Anda di halaman 1dari 2

CHECKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA

Skala Jatuh MORSE (Morse Fall Scale/MPS)


NO
1
2
3

RESIKO
Riwayat jatuh yang baru / dalam 3 bulan terakhir
Diagnosis medis sekunder > 1

Ya

25

Tidak

Ya

25
0

Bedrest dibantu perawat


Penopang, tongkat / walker
Furniture

Memakai terapi heparin lock/IV

15
30
Tidak

Ya

25

Cara berjalan / berpindah

Tidak

Alat bantu jalan :

SKALA

Normal/bedrest/immobilasi
Lemah
Terganggu

0
15
30

Status Mental

Orientasi sesuai kemampuan diri


Lupa keterbatasan diri

JUMLAH

Catatan :
Tingkat Resiko ditentukan dengan cara :
Skopr 0 24 tidak beresiko
25-50 resiko rendah
51 resiko tinggi (memakai gelang orange)

0
15

NILAI SKOR

CHECKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA


Skala Jatuh MORSE (Morse Fall Scale/MPS)
NO
1
2
3

RESIKO
Riwayat jatuh yang baru / dalam 3 bulan terakhir
Diagnosis medis sekunder > 1

Ya

25

Tidak

Ya

25
0

Bedrest dibantu perawat


Penopang, tongkat / walker
Furniture

Memakai terapi heparin lock/IV

15
30
Tidak

Ya

25

Cara berjalan / berpindah

Tidak

Alat bantu jalan :

SKALA

Normal/bedrest/immobilasi
Lemah
Terganggu

0
15
30

Status Mental

Orientasi sesuai kemampuan diri


Lupa keterbatasan diri

JUMLAH

Catatan :
Tingkat Resiko ditentukan dengan cara :
Skopr 0 24 tidak beresiko
25-50 resiko rendah
51 resiko tinggi (memakai gelang orange)

0
15

NILAI SKOR