Anda di halaman 1dari 45

CASE REPORT

KEJANG AKUT, DIARE AKUT, BRONCHOPNEUMONIA

Presentan : dr. Robertus Aris Maharyady

Pembimbing : dr. Chandni Daryanani. SpA

IDENTITAS PASIEN
Nama
: An F
No RM
: 07.69.08
Umur
: 2 tahun 3 bulan
Anak ke
:1
Pendidikan
:Agama
: Muslim
Alamat
: Dsn. Baru Utara

IDENTITAS ORANG TUA


Nama Ayah : Tn. A
Nama Ibu : Ny. S
Usia
: 35 th Usia
: 27 th
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan
: swasta
Pekerjaan
: Ibu rumah
tangga
Pendidikan : SMA
Pendidikan
: SMA

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama : Kejang
Keluhan tambahan : Buang air besar cair,
Demam, Batuk dan Pilek

Riwayat perjalanan penyakit


5 hari smrs pasien mulai mengalami demam. Demam dirasakan
sepanjang hari, awalnya sumeng-sumeng semakin lama semakin
bertambah tinggi setiap harinya. Selain itu pasien juga mengalami batuk
dan pilek. Batuk dengan dahak yang sulit dikeluarkan dan hidung berair
dengan cairan bewarna putih bening dan encer. Selain itu anak juga
tampak semakin bertambah sesak setiap harinya. Untuk mengatasi
keluhan ini ibu pasien sudah membawa pasien berobat ke puskesmas
mendapat terapi berupa penurun panas dan puyer batuk. Keluhan
demam dirasakan berkurang apabila pasien diberi obat penurun panas
namun kembali meningkat setelahnya. Keluhan batuk dirasakan tidak
membaik.
2 hari smrs pasien mulai mengalami BAB cair. BAB sebanyak >20x
dalam sehari, dengan jumlah kira-kira gelas aqua setiap kali BAB,
berwarna kuning kehijauan, lendir (+), darah (-), ampas(+) (-). Keluhan
muntah disangkal, buang air kecil sedikit. Selain itu saat dirumah anak
tampak lemas, tidak mau makan dan minum. Pasien belum sempat
dibawa berobat untuk mengatasi keluhan ini.

Riwayat perjalanan penyakit


30 menit smrs pasien mengalami kejang. Ibu pasien menceritakan
bahwa ia menyadari anaknya kejang karena pasien tidak dapat
merespon ketika dipanggil dan ditepuk-tepuk. Kejang berupa mata
mendelik keatas, wajah menoleh kekiri, lidah sedikit terjulur dengan
kedua tangan dan kaki kaku dalam posisi tidur. Kejang sebanyak 2x
selama 5 menit dan pasien kembali tertidur sebelum akhirnya
kembali kejang. Jeda antar kejang 15 menit. Setelah kejang pasien
kembali tertidur dan tampak lemas.
Pada saat dibawa ke UGD pasien masih dalam keadaan kejang,
sempat berhenti selama 30 menit dan kembali kejang sebanyak 1x,
dengan durasi 10 menit.

PERJALANAN PENYAKIT
Batuk (+)
5 hr
Demam
Pilek(+)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


- Riwayat kejang sebelumnya disangkal

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat pengobatan paru lebih dari 6 bulan disangkal

- Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

- Riwayat trauma disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran


KEHAMILAN
Perawatan antenatal : teratur, ke puskesmas
Penyakit kehamilan
: disangkal
RIWAYAT KELAHIRAN
Tempat persalinan
: bidan desa
Penolong persalinan : bidan
Usia kehamilan
: cukup Bulan
Cara persalinan
: spontan pervaginam, tanpa penyulit
Berat badan lahir
: 2900 gram
Panjang badan lahir : 47 cm

Riwayat Imunisasi
I

II

III

ULANGAN

BCG

1 bulan

DPT

2 bulan

3 bulan

4 bulan

Polio

0 bulan

2 bulan

3 bulan

4 bulan

Hep B

0 bulan

1 bulan

6 bulan

Campak

9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar sudah lengkap

Riwayat Perkembangan
PERKEMBANGAN
FISIK/MOTORIK

UMUR

Gigi pertama

7 bulan

Duduk

6 bulan

Berdiri

10 bulan

Bicara

9 bulan

Membaca

Kesan : Riwayat perkembangan baik

Riwayat Makanan
Umur
(bulan)

A.S.I/P.A.S.I Buah/biskuit

Bubur
susu

Bubur tim

0-2

2-4

4-6

6-8

8-10

10-12

Kesan : Riwayat Makan baik

DATA ANTROPOMETRI
Berat badan : 13kg
Tinggi Badan
: 87 cm
CDC 2000
BB/U: 13/12,5x 100% =104% baik
PB/U: 87/87x 100%
=100% baik
P50%: BB actual/BB ideal =13/12,5 x 100% = 104%

Kesan

: Gizi baik

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum (20/5/2015)
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran
: letargi, tidak menangis kuat

E4M6V5
Frek. Nadi
: 180 x/menit (Reguler, isi kurang,
kuat angkat)
Frek. Pernafasan
: 52 x/menit , sat O2 : 96%
Suhu tubuh : 39,6oC (axilla)
Berat badan : 13 kg
Tinggi badan : 87 cm

tidak

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Sistem
Kepala
: normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik,
kelopak mata cekung +/+, air mata -/-,

pupil bulat, isokor 3mm/3mm, rcl+/+, rctl+/+


Telinga
: Normotia, liang telinga tidak sempit, serumen
-/ Hidung
: Bentuk biasa, lapang, sekret -/-, pernafasan
cuping hidung -/ Tenggorokan: T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak
hiperemis.
Mulut : Mukosa bibir kering,
Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar,
Kaku kuduk (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :
Ins
: Pergerakaan dinding dada simetris, retraksi (+) sela iga
(+)epigastrium
Pal
: Stem femitus kanan=kiri
Per
: Sonor kanan=kiri
Aus : Paru-paru BND bronkovesikuler, ronkhi +/+, wheezing-/Jantung BJ I & II reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen :
Ins
: Perut tampak datar
Aus : Bising usus (+), 8-10x / menit
Pal
: supel, turgor kembali lambat, tidak teraba massa, hepar
dan
lien tidak teraba
Per
: Tympani di empat kuadran
Anggota gerak : akral hangat +/+, sianosis (-), capiliary refil < 2
Genitalia
: Eritema natum Kulit
: tampak pucat, petechiae(-)
R. Fisiologis ++/++ ; R. Patologis -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium (Tanggal 20 Mei 2015)
Hb
: 10,8 g/dL
Eritrosit
: 4,92 juta/uL
Leukosit
: 12.300 /uL
Trombosit : 239.000 /uL
Hematokrit
: 32,4 %
GDS
: 234 mg/dl

RESUME
Anak F. 2 tahun 3 bulan5 hari smrs pasien mengalami demam,
awalnya sumeng-sumeng semakin lama semakin tinggi, disertai
batuk dan pilek. Batuk produktif, disertai keluhan sesak yang
semakin bertambah. 2 hari BAB cair sebanyak >20x dalam sehari,
dengan jumlah kira-kira gelas aqua setiap kali BAB, berwarna
kuning kehijauan, lendir (+), ampas(-), BAK sedikit, anak tampak
lemas, tidak mau minum. 30 menit smrs mengalami kejang
berupa mata mendelik keatas, wajah menoleh kekiri, lidah sedikit
terjulur dengan kedua tangan dan kaki kaku dalam posisi tidur.
Kejang sebanyak 2x selama 5 menit dan pasien kembali tertidur
sebelum akhirnya kembali kejang. Jeda antar kejang 15 menit.
Setelah kejang anak tampak lemas dan mengantuk.

DIAGNOSIS KERJA
Kejang akut ec susp. electrolit imbalance
Diare akut dehidrasi berat
Bronchopneumonia

RESUME
Pemeriksaan Fisik
KU: TSB

Kes: E4M6V5 letargis, tidak menangis kuat,


N: 180x/ menit tidak kuat angkat, RR: 52x/m, sat O 2 : 96% S: 39,6oC,
BB: 13 kg
Mata : kelopak mata cekung +/+, air mata -/-,
Mulut : Mukosa bibir kering
Thoraks
: rhonki +/+ retraksi (+) sela iga dan epigastrium
Abdomen : turgor kembali lambat
Anggota gerak : akral hangat +/+, sianosis (-), capiliary refil < 2
Kulit : tampak pucat.
Hasil Laboratorium (20/5/2015)
Hb : 10,8 mg/dL
Eritrosit : 4,92 juta/uL
Leukosit : 12.300 /uL
Trombosit : 239.000 /uL
Hematokrit
: 32,4 %
GDS : 234 mg/dl

PENATALAKSANAAN

Pro rawat inap

Diet : Puasa Sementara

O2 1-2 lpm nasal canul

IVFD RL jam : 260 tpm makro


2 jam : 121 tpm makro
16 tpm makro

Diazepam supp 10 mg jika kejang

Paracetamol drip 195 mg/ 6jam

Ampicilin 4 x 500mg iv

Gentamisin 1x 80 mg iv

Ambroxol syr 3 x 5mg

Pemasangan kateter urine

Rencana Pemeriksaan Elektrolit, Feses Lengkap, AGD ( tidak dapat dilakukan),


Rontgen Thorax

Observasi keadaan umum, TTV dan balance cairan

Edukasi orang tua

FOLLOW UP

21-5-2015
(PH=2)

SUBJECTIVE

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Feses Lengkap (21 Mei 2015)
Makroskopik :

Mikroskopik

Warna : Kuning Kehijauan


Konsistensi : Cair

Eritrosit : 0-1
Lekosit : 1-2
Telur Cacing: Ascaris Limricoides
Amuba : Jamur : Lain-lain
: -

Natrium : 124.77 mmol/L


Kalium
: 3.85 mmol/L
Clorida: 104.85 mmol/L

22-5-2015
(PH=3)

SUBJECTIVE

23-5-2015
(PH=4)
SUBJECTIVE

24-5-2015
(PH=5)
SUBJECTIVE

25-5-2015
(PH=6)
SUBJECTIVE

Pemeriksaan Laboratorium
Feses Lengkap (25 Mei 2015)
Makroskopik
:
Warna : Kuning Kecoklatan
Konsistensi : lunak
Mikroskopik :
Eritrosit: 0-1
Lekosit : 0-2
Telur Cacing: Amuba : Jamur : Lain-lain
: Hb
: 10.8 mg/dl
Leukosit
: 2.500 /uL
Trombosit
: 262.000 /uL
Hematokrit : 32,6 %
Eritrosit: 4,92 juta/uL

26-5-2015
(PH=7)

SUBJECTIVE

ANALISA KASUS
Apakah penegakan diagnosis pada kasus ini sudah tepat ?

Dasar diagnosa pada penderita ini didasarkan pada:


Dari alo anamnesa pada orang tua pasien didapatkan keluhan demam
5 hari , awalnya sumeng-sumeng semakin lama semakin tinggi,
disertai batuk dan pilek. Batuk produktif, disertai keluhan sesak yang
semakin bertambah.
Selain itu pasien juga mengalami BAB cair sebanyak >20x dalam
sehari 2 hari smrs, dengan jumlah kira-kira gelas aqua setiap kali
BAB, berwarna kuning kehijauan, lendir (+), ampas (-), darah (-). BAK
sedikit, anak tampak lemas, tidak mau minum .
Dan akhirnya 30 menit smrs mengalami kejang berupa mata
mendelik keatas, wajah menoleh kekiri, lidah sedikit terjulur dengan
kedua tangan dan kaki kaku dalam posisi tidur. Kejang sebanyak 2x
selama 5 menit dan pasien kembali tertidur sebelum akhirnya
kembali kejang. Jeda antar kejang 15 menit. Setelah kejang anak
tampak lemas dan mengantuk

ANALISA KASUS
Dari Pemeriksaan Fisik didapatkan data sebagai berikut :
KU: TSB

Kes: E4M6V5 letargis, tidak menangis kuat,


N: 180x/ menit tidak kuat angkat, RR: 52x/m, sat O 2 : 96%, S: 39,6oC,
BB: 13 kg
Mata : kelopak mata cekung +/+, air mata -/-,
Mulut : Mukosa bibir kering
Thoraks
: rhonki +/+ retraksi (+) sela iga dan epigastrium
Abdomen : turgor kembali lambat
Anggota gerak : akral hangat +/+, sianosis (-), capiliary refil < 2
Kulit : tampak pucat.

Dari Pemeriksaan Laboratorium didapatkan data sebagai berikut :


Hb : 10,8 mg/dL Natrium
124.77
Eritrosit
: 4,92 juta/uL
Leukosit
: 12.300 /uL
Trombosit : 239.000 /uL
Hematokrit
: 32,4 %
GDS
: 234 mg/dl

BERDASARKAN PEMERIKSAAN-PEMERIKSAAN
TERSEBUT PASIEN DIDIAGNOSA DENGAN

Broncho Pneumonia
Diare akut dehidrasi berat
Kejang akut ec electrolit imbalance

PEMBAHASAN

Gejala demam disertai batuk produktif dan sesak sesuai dengan


trias pneumonia.
Diagnosa ini didukung dengan urutan kronologis yang sesuai
dimana gejala dimulai dari batuk yang semakin lama menjadi
produktif, diikuti dengan demam dan akhirnya timbul keluhan
sesak.
Demam yang awalnya sumeng-sumeng semakin lama semakin
tinggi menjadi penanda etiologi dari kasus ini yang
kemungkinan besar disebabkan oleh infeksi bakteri.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Peningkatan frekuensi
nafas (RR 52x/m); Retraksi Sela iga dan Epigastrium, Rhonki +/
+
Hal ini juga didukung dengan didapatkannya leukositosis
(Leukosit :12.300 /uL) pada pemeriksaan laboratorium.

PEMBAHASAN

Diare akut adalah buang air besar yang terjadi pada bayi atau
anak yang sebelumnya tampak sehat, dengan frekwensi 3 kali
atau lebih per hari, disertai perubahan tinja menjadi lembek atau
cair dengan atau tanpa lendir dan darah, berlangsung kurang dari
14 hari.

Gejala Klinis
Mula mula anak menjadi cengeng, suhu tubuh biasanya meningkat,
nafsu makan berkurang atau tidak ada, buang air kecil semakin
berkurang.
Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala
dehidrasi mulai tampak, berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata
menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering,
penurunan kesadaran.
pemeriksaan pada pasien ini didapatkan KU: tampak sakit berat, letargis, N
180x/mnt (tidak kuat angkat), RR 52x/mnt, S 39,6 C, BB 13 kg, turgor kulit
menurun (kembali lambat), mata cekung, bibir kering dan air mata kering.
Berdasarkan penentuan derajat dehidrasi menurut WHO, tanda di atas
termasuk ke dalam derajat dehidrasi berat

Menurut MMWR 2003


Simptom

Tanpa dehidrasi

Dehidrasi ringan

Dehidrasi berat

(kehilangan BB < 3%)

sedang ( BB 3-9% )

(kehilangan BB > 9%)

Kesadaran

Baik

Normal, gelisah, lelah

Apathis, letargi, tidak


sadar

Denyut jantung

Normal

normal meningkat

Takikardia*

Kualitas nadi

Normal

Normal melemah

Lemah, kecil, tidak


teraba

Pernapasan

Normal

Normal cepat

Dalam

Mata

Normal

Sedikit cekung

Sangat cekung

Air mata

Ada

Berkurang

Tidak ada

Mulut dan lidah

Basah

Kering

Sangat kering

Turgor

Segera kembali

< 2 detik

> 2detik

CR

Normal

Memanjang

Memanjang, minimal

Extremitas

Hangat

Dingin

Dingin, sianosis

kencing

normal

berkurang

minimal

ETIOLOGI
Infeksi
(ENTERNAL)

Bakteri Shigella, Salmonella, E.Coli, Gol. Vibrio


Bacillus cereus, Clostridium perfringes, Staph. aureus,
Campylobacter Aeromonas, Yersinia
Virus Rotavirus, Norwalk + Norwalk like aget, Adenovirus, parvo virus
Parasit Protozoa, E.histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli, malaria
Cacing perut,Ascaris, Trichuris, Strongyloydes
Jamur, Candida

Penyebab
Penyakit
Diare

MALABSORBSI

ALERGI

Keracunan bahan-bahan kimia

KERACUNAN

Keracunan oleh racun Jasad Renik


Yang dikandung & di produksi

Algae
Ikan, buah-buahan,
Sayur-sayuran

IMUNO DEFISIENSI
Infeksi PA-renteral : Otitis media, Tonsilofaringitis, Bronkhopneumonia,
Meningitis, Ensefalitis
SEBAB SEBAB LAIN
Penggunaan
Antibiotika

: Ampisilin, Clindamisin

PEMBAHASAN

Penyebab Kejang : Intrakranial vs Ekstrakranial

Keadaan : PreIktal; Iktal; Postiktal

Riwayat Antenatal, Persalinan, Postnatal

Bentuk kejang : berupa mata mendelik keatas, wajah menoleh kekiri,


lidah sedikit terjulur dengan kedua tangan dan kaki kaku dalam posisi
tidur. Kejang tonik generalisata

Kronologis Kejang : 30 menit smrs mengalami kejang, sebanyak 2x

selama 5 menit dan pasien kembali tertidur sebelum akhirnya kembali


kejang. Jeda antar kejang 15 menit. Setelah kejang anak tampak lemas
dan mengantuk. Saat dirumah sakit anak kembali kejang dengan durasi
10 menit. tampak peningkatan progresifitas daripada kejang

gejala lain yang berkaitan : Gangguan elektrolit (hiponatremi na:


124.77 mmol/L) , demam.
Berdasarkan data-data diatas maka diagnosa serangan kejang akut
ec gangguan elektrolit, merupakan diagnosa yang paling
memungkinkan untuk ditegakkan

PENATALAKSANAAN
Apakah Penatalaksanaan pasien ini sudah tepat ?

Pro rawat inap

Diet : Puasa Sementara

O2 1-2 lpm nasal canul

IVFD RL jam : 260 tpm makro


2 jam: 121 tpm makro
Maintenance 16 tpm makro

Diazepam supp 10 mg jika kejang

Paracetamol drip 195 mg/ 6jam

Ampicilin 4 x 500mg iv

Gentamisin 1x 80 mg iv

Ambroxol syr 3 x 5mg

Oralit 100-200cc tiap x BAB

Zinc 1 x 20 mg

Pirantel pamoat 1x 125 mg (single dose)

PEMBAHASAN
Pasien Dirawat Inap : sesuai dengan indikasi

Pemberian cairan iv ; pemberian obat2an iv; pemberian O 2; Keadaan umum


pasien tidak memungkinkan untuk rawat jalan

Diet : pasien dipuasakan sementara untuk mencegah resiko terjadinya aspirasi.


segera setelah keadaan umum membaik pasien diberikan diet lunak agar
memudahkan penyerapan makanan.
O2 1-2 lpm nasal canul : sesuai dengan indikasi

Sebagai terapi suportif mempertahankan Sat O 2 > 95%; didapatkan tanda


tanda distress pernafasan berupa : nafas cepat (RR:52x/m) ; sesak ( Retraksi
Sela iga dan epigastrium)

Pemberian Cairan Intravena : sesuai dengan indikasi

Rehidrasi oleh karena anak tidak dapat minum; keadaan umum buruk
(Rencana terapi C pada tatalaksana diare akut dehidrasi berat)

RL 30cc/kg bb (390cc) jam (umur anak>1 tahun) = 260 tpm makro


70cc/ kgbb (910cc) 2 jam(umur anak>1 tahun)= 121 tpm makro
Maintenance kebutuhan rumatan 1150cc/24 jam = 16 tpm makro

PEMBAHASAN
Diazepam supp 10 mg (Antikonvulsan): sesuai dengan indikasi

Anak kejang sebanyak 1x pada saat berada di UGD (pemberian dapat


diulang sebanyak 2x dengan interval 5 menit)

Paracetamol drip 195 mg/ 6jam (Antipiretik): sesuai dengan indikasi

Didapatkan Demam (S: 39,6oC) ; sebagai profilaksis terjadinya kejang


demam

Ampicilin 4 x 500mg iv + Gentamisin 1x 80 mg iv: sesuai dengan indikasi

Penggunan antibiotik kombinasi dapat diindikasikan sebagai terapi


empiris broad spectrum, jika tidak memungkinkan dilakukan
pemeriksaan kultur dan tes resistensi / terlalu berbahaya bila pemberian
antibiotik ditunda.
Pasien didiagnosa pneumonia dengan kecurigaan infeksi bakteri

Ambroxol syr 3 x 5mg (mukolitik) : sesuai indikasi

Sebagai terapi symptomatic untuk membantu mengencerkan dahak agar


sekret lebih mudah dikeluarkan dari saluran nafas.

PEMBAHASAN
Oralit 100-200cc tiap x BAB: sesuai dengan indikasi

Penggunaan oralit pada diare memiliki peranan yang sangat penting


dalam menurunkan angka kematian bayi dan anak dibawah 5 tahun
sebagai cairan rehidrasi oral dengan ketentuan 50-100cc untuk anak
<2tahun dan 100-200cc untuk anak > 2 tahun tiap kali BAB.

Zinc 1 x 20 mg: sesuai dengan indikasi

Keuntungan suplementasi zinc: mengurangi lama dan beratnya


diare, mengembalikan nafsu makan anak, memiliki evidence based
yang bagus, menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien,
menurunkan durasi dan jumlah tinja/cairan yang dikeluarkan.
Dengan ketentuan 10 mg untuk anak < 6 bulan dan 20 mg untuk
anak > 6 bulan dengan lama pemberian 10 hari berturut-turut.

Pirantel pamoat 1x 125 mg (single dose): sesuai indikasi

Sebagai terapi askariasis setelah ditemukan telur askaris pada


pemeriksaan feses lengkap dan cacing dewasa pada feses pasien..

PEMBAHASAN
Dasar pengobatan diare adalah lima pilar diare yaitu :
1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru
2. Suplementasi zinc
3. ASI dan makanan tetap diteruskan
4. Antibiotika selektif
5. Edukasi
Dasar Pengobatan Pneumonia :
1. Terapetik dan Suportif
Dasar Pengobatan Kejang Akut :
1. Eliminasi Kejang

TERIMA KASIH