Disusun Oleh:
Nama: M Ats Thouri Rahmad
NIM: 03/167748/KG/07709
Pembimbing: drg. Dyah Karunia, Sp.Ort
BAGIAN ORTODONSIA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2015
1
HALAMAN SAMPUL
1.
2.
3.
4.
5.
ISI FORMULIR
I.
IDENTITAS :
1. Operator : Isi nama lengkap mahasiswa yang merawat.
2. No. Mhs. : Isi Nomer mahasiswa yang merawat.
3. Pembimbing : Isi nama Dosen Pembimbing.
4. No. Kartu : Isi nomer kartu sesuai dengan nomer kartu status pasien.
5. No. Model : Isi nomer model sesuai dengan nomer model pada sampul.
6. Nama pasien : Isi nama lengkap pasien.
7. Suku : Isi sesuai dengan suku atau kelompok etnik pasien.
8. Umur : Isi sesuai dengan umur pasien ketika saat pemeriksaan.
9. Jenis kelamin : Lingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien.
10. Alamat : Isi sesuai dengan alamat pasien saat ini atau alamat yang paling
mudah dihubungi.
11. Nomer Telepon : Isi dengan nomer telepon pasien atau nomer yang paling
mudah untuk dihubungi.
12. Kode pos : Isi dengan kode pos sesuai dengan alamat pasien
13. Pekerjaan : Isi sesuai dengan pekerjaan atau profesi pasien.
14. Rujukan : Isi sesuai dengan surat pengantar rujukan dari Dokter / Puskesmas /
RS yang mengirim. Jika pasien datang atas kemauan sendiri, kosongkan
kolom tersebut.
15. Nama Ayah : Isi dengan nama lengkap ayah pasien
16. Suku : Isi sesuai dengan suku atau kelompok etnik ayah pasien.
II.
1.
2.
3.
4.
III.
WAKTU PERAWATAN :
Pendaftaran : Isi sesuai dengan tanggal saat pasien didaftar diloket Bagian
Ortodonsia
Pencetakan : Isi tanggal saat pencetakan dilakukan
Pemasangan alat : Isi tanggal saat insersi alat
Retainer : Isi tanggal saat mulai pemasangan retainer
PEMERIKSAAN KLINIS
A. Pemeriksaan Subjektif ( Anamnesis )
Keluhan utama : Isi alasan permintaan perawatan pasien, menyangkut :
motivasi, aspek estetik, fungsi pengunyahan, fungsi bicara dan bentuk
kelainan yang sangat diderita sehingga mendo-rong untuk datang minta
dirawat. Wawancara menggunakan bahasa awam/ pasien.
Pertanyaan yang bisa diajukan :
a. Apakah anda datang untuk dirawat atas dasar kemauan sendiri atau atas
saran orang lain ? Siapa ?
b. Bagian mana dari gigi dan rahang anda yang ingin diperbaki ? Menurut
anda bagai mana keadaannya, apakah gigi-gigi tidak teratur / berjejal
maju, renggang, atau alasan-alasan lain ?
c. Apakah kelainan itu anda rasakan sangat mengganggu : kecantikan, fungsi
pengu-nyahan atau fungsi bicara anda ?
d. Sejak kapan kelainan itu anda rasakan ?
Jika pada pemeriksaan awal dilihat ada bagian-bagian lain yang kira-kira
perlu dirawat, ditanyakan apakah bagian itu juga mau dirawat ? Ini
merupakan keluhan sekunder.
Riwayat Kesehatan
1. Kesehatan umum : Isi riwayat kesehatan pasien dengan mengajukan
pertanyaan seperti :
a. Apakah pasien pernah menderita sakit yang mengganggu proses
pertumbuhan dan perkembangan dentofasial dan penyakit yang dapat
mengganggu / menghambat proses perawatan ortodontik yang akan
dilakukan. Jika pernah, kapan dan sakit apa yang diderita ? Berapa lama
menderita sakit tersebut ?.
b. Apakah sekarang sedang dalam perawatan dokter ?
2. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi :
Diajukan pertanyaan yang dimaksudkan untuk menelusuri riwayat
pertumbuhan dan perkembangan gigi-geligi pasien dari periode gigi
desidui, periode gigi bercampur sampai periode gigi permanen yang
dikeluhkan sekarang ini. Apakah ada faktor pertumbuhan dan
perkembangan gigi-geligi sebagai etiologi maloklusi yang dikeluhkan
pasien?
Pertanyaan yang dapat diajukan :
a. Pada usia di bawah 5 tahun (balita), apakah banyak gigi yang berlubang (
karies ) atau gigis ( rampant caries ) ? Apakah pernah mengalami
trauma, cabut gigi, menambalkan gigi ke dokter gigi ?
b. Pada usia 6 12 tahun apakah ada gigi yang karies , kesundulan
(persistensi, prolong retensi, premature loss ), trauma ? Di sebelah mana?
c. Apakah gigi yang goyah dicabutkan ke dokter gigi atau dicabut sendiri /
oleh orang lain, atau dibiarkan tanggal sendiri ?
d. Pada usia 12 - 15 tahun (masa SMP) dan usia 15 18 tahun (masa SMA)
ada gigi permanen yang sudah dicabut ? . Karena apa ?
e. Adakah gigi yang pernah mendapat perawatan syaraf ( PSA ) ?
f. Apakah ada gigi yang mengalami trauma sampai goyah ? Kapan ? Di
bagian mana ?
g. Serta lain-lain pertanyaan yang berkaitan dengan keluhan utama pasien.
Jika dari riwayat, ada yang dicurigai sebagai etiologi maloklusi, dicatat
secara lengkap sesuai dengan periode pertumbuhan gigi-gigi pasien dan beri
tanda pada kotak yang disediakan.
B. Pemeriksaan Objektif
1. Umum
Jasmani : Periksa keadaan jasmani pasien dan beri keterangan.
Pemeriksaan jasmani dimaksudkan untuk mengetahui apakah pasien
cukup sehat jasmani untuk mendapat perawatan ortodontik yang akan
dilakukan.
Mental : Periksa keadaan mental pasien dan beri keterangan.
Pemeriksaan mental dimaksudkan untuk mengetahui apakah pasien
nanti cukup mampu bekerja sama (kooperatif) dalam menjalankan
perawatan, seperti : emosi labil, tidak telaten, tidak mampu memahami
instruksi operator dan lain lain.
Status Gizi : Periksa keadaan gizi pasien dan beri keterangan.
Pemeriksaan bisa dilakukan dengan menghitung status gizi pasien
dengan rumus perimbangan berat badan ( BB, dalam kilogram ) dan
tinggi badan ( TB, dalam meter ). Gunakan Indeks Masa Tubuh,
dengan Rumus IMT
()
=
()
Keterangan
Indeks
< 18,5
18,5-25,0
>25,0
Status Gizi
Kurang
Normal
Lebih
Kategori
Kurus
Normal
Gemuk
: 100
5
dolikosefali
mesosefali
brakisefali
Muka:
Dengan jangka sorong (sliding caliper) ukurlah :
Panjang muka (jarak vertikal Nasion Gnathion) :__________mm
Dengan jangka sorong ( spreading caliper ), ukurlah :
Lebar muka ( jarak antara zygomatik kanan dan kiri ) :_______mm
=
TinggiMuka (jarakVertikalGn Na )
LebarBizygomatik
100
hiper euriprosop
euriprosop
mesoprosop
leptoprosop
hiperleptoprosop
Profil muka :
Pemeriksaan profil muka dimaksudkan untuk mengetahui apakah
maloklusi pasien berpengaruh terhadap penampilan wajah pasien.
b. Intra oral
Hygiene mulut : Periksa higiene mulut pasien : plak, kalkulus, debris
: tetapkan OHI pasien catat dan beri keterangan.
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk mengetahui apakah hygiene
mulut pasien akan menghambat perawatan yang akan dilakukan ? Apa
perlu dilakukan scaling lebih dulu?
Lingua : Periksa keadaan dan ukuran lidah pasien catat dan beri
keterangan
Mukosa : Periksa, catat dan beri keterangan keadaan mukosa pipi dan
bibir pasien
penyimpangan garis tengah gigi rahang atas terhadap garis tengah gigi
rahang bawah.
Metode Pont : Analisis dengan metode Pont dilakukan pada periode gigi
permanen, digunakankan untuk mengetahui pertumbuhan dan
perkembangan kearah lateral di regio interpremolar pertama dan
intermolar pertama. Dengan lebar mesiodistal 2112 sebagai prediktor
dilakukan untuk menghitung lebar lengkung gigi di regio inter P 1 dan inter
M 1 yang ideal untuk menampung gigi. Dengan membandingkan lebar
lengkung gigi pasien yang ada pada model studi maka dapat diketahui
bahwa per-tumbuhan dan perkembangan lengkung gigi pasien di regio P 1
dan M 1 kearah lateral: normal , kurang ( kontraksi ) atau berlebihan (
distraksi ).
Ukur lebar mesiodistal keempat gigi insisivus atas, jumlahkan dan catat
pada formulir pemeriksaan. Hitung lebar lengkung gigi P 1 P 1 dan M 1
M 1 yang dibutuhkan dengan melihat tabel (indeks Pont) atau lebih tepat
secara individual jika dihitung dengan rumus
10
11
4) Apabila indeks fossa canina didapatkan kurang dari 44% tetapi lebih
besar dari 37% ini merupakan kasus meragukan, apakah merupakan
kasus dengan inidikasi ekspansi atau pencabutan ? Periksa hasil analisis
lainnya.
5) Apabila Indeks fossa canina lebih besar dari indeks premolar berarti
inklinasi gigi-gigi posterior diregio premolar konvergen ini merupakan
indikasi ekspansi. Bila lebih kecil berarti inklinasi gigi posterior
divergen ini merupakan indikasi ekspansi.
6) Bila ekspansi akan dilakukan, pada orang dewasa, maksimal hanya
dapat mencapai indeks lebar lengkung gigi sama dengan indeks fossa
canina (inklinasi gigi posterior tegak) yaitu sebesar 44% kali jumlah
lebar mesiodistal gigi-gigi M 1 - M 1 . Dapat dihitung berapa milimeter
lagi ekspansi lengkung gigi dapat dilakukan?
IV.
DIAGNOSIS SEMENTARA:
Diagnosis sementara (Tentative diagnosis) ditetapkan dari data hasil
pemeriksaan klinis dan analisis serta perhitungan pada model studi yang telah
dilakukan.
13
B. PEMERIKSAAN RONSENOGRAFI:
Pemeriksaan ronsenografi dilakukan apabila dibutuhkan data pendukung
untuk melengkapi temuan klinis. Ada beberapa jenis foto ronsen yang sering
dibutuhkan:
Foto lokal / periapikal : Untuk mengamati posisi gigi yang tidak erupsi,
impaksi, Untuk mengukur lebar mahkota gigi 345 yang belum erupsi
(metode Nance).
Foto Panoramik untuk memeriksa keadaan gigi dalam mulut secara
keseluruhan.
Foto sefalogram untuk melakukan analisis sefalometri.
Lain-lain jenis foto ronsen yang jarang dibutuhkan.
Jika diperlukan lampirkan pada formulir pemeriksaan beri keterangan sesuai
dengan diagnosis yang diperlukan.
C. ANALISIS SEFALOMETRI:
Analisis sefalometri sekarang sangat umum digunakan sebagai alat bantu
diagnostik tambahan. Ada banyak metode analisis sefalometri yang telah
diajukan, tetapi pada formulir pemeriksaan disertakan tabel data anlisis
sefalometri yang memuat pengukuran-pengukuran yang paling umum
dilakukan:
Analisis sefalogram lateral:
Sefalogram lateral pasien dilapisi kertas asetat di fiksasi dengan pita isolasi
(scoth tape). Dengan pensil 4H lakukan penapakan (tracing) mengikuti
kontur jaringan keras profil pasien, basis cranii bagian anterior,sella
turcica, orbita , porion, maksila, mandibula dan gigi insisivus sentral atas
dan bawah serta gigi Molar pertama atas dan bawah.
Tentukan titik anatomi, buat garis-gasis serta sudut-sudut pengukuran yang
dibutuhkan untuk:
Analisis Skeletal:
Sudut SNA : Sudut yang menyatakan posisi terdepan basis alveolaris
maksilaris ter-hadap titik terdepan basis kranialis.
Sudut SNB: Sudut yang menyatakan posisi terdepan basis alveorais
mandibularis terhadap titik terdepan basis kranialis.
Sudut SN-NPog : Sudut antara bidang fasial terhadap basis kranial.
Jarak A-NPog : Jarak antara basis maksila terhadap bidang fasial.
Sudut FMPA : Sudut antara bidang mandibula terhadap bidang
Frankfurt.
14
Analisis Dentoskeletal:
Ukur sudut-sudut dan jarak titik analisis yang telah dibuat, catat pada
tabel data sefa-lometrik dan bandingkan dengan standar normal yang telah
disediakan, beri keterang-an diagnosisnya.
V.
DIGNOSIS FINAL:
Diagnosis final dimaksudkan untuk menetapkan keadaan maloklusi pasien
selengkap mungkin berdasarkan atas semua data yang telah dikumpulkan
sehingga didapatkan gambaran yang menyeluruh tentang komponen
dentofasial yang mengakibatkan terjadinya maloklusi. pada pasien.
15
VI.
VII.
PROSEDUR PERAWATAN:
Analisis Ruang:
Pencarian diskrepansi antara panjang lengkung ideal yang direncanakan
dengan jumlah lebar mesiodistal gigi yang menempati lengkung tersebut.
Target Perawatan:
Sebatas kemampuan alat ortodonsi lepasan untuk merawat gigi-gigi yang
malposisi, malrelasi dan maloklusi.
Rencana Perawatan:
Menyatakan tentang tahap-tahap yang akan dilakukan dalam proses
perawatan, disusun sesuai dengan urutan kronologis tahap perawatan sesuai
dengan masing-masing kasus yang dihadapi.
Jalannya Perawatan:
Menjelaskan secara lebih detil masing-masing tahap perawatan tersebut
meliputi: Bagaimana dan dengan apa masing-masing tahap dari rencana
perawatan tersebut diatas dikerjakan?
VIII.
GAMBAR/DESAIN ALAT:
Gambar disain alat untuk masing masing rahang yang akan dipakai, beri
keterangan kom-ponen alat dan ukuran diameter kawat yang digunakan . Jika
perawatan membutuhkan beberapa tahap pembuatan alat, gambar disain alat
untuk masing-masing tahap perawatan Gambar pula disain retaner yang akan
digunakan.
IX.
PROGNOSIS:
Prognosis adalah perkiraan tentang kemungkinan keberhasilan perawatan
yang akan dilakukan : baik, buruk, atau meragukan. Beri alasan yang
mendukung pernyataan tersebut. Alasan pendukung dapat dipertimbangkan
dari :
1. Keadaan pasien : kasus, usia, kesehatan, kooperativitas dll.
2. Kemapuan operator.
3. Kecanggihan alat yang dipakai
16