Laporan Kasus

SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK

Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian Jiwa
Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Syiah Kuala
Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:
Megawati Putri Bancin
1407101030019
Pembimbing : dr. Subhan Rio,Sp.Kj

SMF ILMU KESEHATAN JIWA FK UNSYIAH

BANDA ACEH
2015

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Megawati

JenisKelamin

: Perempuan

Umur

: 25 tahun

Alamat

: Pidie

Status Pernikahan

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Terakhir

: SMA

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Tanggal Masuk

: 27 Maret 2015

Tanggal Pemeriksaan

: 08 April 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

Rekam Medis

Autoanamnesis : 08 April 2015

A. Keluhan Utama:
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien merupakan rujukan dari RSU Sigli dan datang ke IGD Rumah Sakit
Jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarganya karena mengamuk. Keluhan dirasakan
sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengaku mengamuk karena stres, pasien
stress karena melihat tingkah laku suaminya karena suaminya sering mabukmabukan, memakai narkoba dan ganza. Pasien juga sering berteriak, tertawa dan
menangis sendiri. Pasien juga mengaku kalau suaminya sering mengancam dia
dan ingin membunuhnya. Saat pasien merasa stres, pasien pergi ke sungai, di

sungai pasien mendengar suara bisik-bisikan yang berasal dari dalam air, dan
suara bisikan tersebut menyuruh dia untuk pergi dan maju. Tetapi sekarang ia
tidak ada pernah lagi mendengar suara bisikan.
Pasien sangat benci terhadap suaminya, dan pasien tidak ingin lagi
bersama suaminya. Pasien juga merasa dirinya mirip dengan artis yang bernama
Syahrini dan Julia Perez.
Pasien merupakan anak ke empat dari empat bersaudara. Hubungan
dengan orangtua dan saudaranya baik, dan pasien mengaku mempunyai banyak
teman dan pergaulan yang bagus.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien pernah dirawat di RSJ Banda Aceh tahun 2014 dan ini merupakan
ketiga kalinya pasien di rawat di RSJ Banda aceh.
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Tidak ada riwayat penyakit kronis yang mempengaruhi kondisi sekarang
3. Riwayat Penggunaan Zat
Disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku abang kandungnya pernah dirawat di rumah sakit jiwa.
E. Riwayat Pengobatan
Pasien mendapatkan obat dari Rumah Sakit Jiwa dan mengkonsumsi obat
secara teratur.
F. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien SMA
G. Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien suka mengamuk dan tertawa sendiri
H. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Tidak mempunyai data
2. Riwayat masa bayi

Tidak mempunyai data

3. Riwayat masak kanak-kanak
Tidak mempunyai data
4. Masa Remaja
Tidak mempunyai data
5. Masa Dewasa
Tidak mempunyai data
I. Riwayat Keluarga

Keterangan gambar:
: Perempuan

: pasien

: Laki-laki
III.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus
a. Status Present

Penampakan umum

: Pasien terlihat kurang rapi,sesuai umur

Kesadaran

Tekanan Darah

: 100/80 mmHg

Frekuensi Nafas

: 22 x/i

Frekuensi Nadi

: 84x/i

Temperatur

: Compos mentis

: 36,7C

b. Kepala

: Dalam batas normal

c. Leher

: Dalam batas normal

d. Paru

: Dalam batas normal

e. Jantung

: Dalam batas normal

f. Abdomen

: Dalam batas normal

g. Ekstremitas

: Dalam batas normal

h. Genetalia

: Tidak diperiksa

2. Status Neurologik
a. GCS

: E4M6V5 = 15

b. Tanda Rangsang Meningeal

: (-)

c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial

: (-)

d. Mata

: Pupil bulat, isokor (+), 3mm/ 3mm,

RCL (+/+), RCTL (+/+).

e. Motorik

: Dalambatas normal

f. Sensibilitas

: Dalambatas normal

g. Fungsi-fungsi luhur

: Dalambatas normal

h. Gangguan khusus

: (-)

IV.

STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

: Perempuan, penampilan sesuai usia

2. Kebersihan

: Kurang Bersih

3. Kerapian

: Kurang Rapi

4. Kesadaran

: Compos mentis

5. Perilaku dan psikomotor

: Normoaktif

6. Sikap terhadap pemeriksa

: Kooperatif

B. Keadaan Emosi
1. Afek

: Apropriate

2. Mood

: Hipertimik, euforia

3. Emosi
-

Arus

: Baik

Pengendalian

: Baik

Stabilitas

: Stabil

Empati

: Baik

C. Pembicaraan
- Arus
- Isi
- Kontinuitas
- Logorrhea

: Baik
: Relevan
: Baik
: (-)

D. Pikiran
1. Proses pikir
-

Koheren

: (+)

Neologisme

: (-)

Sirkum stansialitas

: (-)

Asosiasi longgar

: (-)

Flight of ideas

: (-)

Blocking

: (-)

2. Isi pikir
-

Cukup ide

: (+)

Kemiskinan ide

: (-)

Preokupasi

: (-)

Waham
1. Waham bizarre

: (-)

2. Waham somatik : (-)

3. Waham paranoid
-

Waham persekutorik

: (-)

Waham kebesaran

: (+)

Waham referensi

: (-)

Waham kejar

: (-)

4. Thought
- Thought withdrawal

: (-)

- Thought insertion

: (-)

- Thought broadcasting : (-)

- Thought echo

: (-)

5. Delution
- Delution of control

: (-)

- Delution of influence

: (-)

- Delution of passivity

: (-)

- Delution of perception : (-)

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
-

Halusinasi auditorik : (+)

Halusinasi visual

: (+)

Halusinasi taktil

: (-)

Halusinasi olfaktorik : (-)

2. Ilusi

: (-)

F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual

: Baik

2. Daya konsentrasi

: Baik

3. Orientasi
-

Diri

Tempat

Waktu

: Baik
: Baik
: Baik

4. Daya ingat
-

Seketika

: Baik

Jangka pendek

: Baik

Jangka panjang

: Baik

5. Pikiran abstrak

: Baik

6. Bakat kreatif

: Baik

G. RTA
1. Penilaian realitas

: RTA terganggu karena adanya waham dan

halusinasi
H. Norma dan Daya Nilai
1. Norma sosial
: Baik
2. Uji daya nilai
: Baik

I. Tilikan (Insight)
T4 : Pasien mengetahui pasien sedang di Rumah Sakit Jiwa dan mengaku
sebelumnya suka mengamuk dan tertawa sendiri.
J. Judgement: Terganggu
V. RESUME
Pasien merupakan rujukan dari RSU Sigli dan datang ke IGD Rumah Sakit
Jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarganya karena mengamuk. Keluhan dirasakan
sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengaku mengamuk karena stres, pasien
stress karena melihat tingkah laku suaminya karena suaminya sering mabukmabukan, memakai narkoba dan ganza. Pasien juga sering berteriak, tertawa dan
menangis sendiri. Pasien juga mengaku kalau suaminya sering mengancam dia
dan ingin membunuhnya. Saat pasien merasa stres, pasien pergi ke sungai, di
sungai pasien mendengar suara bisik-bisikan yang berasal dari dalam air, dan
suara bisikan tersebut menyuruh dia untuk pergi dan maju. Tetapi sekarang ia
tidak ada pernah lagi mendengar suara bisikan.
Status mental pasien : Afek: Apropriate, Mood: hipertimik, Eurofia, Proses
pikir: koheren, asosiasi longgar (-), Waham kebesaran: (+), Insight T4, Judgement
(terganggu).

VI.

DIAGNOSIS BANDING

a. F25.0 Skizoafektif Tipe Manik

b. F30.2 Episode Manik dengan Gejala Psikotik
c. F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik
VII.

DIAGNOSIS SEMENTARA

F25.0 Skizoafektif Tipe Manik

EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I

: F25.0 Skizoafektif tipe manik

Axis II

: Tidak ada diagnosis

Axis III

: Tidak ada diagnosis

Axis IV

: Tidak ada.

Axis V

: GAF Scale 0 informasi tidak adekuat.

VIII. TATALAKSANA
a. Terapi Psikofarmaka
-

Risperidon 2 mg 2 x 11/2

Clozapin 25 mg 2x2

Depakote ER 500 mg 2x1

Trihexyphenidil 2 mg 2x1

b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien

tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya,
kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur
minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur
minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah
mengalami

perbaikan

maka

boleh

untuk

dijemput

pulang

dan

bersosialisasi lagi seperti dulu.

c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan

10

aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu

berusaha agar pasien tidak putus pengobatan antipsikotik.

IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:
-

Support keluarga yang baik.

Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan

Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk

Tidak ada riwayat keluarga skizofrenia

Gejala positif yang menonjol

Faktor pencetus yang jelas

Sudah menikah

Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:

-

Tidak ada faktor pencetus

Belum menikah

Gejala negatif yang menonjol

Tidak ada support keluarga

Ada riwayat keluarga skizofrenia

Onset muda