Anda di halaman 1dari 2

MONITORING KELENGKAPAN REKAM MEDIS

RS. Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo


Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991

NRM
NAMA PASIEN
DEPT./UNIT
DPJP

BULAN : ...............................
: ...................................................................................
KAMAR/ KELAS
: ...................................................................................
TANGGAL MASUK
: ...................................................................................
TANGGAL KELUAR
: ...................................................................................
DIAGNOSIS
Ya

IDENTITAS PASIEN RAWAT INAP (IPRI)


Diagnosa Masuk
Waktu Keluar
Nama Petugas & Tandan Tangan Petugas
Nama Pasien & Tanda Tangan Pasien

FORMULIR TRIASE TERINTEGRASI


Data Identitas Pasien
Jam Datang dan Jam Registrasi
Pengkajian Awal
Nama dan TTD Dokter Triase
Nama dan TTD Dokter Jaga

FORMULIR EVALUASI AWAL


Data Identitas Pasien
Tanggal dan Jam
Evaluasi Awal Dokter Jaga Imet
Rencana Perawatan
Tata Laksana
Nama dan Tanda Tangan Dokter
FORMULIR DASAR
Data Identitas Pasien di Setiap Lembar
Tanggal dan Jam (<1 x 24 jam)
Rekapitulasi Masalah/Diagnosis Rawat Inap
Pengkajian Awal Medis
Pemeriksaan Penunjang
Daftar Masalah/Diagnosis
Rekonsiliasi Obat, Nama & Tanda Tangan Farmasi
Rencana Perawatan Pasien (Care Plan)
Nama dan Tanda Tangan DPJP
Nama dan Tanda Tangan Perawat
Nama dan Tanda Tangan PPDS

DAFTAR PEMBERIAN TERAPI CAIRAN / INFUS


Data Identitas Pasien
Ruang Rawat / Unit Kerja
Tanggal dan Jam Pemberian Terapi
Nama Dokter
Tanda Tangan Dokter
Jenis Cairan

CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI


Data Identitas Pasien di Setiap Lembar
Tanggal pemeriksaan
Jam Pemeriksaan
Nama Profesi/ Bagian
Nama Jelas Pemeriksa
Tanda Tangan Pemeriksa
Verifikasi DPJP

DISCHARGE PLANING

Ya

Tdk N/A

Ya

Tdk N/A

Obat
Alat bantu
Tanggal perencanaan konsultasi ulang
TBaK
Pengisian stempel konfirmasi TBaK dalam 24 jam

Ya
12

Tdk N/A

RESUME MEDIS
NRM
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Tanggal Masuk
Tanggal Keluar
Diagnosa Masuk
Ringkasan Riwayat Penyakit
Pemeriksaan Fisik
Diagnosa Utama
Diagnosa Sekunder
Diagnosa Bebas Singkatan
Tindakan / Prosedur
Alergi
Kondisi Waktu Keluar
Tujuan Pasca ke luar RS
Daftar Obat Lanjutan
Pengobatan Dilanjutkan
Intruksi Perawatan Lanjutan
Tanggal Dibuat Resume Medis
Nama dan Tanda Tangan DPJP

: .............................................................................
: .............................................................................
: ..............................................................................
: .............................................................................

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN R.INAP


Data Identitas Pasien di Setiap Lembar
Tanggal & Jam Masuk Ruangan (<1 x 24 jam)
Alergi / Reaksi
Alasan Masuk RS
Riwayat Kesehatan / Pengobatan Sebelumnya
Riwayat Psikososial
Pemeriksaan Fisik
Skrining Gizi
Skrining Status Fungsional
Skrining Risiko Cedera / Jatuh
Skrining Nyeri
Kebutuhan Edukasi
Perencanaan Pulang / Discharge Planing
Masalah Keperawatan
Tanggal dan Jam Pengkajian
Nama dan Tanda Tangan Perawat

ASUHAN GIZI
Data Identitas Pasien
Kelengkapan Isi
Tanggal, Jam, Nama & Tanda Tangan Dietisien

10

DAFTAR INSTRUKSI MEDIS FARMAKOLOGIS


Data Identitas Pasien
Alergi
Tanggal dan Jam
Nama Obat
Dosis
Frekuensi
Cara Pemberian
Nama dan Tanda Tangan Dokter
Tanggal, Tanda dan Paraf Perawat

11

DAFTAR INSTRUKSI MEDIS NON FARMAKOLOGIS


Tanggal dan Jam
Instruksi Medis
Frekuensi
Nama dan Tanda Tangan Dokter
Tanggal, Tanda dan Paraf Perawat

19

FORMULIR PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN


KEDOKTERAN

Tdk N/A

Data Identitas Pasien


Kelengkapan Informed Consent

Tanggal Tanda Tangan


Jam Tanda Tangan
Nama Pasien / Yang Mewakili
Tanda Tangan Pasien / Yang Mewakili

0061/rev02/PRM/2015

13

14

15

16

17

18

PRA ANESTESIA DAN SEDASI


Data Identitas Pasien di Setiap Lembar
Tgl & Jam diisi oleh Pasien
Nama Pasien
Tanda Tangan Pasien
Tgl & Jam diisi oleh Dokter
Nama & Tanda Tangan PPDS Anestesiaologi
Nama & Tanda Tangan DPJP Anestesiaologi

Nama dan Tanda Tangan Dokter

Nama & Tanda Tangan Saksi 1 & 2


Diagnosis & Tindakan Bebas Singkatan
20

Kelengkapan Informed Consent

Tanggal Tanda Tangan


Jam Tanda Tangan
Nama Pasien / Yang Mewakili
Tanda Tangan Pasien / Yang Mewakili
Nama dan Tanda Tangan Dokter

EDUKASI TINDAKAN ANESTESIA DAN SEDASI


Isian Identitas
Tanggal dan Jam
Nama dan Tangan Dokter yang Menjelaskan
Nama dan Tangan Pihak yang Dijelaskan
STATUS ANESTESIA
Data Identitas Pasien
Tanggal
DPJP Anestesiologi
Laporan Anestesia Lengkap
Nama dan Tanda Tangan Dokter Anestesiologi
LAPORAN PEMBEDAHAN / OPERASI
Data Identitas Pasien
Nama Operator dan Asisten Operator
Diagnosa Pasca Operasi
Tanggal Pembedahan
Jam Pembedahan
Lama Pembedahan
Tindakan Pembedahan
Komplikasi dan Jumlah Perdarahan
Macam Jaringan yang Dikirim
Tanggal dan Jam Tanda Tangan
Nama dan Tanda Tangan Operator
CHECKLIST KESELAMATAN Op/TINDAKAN INVASIF
Data Identitas Pasien
Tanggal Tindakan
Jam Verifikasi
Nama Operator
Tanda Tangan Operator
Nama Dokter Anestesia
Tanda Tangan Dokter Anestesia
Nama Perawat Sirkuler
Tanda Tangan Perawat Sirkuler
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
Data Identitas Pasien
Tanggal dan Jam
Nama dan Tanda Tangan Pasien/Yang Mewakili
Nama dan Tanda Tangan Pemberi/Petugas
Nama dan Tanda Tangan Saksi 1 dan 2

Nama Pertugas

FORMULIR PERSETUJUAN PEMBERIAN DARAH


Data Identitas Pasien

Nama & Tanda Tangan Saksi 1 & 2


Diagnosis & Tindakan Bebas Singkatan
21

FORMULIR PERSETUJUAN
KEMOTERAPI/RADIOLOGI
Data Identitas Pasien
Kelengkapan Informed Consent

Tanggal Tanda Tangan


Jam Tanda Tangan
Nama Pasien / Yang Mewakili
Tanda Tangan Pasien / Yang Mewakili
Nama dan Tanda Tangan Dokter

Nama & Tanda Tangan Saksi 1 & 2


Diagnosis & Tindakan Bebas Singkatan
22

FORMULIR TRANSFER PASIEN DI RSCM


Data Identitas Pasien di Setiap Lembar
Tanggal Pindah / Transfer
Ruangan Yang Dituju
Kelengkapan Isi
Nama & Tanda Tangan Pengirim
Nama & Tanda Tangan Penerima

23

FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT


Data Identitas Pasien di Setiap Lembar
Tanggal Pindah / Transfer
Nama RS & Alamat Yang Dituju
Nama & Tanda Tangan Pengirim
Nama & Tanda Tangan Penerima

24

EDUKASI TERINTEGRASI
Data Identitas Pasien
Persiapan Edukasi/Belajar
Lengkap dan Benar Pengisian

25

TULISAN MUDAH DIBACA


Dokter
Perawat dan Tenaga Kesehatan Lain

26

KOREKSI PENULISAN YANG SESUAI KAIDAH


Dokter
Perawat dan Tenaga Kesehatan Lain

: .....................................................................

Tanggal Dievaluasi

: ......................................................................

Tanda Tangan Petugas

: ......................................................................

0061/rev02/PRM/2015