Nama : .. Tempat / Tgl. Lahir : .. NIK : .. Alamat : .. Agama : .. Status Perkawinan : .. Pekerjaan : .. Pendidikan Terakhir : .. Kewarganegaraan : .. Menerangkan bahwa orang tersebut adalah benar-benar warga kami, dan mohon dilayani untuk keperluan sebagai beriku : 1. . 2. . 3. . Demikian keterangan kami untuk dijadikan sebagaimana mestinya.