Anda di halaman 1dari 14

SMF.

BEDAH
RSD dr. SOEBANDI JEMBER

ALUR PASIEN
PASIEN

PULANG

POLIKLINIK

IGD

PULANG
TINDAKAN

RAWAT INAP

Setelah pasien dirawat, dilakukan


serangkaian tindakan untuk
mengetahui perkembangan pasien

SOAP

Serangkaian tindakan evaluasi terhadap


pasien

Catatan perkembangan harian

Tujuan :
Menegakkan

diagnosa

Evaluasi

hasil terapi

Evaluasi

hasil tindakan medis / operasi

Evaluasi

komplikasi operasi

Format SOAP
Subjektif
- Keluhan
Objektif
- Pemeriksaan fisik
- Lab
- Radiologi
- PA
Appraisal / Assesment
- Kesimpulan penilaian dokter dari hasil S &
O
- Indentifikasi masalah

Plan
-

Rencana tindakan
Diagnostik

Terapi

Farmako terapi
Non farmako terapi
-

Diet
Mobilisasi

Edukasi

Observasi
Tindakan bedah / operasi

Contoh Kasus
Laki-laki 60 tahun
Keluhan utama perut kembung 1 minggu
:
Riwayat penyakit 1 minggu perut kembung muntah ,
:
BAB sedikit, flatus sedikit
Riwayat pemeriksaan
KU baik, Th. dbn Abd :
fisik :
cembung, DC/DS /,
hipertempani, BU, RT :
massa tumor , BOF/LLD :
dilatasi ileum dan colon
Diagnosa

observasi ileus obstruksi ec suspek ca

SOAP
S : Muntah , flatus , BAB , kembung
O : KU baik, NGT : hijau, Th. dbn
Abd Cembung, DC/DS , nyeri tekan
:
supel hipertempani, BU , metalic
sound
A : Ileus obstruksi parsial ec suspek Ca colon
P : - Colon inLoop
( Hasil Colon inLoop : kontras masuk colon
berhenti pada pleura rienalis )
- Infus RL
- AB
A : Ileus obstruksi partial ec Ca. Colon pada

Kasus 2
Laki-laki 20 tahun
Keluhan utama Sesak, trauma thorax
:
Pemeriksaan

KU baik, RR 36x/mt

fisik :
Torak

Jejas , tertinggal saat

kanan :

bernafas, nyeri tekan,


vesikuler

Dilakukan : WSD

Foto

Hemato pneumothorax

Th :

kanan

SOAP
S : keluhan sesak
O : KU baik
RR : 28 x mt
Th : vesikuler D < S
WSD - Undulasi
:
- Produksi Serohemoragis
:
200 cc / 24 jam
A : Hemato pneumothorax post WSD hari I
P : - Infus RL
- AB
- Analgetik

Kasus 3
Wanita 50 tahun, benjolan leher 7 tahun,
sesak , serak , KU baik.
Massa colli anterior, 8 x 5 cm kenyal,
multi nodul di kana & kiri
Dx / Struma multinodusa
Dilakukan subtotal tiroidektomi

SOAP
S : Sesak , serak , kejang
O : KU baik
Stridol
Drain : 50 cc patent
RR : 20 x mt
Spasme extremitas
A : Struma multinodusa D S post subtotal
tiroidektomi hari I
P : - Infus RL : RD5 = 1 : 1
- AB
- Analgetik
- Diet : lunak
- Mobilisasi : duduk