Emel: ibnyusoff1411@yahoo.com
Universitas Kristen Krida Wacana, Jl. Tanjung Duren Raya No. 4, Jakarta 11470,
Jakarta Barat
PENDAHULUAN
Asma
adalah
penyempitan
suatu
keadaan
karena
adanya
di
mana
respon
saluran
yang
nafas
berlebihan
mengalami
terhadap
bertahap,
perlahan-lahan
dan
bahkan
menetap
selama
pengobatan, pada suatu ketika dapat pula menjadi akut atau mendadak
sehingga menimbulkan kesulitan bernafas. Berat ringannya obstruksi
saluran nafas tergantung pada diameter lumen saluran nafas, dipengaruhi
oleh edema dinding bronkus, produksi mukus, kontraksi dan hipertrofi otot
polos bronkus.
1. ANAMNESIS
Ada beberapa hal yang harus ditanyakan dari pasien asma, antara lain:
a. Apakah ada batuk yang berulang terutama pada malam menjelang
dini hari?
b. Apakah pasien mengalami mengi atau dada terasa berat atau
batuk setelah terpajan alergen atau polutan?
c. Apakah pada waktu pasien mengalami selesema (common cold)
pasien turut merasakan sesak di dada atau selesemanya
berlangsung lebih dari 10 hari?
d. Apakah ada mengi atau rasa berat di dada atau batuk setelah
melakukan aktifitas fisik atau olah raga?
e. Apakah gejala-gejala tersebut di atas berkurang/hilang setelah
pemberian obat pelega (bronkodilator)?
f.
asma
karena
banyak
kondisi
lain
yamg
da[at
inhalasi
karena
lebih
bermanfaat
pada
pasien
asma
ii.
iii.
iv.
Bronchoprovocation challenges
Jalan nafas pasien asma adalah hiperresponsif hingga ia lebih
sensitive terhadap inhalasi methacholine, histamine dan udara
dingin atau kering. Derajat hiperresponsivitas terhadap bahanbahan ini (to some extent) berhubungan dengan tingkat parahnya
asma dan inflamasi jalan nafas. Namun tes ini tidak begitu praktikal.
Exercise challenge test
Tes ini dilakukan dengan berjalan di treadmill atau olahraga lari
selama 6-8 menit. Ini untuk mengenalpasti anak dengan
bronkospasme yang diakibatkan oleh kerja fisik.
3. DIAGNOSA KERJA
Diagnosis kerja yang dipilih adalah asma. Asma adalah suatu kelainan
berupa inflamasi kronik saluran nafas yang menyebabkan hiperreaktivitas
bronkus terhadap berbagai rangsangan yang ditandai dengan gejala
episodik berulang berupa mengi, batuk, sesak nafas dan rasa berat di
dada terutama pada malam atau dini hari yang umumnya bersifat
reversibel baik dengan atau tanpa pengobatan.
5
Asma bersifat fluktuatif yaitu dapat tenang tanpa gejala juga dapat
eksaserbasi dengan gejala ringan sampai berat bahkan dapat
menimbulkan kematian.
Table 1 Kriteria Diagnosis Asma Pada Anak Usia 6-11 Tahun
Diagnostic Feature
or mannitol challenge
Children: Variation in FEV1 of >12%
in FEV1, or >15% in PEF between
visits (may include respiratory
infections)
4. DIAGNOSA BANDING
DIAGNOSIS
Asma
GEJALA
Bronkiolitis
Wheezing berkaitan
dengan batuk dan
pilek
Benda asing
Riwayat tersedak
atau wheezing tiba-tiba
Wheezing umumnya unilateral
Air trapping dengan hipersonor
dan pergeseran mediastinum
Tanda kolaps paru
Pneumonia
Diagnosis Banding
Gejala
Sindroma batuk saluran pernapasan Bersin,
gatal,
hidung
tersumbat,
atas kronis
Aspirasi benda asing
Bronkiektasis
throat-clearing
Mengi unilateral, timbul mendadak
Infeksi berulang, batuk produktif
Displasia bronkopulmonal
Kelahiran
Kistik fibrosis
lahir
Batuk berlebihan, produksi mukus,
pre-term,
gejala
sejak
5. ETIOLOGI
Penyebab asma masih tidak diketahui namun berdasarkan riset
mengimplikasikan kombinasi antara pajanan lingkungan dan
vulnerabilitas biologi dan genetik.
1. Lingkungan
Faktor lingkungan termasuklah infeksi virus, riwayat infeksi
yang menginflamasi laluan udara dan hubungannya dengan
asma. Diketahui bahawa pneumonia dan bronkiolitis
merupakan faktor resiko terjadinya asma.
Selain itu, juga melibatkan alergen. Alergen akan memulakan
inflamasi laluan nafas pada orang yang cepat atau mudah
tersensitisasi dan hipersensitif terhadap pajanan iritan
lainnya. Alergen berhubungan dengan keparahan dan
persistensi asma.
Udara kering dan dingin dan bau yang kuat juga dapat
merangsang bronkokonstriksi namun ia tidak memperburuk
inflamasi jalan nafas atau hiperresponsif
2. Biologi dan genetik
Terdapat lebih 100 lokus gen yang dikaitkan dengan asma
termasuklah ADAM-33, kelompok IL-4 pada kromosom 5, IL-12.
Selain itu terdapat juga variasi genetik terhadap pengobatan
asma berupa polimorfism dalam reseptor 2 adrenergik yang
menimbulkan respon bervariasi terhadap berbagai obatan
asma
Ada
beberapa
hal
yang
merupakan
faktor
predisposisi
dan
a. Faktor predisposisi
Genetik. Dimana yang
diturunkan
adalah
sifat
alerginya,
polusi)
Ingestan, yang masuk melalui mulut (makanan dan obat-
iii.
Perubahan cuaca
asma.
Atmosfir
yang
mendadak
dingin
merupakan faktor pemicu terjadinya serangan asma. Kadangkadang serangan berhubungan dengan musim, seperti musim
hujan, musim kemarau, musim bunga. Hal ini berhubungan
dengan arah angin serbuk bunga dan debu.
Stress
10
6. PATOFISIOLOGI
1. Inflamasi
Inflamasi atau peradangan adalah factor utama yang dapat
menyebabkan
penyempitan
tabung-tabung
bronchial.
Proses
sel-sel
darah
putih),
yang
terakumulasi
di
situs
ini,
udara,
sehingga
memberikan
kontribusi
untuk
menjadi
kencang
atau
menyempit
selama
serangan
asma.
7.
MANIFESTASI
KLINIS
Antara
tanda-tanda
pada
penderita asma
adalah:
Sesak
influenza.
12
Batuk-batuk atau sesak yang sering timbul pada malam hari dan
tidak berkurang sesudah duduk.
Parameter
Ringan
Sedang
Berat
Ancaman
henti nafas
Aktivitas
Berjalan
Berbicara
Istirahat
Bayi:
Bayi: Tangis
Bayi:
Menangis
pendek dan
Berhenti
keras
lemah;
makan
kesulitan
Bicara
Posisi
Kesadaran
Sianosis
Mengi
Sesak
Kalimat
makan
Penggal
Kata-kata
Bisa
kalimat
Lebih suka
Duduk
berbaring
duduk
bertopang
Mungkin
Biasanya
lengan
Biasanya
Kebingungan
teragitasi
Tidak ada
Sedang,
teragitasi
Tidak ada
Nyaring,
teragitasi
Ada
Sangat
Nyata
Sulit/ tidak
sering hanya
sepanjang
nyaring,
terdengar
pada akhir
ekspirasi dan
terdengar
ekspirasi
inspirasi
tanpa
Minimal
Sedang
stetoskop
Berat
Nafas
13
Otot Bantu
Nafas
Biasanya
Biasanya ya
Ya
tidak
Gerakan
paradok
torako-
Retraksi
Dangkal,
Sedang,
Dalam,
abdominal
Dangkal/
retraksi
ditambah
ditambah
hilang
interkostal
retraksi
nafas cuping
suprasternal
hidung
Laju Nafas
Meningkat
Meningkat
Menurun
Menurun
Pedoman Nilai Baku Laju Nafas Pada Anak Sadar
Usia
< 2 Bulan
Laju Nadi
SaO2
PaO2
PaCO2
FEV1 Pra
2-12 Bulan
< 50 kali/menit
1-5 Tahun
< 40 kali/menit
6-8 Tahun
< 30 kali/menit
Normal
Takikardi
Takikardi
Pedoman Nilai Baku Laju Nadi Anak
Usia
2-12 Bulan
1-2 Tahun
3-8 Tahun
>95%
Normal
< 45mmHg
>60%
91-95%
>60 mmHg
< 45mmHg
40-60%
90%
< 60 mmHg
>45 mmHg
< 40%
>80%
60-80%
< 60%
Bradikardi
Bronkodilat
or
FEV1 Pasca
Bronkodilat
or
14
8. KOMPLIKASI
Pneumotoraks
Pneumodiastinum dan emfisema subcutis
Atelektasis.
Gagal nafas
9. PENATALAKSANAAN
Mengobati disini bukan berarti menyembuhkan penyakitnya, melainkan
menghilangkan gejala-gejala yang berupa sesak, batuk, atau mengi.
Keadaan yang sudah bebas gejala penyakit asma ini selanjutnya harus
dipertahankan agar serangan penyakit asma jangan datang kembali.
Tujuan utama terapi adalah menjamin tercapainya potensi tumbuh
kembang anak secara optimal manakala tujuan jangka panjang pula
adalah tercapainya kontrol asma yang optimal. Bagi anak sekolah, maka
tujuan yang ingin dicapai adalah:
i.
Aktivitas normal
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
15
ii.
aktivitas penyakit
Edukasi pasien dan
iii.
keluarga
Identifikasi dan
penanganan faktor
pemberat dan kondisi
penyerta yang dapat
memperparah asma
16
iv.
Penilaian penyakit
Penyesuaian perawatan
Review respon
Penilaian penyakit
Penilaian dan monitoring adalah didasarkan kepada konsep
keparahan asma, kontrol asma dan respon terhadap terapi.
Keparahan asma (asthma severity) adalah intensitas intrinsik dari
penyakit. Penilaiannya umumnya paling akurat pada pasien yang
tidak mendapat atau menerima terapi pengawal yaitu pada
pasien yang mendapatkan pengobatan pertama kalinya atau di
awal pengobatan. Dua kategori umum asma adalah intermiten
dan persisten. Asma persisten dibagi lagi menjadi ringan, sedang
dan berat.
Table 5 Penilaian Keparahan Asma Pasien Asma Usia 5-11 Tahun
yang Tidak Dalam Pengobatan Pengawal Jangka Panjang
Komponen
a.
Persisten
Impairment
Gejala
n
2
Ringan
2
Berat
Sepanjang
Diurnal
hari/mingg
hari/mingg
u tapi tidak
Gejala
setiap hari
1-2
3-4
>1
Nokturnal
Penggunaan
kali/bulan
2
kali/bulan
>2
kali/bulan
Setiap hari
kali/minggu
Beberapa
SABA
hari/mingg
hari/mingg
u tapi tidak
Sedang
Setiap hari
hari
kali/hari
setiap hari
dan tidak
17
lebih 1
Gangguan
Tiada
Terhadap
gangguna
kali/hari
Sedikit
Beberapa
Sangat
aktivitas
terhad
80%
60-80%
<60%
Aktivitas
Harian
Persentase
Normal
Prediksi FEV1
(>80%
Rasio
prediksi)
>85%
>80%
75-80%
<75%
FEV1/FVC
b. Resiko
Eksaserbasi
0-1
Memerlukan
kali/tahun
kali/tahun
kali/tahun
kali/tahun
Kortikosteroid
Sistemik
Kontrol asma (asthma control) merujuk kepada derajat di mana
gejala, gangguan fungsional semasa dan resiko diminimumkan
dan tujuan tercapai. Penilaian terhadap kontrol asma penting
untuk penyesuaian pengobatan dan dibagi kepada tiga peringkat
yaitu terkontrol baik, kurang baik dan buruk.
Table 6 Klasifikasi Kontrol Asma Anak 5-11 Tahun
Komponen
Impairment
Gejala
Buruk
2
Penggunaan
>2
kali/minggu
Beberapa kali
SABA
Terhadap
hari/minggu
Tidak
hari/minggu
Sedikit
per hari
Sangat
Aktivitas
FEV1 (%
terganggu
>80%
terganggu
60-80%
terganggu
<60%
>80%
75-80%
<75%
0-1 kali/tahun
2 kali/tahun
prediksi)
FEV1/FVC
Resiko
Eksaserbasi
18
Memerlukan
Kortikosteroid
Sistemik
Reduksi
Pertumbuhan
Paru atau
Kehilangan
Progresif
Fungsi Paru
Rekomendasi -Pertahankan
-Step up dan
Tindakan
langkah sedia
evaluasi
Pertimbangkan
ada
kembali dalam
kortikosteroid
-Follow up
2-6 minggu
oral jangka
regular setiap
pendek
1-6 bulan
diagnosis
evaluasi
kembali dalam
terapi
2 minggu
terkontrol baik
penyesuaian
minimum
jika tiada
Pertimbangkan
3bulan
perbaikan
diagnosis
dalam 4-6
alternatif atau
minggu
penyesuaian
terapi jika
Pertimbangkan tiada
pilihan
perbaikan
alternatif
dalam 4-6
untuk atasi
minggu
kesan
sampingan
Pertimbangkan
pilihan
alternatif
untuk atasi
kesan
19
sampingan
Kortikosteroid inhalasi
Terapi pilihan untuk pasien dengan asma persisten
Penggunaan jangka panjang pada anak harus hatihati karena kemungkinan kesan sampingan yang
buruk
Table 7 Kortikosteroid Inhalasi untuk Anak 5-11 Tahun
Kortikosteroid
Dosis
Dosis
Dosis
Inhalasi
Beclomethason
Rendah
80-160 g
Sedang
>160-320 g
Tinggi
>320 g
ne
Budenoside dry
180-400 g
1000 g
2000 g
powder inhaler
Budenoside
0,5 mg
1,0 mg
2,0 mg
e
hydrofluoroalka
suspensi
inhalasi
20
Flunisolide
500-750 g
1000-1250
>1250 g
Flunisolide
160 g
g
320 g
640 g
88-176 g
>176-352 g
>352 g
dose inhaler
Fluticasone dry
100-200 g
>200-400 g
>400 g
powder inhaler
Triamcinolone
300-600 g
>600-900 g
>900 g
hydrofluoroalka
ne
Fluticasone
hydrofluoroalka
ne or metered-
aceetonide
Kortikosteroid sistemik
Obat termasuklah metilprednisolon, prednison dan
prednisolon
Pemberian oral
Untuk merawat asma eksaserbasi atau jika gejala
asma tercapai
Lekotriene-Modifying agents
Lekotrien merupakan suatu mediator pro-inflamasi
poten yang dapat menginduksi bronkospasme,
sekresi mukus dan edema jalan nafas
21
SABA
Teofilin
Mempunyai efek bronkodilator
Mempunyai sifat anti-inflamasi
Table 8 Dosis Obat Kontrol Asma Anak 5-11 Tahun
Obat
Kortikosteroid inhalasi (lihat
Dosis
tabel 7)
Metilprednisolon
Salmeterol dry powder inhaler
Formoterol dry powder inhaler
Kombinasi
fluticasone/salmeterol dry
powder inhaler
kontrol
22
Kombinasi
fluticasone/salmeterol
hidrofluoroalkane
Kombinasi
kontrol
2 inhalasi dua kali/hari. Dosis
budesonide/formoterol
hidrofluoroalkane
Kromolin metered-dose inhaler
Kromolin nebulizer
Nedocromil metered-dose
kontrol
2 puff 4 kali/hari
1 ampul 4 kali/hari
2 puff 4 kali/hari
inhaler
Montelukast tablet
Zafirlukast tablet
Teofilin cairan/tablet/kapsul
5 mg setiap malam
10 mg 2 kali/hari
Dosis permulaan:
10mg/kg/hari
Dosis maksimum:
16mg/kg/hari
23
Obat
SABA inhalasi:
Dosis
Bronkodilator
Albuterol nebulizer
0,15mg/kg/20
menit untuk 3 dosis
dilanjuti 0,15-3,0
Albuterol metered-
mg/kg/1-4 jam
dose inhaler
Levalbuterol
dilanjuti setiap 1-
nebulizer
4jam
0,075mg/kg/20
menit untuk 3
dosis, dilanjuti
0,075-0,15
Kortikosteroid
mg/kg/1-4 jam
Anti inflamasi
sistemik
0,5-1mg/kg/6-12
Prednisone
Metilprednisolon
dilanjuti 1-
Prednisolon
2mg/kg/hari dua
Epinefrin
kali sehari
Bronkodilator
Adrenalin suntik
0,01mg/kg (dapat
diulang setelah 15-
Antikolinergik
30 menit)
Mukolitik,
Ipratropium
bronkodilator
nebulizer
0,5mg/6-8 jam 3
atau 4 kali/hari
Ipratropium
2 puff 4 kali/hari
metered-dose
24
inhaler
1 vial 4 kali/hari
Kombinasi dengan
albuterol nebulizer
Garis panduan NIH 2007 mencadangkan pendekatan stepwise untuk
membantu, bukan menggantikan, ahli klinis dalam membuat keputusan
sesuai keperluan pasien. Pilihan permulaan terapi adalah berdasarkan
penilaian keparahan asma bagi pasien baru atau penilaian kontrol asma
dan tingkat respon terhadap terapi bagi pasien dalam perawatan kontrol.
Jika pasien telah terkontrol baik selama tiga bulan, dapat dilakukan step
down hingga akhirnya didapatkan dosis minimum yang memberi hasil
sama (kontrol baik), sebaliknya lakukan step up jika pengobatan
sebelumnya tidak memadai walau setelah perbaikan lingkungan dan
pengobatan penyakit penyerta dan mengikuti pengobatan dengan benar.
Terapi
Asma
Asma Persisten
Intermite
Pilihan
n
Langkah
Langkah 2
Langkah 3
Langkah 4
Langkah 5
Langkah 6
1
SABA
Kortikostero
Kortikostero
Kortikostero
Kortikostero
Kortikostero
sesuai
id inhalasi
id inhalasi
id inhalasi
id inhalasi
id inhalasi
keperlua
dosis
dosis
dosis
dosis tinggi
dosis tinggi
rendah
rendah
sedang +
+ LABA
+ LABA +
LABA,
LABA
kortikosteroi
LTRA atau
d oral
teofilin
ATAU
Kortikostero
id inhalasi
dosis
rendah
Alternat
Kromolin,
Kortikostero
Kortikostero
Kortikostero
if
LTRA,
id inhalasi
id inhalasi
id dosis
25
nedokromil
dosis
dosis tinggi
tinggi +
atau teofilin
sedang +
+ LTRA atau
Kortikostero
LTRA atau
teofilin
id oral +
teofilin
LTRA atau
Teofilin
26
10.
PROGNOSIS
PENCEGAHAN
Usaha menjaga kesehatan ini antara lain berupa makan makanan yang
bernilai gizi baik, minum banyak, istirahat yang cukup, rekreasi dan
olahraga yang sesuai. Penderita dianjurkan banyak minum kecuali bila
dilarang dokter, karena menderita penyakit lain seperti penyakit jantung
atau ginjal yang berat.
Banyak
minum
akan
mengencerkan
dahak
yang
ada
di
saluran
29
dengan
dilaksanakan
baik,
dengan
langkah-langkah
tepat,
seterusya
pencegahan
dapat
juga
mencegah
dapat
daripada
kematian.
DAFTAR PUSTAKA
1. DR. dr. Aru W Sudoyo, SpPD-KHOM,FACP, et al . buku ajar ilmu
penyakit dalam, perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam
Indonesia. Interna Publishing, cetakan pertama 2009 ; (V) ; 404-414
2. Diunduh dari http://www.ichrc.org/44-kondisi-yang-disertai-denganwheezing 8 Julai 2015
3. Diunduh dari http://www.scribd.com/doc/209249331/Buku-PedomanAsma-Depkes-RI#scribd 8 Julai 2015
4. Fitzgerald JM, Bateman ED, Boulet LP et al. Global initiative for
asthma. Global strategy for asthma management and prevention
updated 2015; pg 1-45
5. Diunduh dari
http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Pocket_2015.pdf
8 Julai 2015
6. Hardiarto Mangunnegoro, Adji Widjaja, et al. Asma, pedoman
diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter
Paru Indonesia. Balai Penerbit FKUI. Jakarta 2004 ; 1-103
30
7. Liu AH, Covar RA, Spahn JD, Leung DYM: Chapter 138 Childhood
asthma. Nelson textbook of pediatrics 19th , Kliegman RM, Stanton
BF, Schor NF, Geme III JWS, Behrman RE et al; 780-801
8. Darmanto D. Respirologi. Edisi 1. Jakarta (INA) : Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2007.p.100-25
9. Asthma. Diunduh dari http://www.bcguidelines.ca/asthma
10.
What is asthma? Diunduh dari http://www.ginasthma.org/
11.
Diagnosis asthma. Diunduh dari
http://www.asthma.ca/corp/services/Diagnosis
12.
Asthma and allergy. Diunduh dari
http://www.aimtherapeutics.com/default.asp?id=7&l=1
13.
Asthma. Diunduh dari
http://www.medicinenet.com/asthma/page4.htm
14.
Asma bronchial. Diunduh dari
http://medicastore.com/asma/pencegahan_asma.php
31