Pengobatan

yang
Rasional
Dr. Heru Kurniawan SpPD
RIMM III, 30 Agustus 2014
PEKANBARU

Curiculum Vitae

Nama : dr. Heru Kurniawan SpPD

Lahir : Bandung, Oktober 1947
Pendidikan :
Lulus Dr. Umum :
Th 1976, FK UNPAD, Bandung
Lulus Dr. Spesialis Penyakit Dalam :
Th 1986, FK UNPAD, Bandung
Pekerjaan :
1977 1981 : RS KODAM X, Banjarmasin
1981 1986 : RS HASAN SADIKIN, Bandung
1986 2007 : RSUD, Pekanbaru

Apakah yang diinginkan pasien dari

berkonsultasi/berobat ?
Sebagaimana kita sendiri ingin diperlakukan
pada saat kita / kerabat kita sakit

Pelayanan yg cepat
Diagnosa yg tepat
Pengobatan yg rasional
Komunikasi dokter pasien yg baik
Pembiayaan yg pantas/ekonomis

1. Pelayanan yg cepat :
- Penanganan yg cepat
- Perawatan yg singkat (length of stay)
2. D/ yg tepat : perlu diagnosa fisik yg baik,
pemeriksaan penunjang yg tepat
3. Pengobataan yg rasional : dg
mempertimbangkan
Benefit to Risk ratio & Benefit to Cost ratio
4. Komunikasi antara dokter dg pasien yg baik :
Mendapat informasi & penyuluhan tentang :
apa penyakitnya, bagaimana
penatalaksanaannya, cara
pencegahannya, bagaimana prognosanya, gaya
hidup

Rx + =
Rx + =
Rx + =
???
5

APAKAH ITU PENGOBATAN YG RASIONAL ?

1. MENGGUNAKAN NALAR UNTUK MENGAMBIL
KEPUTUSAN
2. PENGOBATAN YG LEGE ARTIS (according to the
rules of the profession)
3. HARUS DAPAT MENJELASKAN MENGAPA
MEMAKAI CARA PENGOBATAN TERTENTU
4. HARUS ACCOUNTABLE DAN AUDITABLE
5. TIDAK MENERAPKAN HI-TECH SCIENCE,
SEBELUM PEMIKIRAN YANG SEDERHANA
DITERAPKAN
6. BERDASARKAN CLINICAL EVIDENCE

SEPULUH PEDOMAN
PENGGUNAAN OBAT SECARA RASIONAL
1. Timbanglah manfaat resiko dgn
memperhitungkan prinsip primum non nocere
(first do no harm, baik secara fisik, mental, ekonomik).

2. Gunakan pertama-tama obat yg paling

established, dan kenalilah setiap indikasi, kontra
indikasi dan ROTD dari obat pilihan tsb.
3. Gunakanlah obat pilihan yg anda ketahui paling
baik efektivitasnya.
4. Batasilah pemberian jenis obat seminimal
mungkin / tidak perlu obat / hindarkan polifarmasi.

5. Sesuaikanlah dosis obat untuk setiap penderita.

(BB, usia, fungsi ginjal/hati, beratnya penyakit).
6. Gunakanlah dosis efektif yang terkecil.
7. Pilihlah cara pemberian obat yang paling aman,
tanpa mengurangi efektivitasnya.
8. Jangan memilih preparat terbaru, karena barunya.
9. Janganlah pula ketinggalan menggunakan obat
baru yang lebih baik.
10.Cocokkanlah kebenaran dengan data promosi
pabrik obat.
Prinsipnya : Bagaimana Clinical Evidence nya

36 % VS 64%

Level A: Good scientific evidence suggests that the benefits of the

clinical service substantially outweigh the potential risks. Clinicians
should discuss the service with eligible patients.
Level B: At least fair scientific evidence suggests that the benefits of
the clinical service outweighs the potential risks. Clinicians should
discuss the service with eligible patients.
Level C: At least fair scientific evidence suggests that there are benefits
provided by the clinical service, but the balance between benefits and
risks are too close for making general recommendations. Clinicians
need not offer it unless there are individual considerations.
Level D: At least fair scientific evidence suggests that the risks of the
clinical service outweighs potential benefits. Clinicians should not
routinely offer the service to asymptomatic patients.
Level E: Scientific evidence is lacking, of poor quality, or conflicting,
such that the risk versus benefit balance cannot be assessed.
Clinicians should help patients understand the uncertainty surrounding
the clinical service.

Penyalahgunaan Obat2an yg Sering Dijumpai

Narkotika

Antibiotika

Kortikosteroid

Infus

Polifarmasi

Antibiotics

One of the most commonly used

group of drugs
In USA 23 million Kgs used
annually; 50% for medical reasons
May account for up to 50% of a
hospitals drug expenditure
Studies worldwide has shown a
high incidence of inappropriate use

Antibiotics, a Unique Drug

Group

Widely used through misuse.

Life-saving when appropriately
used.
Kills when wrongly applied.
Destructive when overused.
Personal and wide social impact.
And yet the least recognized!

Antibiotic Resistance

Antibiotic resistance is a major problem

world-wide

Resistance is inevitable with use

No new class of antibiotic introduced over

the last two decades

Appropriate usage is the only way of

prolonging the useful life of an antibiotic

Prescribing an Antibiotic

Is an antibiotic necessary ?
What is the most appropriate
antibiotic ?
What dose, frequency, route and
duration ?
Is the treatment effective ?
Have culture & sensitivity tests been
ordered ?

Is an antibiotic necessary ?

Useful only for the treatment of

bacterial infections
Not all fevers are due to infection
Not all infections are due to bacteria
There is no evidence that antibiotics
will
prevent secondary bacterial infection in
patients with viral infection

Arroll and Kenealy, Antibiotics for the common cold.

Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 4,
2003

Meta-analysis of 9 randomised placebo

controlled trials involving 2249 patients
Conclusions : There is not enough evidence of
important benefits from the treatment of
upper respiratory tract infections with
antibiotics and there is a significant increase
in adverse effects associated with antibiotic
use.

KAPAN KITA GUNAKAN ANTIBIOTIKA

PADA KEADAAN DEMAM ?
INDIKASI :
1. INFEKSI BAKTERI
2. DUGAAN KUAT INFEKSI BAKTERI
BUKAN INDIKASI :
1. INFEKSI VIRUS
2. PENYAKIT AUTOIMUN
3. KEGANASAN
4. DEHIDRASI, G.E. KARENA INTOLERANSI
MAKANAN

Kegagalan Pengobatan Kasus Demam

Demamnya bukan karena infeksi kuman,

tetapi karena virus/malaria/keganasan/autoimun
Menegakkan D/ Demam Tifoid hanya berdasarkan
pemeriksaan lab Widal (tidak spesifik)
Kuman membentuk enzim PENISILINASE
PENISILIN G GANTI DG. CLOXACILLIN
AMOKSISILIN PERLU + CLAVULANAT

Salah tafsir kuman penyebab (mungkinTbc, HIV)

Terdapat abses / nanah (perlu disalurkan /drainage)
Superinfeksi / infeksi nosokomial
Timbul Drug Fever: a.l. oleh :
Sulfa, Kotrimoksazol, Penisilin, Ampisilin, Sefalosporin

Budaya lama tentang Berobat pd dokter :

1. Berobat, berarti : disuntik, diinfus. contoh :
- menakuti anak : kalau nakal nanti disuntik
dokter
- pasien minta/puas bila disuntik, kl bisa kanan-kiri
?
- dokter merasa blm bekerja kalau tidak
menyuntik
- dirawat di RS = diinfus
Efek negatif : anafilaksis, trauma fisik/psikis,
abses,
hematom, penyebaran infeksi, emboli,
overload,
biaya, jenis obat injeksi sangat terbatas
2. Berarti Dr. memberi R/ (obat) : sering over
prescribing

ROTD (Reaksi Obat yg Tidak Diinginkan)

Contoh2 Kasus
Kasus 1

Wanita, 50 th
Keluhan : - sudah bertahun, kadang2 nyeri tumit kanan
bila diinjakkan
- 3 hari ada benjolan sebesar kacang tanah
diselangkangan kiri yg nyeri tekan
Setelah minum obat R/, nyeri perut terutama diuluhati
sp mengganggu pekerjaan. Sakit berkurang bila posisi
telungkup. Keluhan tsb terulang setiap minum obat.
Keluhan hilang setelah obat dihentikan, dan minum
omeprazol.

Kasus 2

Wanita 30 th
Keluhan : 2 mgg yl mendadak demam, ngilu seluruh
badan sampai kesulitan bergerak.
Dirawat di RS selama 3 hari, lalu minta pulang
paksa, karena tambah lemas, pusing dan
muntah2.
Obat2 yg didapat a.l. : Ketoprofen iv, Levofloxacin iv,
Medixon 125 iv, Ketorolac inj.
oral : Co-Amoxiclav, Levofloxacin

Kasus 3

Wanita, 21 th
Keluhan : 3 hari demam, batuk, pilek
berobat ke 2 dokter, dapat 9 macam
obat.
a.l. Erythromycin, Cefixime, Vit C,
Endosteine
Setelah minum obat R/ : muntah2, badan lemas

Kasus 4

Wanita, 70 th
Keluhan :
- sakit lutut bertahun.
- 6 bulan terakhir minum R/ (a.l. m-prednisolon, NSAID),
kadang2 minum pil herbal u/ nyeri tulang
- 1 bulan yl. obat tsb O.S. berhentikan karena mendapat
obat dari Dr. lain untuk luka dikaki kanan.
- namun sdh 1 bulan, luka tsb belum sembuh juga
Satu bulan ini, nafsu makan hilang, mual melihat nasi,
badan lesu tidak bersemangat
Setelah dapat prednisolon, nafsu makan timbul, O.S.
tampak bersemangat kembali

Kasus ROTD yg sering dijumpai :

Cushing Syndrome Iatrogenik dgn
Secondary Adrenal Insufficiency

Cushing syndrome iatrogenik dgn

Secondary adrenal insufficiency
Ciri-ciri :

Usia : berusia 50 th keatas

Keluhan paling sering :

- anorexia berat (terutama terhadap nasi), mual,
muntah,
- lesu-lemas
- nyeri ulu hati/kadang2 lokasinya tidak khas
- ada riwayat nyeri sendi/sesak nafas/asma/gatal/kurus,
kurang nafsu makan
- ada riwayat minum obat/racikan/jamu/herbal, untuk :
rematik (jamu/pil asam urat /rematik); obat asma;
atau obat gatal dari Dr/mantri/beli sendiri dari
apotik/depot obat.
- bila obat/jamu tsb diminum, keluhan hilang sementara.

 Gejala :
- moon face, flushing pipi
- perut buncit, extremitas kecil, kadang2 edem
- striae kulit (perut, paha)
- bila tidak minum obat /jamu tsb. : lemas, tidak
sanggup tegak/jalan, anorexia, mual melihat
nasi, muntah, badan/sendi nyeri
- respons klinik terhadap pemberian kembali
cortico-steroid sangat drastis

Paradigma lama :
Jadi dokter itu baik, jadi pebisnis juga baik.
Jadi dokter yg pebisnis, tidak baik.
Paradigma baru :
Jadi dokter baik, jadi pebisnis baik.
Jadi dokter + pebisnis yg baik lebih baik
Excellent medical skills + knowledge of
benefit to cost ratio & benefit to risk ratio,
for the good of the patient

Pertimbangan Benefit to Risk ratio

Pemberian obat hanya dibenarkan bila perkiraan

manfaat yg didapat lebih besar dari resikonya.
mis : Pemberian obat pd ibu hamil / menyusui,
NSAID pd penderita dg riwayat ulkus peptikum
Penderita dg. gangguan ginjal, hati, jantung
Geriatri : metabolisme organ2 menurun, BB kurang,
penyakit multipel, dementia

Pengambilan keputusan yg benar tergantung :

1. pengetahuan mengenai penyakitnya
2. kondisi pasiennya
3. pengetahuan mengenai obatnya (indikasi, kontra
indikasi, efek samping)

Prinsip2 Pemberian Obat yang Rasionil :

- berikan obat hanya atas indikasi medis yg tepat
- pertimbangkan selalu Benefit to Risk ratio & Benefit to
Cost ratio
- pergunakan jenis obat seperlunya/seminim mungkin.
Karena makin banyak macam obat yg diberikan, makin
besar kemungkinan terjadi ROTD
- utamakan pemakaian obat yg sudah familiar
- utamakan pemakaian obat yg sudah teruji efektivitas
dan keamanannya (evidence based)
- selalu waspada akan kemungkinan timbulnya ROTD

No drug is completely without side effects

Life style modification is cheaper , safer
and most useful compared to drugs
Masukkan selalu saran Gaya Hidup Sehat
kedalam
Program Pengobatan kita

GAYA HIDUP SEHAT (HEALTHY LIFE STYLE)

Makanan/minuman yg sehat :
- Banyak : sayur, buah, air putih
- Cukup : karbohidrat, protein
- Sedikit : lemak/minyak, gula, garam
Latihan fisik yg teratur (yg bersifat aerobik, sesuaikan
dg
kondisi fisik, usia) dan kembangkan hobby yg positif
Tinggalkan kebiasaan buruk : merokok, alkohol
Istirahat yg cukup: tidur 6 7 jam/sehari
Hygiene/kebersihan lingkungan dan perorangan yg
baik.
Hindari polusi
Pemeriksaan kesehatan/MCU berkala & imunisasi
Kondisi mental yg sehat : bersosialisasi, sikap
optimistis

Piramida Makanan

INFUS

Indikasi :

INFUS

A. Resusitasi : kehilangan akut cairan tubuh

- syok / hipotensi - DSS
- perdarahan - GEA dg dehidrasi
- anafilaksis - sepsis
B. Rumatan : memelihara keseimbangan cairan
tubuh
dan nutrisi parenteral (bila enteral feeding tdk
bisa)
- penurunan kesadaran
- disfagi / muntah2
- dipuasakan (pre/post-op, ileus, perdarahan SC)
C. Infus jaga :
- kemungkinan terjadi syok (DHF)
- pemberian obat i.v./ drip / transfusi

Efek Negatif dari Pemasangan Infus :

1. Infeksi : phlebitis, cellulitis, abscess, sepsis
2. Emboli : udara, bloodclot
3. Overload cairan (edem paru, otak, jaringan lain)
4. Gangguan keseimbangan elektrolit, asam-basa
5. Immobilisasi penderita
6. Merupakan trauma invasif / psikologis , t.u bagi
anak2
7. Perlu pengawasan khusus (tetesan, tersumbat,
tercabut, perdarahan, penggantian botol)
8. Biaya

TERIMA KASIH