BANGSAL
22 JUNI 2015
Dokter Konsulen
Identitas
Nama
: An. R
Jenis kelamin
: Laki-laki
Usia
: 5 tahun
Alamat `
: Jln. pertanian,gg. Hawaii
Singkawang selatan
Agama
: Islam
Anak
: Anak ke 1 dari 2 bersaudara
Tanggal MRS
: 22 juni 2015 (22.30 WIB)
Ayah
Ibu
Nama
Tn.B
Ny.E
Umur
42 tahun
30 tahun
Pendidikan Terakhir
s1
s1
Pekerjaan
PNS
IRT
ANAMNESIS
22 Juni 2015
Keluhan utama
Demam hari ke-2
1mingu SMRS
: batuk pilek
2 hari SMRS:
Demam, mual
Riwayat Penyakit
Sekarang
SMRS: keluhan
dirasakan semakin
memberat
1mingu SMRS
: batuk pilek
2 hari SMRS:
Demam, mual
Riwayat Penyakit
Sekarang
SMRS: keluhan
dirasakan semakin
memberat
Pasien
pernah
mengalami
keluhan
serupa
sebelumnya, membaik dengan berobat ke poli anak,
dan tidak pernah di rawat dengan keluhan yang
sama, Kejang demam (-), kejang saat kecil (+),
riwayat demam tifoid 6 bulan terakhir disangkal.
Riwayat kontak dengan orang yang batuk lama (-),
riwayat amandel (+)
Genogram
42
tahun
30
tahun
2 tahun
pasien
Riwayat Kehamilan
Ibu pasien mengaku melakukan kunjungan
ANC sebanyak 4x.
Riwayat konsumsi jamu-jamuan (-), obatobatan (-)
Riwayat keputihan (-) dan perdarahan (-)
Riwayat Hipertensi saat hamil (-)
Riwayat dirawat dirumah sakit selama
hamil disangkal.
Kesimpulan: Riwayat kehamilan baik
Riwayat kelahiran
Pasien lahir dari Ibu P1M0A0, cukup bulan,
lahir
di
RSAA,
spontan,
langsung
menangis, BBL 2900 gram, panjang badan
ibunya tidak ingat, setelah persalinan
tidak ada masalah.
Kesan: Riwayat persalinan baik
Riwayat Imunisasi
Riwayat Nutrisi
0-3 bulan : ASI saja
3 6 bulan
: susu formula
6 12 bulan :susu formula + bubur saring
12 24 bulan
: Susu formula + Nasi
Lembut
> 24 bulan
:Susu formula + makanan
keluarga
Kesimpulan: riwayat nutrisi kurang
baik
Anamnesis Sistem
SSP
: KV
: Respirasi
: batuk, pilek
GI
: Mual
Genitourinaria
: Muskuloskeletal: Integumen
: Termoregulasi : Demam
PEMERIKSAAN FISIK
22 Juni 2015
Pemeriksaan Fisik
Nadi
: 104x/menit, reguler, isi cukup
Laju nafas
: 26 x/menit, torakoabdominal
Suhu
: 39,2oC per Axilla
TD
: 87/55 mmHg
SpO2
: 99%
:
:
:
:
:
20 Kg
115cm
(0 <Z <+2 SD)
(0< Z <+2 SD)
(-1<z<0 SD)
simpulan : normal
STATUS GIZI
Antropometri :
BB : 20 kg
TB : 115 cm
STATUS GIZI
Antropometri
:
BB : 20 kg
TB : 115 cm
20
STATUS GIZI
Antropometri
:
BB : 20 kg
TB : 115 cm
21
Pemeriksaan Fisik
Generalisata
Kulit : Sianosis (-), peteki (-), ikterik (-)
Mata : Cekung (-), edema (-), konjungtiva anemis
(-), sklera ikterik (-)
Telinga : otorrhea (-)
Hidung : discharge (-), deviasi septum (-)
Mulut : tifoid tounge (-)
Tenggorokan: tonsil T2/T2 tidak hiperemis, faring
hiperemis
Leher : Pembesaran limfonodi (-)
Pemeriksaan Fisik
Dada : Simetris saat statis dan dinamis
Paru:
Inspeksi : dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : simetris paru kanan dan paru kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : SND vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
rhonki (-/-)
Jantung : S1/S2 split tak konstan reguler, murmur
(-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) 7x/menit
Palpasi
: nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-),
turgor kulit baik
Perkusi
: Timpani seluruh lapang abdomen
Ekstremitas : sianosis (-), edema (-), CRT < 2 detik,
nadi teraba kuat
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium
25 Mei 2015
Hb
13,7 g/dl
leukosit
21.000 g/ul
eritrosit
4,97 106/ul
B= 0%
E= 0%
Bt= 0 %
Sg=75%
L =20%
M = 5%
Trombosit
341.000 /ul
hematocrit
38,0 %
MCV
76,4 f
MCH
27,6 pg
MCHC
36,1 g/dl
Diagnosa
Diagnosis :
febris H-2 et causa susp. viral infection
Usulan Pemeriksaan
Penunjang
Penatalaksanaan
Non medikamentosa
Kebutuhan cairan total 2000 ml/24 jam
Kebutuhan kalori 2.232 kkal/hari
Kebutuhan protein 35,5 gr/hari
KIE (edukasi pasien dan keluarga untuk menjaga
higienitas makanan dan hindari untuk jajan
sembarangan)
Penatalaksanaan
Medikamentosa
IVFD D5 + NS 15 tpm makro
Inj. Novaldo 200 mg/8 jam (suhu 390C)
Inj. Ranitidin 200 mg/12 jam
Terima Kasih