Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DESA SEKARPURO - KEC. PAKIS - RT: 17 - RW: 05

Kepada :
Yth:
Di Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor :

/RT17 /RW:05 / / .

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama
: ..
Tempat / Tgl. Lahir : ..
NIK
: ..
Alamat
: ..
Agama
: ..
Status Perkawinan : ..
Pekerjaan
: ..
Pendidikan Terakhir : ..
Kewarganegaraan : ..
Menerangkan bahwa orang tersebut adalah benar-benar warga kami, dan mohon
dilayani untuk keperluan sebagai beriku :
1. .
2. .
3. .
Demikian keterangan kami untuk dijadikan sebagaimana mestinya.

Malang, .
Ketua RW 05

Ketua RT 17

Suyanto

M. Yasin

Anda mungkin juga menyukai