Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN JAGA

BANGSAL
22 JUNI 2015
Dokter Konsulen

: dr. Sumardi F S. M.Biomed, Sp.A

Koas Jaga Bangsal


: Astrid Feliasari S.Ked
Ria Mayasari S.Ked

Identitas

Nama
: An. R
Jenis kelamin
: Laki-laki
Usia
: 5 tahun
Alamat `
: Jln. pertanian,gg. Hawaii
Singkawang selatan
Agama
: Islam
Anak
: Anak ke 1 dari 2 bersaudara
Tanggal MRS
: 22 juni 2015 (22.30 WIB)

Ayah

Ibu

Nama

Tn.B

Ny.E

Umur

42 tahun

30 tahun

Pendidikan Terakhir

s1

s1

Pekerjaan

PNS

IRT

ANAMNESIS
22 Juni 2015

Keluhan utama
Demam hari ke-2

1mingu SMRS
: batuk pilek

2 hari SMRS:
Demam, mual

Riwayat Penyakit
Sekarang

SMRS: keluhan
dirasakan semakin
memberat

Pasien datang ke IGD RSAA dengan keluhan demam


sejak sabtu siang SMRS. Demam terjadi terusmenerus dan tinggi terutama pada malam hari.
Orang tua tidak mengukur berapa suhu pasien.
Demam sempat turun setelah minum obat
parasetamol, namun beberapa jam kemudian naik
kembali

1mingu SMRS
: batuk pilek

2 hari SMRS:
Demam, mual

Riwayat Penyakit
Sekarang

SMRS: keluhan
dirasakan semakin
memberat

Batuk (+), tidak berdahak sejak seminggu lalu


yang hanya kadang-kadang muncul, pilek (+),
dikeluhkan sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit.
Keluhan muntah disangkal, mual(+), Nafsu
makan dirasakan kurang.
Demam kejang (-), kejang (-), nyeri perut (-), dan
BAB cair (-), BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien
pernah
mengalami
keluhan
serupa
sebelumnya, membaik dengan berobat ke poli anak,
dan tidak pernah di rawat dengan keluhan yang
sama, Kejang demam (-), kejang saat kecil (+),
riwayat demam tifoid 6 bulan terakhir disangkal.
Riwayat kontak dengan orang yang batuk lama (-),
riwayat amandel (+)

Riwayat Penyakit Keluarga


Anggota keluarga ada yang memiliki keluhan serupa.
Ibu pasien memiliki riwayat epilepsi

Genogram

42
tahun

30
tahun
2 tahun

pasien

Riwayat Kehamilan
Ibu pasien mengaku melakukan kunjungan
ANC sebanyak 4x.
Riwayat konsumsi jamu-jamuan (-), obatobatan (-)
Riwayat keputihan (-) dan perdarahan (-)
Riwayat Hipertensi saat hamil (-)
Riwayat dirawat dirumah sakit selama
hamil disangkal.
Kesimpulan: Riwayat kehamilan baik

Riwayat kelahiran
Pasien lahir dari Ibu P1M0A0, cukup bulan,
lahir
di
RSAA,
spontan,
langsung
menangis, BBL 2900 gram, panjang badan
ibunya tidak ingat, setelah persalinan
tidak ada masalah.
Kesan: Riwayat persalinan baik

Riwayat Imunisasi

Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai


jadwal imunisasi rekomendasi IDAI, terakhir
pasien mendapatkan imunisasi campak
Simpulan: riwayat imunisasi baik

Riwayat Nutrisi
0-3 bulan : ASI saja
3 6 bulan
: susu formula
6 12 bulan :susu formula + bubur saring
12 24 bulan
: Susu formula + Nasi
Lembut
> 24 bulan
:Susu formula + makanan
keluarga
Kesimpulan: riwayat nutrisi kurang
baik

Riwayat Tumbuh Kembang

Pasien mulai bisa membalikan badan sendiri usia


5 bulan. Pasien mulai bisa berjalan usia 12 bulan.
Pasien sudah bisa mengucapkan kalimat pendek
usai 24 bulan. Ibunya tidak ingat setiap tahapan
perkembangan anaknya, namun menurut ibunya
perkembangan anaknya sama dengan anak pada
umumnya.
Kesimpulan: Riwayat tumbuh kembang baik

Anamnesis Sistem
SSP
: KV
: Respirasi
: batuk, pilek
GI
: Mual
Genitourinaria
: Muskuloskeletal: Integumen
: Termoregulasi : Demam

PEMERIKSAAN FISIK
22 Juni 2015

Pemeriksaan Fisik

Kesan umum: CM, tampak lemah, kesan gizi baik


Tanda vital

Nadi
: 104x/menit, reguler, isi cukup
Laju nafas
: 26 x/menit, torakoabdominal
Suhu
: 39,2oC per Axilla
TD
: 87/55 mmHg
SpO2
: 99%

Status Antropometri dan


Gizi
BB
TB
BB/U
TB/U
BB/PB

:
:
:
:
:

20 Kg
115cm
(0 <Z <+2 SD)
(0< Z <+2 SD)
(-1<z<0 SD)

simpulan : normal

STATUS GIZI
Antropometri :
BB : 20 kg
TB : 115 cm

STATUS GIZI
Antropometri
:
BB : 20 kg
TB : 115 cm

20

STATUS GIZI
Antropometri
:
BB : 20 kg
TB : 115 cm

21

Pemeriksaan Fisik
Generalisata
Kulit : Sianosis (-), peteki (-), ikterik (-)
Mata : Cekung (-), edema (-), konjungtiva anemis
(-), sklera ikterik (-)
Telinga : otorrhea (-)
Hidung : discharge (-), deviasi septum (-)
Mulut : tifoid tounge (-)
Tenggorokan: tonsil T2/T2 tidak hiperemis, faring
hiperemis
Leher : Pembesaran limfonodi (-)

Pemeriksaan Fisik
Dada : Simetris saat statis dan dinamis
Paru:
Inspeksi : dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : simetris paru kanan dan paru kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : SND vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
rhonki (-/-)
Jantung : S1/S2 split tak konstan reguler, murmur
(-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik

Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) 7x/menit
Palpasi
: nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-),
turgor kulit baik
Perkusi
: Timpani seluruh lapang abdomen
Ekstremitas : sianosis (-), edema (-), CRT < 2 detik,
nadi teraba kuat

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Laboratorium
25 Mei 2015
Hb

13,7 g/dl

leukosit

21.000 g/ul

eritrosit

4,97 106/ul

Hitung jenis leukosit

B= 0%
E= 0%
Bt= 0 %
Sg=75%
L =20%
M = 5%

Trombosit

341.000 /ul

hematocrit

38,0 %

MCV

76,4 f

MCH

27,6 pg

MCHC

36,1 g/dl

Diagnosa

Diagnosis :
febris H-2 et causa susp. viral infection

Diagnosis Tambahan: Faringitis Akut

Usulan Pemeriksaan
Penunjang

Cek darah rutin ulang

Penatalaksanaan
Non medikamentosa
Kebutuhan cairan total 2000 ml/24 jam
Kebutuhan kalori 2.232 kkal/hari
Kebutuhan protein 35,5 gr/hari
KIE (edukasi pasien dan keluarga untuk menjaga
higienitas makanan dan hindari untuk jajan
sembarangan)

Penatalaksanaan
Medikamentosa
IVFD D5 + NS 15 tpm makro
Inj. Novaldo 200 mg/8 jam (suhu 390C)
Inj. Ranitidin 200 mg/12 jam

Terima Kasih