Anda di halaman 1dari 23

Wati Evilia (406138111)

A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: By. M. F.

Usia

: 1 bulan 20 hari

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kedungsari 06/02 Gebog - Kudus

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Masuk RS

: 4 Mei 2015

Dirawat ruang

: Bougenville 2

Kelas

:3

Status

: BPJS

Keluar tanggal

: 8 Mei 2015

No. Rekam medis

: 705 820

B. ANAMESIS
Dilakukan alloanamnesis kepada ibu pasien pada tanggal 5 Mei 2015.
Keluhan Utama
BAB cair
Keluhan tambahan
Demam dan muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 5 hari SMRS dengan
frekuensi 6 kali perhari, berwarna kuning, terdapat ampas, darah dan lendir. Darah
dan lendir bercampur dengan kotoran, dimana lendir lebih banyak dibandingkan
darah. Pasien juga muntah pada 2 hari pertama keluhan BAB cair. Muntah
sebanyak 3 kali perhari, cair berwarna putih susu. Sehari setelah BAB cair, badan

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 9 Maret - 15 Mei 2015
Page 1

Wati Evilia (406138111)


pasien hangat (suhu tubuh tidak diukur). Ibu mengatakan anak menjadi rewel dan
minum susu dengan lahap. Ibu juga mengeluh BAK bayi menjadi jarang.
Riwayat bepergian sejak anak lahir disangkal. Riwayat batuk-pilek atau
sakit lainnya disangkal. Pasien telah dibawa ke Puskesmas sehari setelah keluhan
BAB cair, tidak diberi obat dan disarankan untuk mengganti susu formula (SGM
LLM). Tetapi tidak ada perbaikan terhadap keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya.
Riwayat alergi tidak diketahui.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang mengalami penyakit serupa di keluarga pasien.
Riwayat Kelahiran
Kontrol rutin ke Bidan pada saat hamil. Tidak ada sakit berat pada saat hamil.
Persalinan spontan per vaginam cukup bulan. Bayi langsung menangis spontan,
tidak ditemukan tanda-tanda asfiksia dan kelainan bawaan. BBL 3000 gram, PB 51

cm, lingkar kepala dan lingkar dada ibu tidak ingat. Persalinan dibantu oleh bidan
di RSUD Kabupaten Kudus.
Riwayat Tumbuh Kembang
Berat badan sekarang 4,5 kg, panjang badan 55 cm, lingkar kepala 39 cm.
Tumbuh kembang anak sesuai dengan seusianya. Sudah dapat menoleh ke
samping kanan-kiri, bereaksi terhadap suara, menatap wajah ibu.

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 9 Maret - 15 Mei 2015
Page 2

Wati Evilia (406138111)

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 9 Maret - 15 Mei 2015
Page 3

Wati Evilia (406138111)

Riwayat Imunisasi
Pasien mendapat imunisasi di Posyandu. Imunisasi lengkap sampai usia 1 bulan.

Usia

Vaksin yang didapatkan

Hepatitis B dan Polio

Hepatitis B dan BCG

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 9 Maret - 15 Mei 2015
Page 4

Wati Evilia (406138111)

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien tinggal bersama ayah dan ibu. Pasien adalah anak kedua dari dua
bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai buruh serabutan. Biaya RS ditanggung
BPJS.

C. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 5 Mei 2015)

Keadaan umum
Kesadaran
Antropometri
-BB
-PB
-LK
Tanda vital
-Nadi
-Suhu
-Pernafasan
-SpO2
Kulit
Kepala

: Tampak gelisah
: Compos Mentis
: 4,5 kg
: 55 cm
: 39 cm
: 138 x/ menit
: 36,8 C
: 37 x/ menit
: 98%
: anemis (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik, CRT
< 2 detik
: normocephale, UUB tidak cekung

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 9 Maret - 15 Mei 2015
Page 5

Wati Evilia (406138111)


Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung -/pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+
: bentuk normal, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik aurikula
-/-, pembesaran KGB retroaurikula -/-, liang telinga
lapang dextra et sinistra, serumen -/-, sekret -/: bentuk normal, septum deviasi -, sekret -/: mukosa bibir merah muda, tidak kering
Tonsil: T1-T1, hiperemis -/-, detritus -/-, mukosa faring
merah muda, lidah bersih
: deviasi-, trakea letak di tengah, nyeri tekan -,
pembesaran KGB (-)

Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Cor

Inspeksi
Palpasi

: pulsasi ictus cordis tak tampak


: pulsasi ictus cordis teraba di ICS V, di 1 cm medial
midclavicula line sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, murmur -, gallop -

Pulmo
Inspeksi

: bentuk dada normal, saat inspirasi dan ekspirasi simetris,


tidak ada sisi yang tertinggal, retraksi otot pernafasan Palpasi
: pengembangan dada simetris kanan dan kiri, krepitasi
nyeri tekan
Perkusi
: sonor +/+
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : Perut datar


Palpasi
: Nyeri tekan (-) , hepar tidak teraba, spleen tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

Ekstremitas atas : akral hangat-/-, sianosis -/-, capillary refill time < 2 detik
Ekstremitas bawah : akral hangat-/-, sianosis -/-, capillary refill time < 2 detik
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah rutin
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Lekosit
Netrofil
Limfosit

8.8 (L)
2.99 (L)
25.7 (L)
516 (H)
9.3
28.8 (L)
62.3 (H)

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 9 Maret - 15 Mei 2015
Page 6

g/dl
Jt/ul
%
10^3/ul
10^3/ul
%
%

9.4 13
3.1 4.3
28 42
150 400
6.0 18
50 70
25 40

Wati Evilia (406138111)


Monosit
Eosinofil
Basofil
MCH
MCHC
MCV
RDW
MPV
PDW

6.4
2.1
0.1
29.4
34.2
86.0
13.5
9.0
8.5 (L)

%
%
%
pg
g/dL
fL
%
fL
fL

28
24
01
27 31
33.0 37.0
79.0 99.0
10.0 15.0
6.5 11.0
10.0 18.0

Anjuran pemeriksaan: pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis tinja


E. DIAGNOSIS
Diare akut e. causa suspek parasit dengan dehidrasi sedang
DD : Diare akut e. causa bakteri dengan dehidrasi sedang
Diare akut e. causa virus dengan dehidrasi sedang
F. PENATALAKSANAAN
- Infus RL 12 tpm
- Metronidazole 10 mg/kgBB, 3x sehari
- Paracetamol 10-15 mg/kgBB, 4x sehari (jika demam)
- Oralit (1 bungkus oralit dilarutkan dalam 1 liter air untuk persediaan 24 jam.
Oralit diminum 100-200 ml tiap BAB, dan harus dibuang jika dalam lebih dari
-

24 jam masih tersisa)


Zinc 1 x 1/2 tab (selama 10-14 hari)
Probiotik

G. PROGNOSIS
-ad vitam
-ad functionam
-ad sanationam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 9 Maret - 15 Mei 2015
Page 7

Wati Evilia (406138111)

CATATAN KEMAJUAN
Rabu, 6 Mei 2015 (Hari sakit ke-7, hari perawatan ke-3)
S : Diare cair 5 kali, ampas (+), disertai lendir; darah (-), badan hangat, muntah (-),
BAK lancar
O : Keadaan umum : Tampak gelisah
Kesadaran

: Compos mentis

Nadi

: 138 x/menit, isi cukup, regular

RR

: 33 x/menit

Suhu

: 37,4C (aksila)

Mata

: CA -/-, SI -/-, cowong (-)

Cor

: Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: Suara dasar vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki -/-,


wheezing -/-

Abdomen

: Supel, bising usus (+) meningkat

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT <2 detik

A : Diare akut
P : Infus RL 12 tpm
Pamol syr 3 x Cth (jika demam)
Zinc 1 x tab
L-Bio 1 x sachet

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 9 Maret - 15 Mei 2015
Page 8

Wati Evilia (406138111)

Kamis, 7 Mei 2015 (Hari sakit ke-8, hari perawatan ke-4)


S : Diare cair 8 kali, ampas (+), disertai sedikit lendir tanpa darah, muntah (-), BAK
lancar
O : Keadaan umum : Tampak gelisah
Kesadaran

: Compos mentis

Nadi

: 138 x/menit, isi cukup, regular

RR

: 32 x/menit

Suhu

: 36,9C (aksila)

Mata

: CA -/-, SI -/-, cowong (-)

Cor

: Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: Suara dasar vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki -/-,


wheezing -/-

Abdomen

: Supel, bising usus (+) meningkat

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT <2 detik

A : Diare akut
P : Infus RL 12 tpm
Pamol syr 3 x Cth (jika demam)
Zinc 1 x tab
L-Bio 1 x sachet

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 9 Maret - 15 Mei 2015
Page 9

Wati Evilia (406138111)

Jumat, 8 Mei 2015 (Hari sakit ke-9, hari perawatan ke-5)


S : Diare cair 3 kali, ampas (+), disertai sedikit lendir tanpa darah, muntah (-), BAK
lancar
O : Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran

: Compos mentis

Nadi

: 132 x/menit, isi cukup, regular

RR

: 34 x/menit

Suhu

: 36,8C (aksila)

Mata

: CA -/-, SI -/-, cowong (-)

Cor

: Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: Suara dasar vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki -/-,


wheezing -/-

Abdomen

: Supel, bising usus (+) meningkat

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT <2 detik

A : Diare akut
P : Pasien diperbolehkan rawat jalan
Zinc 1 x tab
L-Bio 1 x sachet

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 9 Maret - 15 Mei 2015
Page 10

Wati Evilia (406138111)

PEDIATRIC SOCIAL
DATA KELUARGA DAN LINGKUNGAN
1. Komposisi keluarga
Pasien tinggal di Desa Sedang Kulon Kali, daerah Kedungsari, Gebog Kudus. Pasien tinggal bersama kedua orangtua dan kakak perempuannya. Komposisi
keluarga (yang tinggal 1 rumah) berdasarkan jenis kelamin, usia, hubungan dengan
kepala keluarga, agama, status pernikahan, pekerjaan, pendidikan terakhir.
Hubungan
Nama

L/P

Usia

dengan
kepala

Status
Agama

36 th

Kepala
keluarga

Pekerjaan

kahan

keluarga

Tn. S

perni-

Pendidi-

Islam

Menikah

kan

Keterangan

terakhir

Buruh

SLTP

Ayah pasien

SD

Ibu pasien

SD

Kakak pasien

Pasien

serabutan
Ibu rumah

Ny. M

35 th

Istri

Islam

Menikah

tangga dan
sebagai
penjahit

An. A

10 th

Anak
pertama

Islam

Belum
menikah

1
An.
M.F.

bulan

Anak

20

kedua

Islam

Belum
menikah

hari

Kesan : Orang di rumah pasien tidak ada yang mengalami sakit yang sama dengan
pasien, sedangkan di lingkungan sekitar tidak diketahui apakah orang yang
mengalami sakit yang sama.
2. Kondisi sosial ekonomi
Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 9 Maret - 15 Mei 2015
Page 11

Wati Evilia (406138111)


Ayah An. M. F. adalah seorang buruh serabutan. Menurut ayah pasien
penghasilannya selama sebulan cukup untuk kebutuhan sehari hari. Ibu pasien
merupakan ibu rumah tangga.
Kesan: Penghasilan mencukupi untuk kebutuhan sehari hari. Pasien tidak memiliki
tabungan.

3. Pola berobat
Pasien dan keluarganya biasa berobat ke Puskesmas di dekat rumah. Jarak
rumah pasien dengan Puskesmas 200 m. Pasien dan keluarga memiliki jaminan
kesehatan BPJS kelas 3.

4. Pola makan sehari - hari


Makanan sehari - hari dimasak oleh ibu pasien. Bahan makanan dibeli dari
penjual keliling di sekitar rumahnya dan terakdang di Pasar Gebog, kemudian dicuci
dengan air sumur yang menggunakan pompa sebelum dimasak. Air untuk memasak,
minum, dan mencuci pakaian juga menggunakan air sumur. Sejak lahir, pasien
minum ASI dan kadang susu formula. Air untuk membuat susu formula berasal dari
sumur. Ibu pasien mengaku air dimasak sampai mendidih. Air untuk membuat susu
formula menggunakan air mendidih dicampur dengan air biasa.
Kesan : Asupan gizi sehari hari cukup.

5. Kondisi rumah
5.1. Perumahan
Status rumah : rumah hak milik

Lokasi : 2 KM dari Tugu Sukun, tidak terletak didepan jalan raya, tetapi
masuk ke dalam gang.

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 9 Maret - 15 Mei 2015
Page 12

Wati Evilia (406138111)

Kondisi bangunan : terbuat dari batu bata dilapisis semen

Luas tanah : 11 m x 8 m = 88 m2

Luas rumah : 16 m x 14 m = 224 m2

Atap rumah : terbuat dari genteng, langit-langit : tidak ada plafon

Lantai : keramik

Jumlah orang dalam rumah : 4 orang

Jumlah keluarga : 1 keluarga

Jumlah ruangan :
o 1 ruangan kamar tidur pasien bersama ayah, ibu dan kakak
o 1 ruangan kamar tidur yang kadang digunakan untuk tidur siang
o 2 ruangan sebagai gudang
o 1 ruangan sebagai dapur
o 1 ruang tamu
o 1 ruangan untuk bersantai bermain, makan dan nonton tv

Lingkungan disekitar rumah pasien : sebelah kanan rumah terdapat kebun,


sebelah kiri rumah terdapat sawah, belakang rumah terdapat peternakan
ayam. Ayah pasien mengatakan bahwa sering banyak lalat masuk ke
rumah, yang diduga berasal dari peternakan ayam di belakang rumah.

5.2. Ventilasi
Rumah pasien memiliki jendela sebagai ventilasi utama. Terdapat 2
jendela di ruang tamu, 2 jendela di kamar tidur yang biasa digunakan untuk
tidur siang dan 2 jendela di ruang untuk bersantai yang dapat dibuka. Terdapat 3
pintu kayu, masing masing di depan rumah, samping rumah, dan belakang
rumah.
Kesan: ventilasi pada kamar utama kurang karena hanya terdapat celah untuk
masuknya cahaya.
Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 9 Maret - 15 Mei 2015
Page 13

Wati Evilia (406138111)

5.3. Pencahayaan
Cahaya cukup, menerangi seluruh ruangan. Penerangan listrik hanya
digunakan pada sore dan malam hari.
5.4. Penggunaan air sehari hari
Sumber air yang dipakai untuk mandi dan mencuci baju didapat dari
sumur bor dengan pompa. Untuk memasak dan minum sehari-hari, keluarga
pasien juga menggunakan air dari sumur tersebut. Air yang telah dipompa
selanjutnya ditampung di tangki air yang tertutup.
Kesan :

Penilaian air yang dipakai untuk kebutuhan sehari-hari adalah

memenuhi syarat, seperti bersih, tidak berwarna, tidak berasa, dan tidak berbau.

5.5. Pembuangan sampah dan limbah


Sampah dikumpulkan di dalam kantong plastik yang diletakkan di
depan rumah, kemudian dibuang ke halaman samping rumah dan dibakar.
Pembuangan air kotor ke tempat penampungan air (kalenan) yang
nanti akan merembes di tanah, dengan jarak 10 meter dari sumber air. Tidak ada
selokan kecil pengaliran air hujan. Di depan rumah terdapat kali.
Kesan : Kebersihan rumah dan halaman cukup baik, sampah tidak ada yang
berserakan dan tidak terdapat bau busuk akibat tumpukan sampah maupun dari
parit di depan rumah.

5.6. Pembuangan tinja

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 9 Maret - 15 Mei 2015
Page 14

Wati Evilia (406138111)

Tempat pembuangan tinja : kloset jongkok yang terletak di dalam toilet


yang terbuat dari keramik dan di alirkan ke septic tank yang terletak di

bawah tanah
Jarak septic tank ke sumber air : 10 meter

5.7. Kamar mandi


Terdapat 1 kamar mandi yang merangkap sebagai wc dan tempat
mencuci pakaian yang terletak di belakang rumah, tertutup pintu, terdapat
tangki penampung yang memiliki keran untuk mengalirkan air pada ember yang
akan digunakan untuk mandi. Lantai dan dinding kamar mandi terbuat dari
semen, dengan atap genteng tanpa plafon. Air yang digunakan untuk mandi
berasal dari air sumur yang telah ditampung di tangki air tertutup. Kamar mandi
digunakan oleh seluruh anggota keluarga.
Tempat mencuci peralatan dapur yang kotor terdapat di dapur, tidak
ada pintu, lantai semen.
Kesan : Kebersihan kamar mandi baik.

5.8. Halaman rumah


Pasien memiliki halaman di bagian depan rumah berukuran 14m x 3m
dan di bagian samping kanan rumah berukuran 16m x 2m, serta bagian samping
kirr rumah berukuran 16m x 1m dengan pepohonan rindang.
Kesan: Kebersihan halaman cukup baik.

6. Denah rumah dan lokasi dari rumah ke RSU Kudus

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 9 Maret - 15 Mei 2015
Page 15

Wati Evilia (406138111)

7. Dokumentasi (Kamis, 7 Mei 2015)


Tampak depan dan samping rumah dengan halaman

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 9 Maret - 15 Mei 2015
Page 16

Wati Evilia (406138111)

Jalan Depan Rumah

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 9 Maret - 15 Mei 2015
Page 17

Wati Evilia (406138111)

Tampak ruang tamu

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 9 Maret - 15 Mei 2015
Page 18

Wati Evilia (406138111)

Kamar Tidur Keluarga (ayah, ibu, kakak dan pasien)

Kamar Tidur Siang

Ruang Tengah

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 9 Maret - 15 Mei 2015
Page 19

Wati Evilia (406138111)

Atap rumah dari genteng, tanpa plafon

Kamar Mandi

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 9 Maret - 15 Mei 2015
Page 20

Wati Evilia (406138111)

Gudang

Dapur

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 9 Maret - 15 Mei 2015
Page 21

Wati Evilia (406138111)

Halaman Samping Rumah Kanan dan Halaman Samping Rumah Kiri

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 9 Maret - 15 Mei 2015
Page 22

Wati Evilia (406138111)

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 9 Maret - 15 Mei 2015
Page 23