Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS

Oleh :
ANDHIKA YUDHA ARIZKI
092011101024
PEMBIMBING:
dr. Bagas Kumoro, Sp.M

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Suku
No RM
Alamat
Tgl Pemeriksaan

:
:
:
:
:
:
:
:

Tn. B
54 th
Laki - laki
Petani
Madura
024436
Paceh 04/19 Silo, Jember
06 Mei 2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama:

Penglihatan kedua mata kabur sejak 1 bulan yang lalu


Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluhkan pandangan mata kanan dan kiri terasa


kabur sejak kira-kira 1 bulan yang lalu, selain itu pasien
mengeluh mata kiri terasa berat saat dibuka. Pasien
mengaku penglihatannya kabur sejak pasien menderita
stroke. Pasien mengatakan pandangannya kabur secara
perlahan dan terkadang melihat bayangan ganda. Pasien
tidak melihat seperti dalam terowongan, tidak melihat
benda kecil melayang ataupun bintik-bintik hitam, tidak
melihat pelangi saat melihat sumber cahaya, hanya saja
silau jika berada di tempat yang terang. Mata tidak terasa
pegal, tidak panas, tidak merah, tidak berair ataupun nyeri.

Pasien tidak merasa melihat benda yang ukurannya lebih


kecil atau lebih besar. Pasien juga mengatakan sering
pusing apabila membuka kedua matanya untuk melihat.
Pasien tidak pernah mempunyai riwayat trauma pada kedua
matanya. Pasien mengaku tidak sering menderita sakit mata
ataupun memakai obat tetes mata sebelumnya.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi (+), DM (-), Stroke (+)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang sama


dengan penderita.

Riwayat Pemberian Obat:

(-)

Riwayat Penggunaan Kacamata:

belum pernah menggunakan kacamata

STATUS GENERALIS
Keadaan umum
Kesadaran
TD
Nadi
Suhu
RR

: Baik
: Compos Mentis
: 150/90 mmHg
: 72 x/ menit
: 36.5C
: 24 x/ menit

STATUS OFTAMOLOGI
OD
Visus

OS

6/20

6/12

Pinhole

Tidak maju

tidak maju

Palpebra

Oedema (-)

Oedema (-)

Konjungtiva

Hiperemi (-)

Hiperemi (-)

Sklera

Putih

Putih

Kornea

Jernih

Jernih

Pupil

Leukokorea (+), RP (+),


Diameter 3 mm, isokor, reguler

Leukokorea (+), RP (+)


Diameter 3 mm, isokor, reguler

Lensa

Agak keruh

Agak keruh

Iris

Coklat, radier

Coklat, radier

TIO

17,3 mmHg

17,3 mmHg

STATUS OPHTALMOLOGY
POST MIDRIASIL

OD

OS

Visus

6/20

6/12

Pupil

Leukokorea (+),
Diameter 6 mm isokor,
reguler

Leukokorea (+),
Diameter 6 mm isokor,
reguler

Lensa

Keruh sebagian

Keruh sebagian

+ (bayangan hitam
pada bagian inferior
dgn latar jingga)

+ (bayangan hitam pada


bagian inferior dgn latar
jingga)

Iris shadow
Fundus reflex

RESUME:
Pasien mengeluhkan pandangan mata kanan dan kiri terasa kabur sejak
kira-kira 1 bulan yang lalu, mata kiri terasa berat saat dibuka. Pasien
mengatakan terkadang melihat bayangan ganda, tidak melihat adanya
pelangi saat melihat sumber cahaya hanya silau saat di tempat terang.
Pasien tidak merasakan mata panas, berair, pegal ataupun mata merah.
Pasien mengatakan sering pusing saat membuka kedua mata. Pasien
memiliki riwayat stroke dan hipertensi. Pasien belum pernah berobat dan
belum pernah memakai kacamata sebelumnya.
Pemeriksaan Fisik: KU: baik, Kes: CM. TD:150/90 mmHg N:72 x/mnt.
Status Ophtalmologi: (Pre midriasil) OD: visus 6/20, PH tidak maju, pupil
leukokorhea (+), diameter 3 mm, RP (+), lensa agak keruh, TIO:17,3
mmHg. OS: visus 6/12 PH tidak maju, pupil leukokorhea (+) diameter
3mm, RP(+), lensa agak keruh, TIO: 14,6 mmHg.
(Post Midriasil) OD: 6/20, PH tidak maju; OS: 6/12, PH tidak maju. Iris
shadow ODS +/+, Fundus reflex ODS +/+

DIAGNOSIS

ODS Katarak Senilis Imatur + OS Ptosis


DIAGNOSIS BANDING
Retinopati Hipertensi
Senil Makula Degeneratif
Kekeruhan badan kaca degeneratif

PENATALAKSANAAN

Neurodex 1-0-0
Prednison 3x2
tetes mata Polydex
Matovit Ax 1-0-0
PROGNOSIS

dubia at bonam

POA DIAGNOSIS
Slit lamp ODS
Funduskopi ODS

POA TERAPI
Slit lamp
Kelainan segmen anterior (kornea, BMD, iris, pupil, lensa)
Melihat derajat kekeruhan lensa agar dapat diterapi sesuai indikasi

Funduskopi
Kelainan segmen posterior

POA EDUKASI
Menjelaskan kepada pasien bahwa kedua matanya menderita

katarak atau kekeruhan lensa yang diakibatkan proses penuaan


namun kekeruhan belum ke tahap keruh seluruh lensa sehingga
diberikan pengobatan medikamentosa terlebih dahulu yang
bertujuan untuk menghambat perkembangan katarak.
Diperlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melihat penyakit
penyerta dan komplikasi yang mungkin terjadi.
Kontrol teratur baik mata ataupun strokenya untuk memantau
hasil pengobatan, perjalanan penyakit, mendeteksi adanya
komplikasi yang terjadi.
Obat anti hipertensi, Diit HT, Olahraga tetap dilakukan agar kadar
tekanan darah dapat terkontrol dengan baik.

POA REHABILITASI
Pemberian kaca mata pelindung
Kontrol tekanan darah.

TERIMA KASIH
Semoga Bermanfaat