Anda di halaman 1dari 18

KASUS UJIAN

SKIZOAFEKTIF

Penguji :

Dr. Agung Frijanto, Sp.KJ


Disusun oleh :

Silpi Hamidiyah (110.2010.270)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


RS JIWA ISLAM KLENDER JAKARTA
2015

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
- Nama
- Umur
- Jenis Kelamin
- Agama
- Suku/Bangsa
- Pendidikan
- Pekerjaan
- Alamat
- Status Perkawinan
- Tanggal MRS
- Cara MRS

: Nn. ES
: 23 Tahun
: Perempuan
: Islam
: Betawi / Indonesia
: Mahasiswi (Tidak Tamat)
: Saat ini tidak bekerja
: Bekasi
: Belum Menikah
: 15 Mei 2015
: Pasien datang dibawa oleh Ayahnya

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Riwayat penyakit pasien diperoleh dari :
- Autoanamnesis pada tanggal 16 Mei 2015 di ruang rawat inap RSJI Klender
- Alloanamnesis pada tanggal 16 Mei 2015 terhadap :
o Ny.E (31 tahun), kakak perempuan, ibu rumah tangga
o Tn.A (23 tahun), teman sejak kecil, bekerja sebagai karyawan
o Nn.N (23 tahun), teman SMA, mahasiswi
- Rekam Medis pasien
A. Keluhan Utama
Mengamuk dan meresahkan tetangga sejak 1 hari sebelum masuk RS.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Sejak 8 bulan SMRS, pasien berubah jadi pendiam, murung, sering melamun
dan tidak merespon bila diajak bicara. Beberapa hari kemudian pasien jadi sering
bicara-bicara sendiri didalam kamar dan bicaranya melantur. Pasien pernah mengakungaku bahwa dirinya utusan Tuhan dan bisa berkomunikasi dengan mahluk halus.
Menurut pasien, dirinya tiba-tiba merasa lemas, cepat lelah, mudah mengantuk dan
malas kemana-mana. Pasien juga tidak mengerti apa yang diucapkan oleh orang,
tidak mengerti caranya mencuci piring bahkan tidak tahu cara menumpuk gelas. Ia
tidak tahu mengapa bisa seperti itu. Pasien mengatakan dirinya dianugerahi
kemampuan untuk melihat, mendengar dan berkomunikasi dengan mahluk gaib.
Pasien mendengar bisikan gaib yang melarangnya untuk solat dan mengaji serta
menyuruhnya untuk bunuh diri, pasien selalu menyangkal bisikan itu.

Pasien
2

mengatakan kemampuannya berkomunikasi terjadi hanya bila makluk gaib tersebut


memasuki pikirannya dan badannya, mahluk itu akan mengendalikan badan dan
pikirannya untuk berkomunikasi. Pasien juga mampu menerawang perjodohan
seseorang dan meramal berkat mahluk gaib tersebut. Belakangan ini pasien gelisah
karena ia yakin beberapa mahluk gaib berusaha untuk mencelakainya. Pasien pernah
melihat ada tangan setan yang menarik stang motornya saat sedang berkendara
hingga ia akhirnya terjatuh. Kakak pasien mengatakan adiknya dengan sengaja
memiringkan motor kemudian menjatuhkannya tanpa alasan dan tiba-tiba berteriak
Alhamdulilah Allah telah melindungi saya. Pasien yakin mahluk jahat tersebut
adalah guna-guna dari istri teman kerjanya yang tidak suka pada pasien karena pasien
dekat dengan suaminya. Kakak pasien mengatakan keanehan pasien ini tidak
didahului oleh demam, pingsan, kecelakaan, kejang-kejang atau Napza. Pasien mulai
seperti ini sejak berhenti kerja beberapa hari yang lalu. Karena khawatir pada pasien,
keluarga membawanya berobat ke paranormal. Selama 1 bulan berobat, pasien tidak
mengalami perbaikan, sehingga keluarga mencoba membawa pasien menemui ustad
dan kyai untuk di rukiah dan diberikan bimbingan agama. Selama 2 bulan
pengobatan, pasien belum banyak berubah, hanya tidak murung lagi.
3 bulan SMRS, pasien menjadi tidak murung lagi, bisa merespon bila diajak
bicara. Pasien jadi senang keluyuran keluar rumah dan pulang malam. Pasien juga
gemar belanja padahal tidak punya uang sehingga keluarga terpaksa membayar
tagihan belanjanya. Menurut pasien dirinya mulai sembuh, tidak seperti sebelumnya
dimana ia merasa sekelilingnya tidak nyata dan seperti ada di alam lain yang tak
dikenalnya. Dirinya kini lebih bersemangat dan ceria kembali, malah pasien ingin
banyak bicara dan banyak bercerita, ingin jalan-jalan melihat pemandangan dan ingin
belanja. Pasien mengatakan dengan kemampuannya berkomunikasi dan melihat
mahluk gaib, ia ingin menolong orang lain yang sedang diguna-guna, caranya dengan
membunuh dan membelah mahluk gaib itu menggunakan pedang gaib yang ia miliki.
Menurut pasien kegiatan tersebut lebih bermanfaat daripada dirumah dan tidak
melakukan apa-apa, hanya membuat pasien tambah bosan dan stres. Pasien bersikap
seperti ini selama kurang lebih 2 bulan.

1 bulan SMRS pasien dibawa ke poli jiwa RS POLRI karena keluarga sudah
tidak sanggup mengendalikan perilaku pasien. Pasien sempat memberontak saat
dibawa dan berkata bahwa dirinya tidak gila. Selama di RS pasien gelisah dan tidak
bisa diam. Kakak pasien lupa diagnosis pasien saat itu, namun pasien mendapatkan 3
jenis obat salah satunya Seroquel. Pasien selalu mengamuk setiap kali disuruh
minum obat, ia mengatakan bahwa dirinya tidak gila dan tidak perlu minum obat gila.
Sehingga pengobatan pasien tidak pernah teratur dan pasien tidak pernah kontrol lagi.
3 minggu SMRS pasien kabur dari rumah saat disuruh minum obat. Pasien
tidak pulang seharian dan tidak ada yang tahu dimana keberadaan pasien. Keesokan
paginya pasien tiba-tiba pulang sendiri. Pasien mengatakan dirinya pergi ke bandung
sendirian naik travel dengan maksud untuk mencari uang agar bisa membeli
Seroquel. Selama di Bandung pasien menginap di rumah teman kerjanya dulu dan
pasien pulang naik travel juga. Pasien mengatakan akhir-akhir ini keluarganya
menjadi tega padanya karena mengurung pasien tiap malam, keluarganya tidak
pernah mengerti dirinya dan malah terus-menerus membuatnya marah. Pasien
mengatakan tidak akan pernah tenang selama masih di rumah.
1 minggu SMRS, pasien tiba-tiba membatalkan acara lamaran yang sudah ia
rencanakan sebelumnya dengan kekasihnya R. Pasien membatalkannya secara
sepihak tanpa sebab jelas. Ia memutuskan hubungan cinta dengan kekasihnya yang
sudah berjalan selama 4 tahun. Setiap tengah malam pasien kabur dari rumah, pergi
ketempat selingkuhannya F yg merupakan seorang pecandu narkoba. Setiap kabur
ke tempat F, pasien tidak pulang semalaman. Pasien baru pulang keesokan paginya.
Keluarga selalu melarang pasien berhubungan dengan F, namun pasien akan marahmarah dan mengamuk bila dilarang, sehingga keluarga memutuskan untuk
mengurung pasien di kamarnya tiap kali akan kabur. Menurut pasien, ia yakin bahwa
jodohnya bukanlah R melainkan F, sehingga ia harus menikah dengan F apapun yang
terjadi. Keyakinan pasien ini berasal dari bisikan-bisikan Tuhan yang mengatakan
bahwa pasien dan F sudah ditakdirkan berjodoh dan bila pasien menikah dengan F
hokinya akan besar, selalu diberkahi serta hidup bahagia. Pasien terus mencoba untuk
kabur dari rumah dan menemui F tiap malam dan keluarga selalu mengurungnya.

1 hari SMRS, pasien kabur lagi saat tengah malam untuk menemui F sehingga
keluarga mengurungnya lagi di rumah. Pasien kembali mengamuk-ngamuk dan
memecahkan perabot rumah, ia juga teriak-teriak sehingga mengganggu warga yang
sedang beristirahat. Pasien mengaku kesal pada keluarganya karena tidak pernah
mengerti dirinya, ia tidak menyangka keluarganya tega selalu mengurungnya dan
merebut kebebasannya untuk hidup dan memilih pasangan hidupnya. Kakak pasien
mengatakan bahwa keluarga pun tidak tega selalu mengurung pasien tiap kali akan
kabur, sehingga keluarga memutuskan untuk merawat inap pasien di RS Jiwa. Setelah
tenang, pasien kemudian dibawa ke RS Jiwa Klender oleh ayahnya, kali ini pasien
tidak memberontak karena pasien dijanjikan akan dinikahi dengan F sehingga pasien
menurut saja. Saat ditanya, pasien masih bersikeras bahwa dirinya tidak sakit jiwa.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Psikiatri
Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.
2. Medis
Riwayat Epilepsi
Cedera / Trauma kepala
Riwayat Pingsan
Kejang Demam
Riwayat Alergi
Riwayat Opname

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

3. Penggunaan zat
Pasien tidak merokok, riwayat minum alkohol dan memakai NAPZA disangkal.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak yang diinginkan, merupakan anak ke-2 dari 6 bersaudara.
Selama hamil ibu pasien tidak pernah sakit, tidak pernah mengkonsumsi obatobatan, alkohol atau merokok. Persalinan ditolong oleh bidan. Lahir spontan,
Tidak ada cacat bawaan atau kelainan lain. Saat lahir langsung menangis.
2. Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien di susui ibunya hingga usia 2 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan


sesuai umur serta tidak ada riwayat trauma dan infeksi pada masa ini. Pasien
kurang mendapatkan kasih sayang orang tua karena kedua orang tua sibuk
bekerja. Pasien diasuh oleh nenek yang tinggal didekat rumahnya.
3. Masa Anak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lain. Pasien suka bermain
dengan teman- temannya dan dibiarkan bebas bermain. Pasien dikenal sebagai
anak yang ceria dan sedikit nakal. Di sekolah, pasien dikenal sebagai anak yang
rajin dan pandai. Pasien selalu naik kelas dan selalu mendapat juara 1 di kelasnya.
Dikelompok bermainnya pasien berperan sebagai pemimpin. Di rumah, pasien
adalah anak yang penurut. Bila pasien nakal, ibunya tidak menghukumnya tapi
hanyaditakut-takuti saja. Pasien punya teman dekat seorang anak laki-laki sebaya
dengan pasien.
4. Masa Remaja (12-18 tahun)
a. Hubungan Sosial
Pasien dikenal sebagai pribadi yang baik dan supel, pasien senang bercanda
dan bicara ceplas-ceplos, pasien punya banyak teman, pasien punya geng di
sekolah dan pasien adalah pemimpinnya. Pasien punya beberapa teman dekat,
laki-laki dan perempuan. Pasien pernah berkelahi dengan teman maupun adik
kelasnya. Pasien pernah berbohong pada orang tua agar bisa pergi malammalam bersama teman-temannya.
b. Riwayat Pendidikan
Selama bersekolah dari SD sampai SMP, pasien selalu naik kelas, nilai pasien
selalu diatas rata-rata dan selalu menjadi peringkat 1 dikelasnya. Namun sejak
SMA pasien mulai turun peringkat. Pasien tidak lagi mendapatkan ranking 1
di kelasnya. Pasien tidak melanjutkan pendidikan kuliah karena terhalang
biaya.
c. Riwayat Psikoseksual

Pasien pertama kali mens di usia 11 tahun. Pasien menyukai lawan jenis.
Pasien mulai senang berpakaian ketat dan minim sejak SMA. Pasien pertama

kali pacaran saat SMP. Pasien sering berganti-ganti pacar. Pasien juga pernah
punya lebih dari 1 pacar disaat yang sama. Pasien tidak pernah mendapatkan
pendidikan seksual dari keluarganya. Pasien tidak pernah mendapatkan
pelecehan seksual.
5. Masa Dewasa ( > 18 tahun)
a. Riwayat Pekerjaan
PT Dakota Cargo (4 tahun), pasien merasa sangat nyaman dengan
pekerjaannya ini meskipun gajinya pas-pasan, namun pasien memutuskan
untuk berhenti karena pasien dituduh berselingkuh dengan teman kerjanya
oleh istri teman kerjanya itu.
Pasien bekerja sebagai staf kasir di Superindo (2 bulan) berhenti sendiri
tanpa sebab jelas.
Sales susu Nestle di Mall (3 bulan) berhenti sendiri tanpa sebab jelas.
PT Herba medika (3 bulan) berhenti sendiri tanpa sebab jelas.
PT Maxindo (seminggu) berhenti sendiri tanpa sebab jelas.
b. Kehidupan Seksual
Pasien belum menikah. Pasien berpacaran dengan R (teman kerjanya di PT
Dakota Cargo) selama 4 tahun dan sering bertengkar karena masalah uang.
Pasien punya selingkuhan bernama F (seorang pecandu narkoba) dan sudah
berlangsung selama 6 bulan belakangan ini. Selama pacaran, pasien pernah
berhubungan badan dengan R dan F. Pasien pernah aborsi di tahun 2012 akibat
hubungannya dengan R. Keluarga pasien baru mengetahui peristiwa ini
setelah pasien masuk RS akibat pendarahan.
c. Riwayat Beragama
Pasien beragama Islam dan berasal dari keluarga yang taat menjalankan
ibadah. Pasien rutin mengerjakan sholat 5 waktu dan solat malam. Pasien
sering mengaji ke masjid dekat rumah. Setelah bekerja, pasien jadi jarang solat
5 waktu, jarang mengaji dan tidak pernah lagi ke masjid.
d. Riwayat Pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah dipenjara maupun berurusan dengan polisi.
e. Aktivitas Sosial
7

Sejak bekerja, pasien mulai sering berdandan. Pasien juga lebih banyak
bergaul dengan teman pria. Jumlah teman pria lebih banyak daripada teman
wanita. Pasien sering keluar malam untuk dugem dan berpesta bersama temanteman prianya. Pasien pernah menginap dan tidur beramai-ramai dengan
teman-teman prianya tersebut.
E. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal di Bekasi bersama dengan ayah, ibu dan ke empat adiknya. Kakak
perempuan pasien sudah menikah dan tinggal tidak jauh dari rumah pasien. Ibu pasien
sudah tidak bekerja sejak sakit diabetes dan hipertensi. Dalam keluarga yang mencari
nafkah adalah Ayah (cleaning servis) dan adik laki-laki (buruh pabrik). Ketiga adik
perempuannya masih bersekolah. Kegiatan pasien sehari-hari yaitu bekerja di pagi
hari dan setelah pulang kerja pasien menyempatkan mencuci piring, mengepel lantai,
menonton tv dan mengobrol dengan kekasihnya R via telepon. Pasien kadang
nongkrong-nongkrong dengan temannya. Sejak sakit, pasien sudah tidak bekerja dan
lebih sering berada di rumah. Pasien dilarang nongkrong dengan temannya dan jarang
ngobrol dengan tetangga.
F. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 2 dari 6 bersaudara. Riwayat gangguan jiwa dalam
keluarga disangkal. Ibu pasien menderita diabetes dan hipertensi. Hubungan pasien
dengan orang tua kurang baik. Pasien paling dekat dengan kakak perempuannya yang
sudah menikah dan tidak tinggal serumah dengan pasien. Keluarga pasien termasuk
golongan ekonomi menengah ke bawah. Dukungan sosial dari keluarga terbatas.
Genogram Keluarga

Keterangan gambar:
: Laki-laki

: Laki-laki meninggal

: Perempuan

: Perempuan meninggal

: Pasien
G. Persepsi
Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya
Pasien melihat
sudah menikah dan bahagia bersama suami dan anak
: Tinggalteman-temannya
serumah
mereka sehingga pasien memiliki mimpi-mimpi kelak dirinya juga bisa menemukan
jodohnya dan hidup bahagia mengarungi bahtera rumah tangga. Pasien ingin menikah
di usia muda dan setelah punya anak, pasien tidak ingin anak-anaknya kekurangan
kasih sayang seperti dirinya.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Nampak seorang perempuan, berkulit sawo matang, wajah dengan dandanan
yang sedikit mencolok, nampak lebih tua dari usianya, berambut panjang tersisir
rapi, perawatan diri baik, kebersihan dan kerapihan cukup baik, memakai kaos
warna merah muda, celana panjang dan sandal jepit.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Perilaku normoaktif, selama wawancara pasien duduk dengan tenang, perhatian


tidak mudah teralihkan.
3. Pembicaraan
a. Irama
b. Kecepatan
c. Volume
d. Kelancaran

: Teratur
: Cepat
: Meningkat
: Lancar

4. Sikap terhadap pemeriksa


Pasien dapat merespon saat diucapkan salam, selama wawancara pasien tidak
menghindari kontak mata dengan pemeriksa, pasien berusaha menjawab semua
pertanyaan yang diajukan.
B. KONDISI AFEKTIF
1. Mood
: Hipertimik
2. Afek
: Meluap-luap
3. Kesesuaian
: Serasi
C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi :
Auditorik
:
o Pasien mendengar bisikan dari Tuhan bahwa ia adalah utusan-Nya dan ia
dianugerahi kemampuan berkomunikasi dengan mahluk gaib.
o Pasien mendengar bisikan gaib yang melarangnya solat dan mengaji,
serta menyuruhnya untuk bunuh diri.
o Pasien mendengar bisikan bahwa F adalah jodohnya.
Visual
:
o Pasien mampu melihat mahluk gaib, seperti kuntilanak, jin, setan dan
gandoruwo.

10

o Pasien mengatakan pernah melihat ada tangan setan yang menarik stang
motornya saat ia sedang berkendara.
Taktil
: Olfaktorik
: Gustatorik
:2. Ilusi
:3. Depersonalisasi : 4. Derealisasi
: Pasien merasa sekelilingnya seperti palsu dan tidak nyata,
seperti tidak pernah dikenalnya.
D. GANGGUAN PIKIRAN
1. Proses Pikir
a. Proses Pikir Primer : Non Realistik
b. Kontinuitas (Arus Pikir)
Blocking
: Asosiasi Longgar : Inkoherensi
: Flight of Ideas
: YA
Sirkumstansial
:
Tangensial
: Neologisme
: Word Salad
:c. Hendaya Berbahasa : Logorre
2. Isi Pikiran
a. Produktifitas
: Meningkat
b. Preokupasi
:
c. Pikiran magis
: YA
d. Waham
:
Bizarre
: Sistematik
: Nihilistik
: Cemburu
: Erotomania
: Paranoid :
:
- Kebesaran
:
Pasien mengaku dirinya punya kemampuan berkomunikasi dengan
mahluk halus, mampu menerawang perjodohan dan meramal.
- Kejaran

11

Pasien yakin bahwa ada seseorang yang berusaha mencelakainya


melalui guna-guna.
- Rujukan
:- Kendali
:- Tought of Withdrawal : - Tought of Insertion
:
Kemampuan pasien berkomunikasi terjadi hanya bila makluk gaib
tersebut memasuki pikirannya dan badannya.
- Tought of Control
:
Setelah masuk ke badan pasien, mahluk gaib itu akan mengendalikan
badan dan pikiran pasien untuk berkomunikasi.
- Tought of Broadcasting : e. Obsesi
f. Kompulsif
g. Fobia
Fobia spesifik
Fobia sosial
Akrofobia
Agorafobia
Klaustrofobia
Ailurofobia
Zoofobia
Xenofobia

:::::::::::-

E. FUNGSI KOGNITIF DAN PENGINDERAAN


1. Kesadaran
GCS : E4M6V5
Total : 15
Kesan : Kompos mentis
2.

Orientasi

Orang : Baik

Waktu : Baik

Tempat : Baik

3.

Daya Ingat
a. Jangka Segera: baik
b. Jangka Pendek : baik
c. Jangka Panjang : baik

12

4.

Konsentrasi dan Perhatian


Baik

5.

Kemampuan Visuospasial
Baik

6.

Pikiran Abstrak
Baik

7.

Kemampuan Informasi dan Intelegensi


Baik

8.

Kemampuan Menolong Diri Sendiri


Baik

F. DAYA NILAI
Daya Nilai Sosial
Uji Daya Nilai
Penilaian Realita
Tilikan Diri

: Tidak Terganggu
: Baik
: Terganggu
: Derajat 1 (Pasien menyangkal penuh kondisinya)

G. TARAF DAPAT DIPERCAYA : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK


1. STATUS GENERALIS
Kesan Umum
: Baik, gizi cukup, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-).
Tanda Vital : TD : 120/90 mmHg, Nadi : 92x/menit, regular, isi cukup.
Suhu : 36.4, Pernapasan : 24x/menit.
Kepala
: dalam batas normal
Leher
: dalam batas normal
Thorak
: dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
2. STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran
: GCS E4V5M6
Fungsi Luhur
: baik
Fungsi Kognitif
: dalam batas normal
Fungsi Sensorik :
N

N
13

Fungsi Motorik
Kekuatan
5
5

:
Tonus
N
N

Refleks Fisiologis
+
+

Nervus
Cranialis
5
5
N: dalamNbatas normal
+

R. Patologis
-

V. IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA


Perempuan 23 tahun, belum menikah, dibawa oleh ayahnya karena mengamuk tanpa
sebab dan meresahkan tetangga sejak 1 hari SMRS. Riwayat kehidupan pribadi, sejak kecil
pasien kurang mendapat kasih sayang orang tua. Pasien dikenal sebagai anak yang cerdas
dan punya banyak teman. Saat kecil, pasien adalah anak yang baik dan penurut namun
setelah remaja, pasien sering membantah orang tua dan mulai berkelahi dengan teman dan
adik kelasnya. Dalam kelompok, pasien bertindak sebagai pemimpin. Pasien pernah
berbohong pada orang tua agar bisa pergi nongkrong bersama teman-temannya. Pasien
mulai berpakaian terbuka dan minim. Pasien punya banyak kekasih dan prestasinya di
sekolah mulai menurun. Setelah bekerja pasien mulai sering berdandan, sering nongkrong
saat malam hari bersama teman-teman prianya, sering dugem dan kumpul kebo. Pasien
tidak menggubris larangan orang tuanya. Pasien pernah berhubungan badan dan pernah
aborsi. Sejak bekerja pasien mulai meninggalkan solat.
Pemeriksaaan status mentalis : pasien seorang perempuan, wajah dengan dandanan,
sedikit mencolok, nampak lebih tua dari usia, perawatan diri baik. Perilaku normoaktif,
selama wawancara pasien dapat duduk tenang, perhatian tidak mudah teralihkan dan
berusaha menjawab semua pertanyaan yang diajukan. Pasien menjawab spontan, cepat,
intonasi meningkat dan jelas logorhea. Mood hipertimik, afek meningkat, meluap-luap dan
serasi. Bentuk pikiran non-realistik, isi pikiran meningkat. Pada pasien ditemukan pikiran
magis, waham kebesaran, waham kejar, tought of control dan tought of insertion dengan
arus flight of idea. Ditemukan juga adanya halusinasi auditorik dan visual serta derealisasi.
Kesadaran dan kognitif baik, pengendalian impuls tidak terganggu, daya nilai sosial tidak
terganggu dan uji daya nilai baik, penilaian realita terganggu. Tilikan derajat 1 dan taraf
dapat dipercaya.

14

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK


a. AKSIS I
Berdasarkan anamnesis, pasien mengutarakan berbagai keluhan yang menimbulkan
adanya penderitaan (distress) berupa murung, melamun, sulit diajak komunikasi,
bicara-bicara sendiri, gelisah, marah-marah, teriak-teriak, kabur dari rumah, keluyuran
tiap malam, melihat dan mendengar bisikan. Distres tersbut menimbulkan suatu
gangguan (dissability) pada fungsi sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang
pasien berupa sering gonta-ganti pekerjaan, tidak dapat melakukan kegiatannya seharihari, tidak dapat nongkrong bersama temannya dan tidak jadi menikah dengan
kekasihnya, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Gangguan jiwa.
Gangguan jiwa pada pasien ini tidak termasuk Gangguan Mental Organik
karena pada riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan status internus dan status neurologis
tidak ditemukan kelainan organ dan pada saat wawancara pasien dalam keadaan sadar.
Gangguan Jiwa pada pasien ini tidak termasuk Gangguan Mental Perilaku Akibat
Zat karena tidak ada riwayat pasien menggunakan zat psikoaktif.
Berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ-III),
gangguan jiwa pada pasien ini termasuk Gangguan Skizoafektif Tipe Manik, karena
pada pemeriksaan status mental ditemukan :
Gangguan mood tipe manik berupa ceria, bersemangat, banyak bicara, banyak ide
dan cerita, sulit tidur, sering keluyuran dan gemar belanja, yang onsetnya 3 bulan
SMRS, sebelumnya terdapat gangguan mood depresi dimana pasien menjadi
pendiam, murung, lemas, mudah mengantuk, malas beraktifitas, sering melamun

dan tidak merespon bila diajak bicara, yang onsetnya 8 bulan SMRS.
Gejala psikotik yang muncul beberapa hari setelah gangguan mood, berupa
halusinasi auditorik, visual, derealisasi, waham kebesaran, waham kejar, tought of

control dan tought of insertion yang onsetnya 8 bulan SMRS.


Kedua gangguan diatas terjadi dalam waktu yang relatif bersamaan dan keduanya
sama-sama dominan.

b. AKSIS II

15

Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien memiliki kecendrungan besar untuk


bertindak secara impulsif tanpa mempertimbangkan konsekuensi dan tidak stabil
secara emosional, sehingga pasien dimasukkan ke dalam ciri kepribadian emosional
tidak stabil.
c. AKSIS III
Tidak ditemukan kelainan organobiologis.
d. AKSIS IV
Beberapa stressor pada pasien, meliputi :
Masalah dalam pekerjaan : Pasien memutuskan berhenti dari pekerjaannya yang
sudah ia jalani selama 4 tahun karena masalah tuduhan perselingkuhan dengan
teman kerjanya.
Masalah dalam lingkungan sosial : Pasien melihat teman-teman sebayanya sudah
menikah dan mempunyai anak sementara pasien belum menikah dan menganggur.
Masalah dalam keluarga : hubungan pasien dengan orang tua yang kurang harmonis,
tingkat ekonomi keluarga yang rendah.
e. AKSIS V
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assesment of
Functioning (GAF) menurut PPDGJ-III didapatkan :
GAF HLPY (Highest Level Past Year) adalah 90-81, dimana terdapat gejala
minimal, masih dapat berfungsi baik, cukup puas dan tidak lebih dari masalah
harian yang biasa. Penilaian GAF ini berdasarkan pada anamnesis.
GAF saat ini (current) adalah 40-31, dimana terdapat beberapa disabilitas dalam
hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL


1. AKSIS I
: Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
Diagnosis Banding : Gangguan Bipolar Episode Kini Manik dengan Psikotik
2. AKSIS II
: Ciri kepribadian Emosional Tak Stabil
3. AKSIS III
: Tidak ada diagnosis
4. AKSIS IV
: Masalah pekerjaan, lingkungan sosial dan keluarga
5. AKSIS V
: HLPY
: GAF 90-81
Saat ini
: GAF 40-31
VIII. DAFTAR MASALAH

16

1. Masalah Organobiologis
Tidak ada
2. Psikologis Dan Perilaku
Gangguan mood berupa hipertimik, afek meluap-luap dan serasi.
Logorrhea dengan arus pikir flight of ideas
Halusinasi auditorik, halusinasi visual, derealisasi
Tought of insertion, tought of control, waham kebesaran, waham kejar, pikiran
magis
Gangguan dalam penilaian realita
Tilikan diri buruk (derajat 1)
3. Lingkungan Dan Keluarga

Pasien berhenti kerja dari pekerjaan yang ia sukai


Pasien melihat teman-temannya sudah menikah semua sementara dirinya belum
Hubungan pasien dengan orang tua yang kurang harmonis
Tingkat ekonomi keluarga yang rendah

X. RENCANA TERAPI
1. FARMAKOTERAPI
Anti psikotik jenis long acting : (pilih salah satu)
o Fluphenazine depot injection (PROLIXIN) dosis 12.5-25 mg/mL secara
intramuskular. Interval penyuntikan 1-2 kali sebulan.
o Haloperidol depot injection (HALDOL) dosis 50 mg/mL secara intramuskular.
Interval penyuntikan 1-2 kali sebulan.
Anti Kolinergik : bila muncul gejala efek samping dari obat antipsikotik
o Triheksilfenidil (THP) 2 mg, 2 kali sehari per oral
Mood stabilizer :
o Asam Valproat (DEPAKENE) 250 mg, sekali sehari per oral

2. PSIKOEDUKASI
Psikoedukasi pasien dilakukan jika kondisinya sudah membaik :
- Menerangkan kepada pasien bahwa gejala-gejalanya tersebut adalah suatu
gangguan kejiwaan dan menjelaskan pengobatannya (manfaat, cara dan efek
samping pengobatan)

17

- Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah
pulang dari perawatan.
Psikoedukasi terhadap keluarga :

- Menjelaskan pada keluarga mengenai gangguan yang dialami pasien.


- Menjelaskan pentingnya suport dan kerja sama keluarga terhadap kesembuhan
pasien.
- Menyarankan keluarga untuk meningkatkan sambung rasa dan komunikasi
hangat dengan pasien, berikan curahan perhatian kepada pasien.
- Menyarankan keluarga untuk memantau kondisi pasien, membawa pasien
kontrol secara teratur, mengawasi minum obat pasien.
- Menyarankan keluarga untuk memberi dukungan yang membangun agar
pasien mempunyai aktivitas yang positif.
XI. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam
Quo Ad Functionam
Quo Ad Sanationam

: ad bonam
: dubia ad malam
: dubia ad malam

INDIKATOR PROGNOSIS BAIK


Genetik tidak ada
Onset akut
Usia tua
Faktor pencetus jelas
Riwayat premorbid baik
Belum pernah sakit seperti ini
Menikah
Suportif lingkungan adequat
Tilikan baik
Status ekonomi baik

INDIKATOR PROGNOSIS BURUK


Genetik ada
Onset kronik
Usia muda
Faktor pencetus tidak jelas
Riwayat premorbid buruk
Pernah sakit seperti ini
Belum menikah
Suportif lingkungan kurang
Tilikan buruk
Status ekonomi kurang baik

18