Anda di halaman 1dari 3

Skrining dan penilaian pasien dengan riwayat kekerasan dalam rumah tangga

IDENTITAS
Nama Pasien
: Ny. S
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 65 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: Sekolah dasar
Alamat
: Jl. Wonosari
Nomor Telepon
:Pekerjaan
: Tidak bekerja
Kegiatan sekarang
: Mengurusi rumah dan belanja
Nama orang terdekat
: Tn. S
Orang yang tinggal serumah : Suami dan seorang anak
Jumlah anak
: Laki-laki : 1
Perempuan : 5
Jumlah cucu
: Laki-laki : 1
Perempuan : 1
Jumlah cicit
: Laki-laki : Perempuan : Asesmen dibuat tanggal
: 13 Juni 2012
Pengirim Pasien
:Identifikasi dan Penilaian Kekerasan Dalam Rumah Tangga
Identifikasi Kekerasan Dalam Rumah Tangga yang terjadi saat ini
1. Apakah dalam 1 tahun terakhir ini, anda mendapatkan perlakuan seperti
ditendang, dipukul atau disakiti oleh seseorang? Jika Ya, oleh siapa?
2. Apakah anda merasa aman dalam hubungan anda saat ini?
3. Adakah seseorang dari hubungan anda sebelumnya yang membuat anda
merasa tidak aman sekarang?
4. Apakah ada yang memaksa anda untuk melakukan sesuatu yang berbau
seksual yang tidak anda inginkan?
5. Apakah anda merasa ada yang mengikuti atau melecehkan anda?
Identifikasi riwayat kekerasan dalam rumah tangga
1. Pernahkan anda berada dalam hubungan dimana pasangan anda menyakiti
anda?
2. Saat anda anak-anak atau remaja, pernahkan anda disakiti secara fisik, atau
dipaksa untuk melakukan sesuatu yang berbau seksual yang tidak anda
inginkan, atau menyakiti anda secara psikis (seperti mengatakan anda tidak
berharga atau tidak berguna)?
3. Saat anda dewasa, pernahkan anda disakiti secara fisik, atau dipaksa untuk
melakukan sesuatu yang berbau seksual yang tidak anda inginkan?
Identifikasi tanda dan gejala distress secara umum
1. Tanda dan gejala: kelelahan, sakit kepala, gejala gastrointestinal dan
kardiologi, nyeri pelvis, disfungsi seksual, nyeri kronis, penyalahgunaan obatobatan terlarang, cemas, depresi, isolasi social.
2. Adakah sumber distres di kehidupan anda baik dari lingkungan pribadi,
lingkungan keluarga, ataupun lingkungan kerja?
Identifikasi tanda dan gejala spesifik dari distress
1. Adakah kejadian cedera? (cedera yang mekanismenya tidak sesuai dengan
temuan, tempat cedera multipel, cedera berulang, kontusio, abrasi, laserasi
minor di daerah kepala, leher, dada, atau abdomen, genital, atau anal. Luka
bakar, fraktur, cedera saat hamil, atau terlambat dalam mencari bantuan.

2. Adakah perilaku yang mengindikasikan permasalahan yang menyebabkan


terjadinya cedera? (pasien menjabarkan pasangan sebagai pencemburu, suka
mengontrol, sering marah ke pasien atau anaknya, pasangan ikut mendampingi
saat sesi diskusi, pasangan pasien yang lebih banyak menjawab pertanyaan,
perilaku agresif atau abusive.
Tool
Pertanyaan
HITS ( Hurt, Insult, Seberapa sering
Threaten, Scream) pasangan Anda:
1. Secara fisik
menyakiti Anda?
2. Menghina Anda?
3. Mengancam
Anda?
4. Berteriak atau
berbicara kasar
pada Anda?
WAST and WAST- 1. Secara umum,
SF
bagaimana Anda
menggambarkan
hubungan Anda?
2. Apakah Anda
dan pasangan Anda
menyelesaikan
permasalahan
dengan
3. Apakah
argumentasi yang
terjadi pernah
menyebabkan Anda
merasa buruk
tentang diri Anda?
4. Apakah
argumentasi pernah
menyebabkan anda
dipukul, ditendang,
atau didorong?
5. Apakah Anda
pernah merasa
takut dengan apa
yang pasangan
Anda katakan atau
lakukan?
6. Apakah
pasangan Anda
pernah menyakiti
Anda secara fisik?
7. Apakah
pasangan Anda

Nilai
Nilai 1-5
(1) tidak pernah;
(2) jarang; (3)
kadang-kadang; (4)
cukup sering; (5)
sering
Skor > 10
menandakan
terdapat KDRT
Item 1
menggunakan skala
Likert sebagai
berikut: penuh
ketegangan,
tegang, tidak ada
ketegangan
Item 2
menggunakan skala
Likert sebagai
berikut: kesulitan
besar, cukup
kesulitan, tidak ada
kesulitan
Item 3 sampai 8
menggunakan skala
Likert sebagai
berikut: sering,
kadang-kadang,
tidak pernah.

Sens & Spes


Sensitivity: 30100%
Specificity: 8699%

Partner Violence
Screen

pernah menyakiti
anda secara
emosional?
8. Apakah
pasangan Anda
pernah menyakiti
Anda secara
seksual?
1. Apakah dalam 1
tahun terakhir
ini, anda
mendapatkan
perlakuan
seperti
ditendang,
dipukul atau
disakiti oleh
seseorang? Jika
Ya, oleh siapa?
2. Apakah anda
merasa aman
dalam hubungan
anda saat ini?
3. Adakah
seseorang dari
hubungan anda
sebelumnya
yang membuat
anda merasa
tidak aman
sekarang?