LAPORAN STASE GINEKOLOGI

Kamis, 25 Juni 2015 s.d Rabu, 1 Juli 2015

Oleh

Dr. Ismail
Dr. Bima Ananta Buchari
Dr. Danil Armand

BAGIAN/DEPARTEMEN OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI

DIVISI FERTILITAS DAN ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

LAPORAN STASE GINEKOLOGI

Kamis, 25 Juni 2015 s.d Rabu, 1 Juli 2015

I. Rekapitulasi Kunjungan Pasien Poliklinik Ginekologi

Jumlah Pasien
No

Hari
Tanggal

Kamis
25 Juni 2015

Lama

Baru

Petugas

Kunjungan
Diagnosis (ICD 10)

Kunjungan
Kasus

Mioma uteri

PUA ec L1

Dispareuni ec vaginosis
bakterialis

Jumlah

Jumat
26 Juni 2015

Mioma uteri

Sabtu
27 Juni 2015

NOK

Perdarahan pasca menopause

Mioma uteri

Pasca laparatomi a.i kista

dermoid hari ke-7

Senin
29 Juni 2015

Selasa
30 Juni 2015

Rabu
1 Juli 2015

JUMLAH

15

NIL
SMA
ASW
AC
NIL
SMA
JUS
AW

NIL
SMA
ROD
KY
BMA
SMA
SUG
HE

3
1
1

Leukorrhea

Mioma uteri

Dismenorrhea
JUMLAH

1
18

18

II. Rekapitulasi Pasien Berdasarkan Diagnosis

BMA
SMA
JUS
AA

BMA
SMA
WRA
IZ

Mioma uteri
Perdarahan pasca menopause
NOP
Dismenorrhea

Residen stase
Chief
DPJP

No

Identifikasi pasien

Diagnosa (ICD -10)

Penatalaksanaan

Keterangan

1.

Ny. DAH/35 th/ /

899765

Dispareuni ec
bakterial vaginosis

Medisinalis

Medisinalis

III.Rekapitulasi Pasien Rawat Inap Ginekologi Berdasarkan Diagnosis ICD

No
1.

Identifikasi
Ny. IND/22 th

Diagnosa (ICD-10)
Abortus inkomplit

2.

Ny. AIN/28 th

Suspek TOA

Ny. SUH/40 th

Suspek TOA

3.

Penatalaksanaan
Kuretase
R/ CT Scan Abdominopelvic
Pemberian antibiotik

Keterangan
R/ pulang
MRS
MRS

Cat : pasien kelas VIP, I, II dan III

IV. Paparan Pasien yang Didiskusikan

PASIEN RAWAT JALAN

1.
25.06.15 Medisinalis
11:00 WIB
Ny. DAH/35/LK/P3A1
Wanita 35 th datang dengan keluhan nyeri saat berhubungan sejak 1 th.
St. perkawinan: menikah 2x : I. lamanya 2 tahun, cerai ; II.lamanya 18 tahun
St. reproduksi: menarche usia 14 th, siklus haid 28 hari, teratur, lamanya 3-4 hari
HPHT : 11-06-2015
St. persalinan: P3A1
Pada pemeriksaan
Status Present dalam batas nomal
Status ginekologi:
PL
: Abdomen datar, lemas, simetris, FUT tak teraba, masa (-), NT (-),
TCB (-).
Inspekulo : Portio tak livide, OUE tertutup, fluor (+), fluxus (-), E/L/P (-), sonde
uterus AF, uk: 5 cm.
VT
: Portio kenyal, OUE tertutup, CUT N, CD tak menonjol.
D/ Dispareuni ec bakterial vaginosis
P/ Swab vagina
Ciprofloksasin 2 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Hasil swab vagina :
I. Sediaan natif ;
II. Sediaan gram ;
- trichomonas vaginalis (-)
- gram (-) diplococcus (-)

- pseudohyfa (-)
- clue cell (-)
- yeast cell (-)

- gram (-) bacil (-)

- leukosit 3-6/Lp
- epitel 2-4/Lp

PASIEN RAWAT INAP

Dr. Bima Ananta Buchari
-

Dr. Danil Armand

01.07.15
1
Ny. IND/22/DK/Abortus inkomplit/Pasca kuretase
01:30 WIB
Lab:
Hamil muda dengan perdarahan dari kemaluan
Hb : 10,5 g/dL
L : 17.0 x
103/mm3
T : 236 x
103/L

St. Present:
KU : sedang TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/mnt
Sens : CM
N : 82 x/mnt
S: 36,8 C
St. Ginekologi :
PL : Abdomen datar, lemas, simetris, FUT teraba 1 jaari atas simfisis, NT (-),
TCB (-).
Inspekulo : Portio livide, OUE terbuka tampak jaringan di muara OUE, fluor (-),
fluxus (+) darah tak aktif, E/L/P (-).
VT : Portio lunak, OUE terbuka 2 xm, CUT 12 minggu, CD tak menonjol
D/ Abortus inkomplit
P/ Obs TVI, tanda perdarahan
IVFD RL gtt xx/mnt
Cek lab DR, CM
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 mg iv
Kuretase
Kuretase :
Uterus AF, ukuran 9 cm
Didapatkan darah dan jaringan 70 cm

Lab tgl 1/7/15

Hb 8,8 g/dL

Dr. Ismail
1.

26.06.15
R/ CT Scan Abdomino-pelvik
19:30 WIB

Ny. AIN/28/P3A0/LK/KY

Wanita 40 tahun, dengan keluhan sejak 3 bulan y.l. timbul keputihan yang berbau dan
terasa benjolan di perut bawah, demam (-), BAK biasa, BAB biasa.
St. perkawinan: menikah 2x : I.lamanya 12 tahun, cerai ; II.lamanya 4 tahun
St. reproduksi: menarche usia 13 th, siklus haid 28 hari, teratur, lamanya 7 hari, R/ haid :
WB : 8.800/
28/05/2015
mm3
St. persalinan: P3A0

USG

Pada pemeriksaan
Status Present dalam batas nomal
Status ginekologi:
PL
: Abdomen datar, lemas, simetris, FUT tak teraba, massa(+), kistik,
uk 10 x 8 cm, batas atas 2 jari bawah pusat, kanan LMC dekstra,
kiri LMC sinistra, bawah simfisis, NT (-), TCB (-).
Inspekulo : Portio sulit diidentifikasi, dinding vagina posterior menonjol ke
anterior, pus (+), berbau busuk.
VT
: portio sulit diidentifikasi, massa (+) 10 x 8 x 6 cm, kistik,
batas atas sepusat, batas atas 2 jari bawah pusat, kanan LMC
dekstra, kiri LMC sinistra, bawah simfisis, dinding vagina posterior
menonjol ke anterior, pus (+).
- RT
: TSA baik, mukosa licin, ampulla kosong, MIL (-), teraba massa
kenyal uk 5 x 5 cm, CD menonjol.
D/ Suspek TOA
P/ Antibiotik triple dugs
Kuldotomi dan drainase
Intraoperatif :
- Portio sulit diidentifikasi
- Kuldotomi tidak dapat dilakukan
- Keluar pus dari vagina, berbau busuk
- Diputuskan laparotomi, didapatkan:
- Uterus bentuk normal, ukuran sesuai 8 minggu, vesika urinaria dan adneksa
terdorong ke arah kranial
- Kedua adnexa dalam batas normal
- Tidak terdapat abses pada kavum douglas
- Teraba massa di posterior rektum, kenyal, terfiksir, ukuran 5 x 5 x 5 cm
- Konsul Bedah Digestif; Dr.Effmann, SpB-KBD
- Kesan/ massa posterior rektum
- Saran/ Diagnostik dulu, CT scan abdomino-pelvik

2.

29.06.15
19:30 WIB

Antibiotik
Ny. SUH/40/P2A0/LK/KY
Wanita 40 tahun, dengan keluhan sejak 8 bulan y.l. timbul keputihan dan benjolan di
perut bawah, demam (-), BAK biasa, BAB biasa.
RPD :

1. R/ HTSOD di RSMH (30-12-2013) PA (6660/A/2013):

- Endometritis histiositik, menyokong suatu hematometra pada uterus.
WB : 7.300/ - Leiomyoma uteri
- Radang supuratif pada cairan pus
mm3
2. R/ Aspirasi cairan kavum Douglasi di RSMH (08-01-2014) PA (26/C/2014):
- Sitologi cairan peritoneum lebih sesuai dengan dermoid cyst
3. R/ Aspirasi cairan cavum Douglasi di RSMH (27-10-2014) PA (1335/C/2014):
USG
- Radang supuratif pada cairan kavum Douglasi
St. perkawinan: menikah 2x : I.lamanya 12 tahun, cerai ; II.lamanya 4 tahun
St. reproduksi: menarche usia 13 th, siklus haid 28 hari, teratur, lamanya 7 hari, R/ haid :
28/05/2015
St. persalinan: P3A0
Pada pemeriksaan
Status Present dalam batas nomal
Status ginekologi:
PL
: Abdomen datar, lemas, simetris, FUT (-), massa(+), mobile, kistik,
uk 15 x 15 cm, batas atas 1/2 pusat-simfisis, batas bawah simfisis,
kanan LMA dekstra, LMA sinistra, TCB (-).
Inspekulo : Tampak tunggul vagina tenang, fluor (+), putih kekuningan.
VT
: teraba tunggul vagina tenang, massa (+) 15 x 15 x 15 cm, kistik,
batas atas pusat-simfisis, kanan LMA dekstra, kiri LMA
sinistra, bawah simfisis,.
D/ Suspek TOA
P/ Antibiotik triple dugs
Kultur resistensi swab vagina