Anda di halaman 1dari 3

Identitas pasien

Nama : tn Emon
Usia : 72 tahun
Alamat:
Tanggal masuk
Tanggal operasi
Tanggal diperiksa
Diagnosis masuk

: 22 Mei 2013 jam 18:30


: 22 Mei 2013
: 23 Mei 2013
: peritonitis diffuse e.c suspek perforasi gaster

Anamnesis (autoanamnesis)
Keluhan utama
: nyeri perut
Pasien merasakan nyeri di seluruh bagian perut pada tanggal 22 Mei 2013 pukul
10:00 pagi. Keluhan dirasakan timbul mendadak dan terus menerus, nyeri dirasakan tidak
menjalar. Nyeri dirasakan tidak dipengaruhi oleh makanan. Mual + muntah -.
Pasien menyangkal adanya demam, penurunan berat badan,
UB
: pasien belum berobat sebelumnya
BAB : pasien mengaku BAB nya menjadi kehitaman sejak 3 hari SMRS
BAK : tidak ada kelainan
RPD : pasien pernah menderita penyakit serupa 6 bulan yang lalu, pasien lalu berobat ke
dokter umum di dekat rumah dan dinyatakan sembuh, pasien lupa nama obat yang diberikan
Pasien menderita hipertensi sejak 3 tahun terakhir, namun pasien menolak untuk berobat
secara teratur, adanya diabetes melitus disangkal
RPK : tidak ada riwayat keganasan dalam keluarga
Riwayat kebiasaan : pasien suka minum jamu-jamuan untuk rematik dan asam urat
Tidak ada riwayat alergi maupun kelainan darah
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum
: buruk
Kesan sakit
: berat
Kesadaran
: compos mentis
Kesan gizi
: kurang
Watak
: kooperatif
TTV TD
: 171/77 mmHg
Nadi : 75 x/menit, regular, equal, isi cukup
Suhu :36,7oC
Kepala
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/ Pupil : bulat, isokor, 3mm kanan = kiri, reflek cahaya +/+
Leher
JVP : 5+0 cmH2O, pulsasi A.carotis communis +/+, tumor / massa (-)
Kelenjar Getah Bening
KGB colli, axilla, dan inguinal tidak teraba membesar
Thorax

Inspeksi
: bentuk dan pergerakan simetris, kanan = kiri

Palpasi
: pergerakan simetris, taktil fremitus kanan = kiri

Perkusi
: Pulmo: sonor kanan = kiri

Auskultasi
: Pulmo: VBS +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/Cor: bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)

Abdomen
Inspeksi
: cembung, darm contour (-), darm steifung (-),
Auskultasi
: bising usus (+) normal.
Perkusi
: timpani, nyeri perkusi (-), Liver dullness (-).
Palpasi
: nyeri tekan seluruh abdomen, defence musculer (+),
Punggung
Dalam batas normal
Inguinal
Dalam batas normal
Genital
Dalam batas normal
Anus dan Rektum
Dalam batas normal
Ekstremitas
Oedem -/-, CRT < 2 detik, parestesi akral keempat ekstremitas, sensibilitas (+),
pulsasi (+)
Kulit
Ikterik Pemeriksaan penunjang
Pasien telah dilakukan pemeriksaan darah rutin pada tanggal 22 Mei 2013
Eritrosit
: 4,23 juta/mm3
SGOT
: 45
Leukosit
: 20.600
SGPT
: 57
Trombosit
: 357.000
ureum
: 40,2
Ht
: 38%
kreatinin
: 0,9
Hb
: 12,1 g/dL
glukosa cobas : 129
MCV
: 8,9 fl
MCH
: 29 pg
MCHC
: 32%
Foto BNO 3 posisi
Foto thoraks
Pada 22 Mei 2013 pukul 23:00 dilakukan operasi laparotomi eksplorasi
- Dibuat insisi midline yang diperlebar sampai ke peritoneum
- Ditemukan fibrin
- Pada eksplorasi didapatkan perforasi di pre antrum dengan diameter 3 mm
- Eksisi pada daerah perforasi (diambil untuk PA)
- Defek dipasang NGT nomor 12 dengan teknik railway, defek ditutup dengan jahit
interupted dengan benang polysorb nomor 2
- Pemasangan graham omental patch
- Abdomen dicuci dengan NaCl 0,9%, dipasang drain di daerah perforasi dan cavum
pelvis
- Operasi selesai
Resume

Seorang laki-laki berusia 72 tahun datang dengan keluhan nyeri perut yang dirasakan timbul
mendadak dan terus menerus, nyeri dirasakan tidak menjalar. Mual + muntah -. Pasien belum
melakukan usaha pengobatan sebelumnya. Pasien mengaku BAB nya menjadi hitam sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien pernah menderita penyakit serupa 6 bulan yang lalu,
pasien lalu berobat ke dokter umum di dekat rumah dan dinyatakan sembuh, pasien lupa
nama obat yang diberikan. Pasien menderita hipertensi sejak 3 tahun terakhir, namun pasien
menolak untuk berobat secara teratur. Pasien suka minum jamu-jamuan untuk rematik dan
asam urat. Tidak ada riwayat alergi maupun kelainan darah
Pemeriksaan fisik:
TTV TD
: 171/77 mmHg
Nadi : 75 x/menit, regular, equal, isi cukup
Suhu :36,7oC
Pada regio abdomen didapatkan nyeri tekan seluruh abdomen, defence musculer (+),
Pada foto thoraks didapatkan adanya gambaran free air subdiafragma.
Pada 22 Mei 2013 pukul 23:00 dilakukan operasi laparotomi eksplorasi dan didapatkan
perforasi di pre antrum dengan diameter 3 mm
Diagnosis Kerja
Peritonitis diffuse e.c perforasi gaster
Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: dubia ad malam
: dubia ad malam

Terapi
Ceftriaxone 2x2gr
Ulceranin 2x1amp
Lantipain 3x1 amp
Rocer 1x1 amp
Kalnex 3x500 mg
Amlodipine 1-0-0
Infus RL:D5%: KnMg3: aminofusin 1:1:1 20 tetes/menit
Bed rest 300
Pembahasan