Anda di halaman 1dari 46

BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Crush injury berasal dari bahasa Inggris Crush hancur dan Injuri

luka,

yang definisikan sebagai luka yang hancur pada extremitas atau anggota badan
lain yang mengakibatkan terjadinya kerusakan yang serius, meliputi: kulit dan
jaringan lunak dibawa kulit, kerusakan pembuluh darah, persarafan, tendon,
fascia, bone joint (lokasi penghubung antara tulang),kerusakan tulang serta
komponen didalam tulang.
Menurut U.S Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2009), lokasi
yang sering terjadi crush injuri meliputi: extremitas inferior 74%, extremitas
superior 10%, serta organ lain 10%.
Penyebab crush injury biasanya

tertimpa

objek

berat/lebar, motor

(kecelakaan lalu lintas), kecelakaan industrial, atau sarana (angkut) jalan kereta
api yang menggulung di atas kaki, dan crush injury dari peralatan industri.
1.2 Rumusan masalah
Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas, dapat dirumuskan
pertanyaan penelitian sebagai berikut Laporan kasus ini membahas tentang gagal
napas , Crush Injury, dan Perdarahan.
1.3 Tujuan penulisan
1. Memahami gagal napas, crush injury dan perdarahan.
2. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan karya ilmiah di bidang
kedokteran
3. Memenuhi salah satu persyaratan kelulusan Program Pendidikan Profesi
Dokter (P3D) di Departeman Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP Haji Adam Malik Medan.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Fraktur
2.1.1 Definisi
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnta kontinuitas
jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya
disebabkan oleh ruda paksa. Trauma yang menyebabkan
fraktur dapat berupa trauma langsung, tekanan langsung pada
tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan, dan trauma
tidak langsung, trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh
dari daerah fraktur. Akibat trauma tergantung pada jenis
trauma, kekuatan, arahnya dan umur penderita.
2.1.2 Penyebab Fraktur
Tulang bersifat relative rapuh namun cukup mempunyai
kekuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur
dapat terjadi akibat :
1. Peristiwa Trauma
Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba
tiba

dan

berlebihan,

yang

dapat

berupa

pemukulan,

penghancuran, penekukan, pemuntiran, atau penarikan. Bila


terkena kekuatan langsung, tulang dapat patah pada tempat
yang terkena, jaringan lunaknya juga pasti rusak. Bila
terkena kekuatan tak langsung tulang dapat mengalami
fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena
kekuatan itu, kerusakan jaringan lunak ditempat fraktur
mungkin tidak ada. Fraktur Kelelahan atau Tekanan

Keadaan ini paling sering ditemukan pada tibia atau fibula


atau metatarsal, terutama pada atlit, penari, dan calon
tentara yang jalan berbaris dalam jarak jauh
2. Fraktur Patologik
Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang
itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalu tulang itu sangat
rapuh (misalnya pada penyakit Paget)
Daya pemuntir meyebabkan fraktur spiral pada kedua
tulang kaki dalam tingkat yang berbeda, daya angulasi
menimbulkan fraktur melintang atau oblik pendek, biasanya
pada tingkat yang sama. Pada cedera tak langsung, salah satu
dari fragmen tulang dapat menembus kulit, cedera langsung
akan menembus atau merobak kulit doatas fraktur. Kecelakaan
sepeda motor adalah penyakit yang paling sering.
2.1.3 Patofisiologi
Patofisiologi fraktur adalah jika tulang mengalami fraktur,
maka periosteum pembuluh di korteks, marrow dan jaringan di
sekitarnya rusak. Terjadi perdarahan dan kerusakan jaringan
diujung tulang. Terbentuklah hematoma di canal medulla.
Pembuluh pembuluh kapiler dan jaringan ikat tumbuh ke
dalamnya,

menyerap

hematoma

tersebut

dan

menggantikannya.
Jaringan ikat berisi sel sel tulang (osteoblast) yang bersal
dari periosteum. Sel ini menghasilkan endapan garam kalsium
dalam jaringan ikat yang disebut callus. Callus kemudian
secara

bertahap

dibentuk

menjadi

profil

tulang

melalui

pengeluaran

kelebihannya

osteoclast

yaitu

sel

yang

melarutkan tulang. Pada permulaan akan terjadi perdarahan


disekitar patah tulang, yang disebabkan oleh terputusnya
pembuluh darah pada tulang dan periost, fase ini disebut fase
hematoma. Hematoma ini kemudian akan menjadi medium
pertumbuhan sel jaringa fibrosit ini kemudian juga tumbuh sel
jaringan mesenkim yang besifat osteogenic. Sel ini akan
berubah menjadi sel kondroblast yang membentuk kondroid
yang merupakan bahan dasar tulang rawan. Kondroid dan
osteoit ini mula mula tidak mengandung kalsium hingga tidak
terlihat pada foto rontgen. Pada tahap selanjutnya terjadi
penulangan atau ostifikasi. Semuanya ini menyebabkan callus
fibrosa berubah menjadi callus tulang.
2.1.4 Tanda dan Gejala
Adapun tanda gejala dari fraktur

menurut Smeltzer dan

Bare (2002) antara lain:

Depormitas
Daya tarik

kekuatan

menyebakan

fragmen

tulang

berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan


dan counter terjadi seperti :
1) Rotasi pemendekan tulang
2) Penekanan tulang
Bengkak
Edema muncul secara cepat

dari

lokasi

dan

ekstravaksasi darah dalam jaringan yang berdekatan

dengan fraktur.
Ekimosis dari perdarahan subcutaneous
Spasme otot, spasme involunter dekat fraktur
Tenderness

Nyeri mungkin disebabkan oleh spame otot berpindah


tulang dari tempatnya dan kerusakan struktur di daerah

berdekatan
Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari

rusaknya syaraf atau perdarahan selanjutnya


Pergerakan abnormal
Shock hipovolemik hasil dari hilangnya darah
Krepitasi

2.1.5 Klasifikasi
1. Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan)
a. Fraktur tertutup (closed), bila tidak terdapat hubungan
antara fragmen tulang dengan dunia luar.
b. Fraktur terbuka ( open/ compound),

bila

terdapat

hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar


karena adanya perlukaan di kulit, fraktur terbuka di bagi
menjadi tiga derajat yaitu:
Grade I
Patah tulang terbuka dengan luka < 1 cm,
relatif bersih, kerusakan jaringan lunak minimal, bentuk

patahan simpel/transversal/oblik.
Grade II
Patah tulang terbuka dengan luka > 1 cm,

kerusakan jaringan lunak tidak luas, bentuk patahan simpel.


Grade III
Patah tulang terbuka dengan luka > 10 cm,
kerusakan jaringan lunak yang luas, kotor dan disertai

kerusakan pembuluh darah dan saraf.


IIIA. Patah tulang terbuka dengan kerusakan jaringan luas,
tapi masih bisa menutupi patahan tulang waktu dilakukan
perbaikan.

III B Patah tulang terbuka dengan kerusakan jaringan lunak


hebat dan atau hilang (soft tissue loss) sehingga tampak

tulang (bone-exposs)
III C Patah tulang terbuka dengan kerusakan pembuluh
darah dan atau saraf yang hebat

3. Berdasarkan bentuk garis patah dan hubungannya dengan


mekanisme, fraktur terbagi menjadi:
a) Fraktur transversal: fraktur yang arah nya melintang
pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau
b)

langsung
Fraktur obliq: fraktur yang arah garis patah nya
membentuk

sudut

terhadap

sumbu

tulang

dan

merupakan akibat akibat trauma angulasi


c) Fraktur spiral: fraktur yang garis arahnya berbentuk
spiral yang disebabkan trauma rotasi
d) Fraktur kompresi : fraktur yang terjadi karena trauma
aksial fleksi yang mendorong tulang kearah permukaan
lain.
e) Fraktur avulsi: fraktur yang diakibatkan karena terikan
atau traksi otot pada insersi nya tulang.
4. Berdasarkan jumlah garis patah
a) Fraktur kominutif: fraktur dimana garis patah lebih dari
satu dan saling berhubungan
b) Fraktur segmental : fraktur dimana garis patah lebih dari satu
taoi tidak berhubungan
c) Fraktur multiple: fraktur dimana garis lebih dari satu
tapi tidak pada tulang yang sama
5. Berdasarkan pergeseran fragmen tulang

a) Fraktur undisplaced (tidak bergeser) :garis patah


lengkap tetapi kedua fragmen tidak bergeser dan
periostium masih utuh.
b) Fraktur displaced (bergeser)

terjadi

pergeseran

fragmen tulang yang juga disebut lokasi fragmen,


terbagi atas:
Dislokasi ad longitudinem cum contractionum

( pergeseran searah sumbu dan overlapping)


Dislokasi ad axim (pergeseran yang membuka

sudut)
Dislokasi ad latus ( pergeseran dimana kedua
fragmen saling menjauh).

6. berdasarkan posisi fraktur:

1/3 proksimal
1/3 medial
1/3 distal

7. fraktur kelelahan : fraktur akibat tekanan yang berulangulang


8. fraktur patologis : fraktur yang diakibatkan karena proses
patologis tulang.
Pada

fraktur

tertutup

ada

klasifikasi

tersendiri

yang

berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu:

Tingkat 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa

cedera jaringan lunak sekitarnya


Tingkat 1: fraktur dengan abrasi dangkal atau memar
kulit dan jaringan subkutan .

Tingkat 2: fraktur yang lebih berat dengan kontusio

jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakan


Tingkat 3: cedera berat dengan kerusakan jaringan
lunak

yang

nyata

dan

ancaman

sindroma

kompartemen.

2.6. Gejala Klinis1,4,5


Kulit mungkin tidak rusak atau robek dengan jelas, kadang-kadang kulit tetap
utuh tetapi melesak atau telah hancur, dan terdapat bahaya bahwa kulit itu dapat
mengelupas dalam beberapa hari. Kaki biasanya memuntir keluar dan deformitas
tampak jelas. Kaki dapat menjadi memar dan bengkak. Nadi dipalpasi untuk menilai
sirkulasi, dan jari kaki diraba untuk menilai sensasi. Pada fraktur gerakan tidak boleh
dicoba, tetapi pasien diminta untuk menggerakkan jari kakinya. Sebelum
merencanakan terapi, perlu dilakukan penentuan beratnya cedera.
Pada anamnesis dalam kasus fraktur kondilus tibia terdapat riwayat trauma
pada lutut, pembengkakan dan nyeri serta hemartrosis. Terdapat gangguan dalam
pergerakan sendi lutut. Pada fraktur diafisis tulang kruris ditemukan gejala berupa
pembengkakan, nyeri dan sering ditemukan penonjolan tulang keluar kulit. Pada
fraktur dan dislokasi sendi pergelangan kaki ditemukan adanya pembengkakan pada
pergelangan kaki, kebiruan atau deformitas. Yang penting diperhatikan adalah
lokaliasasi dari nyeri tekan apakah pada daerah tulang atau pada ligament.
Bagian paha yang patah lebih pendek dan lebih besar dibanding dengan
normal serta fragmen distal dalam posisi eksorotasi dan aduksi karena empat
penyebab:

1) Tanpa stabilitas longitudinal femur, otot yang melekat pada fragmen atas dan
bawah berkontraksi dan paha memendek, yang menyebabkan bagian paha yang patah
membengkak.
2) Aduktor melekat pada fragmen distal dan abduktor pada fragmen atas. Fraktur
memisahkan dua kelompok otot tersebut, yang selanjutnya bekerja tanpa ada aksi
antagonis.
3) Beban berat kaki memutarkan fragmen distal ke rotasi eksterna.
4) Femur dikelilingi oleh otot yang mengalami laserasi oleh ujung tulang fraktur yang
tajam dan paha terisi dengan darah, sehingga terjadi pembengkakan (1,2,3).
Selain itu, adapun tanda dan gejalanya adalah :
Nyeri hebat di tempat fraktur
Tak mampu menggerakkan ekstremitas bawah
Rotasi luar dari kaki lebih pendek
Diikuti tanda gejala fraktur secara umum, seperti : fungsi berubah,
bengkak, kripitasi, sepsis pada fraktur terbuka, deformitas.

2.7. Diagnosis1,2
Menegakkan diagnosis fraktur dapat secara klinis meliputi anamnesis lengkap
danmelakukan pemeriksaan fisik yang baik, namun sangat penting untuk
dikonfirmasikan denganmelakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen untuk
membantu mengarahkan danmenilai secara objektif keadaan yang sebenarnya.

A. Anamnesa
Penderita biasanya datang dengan suatu trauma (traumatic fraktur), baik yang
hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk
menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena
fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi ditempat
lain. Trauma dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian atau
jatuh dikamar mandi pada orang tua, penganiayaan, tertimpa benda berat, kecelakaan
pada pekerja oleh karena mesin atau karena trauma olah raga. Penderita biasanya
datang karena nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas,
kelainan gerak, krepitasi atau datang dengan gejala-gejala lain.

B. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya:

Syok, anemia atau perdarahan.

Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang


atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen.

Faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis (penyakit Paget).

Pada pemeriksaan fisik dilakukan:


Look (Inspeksi)

- Deformitas: angulasi ( medial, lateral, posterior atau anterior), diskrepensi


(rotasi,perpendekan atau perpanjangan).
- Bengkak atau kebiruan.
- Fungsio laesa (hilangnya fungsi gerak).
- Pembengkakan, memar dan deformitas mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang
penting adalah apakah kulit itu utuh. Kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan
dengan fraktur, cedera itu terbuka (compound).

Feel (palpasi)
Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat
nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan:
1. Temperatur setempat yang meningkat
2. Nyeri tekan; nyeri tekan yang superfisisal biasanya disebabkan oleh kerusakan
jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang.
3. Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hatihati.
4. Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis,
arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang
terkena. Refilling (pengisian) arteri pada kuku.
5. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan
pembedahan.

Move (pergerakan)
1. Nyeri bila digerakan, baik gerakan aktif maupun pasif.
2. Gerakan yang tidak normal yaitu gerakan yang terjadi tidak pada sendinya.
3. Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat
sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga
dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah
dan saraf.

C. Pemeriksaan Penunjang
Sinar -X
Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai adanya fraktur. Walaupun
demikian pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta
eksistensi fraktur. Untuk menghindari nyeri serta kerusakan jaringan lunak
selanjutnya, maka sebaiknya kita mempergunakan bidai yang bersifat radiolusen
untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis.
Tujuan pemeriksaan radiologis:

Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi.

Untuk konfirmasi adanya fraktur.

Untuk mengetahui sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta


pergerakannya.

Untuk mengetahui teknik pengobatan.

Untuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak.

Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler.

Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang.

Untuk melihat adanya benda asing.

Pemeriksaan dengan sinar-X harus dilakukan dengan ketentuan Rules of Two:

Dua pandangan

Fraktur atau dislokasi mungkin tidak terlihat pada film sinar-X tunggal dan sekurangkurangnya harus dilakukan 2 sudut pandang (AP & Lateral/Oblique).

Dua sendi

Pada lengan bawah atau kaki, satu tulang dapat mengalami fraktur atau angulasi.
Tetapi angulasi tidak mungkin terjadi kecuali kalau tulang yang lain juga patah, atau
suatu sendi mengalami dislokasi. Sendi-sendi diatas dan di bawah fraktur keduanya
harus disertakan dalam foto sinar-X.

Dua tungkai

Pada sinar-X anak-anak epifise dapat mengacaukan diagnosis fraktur. Foto pada
tungkai yang tidak cedera akan bermanfaat.

Dua cedera

Kekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari 1 tingkat. Karena itu
bila ada fraktur pada kalkaneus atau femur perlu juga diambil foto sinar-X pada
pelvis dan tulang belakang.

Dua kesempatan

Segera setelah cedera, suatu fraktur mungkin sulit dilihat, kalau ragu-ragu, sebagai
akibatresorbsi tulang, pemeriksaan lebih jauh 10-14 hari kemudian dapat
memudahkan diagnosis.

Pencitraan Khusus
Umumnya dengan foto polos kita dapat mendiagnosis fraktur, tetapi perlu
dinyatakan apakah fraktur terbuka atau tertutup, tulang mana yang terkena dan
lokalisasinya, apakah sendi juga mengalami fraktur serta bentuk fraktur itu sendiri.
Konfigurasi fraktur dapat menentukan prognosis serta waktu penyembuhan fraktur,
misalnya penyembuhan fraktur transversal lebihlambat dari fraktur oblik karena
kontak yang kurang. Kadang-kadang fraktur atau keseluruhan fraktur tidak nyata
pada sinar-X biasa.Tomografi mungkin berguna untuk lesi spinal atau fraktur
kondilus tibia. CT atau MRI mungkin merupakan satu-satunya cara yang dapat
membantu, sesungguhnya potret transeksional sangat penting untuk visualisasi fraktur
secara tepat pada tempat yang sukar. Radioisotop scanning berguna untuk
mendiagnosis fraktur-tekanan yang dicurigai atau fraktur tak bergeser yang lain.

2.8. Penatalaksanaan6,7

Penilaian awal terhadap pasien trauma dapat dibagi menjadi primer, survei
sekunder, dan tersier. Survei primer harus dilakukan dalam 2-5 menit dan terdiri dari
urutan ABCDE : Airway, Breathing, Circulation, Disability, dan Exposure. Jika
fungsi dari setiap dari tiga sistem pertama terganggu, resusitasi harus segera dimulai.
Pada pasien yang kritis, resusitasi dan penilaian dilanjutkan secara bersamaan oleh
tim praktisi trauma. Pemantauan dasar termasuk electroencephalograph (ECG),
tekanan darah noninvasive, dan oksimetri nadi sering dapat dimulai di lapangan dan
dilanjutkan selama pengobatan. Resusitasi trauma mencakup dua tahap tambahan:
kontrol perdarahan dan perbaikan cedera secara definitif. Survei sekunder dan tersier
yang lebih komprehensif dari pasien dilakukan setelah survei primer.

Primary survey
a. Jalan napas
Mempertahankan saluran napas adalah selalu menjadi prioritas pertama. Jika
pasien dapat berbicara dengan jelas jalan napas biasanya baik, tetapi jika pasien tidak
sadar mungkin akan membutuhkan saluran napas dan bantuan ventilasi. Tanda-tanda
penting

dari

obstruksi

termasuk

mendengkur, stridor, dan

gerakan

dada

paradoks.Adanya benda asing harus dipertimbangkan pada pasien tidak sadar.


Lanjutan manajemen jalan napas (seperti intubasi endotrakeal, cricothyrotomy, atau
trakeostomi) diindikasikan jika ada apnea, obstruksi terus-menerus, cedera kepala
berat, trauma maksilofasial, cedera leher dengan hematoma yang meluas, atau cedera
dada berat.
Cedera tulang belakang leher tidak mungkin terjadi pada pasien tanpa nyeri
pada leher. Lima kriteria meningkatkan risiko ketidakstabilan dari tulang cervikal: (1)
Nyeri pada leher, (2) severe distracting pain, (3) ditemukan tanda atau gejala
neurologis, (4) keracunan, dan (5) kehilangan kesadaran di tempat kejadian . Sebuah
fraktur tulang belakang leher harus diasumsikan jika salah satu dari kriteria ini

ditemukan, bahkan jika tidak ada cedera diatas tingkat klavikula. Bahkan dengan
kriteria ini, kejadian trauma tulang leher adalah sekitar 2%. Insiden ketidakstabilan
tulang belakang leher meningkat hingga 10% dengan adanya cedera kepala berat.
Untuk menghindari leher hiperekstensi, manuver jaw-trhust adalah cara yang baik
untuk mempertahankan saluran napas. Mulut dan saluran udara hidung dapat
membantu menjaga patensi jalan napas. Pasien tidak sadar dengan trauma berat selalu
dianggap beresiko untuk terjadinya aspirasi, dan jalan napas harus diamankan
sesegera mungkin dengan endotrakeal tube atau trakeostomi. Leher hiperekstensi dan
traksi aksial yang berlebihan harus dihindari, dan imobilisasi manual dari kepala dan
leher oleh asisten harus digunakan untuk menstabilkan tulang belakang leher selama
laringoskopi ("in-line panduan stabilisasi" atau MILS). Asisten meletakkan kedua
tangan-nya di kedua sisi kepala pasien, menekan oksiput dan mencegah rotasi kepala.
Dari semua teknik ini, MILS mungkin paling efektif, tetapi dapat juga menyulitkan
laringoskopi. Untuk alasan ini, beberapa dokter lebih memilih intubasi nasal pada
pasien dengan pernapasan spontan yang diduga mengalami cedera tulang belakang
servikal, meskipun teknik ini mungkin beresiko tinggi mengalami aspirasi paru.
Lainnya menganjurkan penggunaan suatu lightwand, Bullard laringoskop,
WuScope, atau intubating laryngeal mask airway. Jelas, keahlian dan preferensi
seorang dokter secara individu mempengaruhi pilihan teknik, bersama dengan
kebutuhan untuk kebijaksanaan dan risiko komplikasi pada pasien yang diberikan.
Kebanyakan praktisi lebih familiar dengan intubasi oral, dan teknik ini harus
dipertimbangkan pada pasien yang membutuhkan intubasi apneic dan segera.
Selanjutnya, nasal intubasi harus dihindari pada pasien dengan patah tulang tengkorak
midface atau basilar. Jika jalan napas obturatorius esofagus telah dipasang di
lapangan atau tempat keladian, itu tidak boleh dilepas sampai trakea telah diintubasi
karena kemungkinan regurgitasi.
Trauma laring membuat situasi lebih buruk. Luka terbuka dapat berhubungan
dengan perdarahan dari pembuluh leher besar, obstruksi dari hematoma atau edema,

emfisema subkutan, dan cedera tulang belakang leher. Trauma laring tertutup kurang
jelas, tetapi dapat ditemukan sebagai krepitasi leher, hematoma, disfagia, hemoptisis,
atau fonasi yang buruk. Sebuah intubasi dengan tabung endotrakeal kecil (6,0 pada
orang dewasa) di bawah laringoskopi langsung atau bronkoskopi serat optik dengan
anestesi topikal dapat dicoba jika laring dapat dilihat dengan jelas. Jika luka pada
wajah atau leher mencegah atau menghalangi intubasi endotrakeal, trakeostomi di
bawah anestesi lokal harus dipertimbangkan. Obstruksi akut dari trauma saluran
napas bagian atas mungkin memerlukan cricothyrotomy darurat atau perkutan atau
bedah trakeostomi

b. Pernafasan
Penilaian ventilasi yang terbaik dilakukan dengan melihat, mendengarkan,
dan merasakan hembusan nafas. Lihat apakah ada tanda-tanda sianosis, penggunaan
otot aksesori, flail chest, dan sucking wound. Dengarkan adanya, tidak adanya, atau
berkurangnya bunyi nafas. Perhatikan juga tanda-tanda emfisema subkutan,
pergeseran trakea, dan tulang rusuk patah. Dokter harus memiliki indeks kecurigaan
yang tinggi untuk tension pneumothorax dan hemothorax, terutama pada pasien
dengan gangguan pernapasan. Drainase pleura mungkin diperlukan sebelum sinar-X
dada dilakukan.
Kebanyakan pasien trauma yang kritis membutuhkan bantuan kontrol
ventilasi.Perangkat Tas-katup (misalnya, sebuah tas menggembungkan diri dengan
katup nonrebreathing) biasanya menyediakan ventilasi yang memadai segera setelah
intubasi dan selama periode transportasi pasien. Konsentrasi oksigen 100%
disampaikan sampai oksigenasi dinilai oleh gas-gas darah arteri.

c. Circulation

Kecukupan sirkulasi didasarkan pada denyut nadi, tekanan nadi, tekanan


darah, dan tanda-tanda perfusi perifer. Tanda-tanda sirkulasi inadekuat meliputi
takikardi, nadi perifer lemah atau tidak teraba, hipotensi, dan ekstremitas pucat,
dingin, atau sianotik. Prioritas pertama dalam memulihkan sirkulasi yang adekuat
adalah untuk menghentikan pendarahan, prioritas kedua adalah untuk menggantikan
volume intravaskular. Cardiac arrest selama transportasi ke rumah sakit atau segera
setelah tiba pada trauma tembus thoraks dan kemungkinan trauma tumpul thoraks
merupakan indikasi untuk torakotomi emergensi, disebut juga torakotomi resusitasi,
memungkinkan kontrol cepat perdarahan yang jelas, membuka perikardium, dan
memungkinkan menjahit luka-luka jantung dan mengklem aorta di atas diafragma.
Beberapa dokter bedah trauma juga mendukung torakotomi emergensi pada cardiac
arrest selama transportasi atau segera setelah tiba di rumah sakit pada trauma tembus
atau tumpul abdomen. Pasien hamil yang berada dalam cardiac arrest atau syok
sering dapat diresusitasi dengan benar hanya setelah melahirkan bayi.
Pada pasien-pasien dengan fraktur baik fraktur tertutup maupun terbuka,
penting untuk mengetahui tingkat perdarahan yang dialaminya. Penentuan tingkat
perdarahan dapat ditentukan dengan menilai beberapa parameter hemodinamik. Kelas
perdarahan menurut ATLS:

Blood loss (ml)


Blodd

Class I

Class II

Class III

Class IV

<750

750-1500

1500-2000

>2000

15-30%

30-40%

>40%

loss <15 %

(%EBV)
Pulse rate (x/min)

<100

>100

>120

>140

Blood pressure

Normal

Normal

Decreased

Decreased

Pulse pressure

Normal

Decreased

Decreased

decreased

or Decreased

Respiratory rate

14-20

20-30

30-35

>35

Urine

output

>30

20-30

5-15

Negligible

status/

Slightly

Midly anxious

Anxious

(ml/hour)
Mental
CNS

anxious

confused

and Confused
lethargic

Perhitungan perkiraan kehilangan darah tubuh:


EBV : 70cc x BB
EBL : derajat perdarahan x EBV
Cara pemberian cairan:
-

Atasi syok dengan guyur 20 cc/ kgBB

Guyur hingga 2-4 x EBL

Bila syok sudah teratasi, lasung ke maintenance

d. Disability
Evaluasi disability terdiri dari penilaian neurologis yang cepat. Karena
biasanya tidak ada waktu untuk Glasgow Coma Scale, sistem AVPU digunakan:
awake, verbal response, painful response, and unresponsive

e. Exposure
Pasien harus menanggalkan pakaian untuk memungkinkan pemeriksaan untuk
cedera. In-line immobilization harus digunakan jika cedera leher atau tulang belakang
dicurigai.

and

Secondary Survey
Secondary Suvey dimulai hanya ketika ABC yang stabil. Dalam survei
sekunder, pasien dievaluasi dari kepala sampai kaki dan pemeriksaan yang
diindikasikan (misalnya, radiografi, tes laboratorium, prosedur diagnostik invasif)
diperoleh. Pemeriksaan kepala meliputi mencari luka pada kulit kepala, mata, dan
telinga. Pemeriksaan neurologis termasuk Glasgow Coma Scale dan evaluasi dari
fungsi motorik dan sensorik serta refleks. Pupil melebar tetap tidak selalu berarti
kerusakan otak ireversibel. Dada diauskultasi dan diperiksa lagi untuk patah tulang
dan integritas fungsional (flail chest). Suara napas berkurang dapat mengungkapkan
pneumotoraks tertunda atau membesar yang membutuhkan penempatan tabung dada.
Demikian pula, bunyi jantung menjauh, tekanan nadi sempit, dan distensi vena leher
merupakan tanda tamponade perikardium, dilakukan pericardiocentesis. Sebuah
pemeriksaan awal normal tidak definitif menghilangkan kemungkinan masalah ini.
Pemeriksaan abdomen harus terdiri dari inspeksi, auskultasi, dan palpasi. Ekstremitas
diperiksa untuk fraktur, dislokasi, dan denyut nadi perifer. Kateter urin dan tabung
nasogastrik juga biasanya dimasukkan.
Analisis laboratorium dasar termasuk hitung darah lengkap (atau hematokrit
atau hemoglobin), elektrolit, glukosa, nitrogen urea darah (BUN), dan kreatinin.
AGDA juga dapat sangat membantu. Foto thoraks harus diperoleh pada semua pasien
dengan trauma besar. Kemungkinan cedera tulang belakang leher dievaluasi dengan
memeriksa semua tujuh vertebra dalam radiografi AP/lateral. Meskipun penelitian ini
mendeteksi 80-90% dari patah tulang, hanya CT normal dapat dipercaya
menyingkirkan trauma tulang leher yang signifikan. Penelitian radiografi tambahan
termasuk tengkorak, panggul, dan film tulang panjang. Focused assessment with
sonography for trauma (FAST) merupakan pemeriksaan cepat, di samping tempat
tidur menggunakan USG yang dilakukan untuk mengidentifikasi perdarahan
intraperitoneal atau tamponade perikardial. FAST, yang telah menjadi perpanjangan

dari pemeriksaan fisik pasien trauma, memeriksa empat area untuk cairan bebas:
ruang perihepatik/hepatorenal, ruang perisplenik, panggul, dan perikardium.
Tergantung pada cedera dan status hemodinamik pasien, teknik pencitraan lain
(misalnya, computed tomography [CT] thoraks atau angiografi) atau tes diagnostik
seperti diagnostic peritoneal lavage (DPL) juga dapat diindikasikan.

Penanganan Definitif
Penanganan definitif meliputi tindakan operatif dan non-operatif. Hal ini juga
dipengaruhi diagnosa fraktur tersebut. Terapi fraktur meliputi 3 dasar obyektif yaitu :
a) Reduksi / reposisi : menempatkan kembali fragment tulang pada posisi
seanatomis mungkin. Dapat dilakukan dengan reduksi tertutup / reduksi
terbuka
b) Mempertahankan reduksi sampai healing dan cukup untuk mencegah
displacement (immobilisasi). Ada 3 metoda yang lazim yaitu
(1) fiksasi eksternal dengan cast atau splint,
(2) traksi
(3) fiksasi internal dengan nail, plate atau screw.
c) Mengembalikan fungsi otot, sendi dan tendon (rehabilitasi) untuk mencegah
joint stiffness & disuse atrophy. Harus dilakukan sesegera mungkin
Penatalaksanaan Fraktur dengan operasi, memiliki 2 indikasi, yaitu:
a. Absolut
1. Fraktur terbuka yang merusak jaringan lunak, sehingga memerlukan operasi
dalam penyembuhan dan perawatan lukanya.
2. Cidera vaskuler sehingga memerlukan operasi untuk memperbaiki jalannya
darah di tungkai.
3. Fraktur dengan sindroma kompartemen.

4. Cidera multipel, yang diindikasikan untuk memperbaiki mobilitas pasien, juga


mengurangi nyeri.
b. Relatif, jika adanya:
1. Pemendekan
2. Fraktur tibia dengan fibula intak
3. Fraktur tibia dan fibula dengan level yang sama
Adapun jenis-jenis operasi yang dilakukan pada fraktur tibia diantaranya
adalah sebagai berikut:
1. Fiksasi
a. Standar
Fiksasi eksternal standar dilakukan pada pasien dengan cidera multipel yang
hemodinamiknya tidak stabil, dan dapat juga digunakan pada fraktur terbuka dengan
luka terkontaminasi. Dengan cara ini, luka operasi yang dibuat bisa lebih kecil,
sehingga menghindari kemungkinan trauma tambahan yang dapat memperlambat
kemungkinan penyembuhan. Di bawah ini merupakan gambar dari fiksasi eksternal
tipe standar.

b. Ring Fixators

Ring fixators dilengkapi dengan fiksator ilizarov yang menggunakan sejenis cincin
dan kawat yang dipasang pada tulang. Keuntungannya adalah dapat digunakan untuk
fraktur ke arah proksimal atau distal. Cara ini baik digunakan pada fraktur tertutup
tipe kompleks. Di bawah ini merupakan gambar pemasangan ring fixators pada
fraktur diafisis tibia.
c. Open reduction with internal fixation (ORIF)
Cara ini biasanya digunakan pada fraktur diafisis tibia yang mencapai ke metafisis.
Keuntungan penatalaksanaan fraktur dengan cara ini yaitu gerakan sendinya menjadi
lebih stabil. Kerugian cara ini adalah mudahnya terjadi komplikasi pada
penyembuhan luka operasi. Berikut ini merupakan gambar penatalaksanaan fraktur
dengan ORIF.
d. Intramedullary nailing
Cara ini baik digunakan pada fraktur displased, baik pada fraktur terbuka atau
tertutup. Keuntungan cara ini adalah mudah untuk meluruskan tulang yang cidera dan
menghindarkan trauma pada jaringan lunak.
2. Amputasi
Amputasi dilakukan pada fraktur yang mengalami iskemia, putusnya nervus tibia dan
pada crush injury dari tibia.

General Anestesi
Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" dan
aesthetos, "persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu tindakan
menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur

lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan pertama
kali oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846.

Beberapa tipe anestesi adalah:


Anestesi umum adalah hilangnya kesadaran total
Anestesi lokal adalah salah satu jenis anestesi yang hanya melumpuhkan
sebagian tubuh manusia dan tanpa menyebabkan manusia kehilangan
kesadaran
Anestesi regional adalah hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas dari
tubuh oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang berhubungan
dengannya.
Anestesi Umum (General Anesthesia)
Tindakan anestesi dilakukan dengan menghilangkan nyeri secara sentral
disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali atau reversible. Trias anestesi,
yaitu :
1. Hipnotik
2. Analgesik
3. Relaksasi
Persiapan prabedah yang kurang memadai merupakan faktor penyebab
terjadinya kecelakaan dalam anestesia. Sebelum pasien dibedah sebaiknya dilakukan
kunjungan pasien terlebih dahulu sehingga pada waktu pasien dibedah pasien dalam
keadaan bugar. Tujuan kunjungan pra anestesi adalah untuk mengurangi angka
kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan.

Sebelum pasien diberi obat anestesi, langkah selanjutnya adalah dilakukan


premedikasi yaitu pemberian obat sebelum induksi anestesi diberikan dengan tujuan
untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesi diantaranya :
1. Meredakan kecemasan dan ketakutan
2. Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus
3. Mengurangi
4. Mengurangi

mual

dan

muntah

isi

pasca

cairan

5. Membuat

lambung
amnesia

6. Memperlancar
7. Meminimalkan

bedah

induksi
jumlah

anestesi
obat

anestesi

8. Mengurangi reflek yang membahayakan

Obat Premedikasi
a. Sulfas atropin 0,25 mg : Antikolinergik
Atropin dapat mengurangi sekresi dan merupakan obat pilihan utama untuk
mengurangi efek bronchial dan cardial yang berasal dari perangsangan parasimpatis,
baik akibat obat atau anestesi maupun tindakan lain dalam operasi. Disamping itu
efek lainnya adalah melemaskan tonus otot polos organ-organ dan menurunkan
spasme gastrointestinal. Perlu diingat bahwa obat ini tidak mencegah timbulnya
laringospame yang berkaitan dengan anestesi umum.
Setelah penggunaan obat ini (golongan baladona) dalam dosis terapeutik ada
perasaan kering dirongga mulut dan penglihatan jadi kabur. Karena itu sebaiknya obat
ini tidak digunakan untuk anestesi regional atau lokal. Pemberiannya harus hati-hati
pada penderita dengan suhu diatas normal dan pada penderita dengan penyakit
jantung khususnya fibrilasi aurikuler.

Atropin tersedia dalam bentuk atropin sulfat dalam ampul 0,25 mg dan 0,50 mg.
Diberikan secara suntikan subkutis, intramuscular atau intravena dengan dosis 0,5-1
mg untuk dewasa dan 0,015 mg/kgBB untuk anak-anak.

b. Hipnoz 2 mg (Midazolam) : obat penenang (transquilaizer)


Midazolam adalah obat induksi tidur jangka pendek untukpremedikasi,
induksi dan pemeliharaan anestesi. Dibandingkan dengan diazepam, midazolam
bekerja cepat karena transformasi metabolitnya cepat dan lama kerjanya singkat. Pada
pasien orang tua dengan perubahan organik otak atau gangguan fungsi jantung dan
pernafasan, dosis harus ditentukan secara hati-hati. Efek obat timbul dalam 2 menit
setelah penyuntikan.
Dosis premedikasi dewasa 0,07-0,10 mg/kgBB, disesuaikandengan umur dan
keadaan pasien. Dosis lazim adalah 5 mg. padaorang tua dan pasien lemah dosisnya
0,025-0,05 mg/kgBB. Efek sampingnya terjadi perubahan tekanan darah arteri,
denyut nadi dan pernafasan, umumnya hanya sedikit.

c. Cedantron 4 mg (Ondansentrone)
Suatu antagonis reseptor serotonin 5 HT 3 selektif. Baik untuk pencegahan
dan pengobatan mual, muntah pasca bedah. Efek samping berupa hipotensi,
bronkospasme, konstipasi dan sesak nafas. Dosis dewas 2-4 mg.

Obat Induksi
1. Tracrium 20 mg (Atracurium) : nondepolarisasi
Pelumpuh otot nondepolarisasi (inhibitor kompetitif, takikurare) berikatan
dengan reseptor nikotinik-kolinergik, tetapi tidak menyebabkan depolarisasi, hanya
menghalangi asetilkolin menempatinya, sehingga asetilkolin tidak dapat bekerja.
Dosis awal 0,5-0,6 mg/kgBB, dosis rumatan 0,1 mg/kgBB, durasinya selama
20-45 menit dan dapat meningkat menjadi 2 kalilipat pada suhu 250 C, kecepatan
efek kerjanya 1-2 menit.
Penawar pelumpuh otot atau antikolinesterase bekerja pada sambungan sarafotot mencegah asetilkolin-esterase bekerja, sehingga asetilkolin dapat bekerja.
Antikolinesterase yang paling sering digunakan ialah neostigmin dengan dosis (0,040,08 mg/kgBB) atau obat antikolinergik lainnya. Penawar pelumpuh otot bersifat
muskarinik menyebabkan hipersalivasi, keringatan, bradikardia, kejang bronkus,
hipermotilitas usus dan pandangan kabur, sehingga pemberiannya harus disertai obat
vagolitik seperti atropin dosis 0,01-0,02 mg/kgBB atau glikopirolat 0,005-0,01
mg/kgBB sampai 0,2-0,3 mg/kgBB pada dewasa.

2. Recofol 80 mg (Profofol)
Propofol adalah obat anestesi intravena yang bekerja cepat dengan karakter
recovery anestesi yang cepat tanpa rasa pusing dan mual-mual. Profofol merupakan
cairan emulsi minyak-air yang berwarna putih yang bersifat isotonik dengan
kepekatan 1% (1ml=10 mg) dan mudah larut dalam lemak. Profopol menghambat
transmisi neuron yangdihantarkan oleh GABA. Propofol adalah obat anestesi umum
yangbekerja cepat yang efek kerjanya dicapai dalam waktu 30 detik.
Dosis induksi 1-2 mg/kgBB. Dosis rumatan 500ug/kgBB/menit infuse.
Dosis sedasi 25-100ug/kgBB/menit infuse. Pada pasien yangberumur diatas 55 tahun

dosis untuk induksi maupun maintenance anestesi itu lebih kecil dari dosis yang
diberikan untik pasien dewasa dibawah umur 55 tahun. Cara pemberian bisa secara
suntikan bolus intravena atau secara kontinu melalui infus, namun kecepatan
pemberian harus lebih lambat daripada cara pemberian pada oranag dewasa di bawah
umur 55 tahun. Pada pasien dengan ASA III-IVdosisnya lebih rendah dan kecepatan
tetesan juga lebih lambat.

Maintenance
1. N2O (gas gelak, laughling gas, nitrous oxide, dinitrogen monoksida)
N2O dalam ruangan berbentuk gas tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak
terbakar, dan beratnya 1,5 kali berat udara. Pemberian anestesi dengan N2O harus
disertai O2 minimal 25%. Gas ini bersifat anestesik lemah, tetapi analgesinya kuat,
sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Pada
anestesi inhalasi jarang digunakan sendirian, tetapi dikombinasi dengan salah satu
anestesi lain seperti halotan dan sebaagainya. Pada akhir anestesi setelah N2O
dihentikan, maka N2O akan cepat keluar mengisi alveoli, sehingga terjadi
pengenceran O2 dan terjadilah hipoksia difusi. Untuk menghindari terjadinya
hipoksia difusi, berikan O2 100% selama 5-10 menit.Penggunaan dalam
anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O : O2 yaitu 60% : 40%, 70% : 30%.
Dosis untuk mendapatkan efek analgesik digunakan dengan perbandingan 20% :
80%, untuk induksi 80% : 20%, dan pemeliharaan 70% : 30%. N2O sangat berbahaya
bila digunakan pada pasien pneumothorak, pneumomediastinum, obstruksi, emboli
udara dan timpanoplasti.

2. Halothane (Fluothane)
Halothane adalah obat anestesi inhalasi berbentuk cairan bening tak
berwarana yang mudah menguap dan berbau harum. Pemberian halothane sebaiknya

bersama dengan oksigen atau nitrousokside 70% oksigen dan sebaiknya


menggunakan vaporizer yang khusus dikalibrasi untuk halothane agar konsentrasi uap
dihasilkan itu akurat dan mudah dikendalikan. Pada nafas spontan rumatan

anestesi

sekitar 1-2 vol% dan pada nafas kendali sekitar 0,5-1 vol % yang tentunya
disesuaikan dengan respon klinis pasien. Kelebihan dosis menyebabkan depresi
pernafasan, menurunnya tonus simpatis, terjadi hipotensi, bradikardia, vasodilatasi
perifer, depresi vasomotor, depresi miokard dan inhibisi refleks baroreseptor. Paska
pemberian halothane sering menyebabkan pasien menggigil.

Intubasi
Setelah dilakukan induksi anestesia yaitu tindakan untuk membuat pasien dari
sadar menjadi tidak sadar, maka memungkinkan dimulainya anestesia dan
pembedahan. Induksi dapat dilakukan secara intrvena, intramuskular, inhalasi dan
rektal. Sebelum dilakukan induksi sebaiknya disiapkan terlebih dahulu peralatan dan
obat-obatan yang diperlukan. Untuk persiapan induksi sebaiknya kita ingat:
S=

Scope Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung.

T =

Tubes Pipa trakea. Usia <>5 tahun dengan balon (cuffed)

A=

Airway Pipa mulut faring (orofaring) dan pipa hidung faring(nasofaring)


yang digunakan untuk menahan lidah saat pasien tidaksadar agar lidah tidak

menymbat jalan napas


T=

Tape Plester untuk fiksasi pipa agar tidak terdorong atau tercabut

I =

Intro Stilet atau mandrin untuk pemandu agar pipa trakea mudah dimasukkan

C=

Connec

S=

Suction Penyedot lendir dan ludah

Penyambung

pipa

dan

perlatan

anestesia

Tujuan

dilakukannya

tindakan

intubasi

endotrakhea

adalah

untuk

membersihkan saluran trakheobronchial, mempertahankan jalan nafas agar tetap


paten, mencegah aspirasi, serta mempermudah pemberian ventilasi dan oksigenasi
bagi pasien operasi. Pada dasarnya, tujuan intubasi endotrakheal:
a. Mempermudah pemberian anestesia.
b. Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas serta mempertahankan
kelancaran pernafasan.
c. Mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi isi lambung (pada keadaan
tidak sadar, lambung penuh dan tidak ada refleks batuk).
d. Mempermudah pengisapan sekret trakheobronchial.
e. Pemakaian ventilasi mekanis yang lama.
f. Mengatasi obstruksi laring akut.
g.Obat.

Indikasi bagi pelaksanaan intubasi endotrakheal menurut Gisele tahun 2002


antara lain :
a. Keadaan oksigenasi yang tidak adekuat (karena menurunnya tekanan oksigen
arteri dan lain-lain) yang tidak dapat dikoreksi dengan pemberian suplai
oksigen melalui masker nasal.
b. Keadaan ventilasi yang tidak adekuat karena meningkatnya tekanan
karbondioksida di arteri.
c. Kebutuhan untuk mengontrol dan mengeluarkan sekret pulmonal atau sebagai
bronchial toilet.

d. Menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang gawat atau


pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi.
Menurut Gisele, 2002 ada beberapa kontra indikasi bagi dilakukannya
intubasi endotrakheal antara lain :
a. Beberapa

keadaan

trauma

jalan

nafas

atau

obstruksi

yang

tidak

memungkinkan untuk dilakukannya intubasi. Tindakan yang harus dilakukan


adalah cricothyrotomy pada beberapa kasus.
b. Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra
servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi.
Kesukaran yang sering dijumpai dalam intubasi endotrakheal biasanya
dijumpai pada pasien-pasien dengan :
a. Otot-otot leher yang pendek dengan gigi geligi yang lengkap.
b. Recoding lower jaw dengan angulus mandibula yang tumpul. Jarak antara
mental symphisis dengan lower alveolar margin yangmelebar memerlukan
depresi rahang bawah yang lebih lebarselama intubasi.
c. Mulut yang panjang dan sempit dengan arcus palatum yang tinggi. Gigi
incisium atas yang menonjol (rabbit teeth).
d. Kesukaran membuka rahang, seperti multiple arthritis yang menyerang sendi
temporomandibuler, spondilitis servical spine.
e. Abnormalitas pada servical spine termasuk achondroplasia karena fleksi
kepala pada leher di sendi atlantooccipital.
f. Kontraktur jaringan leher sebagai akibat combusio yang menyebabkan fleksi
leher.

Dalam melakukan suatu tindakan intubasi, perlu diikuti beberapa prosedur


yang telah ditetapkan antara lain :
a. Persiapan. Pasien sebaiknya diposisikan dalam posisi tidur terlentang, oksiput
diganjal dengan menggunakan alas kepala (bias menggunakan bantal yang

cukup keras atau botol infus 1 gram), sehingga kepala dalam keadaan ekstensi
serta trakhea dan laringoskop berada dalam satu garis lurus.
b. Oksigenasi. Setelah dilakukan anestesi dan diberikan pelumpuh otot, lakukan
oksigenasi dengan pemberian oksigen 100% minimal dilakukan selama 2
menit. Sungkup muka dipegang dengan tangankiri dan balon dengan tangan
kanan.
c. Laringoskop. Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang
laringoskop dipegang dengan tangan kiri. Daun laringoskop dimasukkan dari
sudut kiri dan lapangan pandang akan terbuka. Daun laringoskop didorong ke
dalam rongga mulut. Gagang diangkat dengan lengan kiri dan akan terlihat
uvula, faring serta epiglotis. Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangan
kanan. Epiglotis diangkat sehingga tampak aritenoid dan pita suara yang
tampak keputihan berbentuk huruf V.
d. Pemasangan pipa endotrakheal. Pipa dimasukkan dengan tangan kanan
melalui sudut kanan mulut sampai balon pipa tepat melewati pita suara. Bila
perlu, sebelum memasukkan pipa asisten diminta untuk menekan laring ke
posterior sehingga pita suara akan dapat tampak dengan jelas. Bila
mengganggu, stilet dapat dicabut. Ventilasi atau oksigenasi diberikan dengan
tangan kanan memompa balon dan tangan kiri memfiksasi. Balon pipa
dikembangkan dandaun laringoskop dikeluarkan selanjutnya pipa difiksasi
dengan plester.
e. Mengontrol letak pipa. Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi.
Sewaktu ventilasi, dilakukan auskultasi dada denganstetoskop, diharapkan
suara nafas kanan dan kiri sama. Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di
pipa endotrakheal. Bila terjadi intubasi endotrakheal akan terdapat tanda-tanda
berupa suara nafas kanan berbeda dengan suara nafas kiri, kadang-kadang
timbul suara wheezing, sekret lebih banyak dan tahanan jalan nafas terasa
lebih berat. Jika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik sedikit
sampai ventilasi kedua paru sama. Sedangkan bila terjadi intubasi ke daerah
esofagus maka daerah epigastrum atau gaster akan mengembang, terdengar

suara saat ventilasi (dengan stetoskop), kadang-kadang keluar cairan lambung,


dan makin lama pasien akan nampak semakin membiru. Untuk hal tersebut
pipa dicabut dan intubasi dilakukan kembali setelah diberikan oksigenasi yang
cukup.

2.9 Komplikasi1,2
1) Infeksi
Infeksi dapat terjadi karena penolakan tubuh terhadap implant berupa internal
fiksasi yang dipasang pada tubuh pasien. Infeksi juga dapat terjadi karena luka yang
tidak steril.
2) Delayed union
Delayed union adalah suatu kondisi dimana terjadi penyambungan tulang
tetapi terhambat yang disebabkan oleh adanya infeksi dan tidak tercukupinya
peredaran darah ke fragmen.
3) Non union
Non union merupakan kegagalan suatu fraktur untuk menyatu setelah 5 bulan
mungkin disebabkan oleh faktor seperti usia, kesehatan umum dan pergerakan pada
tempat fraktur.
4) Avaskuler nekrosis
Avaskuler nekrosis adalah kerusakan tulang yang diakibatkan adanya
defisiensi suplay darah.
5). Kompartemen Sindrom

Kompartemen sindrom merupakan suatu kondisi dimana terjadi penekanan


terhadap syaraf, pembuluh darah dan otot didalam kompatement osteofasial yang
tertutup. Hal ini mengawali terjadinya peningkatan tekanan interstisial, kurangnya
oksigen dari penekanan pembuluh darah, dan diikuti dengan kematian jaringan.
6) Mal union
Terjadi pnyambungan tulang tetapi menyambung dengan tidak benar seperti
adanya angulasi, pemendekan, deformitas atau kecacatan.
6) Trauma saraf terutama pada nervus peroneal komunis.
7) Gangguan pergerakan sendi pergelangan kaki.
Gangguan ini biasanya disebakan karena adanya adhesi pada otot-otot tungkai
bawah.

2.1 Anatomi dan Fisiologi Regio Cruris


Tulang tibia merupakan tulang besar dan utama pada tungkai bawah. Tulang
ini mempunyai kondilus besar tempat berartikulasi. Pada sisi depan tulang hanya
terbungkus kulit dan periosteum yang sangat nyeri jika terbentur. Pada pangkal
proksimal berartikulasi dengan tulang femur pada sendi lutut. Bagian distal
berbentuk agak pipih untuk berartikulasi dengan tulang tarsal. Pada tepi luar
terdapat perlekatan dengan tulang fibula. Pada ujung medial terdapat maleolus
medialis. Tulang fibula merupakan tulang panjang dan kecil dengan kepala
tumpul tulang fibula tidak berartikulasi dengan tulang femur (tidak ikut sendi
lutut) pada ujung distalnya terdapat maleolus lateralis.

Tulang
tibia

bersama-

sama

dengan

otot-

otot yang

ada di sekitarnya berfungsi menyangga seluruh tubuh dari paha ke atas, mengatur
pergerakan untuk menjaga keseimbangan tubuh pada saat berdiri.
Dan beraktivitas lain disamping itu tulang tibia juga merupakan tempat
deposit mineral (kalsium, fosfor dan hematopoisis). Fungsi tulang adalah sebagai
berikut, yaitu :
1) Menahan jaringan tubuh dan memberi bentuk kepada kerangka tubuh
2) Melindungi organ-organ tubuh (contoh, tengkorak melindungi otak)
3) Untuk pergerakan (otot melekat kepada tulang untuk berkontraksi dan
bergerak)
4) Merupakan gudang untuk menyimpan mineral (contoh, kalsium)
5) Hematopoeisis (tempat pembuatan sel darah merah dalam sumsum tulang)

Vaskularisasi regio crurys oleh a. Tibialis anterior dan posterior cabang dari
arteri besar poplitea. Dan vena saphena magna dan sapena parva serta vena
poplitea dengan caban- cabangnya.

Persarafan di regio cruris

oleh n.tibialis anterior dan n.

peroneus

menginervasi otot extensor dan abductor serta n. tibialis posterior n.poplitea


menginervasi fleksor dan otot tricep surae.

Gbr. N. Tibialis posterior


Struktur Otot Bagian posterior region crurys superficial terdiri dari ; lapisan ;
m.Gastrocnemius, tendon dan muskulus plantaris, muskulus soleus, lapisan

posterior paling dalam muskulus flexor digitorum longus, bagian lateral muskulus
peroneus longus dan muskulus brevis, bagian anterior lagi ; muskulus tibialis
anterior, muskulus extensor digitorum longus dan muskulus brevis. Dari masingmasing otot memiliki tendon dibagian origo dan insertionya.
2.2 Crush Injury
2.2.1 Definisi
Crush Injury didefinsikan sebagai luka yang hancur pada extremitas
atau anggota badan lain yang mengakibatkan terjadinya kerusakan yang
serius, meliputi: kulit dan jaringan lunak dibawa kulit, kerusakan pembuluh
darah, persarafan, tendon, fascia , bone joint (lokasi penghubung anatara
tulang), kerusakan tulang serta komponen didalam tulang. Crush injury lebih
sering mengenai anggota gerak dibanding anggota tubuh yang lain.
2.2.2 Patofisiologi
Pada crush injury kerusakan lapisan kulit dan subkutan dapat
mempermudah masuknya kuman melalui lokasi luka yang terbuka sehingga
sangat penting pada ada anamnesis dapat diketahui mengenai mekanisme
trauma dan lokasi kejadian, agar dapat mengetahui risiko terjadinya infeksi.
Kerusakan pembuluhh darah dapat disebabkan oleh kekuatan crush
injury yang mengakibatkan hilangnya suplai darah ke otot. Biasanya otot
dapat bertahan selama 4 jam tanpa aliran darah (warm ischemia time) masuk
dalam sel otot, kemudian sel-sel otot akan mati. Selanjutnya terjadi kebocoran
membrane plasma sel otot serta kerusakan pembuluh darah yang akan
mengakibatkan cairan intravaskuler akan terakumulasi ke jaringan yang
cedera. Hal ini dapat dapat menyebabkan hipovelemia yang signifikan
sehingga mengakibatkan terjadi syok hipovolemik,

serta kehilangan ion

calcium (Ca+) sehingga berpotensi menyebabkan terjadinya hipokalsemia.


Kerusakan saraf tibialis, dapat mengakibatkan hilangnya reflek
neurologis yang signfikan pada sebelah distal regio cruris, sebab cabang
n.Tibialis dapat menginervasi regio pedis.

Jika tulang patah maka periosteum dan pembuluhh darah pada kortek,
sum-sum dan jaringan lunak sekitarnya mengalami gangguan / kerusakan.
Perdarahan terjadi dari ujung tulang yang rusak dan dari jaringan lunak (otot)
yang ada disekitarnya. Hematoma terbentuk pada kannal medullary antara
ujung fraktur tulang dan bagian bawah periosteum. Jaringan nekrotik ini
menstimulasi respon inflamasi yang kuat yang dicirikan oleh vasodilasi,
eksudasi plasma dan lekosit, dan infiltrasi oleh sel darah putih lainnya.
Kerusakan pada periosteum dan sum-sum tulang dapat mengakibatkan
keluarnya sumsum tulang terutama pada tulang panjang, sumsum kuning yang
keluar akibat fraktur masuk ke dalam pembuluh darah dan mengikuti aliran
darah sehingga mengakibatkan terjadi emboli lemak ( Fat emboly ). Apabila
emboli lemak ini sampai pada pembuluh darah kecil, sempit, dimana diameter
emboli lebih besar dari pada diameter pembuluh darah maka akan terjadi
hambatan aliran-aliran darah yang mengakibatkan perubahan perfusi jaringan.
Emboli lemak dapat berakibat fatal apabila mengenai organ-organ vital seperti
otak, jantung, dan paru-paru.
Kerusakan pada otot dan jaringan lunak juga dapat menimbulkan nyeri
yang hebat karena adanya spasme otot. Sedangkan kerusakan pada tulang itu
sendiri mengakibatkan terjadinya perubahan ketidakseimbangan dimana
tulang dapat menekan persyarafan pada daerah yang terkena fraktur sehingga
dapat menimbulkan penurunan fungsi syaraf, yang ditandai dengan
kesemutan, rasa baal dan kelemahan. Selain itu apabila perubahan susunan
tulang dalam keadaan stabil atau benturan akan lebih mudah terjadi proses
penyembuhan fraktur dapat dikembalikan sesuai dengan anatominya.
Biasanya jika penanganan awal tidak dilakukan dengan baik, akan
berkembang timbul tanda-tanda dari crush syndrome yang mana akibat
kerusakan sel-sel otot sebagai akibat dari crush injury. Crush syndrome
ditandai dengan adanya gangguan sistemik.
2.2.3

Gejala dan Tanda

Gejala dan tanda jelas berbeda tergantung dari keparahan crush injury.
Pada trauma yang ringan dapat ditandai dengan adanya luka robek, nyeri
terlokasir dan ringan. Namun pada trauma crush injury yang berat dapat
terlihat kerusakan hebat dibawa kulit lokasi lesi, dan sering dijumpai
kerusakan hebat terhadap kulit, jaringan lunak, fascia, saraf, pembuluhh
darah, tulang serta tendon dan organ lainnya. Beberapa tanda yang mungkin
dan sering timbul yaitu; klinis pada kulit mungkin hampir sama dengan
trauma bukan crush injury, bengkak daerah trauma, paralisis (jika mengenai
vertebra), parestesi , nyeri, pulsasi ujung distal dari lokasi trauma mungkin
ada atau tidak ada, mioglobinuri yang mana warna urine menjadi merah gelap
atau coklat.

2.2.4

Kelainan Metabolik
Hipokalsemia sistemik: akibat kalsium masuk kedalam sel otot melalui
membrane yang bocor,
Hiperkalemia: kalium dilepaskan oleh sel otot iskemik ke sirkulasi
sistemik
Asidosis metabolik: akibat pelepasan asam laktat dari sel otot iskemik ke
sirkulasi sistemik
Ketidakseimbangan kalsium dan kalium menyebabkan aritmia jantung
memperburuk kondisi penderita (cardiac arrest) dan asidosis metabolik
memperburuk kondisi pasien.

2.2.5

Etiologi
Penyebab utama dari crush injury adalah banyak faktor antara lain:
tertindih oleh objek berat, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja pada
Industri, kecelakaan kerja lain yang menyebabkan luka hancur yang serius.

2.2.6

Penatalaksanaan.

Pada crush injury, perlu adanya penanganan yang sergera, karena lebih
dari 6-8 jam setelah kejadian, jika tidak dapat ditangani dengan baik akan
menyebabkan kondisi pasien semakin memburuk dan terjadi banyak
komplikasi lain yang dapat memperberat kondisi pasien dan penanganan
selanjutnya menjadi semakin sulit.
Penanganan pada crush injury dapat dimulai dari tempat kejadian yaitu
dengan prinsip primary surface (ABC) terutama mempertahankan atau
mengurangi perdarahan dengan cara bebat tekan sementara dilarikan ke rumah
sakit.
Penanganan di rumah sakit harus di awali dengan

prinsip ATLS.

Pemberian oksigen (O2) guna mencegah terjadinya hipoksia jaringan serta


terutama organ-organ vital. Kemudian dilanjutkan dengan terapi cairan, terapi
cairan awal harus diarahkan untuk mengoreksi takikardia atau hipotension
dengan memperluas volume cairan tubuh dengan cepat dengan menggunakan
cairan Na (isotonic) atau ringer laktat diguyur dan kemudian dilanjutkan
perlahan 1-1.5 L/jam ( Barbera& Macintyre, 1996; Gonzalez, 2005; Gunal
et Al., 2004; Malinoski et Al., 2004; Stewart, 2005).
Untuk mencegah gagal ginjal dengan hidrasi yang sesuai, anjuran
terapi akhirakhir ini berupa pemberian cairan Intravena dan manitol untuk
mempertahankan diuresis minimal 300- 400 mL/jam, dalam hal ini penting
dipasang folley cateter guna menghitung balance cairan masuk dan cairan
keluar (Malinoski et Al., 2004). Volume agresif ini dapat mencegah kematian
yang cepat dan dikenal sebagai penolong kematian, dimana dapat
memperbaiki perfusi jaringan yang iskemik sebagai akibat crush injury.
Natrium bikarbonat berguna pada pasien dengan Crush Syndrome. Ini
akan mengembalikan asidosis yang sudah ada sebelumnya yang sering timbul
dan

juga

sebagai

salah

satu

langkah

pertama

dalam

mengobati

hiperkalemia. Hal ini juga akan meningkatkan pH urin, sehingga menurunkan

jumlah mioglobin yang mengendap di ginjal. Masukkan natrium bikarbonat


intravena sampai pH urine mencapai 6,5 untuk mencegah mioglobin dan
endapan sama urat di ginjal. Disarankan bahwa 50-100 mEq bikarbonat,
tergantung pada tingkat keparahan.
Selain natrium bikarbonat, perawatan lain mungkin diperlukan untuk
memperbaiki hiperkalemia, tergantung pada cedera yang mengancam ,
biasanya diberikan ;
Insulin dan glukosa.
Kalsium - intravena untuk disritmia.
Beta-2 agonists - albuterol, metaproterenol sulfat (Alupent), dll
Kalium-pengikat resin seperti natrium sulfonat polystyrene
(Kayexalate).
Dialisis, terutama pada pasien gagal ginjal akut
Pemberian Manitol intravena memiliki tindakan yang menguntungkan
beberapa korban crush syndrome guna

melindungi ginjal dari efek

rhabdomyolisis, peningkatan volume cairan ekstraselular, dan meningkatkan


kontraktilitas jantung. Selain itu, intravena manitol selama 40 menit berhasil
mengobati sindrom kompartemen, dengan menghilangkan gejala dan
mengurangi bengkak ( edema).
Manitol dapat diberikan dalam dosis 1 gram / kg atau ditambahkan ke
cairan intravena pada pasien sebagai infuse lanjutan. Dosis maksimum adalah
200 gm/d, dosis yang lebih tinggi dari ini dapat merusak fungsi ginjal.
Mannitol boleh diberikan hanya setelah aliran urin baik yang dikoreksi
dengan cairan IV lain sebelumnya.
Luka harus dibersihkan, debridemen, dan ditutup dengan dressing
sterile dengan kain kasa. Lokasi cedera diangkat lebih tinggi dari posisi
jantung akan membantu untuk membatasi edema dan mempertahankan
perfusi. Antibiotik intravena sering digunakan guna mencegah infeksi, obatobatan untuk mengontrol rasa sakit ( analgetik) dapat diberikan yang sesuai.

Torniket yang kontroversial perlu jika perdarahan aktif, namun biasanya


jarang digunakan.
Amputasi di lapangan atau tempat kejadian digunakan hanya sebagai
upaya terakhir. Ini mungkin sesuai strategi penyelamatan untuk pasien yang
hidupnya berada dalam bahaya langsung dan yang tidak dapat melepaskan diri
dengan cara lain. Ini merupakan bidang yang sulit dengan prosedur yang
sangat meningkatkan risiko infeksi dan perdarahan pada pasien. Amputasi
dirumah sakit harus dilakukan oleh dokter ahli yang berkompeten berdasarkan
keahlian.
Pada amputasi bawah lutut dapat dilakukan jika ada kerusakan yang
sulit untuk dipertahan lagi dan kerusakan fungsi komponen yang terdapat
pada daerah bawah lutut ( under of knee) yang melibatkan kerusakan kulit ,
soft tissue, otot, vaskularisasi, persarafan, tendon, fascia

serta tulang.

Sehingga amputasi pada daerah bawah lutut dapat dilakukan dengan cara
mempertahankan otot dan komponen lainnya serta kondilus tulang paha,
namun pada kasus crush injury ( Regio cruris) yang kerusakannya mencapai
tulang patella, dapat dilakukan tindakan amputasi daerah diatas lutut
(Amputation above the knee).Pastikan tindakan ini membantu pasien untuk
berlatih seketika setelah amputasi, supaya dapat memperkuat: otot adductor
sisa,

mencegah

prosthesis gerakkan keluar ketika ia berjalan, dan otot

extensors, sebab kedua fungsi otot ini akan melebarkan pinggul pasien dan
prosthesis, yang mana untuk membentuk lututnya dan juga harus belajar
untuk menyeimbangkan

pinggulnya sebagai ganti otot yang diamputasi.

Tujuan operasi amputasi bawah lutut adalah untuk menghasilkan sebuah alat
gerak yang padat, berbentuk silindris, bebas dari jaringan parut yang sensitif
dengan tulang yang cukup baik ditutupi oleh otot dan jaringan subkutan yang
sesuai dengan panjangnya. Ujung puntung sebaiknya dilapisi oleh jaringan
kulit, subkutan, fasia dan otot yang sehat dan tidak melekat.

Dalam hal ini sangat penting pengetahuan yang lebih mengenai


anatomi dan fisiologi pada lokasi amputasi. Oleh karena itu tindakan ini harus
dilakukan oleh ahli orthopedic.

Adapun indikasi yang sangat penting diketahui yaitu :


(1) Live saving (menyelamatkan jiwa), contoh trauma disertai keadaan yang
mengancam jiwa (perdarahan dan infeksi). Sangat mengancam nyawa bila
dibiarkan, misalnya pada crush injury, sepsis yang berat, dan adanya
tumor ganas.
(2) Limb saving (memanfaatkan kembali kegagalan fungsi ekstremitas
secaramaksimal), seperti pada kelainan kongenital dan keganasan.
Anggota gerak tidak berfungsi sama sekali, sensibilitas anggota gerak
hilang sama sekali, adanya nyeri yang hebat, malformasi hebat atau
ostemielitis yang disertai dengan kerusakan tulang hebat. Serta kematian
jaringan baik akibat diabetes melitus (DM), penyakit vaskuler, setelah
suatu trauma, dapat di indikasikan amputasi.
(3) Menurut Gustilo
2.2.7

Komplikasi

Hypotensi
Crush Syndrome
Renal failure
Compartmen Syndrome
Cardiac Arrest

A. TRAUMATIC AMPUTATION
Amputasi traumatik adalah hilangnya bagian tubuh biasanya jari,
jari kaki, lengan, atau kaki yang terjadi sebagai hasil dari kecelakaan atau

trauma. Sebuah amputasi traumatik dapat melibatkan bagian tubuh,


termasuk lengan, tangan, jari tangan, kaki, jari kaki, telinga, hidung,
kelopak mata dan alat kelamin. Anggota tubuh bagian atas termasuk jarijari (falang), tangan (metakarpal), pergelangan tangan (carpals), lengan
(radius/ulna), lengan atas (humerus), tulang belikat (tulang belikat) dan
tulang kerah (klavikula). Amputasi ekstremitas lebih dari 65% dari
traumatik amputasi, sementara orang yang dapat terlibat dalam amputasi
korban kebanyakan antara usia 15 dan sebagian besar korban 80% adalah
laki-laki utama (Pike, 2001).
Yang paling penting di sini adalah meminimalkan perdarahan,
shock, dan infeksi. Hasil jangka panjang untuk diamputasi telah
meningkat karena pemahaman yang lebih baik dari manajemen amputasi
traumatik, darurat awal dan manajemen perawatan kritis, teknik bedah
baru, rehabilitasi awal, dan prostetik baru. Teknik ekstremitas replantation
baru telah cukup berhasil, tapi regenerasi saraf tidak lengkap tetap menjadi
faktor pembatas utama (Pike, 2001).