H I P O S P A D I A

---------------------------------------------------------------------------------------------------RDCollection 2002

Kelainan kongenital pada penis menjadi masalah yang sangat penting karena penis
selain berfungsi sebagai saluran pengeluaran urin juga sebagai alat seksual
dikemudian hari yang akan berpengaruh terhadap fertilitas Salah satu kelainan
kongenital pada penis yang paling banyak kedua setelah undescensus testiculorum
( cryptorchidism ) yaitu hipospadia. Angka kejadian hipospadia sangat dipengaruhi
oleh banyak faktor antara lain faktor genetik, hormonal, ras, geografis dan sekarang
yang harus mendapat perhatian khusus yaitu pengaruh faktor pencemaran
lingkungan limbah industri.
Hipospadia menyebabkan terjadinya berbagai tingkatan defisiensi uretra. Jaringan
fibrosis yang menyebabkan chordee menggantikan fascia Bucks dan tunika dartos.
Kulit dan preputium pada bagian ventral menjadi tipis, tidak sempurna dan
membentuk kerudung dorsal di atas glans (Duckett, 1986, Mc Aninch, 1992).
Hipospadia adalah suatu kelainan bawaan dimana meatus uretra eksternus terletak
dipermukaan ventral penis dan lebih ke proksimal dari tempatnya yang normal
pada ujung glans penis.
Di Amerika Serikat, hipospadia diperkirakan terjadi sekali dalam kehidupan dari
350 bayi laki-laki yang dilahirkan . Angka kejadian ini sangat berbeda tergantung
dari etnik dan geogafis. Di Kolumbia 1 dari 225 kelahiran bayi laki-laki,
Belakangan ini di beberapa negara terjadi peningkatan angka kejadian hipospadia
seperti di daerah Atlanta meningkat 3 sampai 5 kali lipat dari 1,1 per 1000 kelahiran
pada tahun 1990 sampai tahun 1993. Banyak penulis melaporkan angka kejadian
hipospadia yang bervariasi berkisar antara 1 : 350 per kelahiran laki-laki. Bila ini
kita asumsikan ke negara Indonesia karena Indonesia belum mempunyai data pasti
berapa jumlah penderita hipospadia dan berapa angka kejadian hipospadia. Maka
berdasarkan data dari Biro Pusat Statistik tahun 2000 menurut kelompok umur dan
jenis kelamin usia 0 4 tahun yaitu 10.295.701 anak yang menderita hipospadia
sekitar 29 ribu anak yang memerlukan penanganan repair hipospadia.

Embriologi
Pada embrio berumur 2 minggu baru terdapat 2 lapisan yaitu ektoderm dan
entoderm. Baru kemudian terbentuk lekukan ditengah - tengah yaitu mesoderm yang
kemudian bermigrasi ke perifer, memisahkan ektoderm dan entoderm. Di bagian
kaudal ektoderm dan entoderm tetap bersatu membentuk membrana kloaka. Pada
permulaan minggu ke 6, terbentuk tonjolan antara umbilical cord dan tail yang
disebut genital tubercle. Dibawahnya pada garis tengah terbentuk lekukan dimana
dibagian lateralnya ada 2 lipatan memanjang yang disebut genital fold. Selama
minggu ke 7, genital tubercle akan memanjang dan membentuk glans. Ini adalah
bentuk primordial dari penis bila embrio adalah laki-laki . Bila wanita akan menjadi
klitoris.

Bila terjadi agenesis dari mesoderm, maka genital tubercle tak terbentuk, sehingga
penis juga tak terbentuk. Bagisan anterior dari membrana kloaka, yaitu membrana
urogenitalia akan ruptur dan membentuk sinus. Sementara itu sepasang lipatan yang
disebut genital fold akan membentuk sisi dari sinus urogenitalia. Bila genital fold
gagal bersatu diatas sinus urogenitalia maka akan timbul hipospadia. Selama periode
ini juga, terbentuk genital swelling di bagian lateral kiri dan kanan. Hipospadia yang
terberat yaitu jenis penoskrotal skrotal dan perineal, terjadi karena kegagalan fold
dan genital sweling untuk bersatu di tengah-tengah.

Anatomi Penis
Anatomi normal penis terdiri dari sepasang korpora kavernosa yang dibungkus oleh
tunika albugenia yang tebal dan fibrous dengan septum di bagian tengahnya. Uretra
melintasi penis di dalam korpus spongiosum yang terletak dalam posisi ventral pada
alur diantara kedua korpora kavernosa. Uretra muncul pada ujung distal dari glans
penis yang berbentuk konus. Fascia spermatika atau tunika dartos, adalah suatu
lapisan longgar penis yang terletak pada fascia tersebut. Di bawah tunika dartos
terdapat facia Bucks yang mengelilingi korpora kavernosa dan kemudian memisah
untuk menutupi korpus spongiosum secara terpisah. Berkas neurovaskuler dorsal
terletak dalam fascia Bucks pada diantara kedua korpora kavernosa.

Etiopatogenesis
Hipospadia terjadi karena gangguan perkembangan urethra anterior yang tidak
sempurna sehingga urethra terletak dimana saja sepanjang batang penis sampai
perineum. Semakin proksimal muara meatus maka semakin besar kemungkinan
ventral penis memendek dan melengkung karena adanya chordae.
Sampai saat ini terjadinya hipospadia masih dianggap karena kekurangan androgen
atau kelebihan estrogen pada proses maskulinisasi masa embrional Devine, 1970
mengatakan bahwa deformitas yang terjadi pada penderita hipospadia disebabkan
oleh Involusi sel-sel interstitial pada testis yang sedang tumbuh yang disertai
dengan berhentinya produksi androgen dan akibatnya terjadi maskulanisasi yang
tak sempurna organ genetalia eksterna Ada banyak faktor penyebab hipospadia
dan banyak teori yang menyatakan tentang penyebab hipospadia antara lain :
1. Faktor genetik..
12 % berpengaruh terhadap kejadian hipospadia bila punya riwayat keluarga
yang menderita hipospadia. 50 % berpengaruh terhadap kejadian hipospadia
bila bapaknya menderita hipospadia.
2.

Faktor etnik dan geografis.

Di Amerika Serikat angka kejadian hipospadia pada kaukasoid lebih tinggi dari
pada orang Afrika, Amerika yaitu 1,3
.

3.

Faktor hormonal
Faktor hormon androgen / estrogen sangat berpengaruh terhadap kejadian
hipospadia karena berpengaruh terhadap proses maskulinisasi masa embrional.
Sharpe dan Kebaek (1993) mengemukakan hipotesis tentang pengaruh estrogen
terhadap kejadian hipospadia bahwa estrogen sangat berperan dalam
pembentukan genital eksterna laki-laki saat embrional.
Perubahan kadar estrogen dapat berasal dari :
a. Androgen yaitu perubahan pola makanan yang meningkatkan lemah tubuh.
b. Sintetis seperti oral kontracepsi (Ethynil Estradiol)
c. Tanaman seperti kedelai
d. Estrogen chemical seperti senyawa organochlcrin
Androgen dihasilkan oleh testis dan placenta karena terjadi defisiensi androgen
akan menyebabkan penurunan produksi dehidrotestosterone (DHT) yang
dipengaruhi oleh 5 reduktase, ini berperan dalam pembentukan penis
sehingga bila terjadi defisiensi androgen akan menyebabkan kegagalan
pembentukan bumbung urethra yang disebut hipospadia.

4. Faktor pencemaran limbah industri.

Limbah industri berperan sebagai Endocrin discrupting chemicals baik bersifat
eksogenik maupun anti androgenik seperti polychlorobiphenyls, dioxin, furan,
peptisida organochlorin, alkilphenol polyethoxsylates dan phtalites.

Sudah diketahui bahwa setelah tingkat indiferen maka perkembangan genital

eksterna laki-laki selanjutnya dipengaruhi oleh estrogen yang dihasilkan testis
primitif. Suatu hipotesis mengemukakan bahwa kekurangan estrogen atau
terdapatnya anti androgen akan mempengaruhi pembentukan genitalia ekterna lakilaki.
Beberapa kemungkinan yang terjadi berkaitan dengan hipospadia, yaitu :
1. Kegagalan tunas sel-sel ektoderm yang berasal dari ujung glans untuk tumbuh
kedalam massa glans bergabung dengan sel-sel entoderm sepanjang uretra
penis. Hal ini mengakibatkan terjadinya osteum uretra eksternum terletak di
glans atau korona glandis di permukaan ventral.
2. Kegagalan bersatunya lipatan genital untuk menutupi alur uretra uretral
groove kedalam uretra penis yang mengakibatkan osteum uretra eksternum
terletak di batang penis. Begitu pula kegagalan bumbung genital bersatu
dengan sempurna mengakibatkan osteum uretra ekternum bermuara di
penoskrotal atau perineal.
Dari kegagalan perkembangan penis tersebut akan terjadi 5 macam letak osteum
uretra eksternum yaitu di : 1. Glans, 2. Koronal glandis, 3. Korpus penis, 4. Penos
skrotal, 5. Perineal.
Paulozzi dkk, 1997 dimana Metropolitan Congenital Defects Program (MCDP)
membagi hipospadia atas 3 derajat, yaitu :
1. Derajad I OUE letak pada permukaan ventral glans penis & korona glandis.
2.

Derajat II OUE terletak pada permukaan ventral korpus penis

3.

Derajat III OUE terletak pada permukaan ventral skrotum atau perineum

Biasanya derajat II dan derajat III diikuti oleh melengkungnya penis ke ventral yang
disebut chordee . Chordee ini disebabkan terlalu pendeknya kulit pada permukaan
ventral penis. Hipospadia derajat ini akan mengganggu aliran normal urin dan
fungsi reproduksi , oleh karena itu perlu dilakukan terapi dengan tindakan operasi

Diagnosis
Kelainan hipospadia diketahui segera setelah kelahiran. Kelainan ini diketahui
dimana letak muara uretra tidak diujung gland penis tetapi terletak di
ventroproksimal penis. Kelainan ini terbatas di uretra anterior sedangkan leher
vesica urinaria dan uretraposterior tidak terganggu sehingga tidak ada gangguan
miksi.

Klasifikasi
Barcat (1973) berdasarkan letak ostium uretra eksterna maka hipospadia dibagi 5
type yaitu :

Anterior ( 60-70 %)
(1) Hipospadia tipe gland
(2) Hipospadia tipe coronal

Apabila chordectomi dan urethroplasty dilakukan dalam satu waktu operasi yang
sama disebut satu tahap, bila dilakukan dalam waktu berbeda disebut dua tahap
Ada 4 hal yang harus dipertimbangkan dalam merencanakan repair hipospadia agar
tujuan operasi bisa tercapai yaitu usia, tipe hipospadia dan besarnya penis dan ada
tidaknya chorde. Usia ideal untuk repair hipospadia yaitu usia 6 bulan sampai usia
belum sekolah karena mempertimbangkan faktor psikologis anak terhadap tindakan
operasi dan kelainannya itu sendiri, sehingga tahapan repair hipospadia sudah
tercapai sebelum anak sekolah. Sedangkan tipe hipospadia dan besar penis sangat
berpengaruh terhadap tahapan dan tehnik operasi hal ini berpengaruh terhadap
keberhasilan operasi. Semakin kecil penis dan semakin ke proksimal tipe hipospadia
semakin sukar tehnik dan keberhasilan operasinya.
Ada 3 tipe rekonstruksi sebagai berikut :
I. Methode Duplay
Untuk repair hipospadia tipe penil.
Kulit penil digunakan untuk membuat urethroplastinya atau bisa juga
digunakan kulit scrotum.
II. Methode Ombredane Untuk repair hipospadia coronal dan distal penil.
III. Nove-josserand Untuk repair hipospadia berbagai tipe tapi urethroplastinya
menggunakan skin graft.

Midle (10-15%)
(3) Hipospadia tipe penil

Posterior (20%)
(4) Hipospadia tipe penoscrotal
(5) Hipospadia tipe perineal

A : Penis yang Normal

Penatalaksanaan

Tujuan repair hipospadia yaitu untuk memperbaiki kelainan anatomi baik bentuk
penis yang bengkok karena pengaruh adanya chordae maupun letak osteum uretra
eksterna sehingga ada 2 hal pokok dalam repair hipospadia yaitu:
1.Chordectomi merelease chordae sehingga penis bisa lurus kedepan saat ereksi.
2.Urethroplasty membuat osteum urethra externa diujung gland penis sehingga
pancaran urin dan semen bisa lurus ke depan.

B : Hipospadias dengan chorda

Tujuan perbaikan hipospadia untuk melepaskan chordee dan menempatkan

kembali native uretra atau membentuk uretra pada ujung glans penis. Salah satu
masalah terpenting dalam pembedahan hipospadia tersebut adalah kesulitan dalam
membentuk uretra meatus yang baru. Skin graff uretroplasty pertama dirancang oleh
Nove Joserand. Namun oleh karena memiliki banyak komplikasi seperti stenosis
sehingga saat ini tidak dipergunakan lagi .
Thiersche dan Duplay melakukan suatu perbaikan dua tahap dimana tahap
pertama memotong lapisan yang menyebabkan chordee dan meluruskan penis.
Beberapa bulan selanjutnya uretra dibentuk dengan melakukan pemotongan
memanjang ke bawah pada permukaan ventral dari penis untuk membentuk sebuah
uretra. Kelemahan operasi ini bahwa tekhnik tersebut tidak memperluas uretra
menuju ujung glans.
Cecil memperkenalkan tekhnik perbaikan hipospadia tiga tahap dimana pada
tahap ke 2 penis dilekatkan pada skrotum. Baru pada tahap ke 3 dilakukan
pemisahan penis dan skrotum
Pada semua tehnik operasi tersebut pada tahap pertama adalah dilakukan
eksisi chordee. Penutupan luka Operasi dilakukan dengan menggunakan

preputium bagian dorsal dari kulit penis . Tahap pertama ini dilakukan pada usia
1,5 2 tahun bila ukuran penis sesuai untuk usianya. Setelah eksisi chordee
maka penis akan menjadi lurus, tapi meatus masih pada tempatnya yang
abnormal. Pada tahap ke dua dilakukan uretroplasty yang dikerjakan 6 bulan
setelah tahap pertama.
Tekhnik reparasi yang paling populer dilakukan oleh dokter bedah plastik adalah
tekhnik modifikasi operasi Thiersch Duplay. Kelebihan jaringan preputium
ditransfer dari dorsum penis ke permukaan ventral. Byar, 1951 memodifikasi
operasi ini dengan membelah preputium pada garis tengah dan membawa flap
preputium ini ke arah distal permukaan ventral penis. Hal demikian memberikan
kelebihan jaringan untuk rekontroksi uretra lebih lanjut. Setelah interval
sedikitnya 6 bulan, suatu strip sentral dari kulit dipasangkan pada permukaan
ventral penis, dan tube strip dari kulit ditarik sejauh mungkin kearah distal. Byar
bisa menutupi uretra baru dengan mempertemukan tepi kulit lateral di garis
tengah dengan penutupan yang berlapis lapis.

Tekhnik Thirsh duplay dimodifikasi oleh Byar

1. Adalah penis dengan chordee. 2. Insisi pada linea media dari meatus uretra ke
korona dan di sekitar penis sebelah proksimal dari glans. 3. Jaringan yang
menyebabkan chordee dipotong. Irisan itu dibuat sedemikian rupa sehingga terletak
pada linea media dari proputium yang tak melipat. 4. Flap pada kulit preputium
ditransfer ke ventral. 5. Pada tahap yang kedua, suatu strip sentral diisolasi untuk
membentuk uretra. Jaringan dibelakang flap ini cukup longgar untuk terbentuknya
tube. 6. Tubulus (tube) telah terbentuk, suatu irisan sirkumsisi dilakukan dan flap
lateral dari kulit digunakan. 7. Tapi dari flap diperdekatkan dengan berbagai lapisan
penutup. 8. Tepi-tepi kulit selanjutnya diperdekatkan.
Operasi tahap kedua, Browne 1953 melakukan irisan yang paralel pada permukaan
ventral penis yang meluas dari meatus keujung penis. Irisan ini akan mengisolasi
strip kulit pada garis tengah. Lebarnya tergantung kaliber uretra baru yang
dikehendaki. Kulit lateral selanjutnya diperdekatkan pada garis tengah untuk
menutup strip kulit yang dibenamkan. Irisan relaksing dorsal akan memungkinkan
kulit lateral itu bisa saling diperdekatkan tanpa menimbulkan tension, meskipun
demikian tekhnik ini memiliki kemungkinan besar terjadinya fistula dan stenosis
sehingga dilanjutkan hanya untuk dokter bedah yang berpengalaman
Culp, 1959 memodifikasi cara operasi yang dilakukan oleh Cecil, 1955. Pada
operasi tahap pertama chordee dilepaskan setelah sembuh, uretra dibentuk dengan
membuat pembuluh dari kulit sentral pada permukaan ventral penis, Seperti tekhnik
Thiersch Duplay dan menutup permukaan yang kasar dengan cara menanamkan
penis ini dalam kantung yang dibuat dalam sokrotum. Ujung kulit penile dan
jaringan subkutan diatas uretra saling diperdekatkan ke lapisan skrotal. Dengan
jahitan yang beberapa kali. Anastomosis Skorotal- penil selanjutnya dipisahkan
sehingga meninggalkan banyak sekali kulit skrotal pada penis untuk menutupi
permukaan ventral.
Tindakan reparasi dilakukan sebelum anak itu berusia sekolah. 1,5 2 tahun. Sebelum
dilakukan uretroplasty semua jaringan yang menyebabkan terjadinya chordee harus

dibuang. Setelah itu pengujian ereksi artifical dilakukan jika chordee tetap ada
meskipun telah dilakukan usaha tersebut, maka dilakukan reseksi lebih lanjut atas
lapisan tersebut Diversi urine untuk reparasi Hipospadia distal dilakukan dengan
kateter foley ukuran kecil no. 8. Selama 3 sampai 4 hari. Hipospadia penile,
uretrostomy periental lebih disukai sedangkan Hipospadia skrotal dan perineal bisa
didiversi dengan drainase suprapubik

Tehnik Hipospadia bagian Distal

Reparasi hipospadia jenis ini dilakukan jika v- flap dari jaringan glans mencapai
uretra normal setelah koreksi chordee, dibuat uretra dari Flip Flop kulit. Flap
ini akan membentuk sisi ventral dan lateral uretra dan di jahit pada flap yang
berbentuk v pada jaringan glans, yang mana akan melengkapi bagian atas dan
bagian sisi uretra yang baru. Beberapa jahitan ditempatkan dibalik v- flap granular
dipasangkan pada irisan permukaan dorsal uretra untuk membuka meatus aslinya.
Sayap lateral dari jaringan glans ini dibawah kearah ventral dan didekatkan pada
garis tengah. Permukaan ventral penis di tutup dengan suatu preputium. Ujung dari
flap ini biasanya berlebih dan harus dipotong. Di sini sebaiknya mempergunakan
satu flap untuk membentuk permukaan di bagian belakang garis tengah.

Desain granular flap berbentuk Z dapat juga dilakukan untuk memperoleh meatus
yang baik secara kosmetik dan fungsional pemotongan berbentuk 2 dilaksanakan

pada ujung glans dalam posisi tengah keatas. Rasio dimensi dari Z terhadap dimensi
glans adalah 1 : 3, Dua flap ini ditempatkan secara horisontal pada posisi yang
berlawanan. Setelah melepaskan chordee, sebuah flap dua sisi dipakai untuk
membentuk uretra baru dan untuk menutup permukaan ventral penis, Permukaan
bagian dalam dari preputium dipersiapkan untuk perpanjangan uretra. Untuk
mentransposisikan uretra baru , satu saluran dibentuk diatas tinika albuginia sampai
pada glans. Meatus uretra eksternus dibawa menuju glans melalui saluran ini.
Bagian distal dari uretra dipotong pada bagian anterior dan posterior dengan arah
vertikal kedua flap Trianggular dimasukkan ke dalam fissure dan dijahit dengan
menggunakan benang 6 0 poli glatin. Setelah kedua flap dimasukkan dan dijahit
selanjutnya anastomosis uretra pada glans bisa diselesaikan.

Tehnik Hipospadia bagian Proksimal

Bila flap granular tidak bisa mencapai uretra yang ada, maka suatu graf kuli dapat
dipakai untuk memperpanjang uretra. Selanjutnya uretra normal dikalibrasi untuk
menentukan ukurannya ( biasanya 12 French anak umur 2 tahun ). Segmen kulit
yang sesuai diambil dari ujung distal preputium. Graft selanjutnya dijahit dengan
permukaan kasar menghadap keluar , diatas kateter pipa atau tube ini dibuat dimana
pada ujung proksimalnya harus sesuai dengan celah meatus uretra yang lama dan
flap granular dengan jahitan tak terputus benang kromic gut 6 0, Sayap lateral dari
jaringan granular selanjutnya dimobilisasi kearah distal untuk menutup saluran
uretra dan untuk membentuk glans kembali diatas uretra yang baru yang akan
bertemu pada ujung glans.

Komplikasi

Komplikasi yang timbul paska repair hipospadia sangat dipengaruhi oleh banyak
faktor antara lain faktor usia pasien, tipe hipospadia, tahapan operasi, ketelitian
teknik operasi, serta perawatan paska repair hipospadia. Macam komplikasi yang
terjadi yaitu :
Perdarahan
Infeksi
Fistel urethrokutan
Striktur urethra, stenosis urethra
Divertikel urethra.
Komplikasi paling sering dari reparasi hipospodia adalah fistula, divertikulum,
penyempitan uretral dan stenosis meatus (Ombresanne, 1913 ). Penyebab paling
sering dari fistula adalah nekrosis dari flap yang disebabkan oleh terkumpulnya
darah dibawah flap. Fistula itu dapat dibiarkan sembuh spontan dengan reparasi
sekunder 6 bulan sesudahnya. Untuk itu keteter harus dipakai selama 2 minggu
setelah fistulanya sembuh, dengan harapan tepi-tepinya akan menyatu kembali,
sedangkan kegunaannya untuk terus diversi lebih lama dari dua minggu.
Penyempitan uretra adalah suatu masalah. Bila penyempitan ini padat, maka dilatasi
dari uretra akan efektif. Pada penyempitan yang hebat, operasi sekunder diperlukan.
Urethrotomy internal akan memadai untuk penyempitan yang pendek. Sedang untuk
penyempitan yang panjang uretra itu harus dibuka disepanjang daerah penyempitan
dan ketebalan penuh dari graft kulit yang dipakai untuk menyusun kembali ukuran
uretra Suatu keteter bisa dipergunakan untuk mendukung skin graft.

Perawatan Pasca Operasi

Suatu tekanan ringan dan elastis dari perban dipakai untuk memberikan kompres
post operatif bagi reparasi hipospadia, untuk mengatasi udema dan untuk mencegah
pendarahan setelah operasi. Dressing harus segera dihentikan bila terlihat keadaan
sudah membiru disekitar daerah tersebut, dan bila terjadi hematoma harus segera
diatasi. Setiap kelebihan tekanan yang terjadi karena hematoma akan bisa
menyebabkan nekrosis. Oleh karena efek tekanan pada penyembuhan, maka
pemakaian kateter yang dipergunakan harus kecil, dan juga steril, dan terbuat dari
plastik dan dipergunakan kateter dari kateter yang lunak.
Ereksi waktu malam hari (nokturnal erektion ) bisa terjadi tanpa terkendali oleh
pasien Obat seperti amyl nitrit dapat menghilangkan rangsang ereksi dan uapnya
dihirup bila masih terjadi ereksi. Pemakaian yang cepat akan mencegah terjadinya
ereksi pada siang hari, bila ereksi itu tetap terjadi maka bisa dicoba etil klorida .
Disini tidak ada obat sistematis untuk mencegah ereksi pada malam hari, akan tetapi
pemakaian sedatif akan sangat membantu. Dalam keadaan dimana terjadi luka yang
memburuk sebagai akibat edema pada luka, ereksi atau hematoma, maka sebaiknya
dikompres dengan mempergunakan bantalan saline steril yang hangat.
Diversi urine terus dilanjutkan sampai daerah yang luka itu sembuh. Bila jaringan
tersebut telah sembuh, maka masalahnya bisa direparasi dalam operasi yang kedua 6 12 bulan yang akan datang.

Hipospadia merupakan kelainan kongenital pada penis dimana letak dari ostium
urethra eksterna di proksimal dari gland penis dan berada di bagian ventral penis
yang bisa disertai adanya chordae sehingga bentuk penis bengkok ke ventral saat
ereksi sehingga penanganannya ditujukan kepada tiga hal kelainan tersebut agar
tujuan setiap operasi bisa tercapai yaitu membuat kelainan seanatomis mungkin
secara estetik dan fungsi yaitu :
1.Meluruskan bentuk penis (release chordae).
2.Meletakkan osteum urethra ekterna di ujung gland penis (urethroplasty)
3.Membentuk :
- Kaliber urethra bebas dari rambut, fistel dan stricture.
- Simetris antara gland penis dengan bagian tengah penis.
- Pancaran urin lurus ke depan
- Pancaran sperma lurus ke depan sehingga fungsi fertilitas tercapai.
Waktu yang ideal untuk melakukan repair hipospadia yaitu usia antara 6 bulan
sampai 18 bulan. Diharapkan sebelum anak sekolah, repair hipospadia sudah selesai
sehingga kelainan tersebut secara anatomi dan fungsi tidak mengganggu
pertumbuhan dan perkembangan anak tersebut.
Hal yang harus dipertimbangkan sebelum melakukan repair hipospadia antara lain
usia, tipe hipospadia ada atau tidak chordae atau derajat chordae, kwalitas kulit serta
ukuran penis. Sehingga apakah dilakukan satu tahap atau dua tahap.
Pada saat repair fistula urethrokutaneus harus mempertimbangkan hal-hal sebagai
berikut agar tidak kambuh :
1. Operator menggunakan microscope agar membantu melihat fistula yang kecil.
2. Tract Fistula harus di eksisi dengan tajam dan epithelnya harus saling
menempel (water tight repair of the epithelium) dan komplit serta menutupnya
harus multi layer.
3. Untuk Fistula yang besar memerlukan diseksi dan ditutup multi layer.

Catatan Hipospadia
RD - Collection 2002

----------------------

Penanganan
Penanganan penderita hipospadia pada prisipnya melakukan 2 tindakan utama,
yaitu:
1. Menghilangkan korda, disebut khordektomi
2. Membuat saluran uretra, disebut uretroplasti.
Pemilihan waktu dilakukan operasi adalah usia menjelang sekolah (preschool age)
untuk menghindari anak dari beban mental penyakitnya, tepatnya adalah :
a. Chordae excisi (firs stage) : dilakukan pada usia 2-3 tahun atau sesudah penis
cukup besar untuk mendapat trauma atau untuk mendapatkan jahitan/heoptisis
yang baik, sebab biasanya hipospadia penisnya kecil.
b. Urethroplasti (second stage) : dilakukan segera setelah 6-12 bulan. Maksudnya
adalah agar mendapat jaringan yang lunak (native of the wound)

Cara menilai kurvatura penis

Derajat kurvatura penis pada bayi atau anak dapat dinilai pada saat bayi atau
pada saat anak ereksi . Foto penis pada saat ereksi yang dilakukan dirumah juga
dapat digunakan untuk menilai derajat kurvatura penis. Alternatif lain , pada
periode intraoperasi dilakukan ereksi artifisial atau ereksi farmakologi setelah
dilakukan degloving kulit shaft penis merupakan metode yang dapat diandalkan
juga dalam menilai derajat kurvatura penis.
Gittes dan McLaughlin, pertama kali mendeskripsikan ereksi artifisial untuk
melakukan evaluasi kurvatura penis. Metode ini banyak diterima dikalangan ahli
bedah. Metode ini dilakukan dengan cara Injeksi normal saline dengan wingnedlee di sisi lateral kedua corpus cavernosa . Sebagai alternatif, injeksi
dilakukan melalui glans penis untuk menghindari hematoma di bawah fascia
bucks Ereksi farmakologis dilakukan melalui Injeksi Intracorporal obat
vasodilator arteri seperti prostaglandin E1 (PGE1).

Menurut Sami Arap umur optimal untuk memperbaiki hipospadia antara 8-12 bulan.
Pada tahapan ini ukuran dari penis hampir sama dengan ukuran penis pada umur 3
tahun dan kondisi tropic kulit mempunyai derajat keamanan yang tinggi selama
operasi. Anak pada usia ini mendapatkan emosi lebih sedikit setelah operasi
daripada anak usia diatasnya, selain itu kecemasan orangtua juga lebih berkurang.
Sedangkan operasi di luar negeri sering dilakukan dalam satu tahap untuk keduaduanya, yang dilakukan oleh Hortone dan Tevine.
Tujuan dari rekonstruksi ini adalah : mengembalikan fungsi sefisiologis mungkin.
Sebab jika penisnya bengkok, maka fungsi sebagai laki-laki tidak mampu
dilakukan (untuk mendapatkan ereksi yang komplit/baik membawa oriifisial
eksternus ke puncak penis sehingga pancaran urin dan semen menjadi normal).
Ada beberapa cara Chordae excisi, yaitu :
1. Cara Denis Brown, yaitu : dengan menginsisi melintang lalu dijahit arah
longitudinal, sehingga penis bertambah panjang.
2. Cara lain, yaitu dengan memanfaatkan preputium : kulit preputium diambil,
dilihat ke belakang, untuk menempel khordae yang dieksisi.
Maksud dari chordae eksisi adalah untuk meluruskan penis yang bengkok. Jika
penis tersebut sudah diluruskan, maka antara 6-12 bulan kemudian diuretroplasti.
Salah satu cara uretroplasti adalah dengan mengambil dindng ventral penis sampai
skrotum.
Jadi ada 3 cara rekonstruksi uretra, yaitu :
1. Memakai kulit preputium,
2. Memakai Free Skin Graft,
3. Memakai kulit skrotum (local skin flap/distant skin flap).
Prinsip umum dalam repair hipospadia ada lima kategori, yaitu :

1.Meluruskan penis (orthoplasty)

Penatalaksanaan Kurvatura penis dengan atau tanpa hipospadia

a. Release chordee
Kurvatura penis disebabkan oleh oleh tarikan kutis dan lapisan subkutis
dibagian ventral penis, yang dapat di koreksi dengan release kutis dan tunika
dartos penis. Sekitar 25 % kurvatura disebabkan sekunder oleh adanya jaringan
fibrosa dari chordae, dan untuk membebaskannya dibutuhkan pemisahan
urethral plate kemudian baru eksisi jaringan fibrosa sampai dengan tunica
albuginea
Kadang , setelah chordae di eksisi, kemudian dilakukan ereksi artificial
ulangan, masih terdapat kurvatura penis kearah ventral. Hal ini biasanya

disebabkan oleh adanya disproporsi corpus cavernosa, dimana bagian ventral

mengalami hambatan perkembangan. Penanganannya adalah dengan melakukan
insisi bagian ventral corpus cavernosa penis kemudian dilakukan patch dengan
menggunakan kulit ataupun tunica vaginalis. Teknik lain dilakukan dengan cara
melakukan wedge excisi di dorsal corpus cavernosa penis kemudian di jahit
secara tranversal sehingga penis dapat diluruskan. Beberapa ahli bedah
menggunakan teknik plikasi dorsal corpus cavernosa penis tanpa eksisi.

Nesbit (1965) mendeskripsikan cara koreksi kurvatura penis dengan

menghilangkan disproporsi penis yaitu dengan cara eksisi elips longitudinal pada
sisi penis yang lebih panjangkemudian dijahit kembali secara tranversal . Cara
lain untuk koreksi kurvatura penis adalah dengan pemanjangan (lengthening)
bagian ventral penis yang lebih pendek dan konkaf menggunakan teknik
Heineke-Mikulicz. Insisi tranversal dibuat pada tunika albuginea sisi ventral
penis kemudian dijahit secara longitudinal. Teknik Nesbit dan Heineke-Mikulicz
dapat digunakan bersamaan pada sisi penis yang berbeda untuk koreksi
kurvatura penis. Teknik Multiple parallel plication sutures dapat dilakukan di
sisi berlawanan kurvatura penis.
d. Plikasi Tunika Albuginea
Dilakukan degloving kulit dari batang penis, neurovascular bundles yang berada
disebelah lateral corpus cavernosa dibebaskan. Neurovascular bundles di angkat
dari corpus cavernosa dengan teugel. Dibuat desain insisi parallel dengan
panjang sekitar 1 cm dan jarak antara keduanya 0,5 1 cm pada sisi anterolateral
tunika albuginea penis sejajar dengan kurvatura penis. Kemudian dipasang
tourniquet pada pangkal penis untuk mengurangi perdarahan, Setelah itu baru
dilakukan insisi pada tunica albuginea. Tepi insisi parallel yang terluar di jahit
secara simple interrupted dengan 4.0 polydioxanone

b. Skin Release dan Transfer

Kulit penis merupakan satu-satunya sumber atau bahkan kontributor utama
dalam mengoreksi kurvatura penis ataupun torsi penis. Allen dan Spence adalah
ahli yang melakukan pengamatan pada masalah ini pada hipospadia distal.
Mereka membuat irisan sirkumsisi proksimal dari meatus urethra seorang pasien
hipospadia tipe coronal, kemudian melakukan degloving kulit penis . Tindakan
ini ternyata membuat bentuk penis menjadi lurus. Kemudian dilakukan transfer
kulit dari sisi dorsal ke sisi ventral penis.

c. Teknik Nesbit, teknik Heineke-Mikulicz, dan Plikasi

e. Teknik Corporal Rotation

Koff dan Eakins pada tahun 1984 mendeskripsikan corporal rotation pada pasien
hipospadia, yaitu dengan cara insisi midline pada penis bagian ventral penis.
Rotasi medial corpus cavernosa dan fiksasi dengan jahitan pada aspek dorsal
kedua corpus cavernosa. Decter (1999) menggunakan teknik yang sama dengan
teknik diatas untuk mengkoreksi kurvatura penis yang berat, dimana setelah
urethral plate dipisahkan, septum antara corpus di buka secara parsial melalui
insisi longitudinal di ventral, Neurovascular bundle di dorsal corpus cavernosa
dibebaskan, Tindakan ini akan memudahkan untuk dilakukan rotasi medial
corpus cavernosa sisi dorsal. Baru setelah itu dilakukan fiksasi dengan benang
nonabsorbable antara kedua sisi anterolateral yang telah bertemu di dorsal
midline. Teknik corporal rotation ini dapat dilakukan untuk one-stage repair
hipospadia sementara panjang maksimal penis dapat dicapai.
f. Skin Graft dan Tunica vaginalis Graft

Skin graft merupakan teknik yang ideal untuk repair hipospadia pada penis yang
kecil dan derajat kurvatura berat., dimana tidak mungkin dilakukan teknik Nesbit
dan plikasi karena akan lebih memperpendek penis. Donor full tickness skin
graft diambil dari kulit di region inguinal. Insisi tranversal dibuat pada bagian
penis dengan kurvatura maksimal, kemudian dilakukan tranplantasi graft dengan
dijahit menggunakan poligactin 6.0 Penggunaan free graft dari tunica vaginalis
untuk patch orthoplasty pertama kali dilakukan oleh Perlmutter. Perlmutter
menggunakan teknik ini untuk repair hipospadi pada 11 anak.

Membuat simetris, bentuk penis yang konus merupakan salah satu target dari
glanuloplasty pada repair hipospadia. Pada glans penis yang berbentuk flat,
dilakukan koreksi dengan cara mendekatkan bagian lateral jaringan glans penis ke
garis tengah pada sisi ventral penis menutupi meatoplasty-nya.

4.Membentuk neouretra dengan kaliber yang uniform/seragam (urethroplasty)

Membentuk Neourethra
Beberapa prinsip dasar dan teknik ikut berperan pada keberhasilan uethroplasty pada
repair hipospadia.
a. Immediately Adjacent Tissue
Neourethra di bentuk dari jaringan di dekat meatus. Teknik ini merupakan
teknik dengan resiko dan tingkat kesulitan yang rendah dibanding teknik lain.
b. Flap Lokal
Flap lokal yang digunakan untuk konstruksi neourethra harus tipis, nonhirsute,
dan reliable tailored. Local flap ini merupakan flap fasciocutaneus yang terdiri
dari kulit dan tunica dartos. Vaskularisasi donor flap berasal dari arteri dan
vena kecil di dalam fascia. Vascularisasi berasal dari cabang arteri pudendalis
eksterna superfisialis dan propunda.
c.

Local atau Extragenital Free Graft

Menutup atau melingkupi neourethra

a. Subcutaneus (tunica dartos) Flap
Menutup atau melingkupi neourethra yang telah dibuat dengan menggunakan
bermacam-macam jenis vascularized flap dapat mencegah terjadinya fistula
urethrocutaneus. Kulit preputium dorsal di pisahkan dari lapisan tunica dartos
dibawahnya, kemudian secara tajam tunica dartos dipisahkan dari penis, setelah itu
dilakukan insisi longitudinal di midline. Salah satu sisi dari flap ini ditarik ke
sebelah ventral penis untuk menutup neourethra dan dijahit dengan jahitan simple
interrupted benang absorbable.

2. Memindah meatus uretra eksternus ke ujung gland penis (meatoplasty)

Memindah meatus urethra eksternus ke ujung gland penis tidak selalu dilakukan
dalam repair hipospadia. Hal ini disebabkan resiko komplikasi yang cukup besar
dibanding meletakan meatus urethra eksternus di subcorona penis.
Pada hipospadia tipe glandular dan subcorona, letak meatus urethra eksternus
merupakan faktor penentu teknik operasi apa yang akan dipakai untuk memindah
meatus urethra eksternus ke sisi yang lebih distal . Meatoplasty tanpa atau dengan
dorsal advancement, distal urethral mobilization and tubularization, atau meatalbased flaps merupakan metode yang sering di pakai. Bila letak meatus urethra
eksternus berada lebih proksimal, maka biasanya di buat neourethra dengan
menggunakan metode local vascularized skin flaps atau free graft untuk memindah
muara urethra ke gland penis.

3.Membentuk gland yang simetris dan berbentuk konus (glanuloplasty)

b.

Tunica Vaginalis Flap

Tunica vaginalis flap merupakan alternatif untuk menutup atau melingkupi

neourethra yang telah dibentuk.Testis sebagai donor tunica vaginalis testis
dilepaskan dari perlekatannya ke scrotum, dan di tarik keluar untuk di ekspose di
medan operasi. Tunica vaginalis di insisi dengan luas sesuai kebutuhan tanpa
merusak atau mengganggu vaskularisasinya. Kemudian flap tunica vaginalis
digunakan untuk menutupi neourethra dan testis dikembalikan ke asalnya.

Membentuk neourethra dapat dilakukan dengan metode local skin flaps, beberapa
bentuk free grafts, atau pedicle grafts. Local flaps berasa dari kulit penis bagian
dorsal yang digeser ke bagian ventral. Menghindari local flaps yang terlalu sempit
atau terlalu tipis merupakan hal penting untuk menghindari gangguan vascularisasi
dari flaps.Keberhasilan dari free grafts bergantung pada vaskularisasi dari dasar
resipient, karenanya perlu dihindari tranplantasi free grafts pada permukaan dengan
jaringan parut.Untuk menjamin vaskularisasi, neourethra dari free grafts juga
sebaiknya di tutupi oleh jaringan subkutis atau kutis dengan vaskularisasi yang baik.
Kebanyakan ahli bedah lebih memilih mobilisasi vascularized flaps dari preputium
dibanding dengan free grafts. Flap ini digunakan untuk patch pada urethra yang asli
untuk membentuk neourethra, atau dibentuk tubuler untuk menyambung urethra
yang asli dengan lubang urethra baru di glans penis.

5.Kosmetik penis yang bagus

Merupakan tantangan bagi ahli bedah untuk membentuk kosmetik penis yang
menarik dalam melakukan repair hipospadia. Untuk menghasilkan kosmetik yang
menarik, terdapat beberapa cara untuk mentransfer kulit preputium dengan
vaskularisasi yang baik dari bagian dorsal penis ke bagian ventral. Transfer kulit
preputium ke ventral dengan cara memotong (splitting) Preputium dorsal penis
secara longitudinal pada midline kemudian menggeser (advancing) melalui lateral
batang penis ke sisi ventral penis untuk di jahit pada midline. Hasil jahitannya akan
menyerupai raphe. flap preputium dilateral kanan dan kiri dijahit dengan jaringan
subcorona glans. Jahitan ini akan menyerupai jahitan sirkumsisi.

c. Corpus Spongiosum Flap

Jaringan spongiosum (paraurethra) di tarik ke garis tengah untuk menutupi
neourethra yang sudah dibuat. Studi kohort yang dilakukan oleh Kass dan Chung
(2000) menyebutkan angka komplikasi teknik Corpus Spongiosum Flap untuk
menutup neourethra adalah 1,7% pada hipospadia tipe subcoronal dan 7,7% pada
hipospadia tipe penil. Serupa dengan studi diatas, Yankes dan teman-temannya
melakukan mobilisasi corpus spongiosum bagian distal, lateral dari neourethra
untuk menutupi neourethra yang telah dibuat. Pada 25 pasien yang di follow-up 1
tahun, tidak ditemukan adanya urethrocutaneus fistula. Dari sini dapat ditarik
kesimpulan bahwa penggunaan bagian distal corpus cavernosum untuk menutup
neourethra tampaknya dapat menghindari terjadinya urethrocutaneus fistula tanpa
menyebabkan residual atau kekambuhan kurvatura penis.
Membentuk neouretra dengan kaliber yang seragam

PERTIMBANGAN KHUSUS PADA PENANGANAN HIPOSPADIA

USIA YANG IDEAL UNTUK REPAIR HIPOSPADIA
Teknik operasi yang sudah berkembang lebih baik pada saat ini memungkinkan
operasi hipospadia pada anak usia dibawah satu tahun. Tetapi sampai dengan saat ini
masih banyak kontroversi tentang usia ideal untuk repair hipospadia. Beberapa ahli
bedah menyarankan menunda sampai anak berusia dua atau tiga tahun. Di lain
pihak, banyak juga yang menyarankan pada saat anak usia 6 sampai 18 bulan
Pada tahun 1975, komite ad hoc dari The American Academy of Pediatric yang
terdiri dari ahli Bedah anak, urologist dan dokter anak menyimpulkan bahwa waktu
optimal untuk repair hipospadia berdasarkan sudut pandang psikologi adalah antara
usia 4 sampai 5 tahun. Kemudian di tahun 1979, Lepore dan Kesler melakukan studi
pengamatan pada anak usia 2 sampai dengan 6 tahun yang menjalani operasi repair
hipospadia dan menyimpulkan bahwa ada peubahan perilaku berupa pemarah,
agresif, dan interaksi yang negatif dibanding anak seusia yang menjalani operasi
selain
repair
hipospadia.

ALGORITMA INTRAOPERASI PENANGANAN BEDAH REPAIR

HIPOSPADIA

TEKNIK OPERASI HIPOSPADIA

a. HIPOSPADIA ANTERIOR
TEKNIK ADVANCEMENT
Hipospadia tipe glandular dan subcoronal dapat di tangani dengan teknik
Meatoplasty and Glanduloplasty (MAGPI). Hasil yang memuaskan secara fungsi
dan kosmetik akan dicapai bila tidak ada kurvatura penis.

Gambar 14. teknik Meatoplasty and Glanduloplasty (MAGPI)

TEKNIK TUBULARIZATION
Thiersch dan Duplay merupakan ahli yang pertama kali mendeskripsikan tekni
tubularization pada urethra plate. Teknik ini selanjutnya diberi nama Thiesch
Duplay urethroplasty. Snodgrass memperkenalkan Tubularized Incised Plate (TIP)
urethroplasty merupakan modifikasi teknik Thiersch-Duplay . Komplikasi yang
timbul dari teknik ini berkisar antara 2% sampai dengan 5%.

Teknik Onlay island flap merupakan teknik yang paling banyak digunakan saat ini.
Digunakan untuk repair hipospadia tipe subcoronal dan midshaft penis.

Gambar 15. Teknik Thiersch dan Duplay

TEKNIK FLAP
Mathiu teknik (Perimeatal-based flap) menggunakan local flap untuk repair
hipospadia tipe glandular dan subcoronal. Teknk ini banyak digunakan dalam repair
hipospadia.

Gambar 17. Teknik Onlay island flap

c. HIPOSPADIA POSTERIOR
Hipospadia jenis ini lebih kompek dan merupakan tantangan bagi ahli bedah untuk
menanganinya. Penatalaksanaan bedah dap one-stage repair ataupun two-stage
repair.
ONE-STAGE REPAIR
Tranverse Preputial Island Flap (TPIF) menggunakan kulit preputium untuk
membentuk neourethra tube yang kemudian di transfer ke ventral. Teknik ini juga
dikenal sebagai teknik Duckett tube, sesuai dengan nama penemunya. Selain teknik
tersebut, dapat juga digunakan teknik Onlay island flap.

Gambar 16. Teknik Mathiu

b. MIDDLE HIPOSPADIA
Teknik yang popular seperti TIP urethroplasty dan Mathieu selain dapat digunakan
untuk repair hipospadia distal, tetapi juga dapat digunakan untuk repair hipospadia tipe
penil distal. Untuk tipe yang lebih proksimal digunakan secara terbatas.
TEKNIK ONLAY

Gambar 19. Operasi tahap pertama

Gambar 18. Tranverse Preputial Island Flap (TPIF)
TWO-STAGE REPAIR
Kebanyakan hipospadia posterior dapat di repair menggunakan one-stage repair,
karenanya penggunaan two-stage repair untuk penanganan hipospadia proksimal
menjadi controversial. Pada hipospadia tipe scrotal atau perineal, kurvatura penis
yang berat, dan penis yang kecil digunakan two-stage repair.
Pada operasi pertama, dilakukan orthoplasty dan preputium di reposisikan di ventral.

Operasi kedua dilakukan enam bulan atau lebih setelah operasi pertama selesai.
Tujuan operasi kedua adalah untuk membuat neourethra yang menghubungkan
hipospadic-meatus dengan ujung glans penis. Pembentukan neourethra juga dapat
diambil dari mukosa bladder atau mukosa buccal.

Gambar 20. Operasi tahap kedua

Komplikasi
Komplikasi yang bisa timbul pada operasi penanganan hipospadia adalah :
1.Terjadi fistel di tempat yang dulu atau dinding lain,
2.terjadi strikture,
3.terjadi kantongan/sakus, sehingga terjadi inti-inti batu (bahkan pada kantongan
tersebut tumbuh rambut-rambut/bulu).
Komplikasi dari repair hipospadia adalah : Perdarahan, hematoma, stenosis meatal,
fistula urethrokutaneus, Striktur urethra, divertikulum urethra, Infeksi luka operasi, dan
terlepasnya jahitan. Bila diperlukan reoperasi pada komplikasi seperti meatal stenosis,
Fistula urethrokutaneus, dan stricture urethra dapat dikerjakan expeditiously, pada
waktu yang tepat. Komplikasi yang lebih serius seperti partial or complete breakdown
of hipospadia repair memerlukan operasi yang lebih rumit. Secara umum, jika tidak
ada indikasi reeksplorasi segera seperti perdarahan atau Infeksi, maka reoperasi
sebaiknya dilakukan paling tidak setelah enam bulan dari operasi pertama.