Anda di halaman 1dari 2

Kuesioner resiko jatuh dan cedera pada anak/balita

1. Adakah anak usia kurang dari 2 tahun di rumah?


a. Ya
b. Tidak
2. Apakah perabotan diletakkan agak jauh jendela?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, apakah anak/balita dapat mengambilnya?
a. Ya
b. Tidak
4. Dimanakah posisi tempat tidur?
a. Didekat pintu
b. Didekat jendela
c. Berada diposisi tengah kamar
5. Apakah jendela ditutup/dikunci saat anak bermain di dekatnya?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah jendela terpasang teralis?
a. Ya
b. Tidak
7. Bagaimana pencahayaan rumah?
a. Kurang
b. Cukup
c. Terang
8. Apa jenis lantai rumah dan kamar mandi yang digunakan?
a. Keramik b. Semen
c. Kayu
9. Berapa kali lantai dibersihkan?
a. Setiap hari
b. 3 hari sekali
c. 1 minggu sekali
10. Apakah lantai licin?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah rumah terdapat tangga?
a. Ya
b. Tidak
12. Jika ya, apakah sudah terpasang pengaman seperti pintu penjaga diatas dan bawah
tangga?
a. Ya
b. Tidak
13. Pernahkah meletakkan benda tergeletak di anak tangga?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah jika sedang belanja di swalayan meletakkan anak dikereta dorong?
a. Ya
b. Tidak
15. Dimana anda menaruh benda kecil atau mainan ukuran kecil milik anak?
a. Lantai
b. Lemari
c. Meja
d. Lainnya, sebutkan ................
16. Dimana anada meletakkan benda tajam?
a. Lemari
b. Meja
c. Lainnya, sebutkan ................
17. Dimana anda meletakkan bahan-bahan beracun?
a. Lemari b. Meja
c. Lainnya, sebutkan ................
18. Apakah banyak kabel dirumah yang dapat dijangkau oleh anak?
a. Ya
b. Tidak
19. Apakah anda selalu mengawasi anak apabila sedang makan?
a. Ya
b. Tidak
20. Apakah anda membiarkan jika anak sedang menggigit suatu benda?
a. Ya
b. Tidak
21. Apakah anak pernah menggelinding/jatuh dari tangga, sehingga anak mengalami patah
tulang dan trauma kepala?
a. Ya
b. Tidak

22. Apakah anak pernah tersiram air panas?


a. Ya
b. Tidak
23. Apakah dirumah terdapat kolam?
a. Ya
b. Tidak
24. Apakah anak sering main didekat kolam?
a. Ya
b. Tidak
25. Apakah terdapat pengaman atau pembatas disekitar kolam?
a. Ya
b. Tidak
26. Apakah anak pernah terjepit pintu atau yang lainnya?
a. Ya
b. Tidak
27. Jika keluar rumah apakah anak memakai topi, Lotion, atau alat pelindung lain dari sinar
matahari?
a. Ya
b. Tidak
28. Apakah anak sedang sakit atau mempunyai riwayat penyakit?
a. Ya
b. Tidak
29. Jika Ya, sakit apa?
a. Flu
b. Demam
c. Lainnya, sebutkan ...............