s.d Rp.

1 Jt

Pekerjaan
Pekerjaan

>Rp. 1 Jt Rp. 5 Jt

Persetujuan
Persetujuan Pengguna
Pengguna Produk
Produk

Formulir
Formulir Pembukaan
Pembukaan Rekening
Rekening

Apakah anda sudah memiliki rekening di BMT Nur

Rizky Belum
Sudah
Apakah anda membuka rekening untuk
kepentingan
Pribadi
Pihak lain
Jenis rekening simpanan yang
akan dibuka
Sim. Mudharobah
Sim. Siswa
Sim. Qurban & Aqiqah
Sim. Fitri

Jenis
Pelajar/Mahasiswa
TNI/Polri
Pensiunan
Pegawai Swasta
Wiraswasta
Ibu Rumah Tangga
Profesional
Lainnya
Bidang usaha
Jabatan
pekerjaan
PNS/BUMN

Data
Data Pribadi
Pribadi

Nama perusahaan
Nama lengkap

Alamat
Alamat Elektronik
Elektronik

Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tempat lahir
Tanggal lahir
No KTP/Pasport
Nama ibu kandung
Kewarganegaraan
Indonesia
Pendidikan terakhir
SD SMP

Alamat perusahaan
Lainnya
SMA

Informasi
Informasi Alamat
Alamat

S1 S2
identitas

Apakah alamat sesuai dengan

Ya
Tidak Alamat sekarang

Kelu
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Kode Pos
Ditempati tahun
Status alamat
Hak Milik
tua/Keluarga
Sewa/kos/kontrak
Dinas
Lainnya

Orang

Kelurahan
Kecamatan
Kota
Telepone rumah

Kode pos
Data
Data Keuangan
Keuangan

No HP
Email
Telephone kantor
Fax
Sumber dana dari
Penghasilan
Warisan
Hibah
Undian
Bunga simpanan
Orang tua
Suami/istri
Lainnya
Tujuan pembukaan
rekening
Gaji
Modal
Investasi
Pendidikan
Pembayaran Niaga
Lainnya
Penghasilan perbulan
s.d Rp. 1 Jt
>Rp. 1 Jt Rp. 5 Jt
>Rp. 5 Jt Rp. 10 Jt
>Rp. 10 Jt Rp. 25 Jt >Rp. 25 Jt Rp. 50 Jt
>Rp. 50 Jt Rp. 100 Jt
>Rp. 100 Jt
Rata-rata transaksi
perbulan

>Rp. 5 Jt Rp. 10 Jt
Jt
>Rp. 25 Jt Rp. 50 Jt
100 Jt >Rp. 100 Jt

>Rp. 10 Jt Rp. 25
>Rp. 50 Jt Rp.

Saya/Kami menyatakan bahwa :

1. Data yang diisikan di atas adalah lengkap dan
benar
2. Mengerti, menyetujui dan
bersedia mentaati ketentuan
umum rekening
dan ketentuan terkait yang berlaku di BMT Nur
Rizky berikut perubahannya
3. Dokumen yang saya/kami lampirkan adalah
benar dan masih berlaku bilamana ada perubahan
maka segera akan saya/kami lampirkan
4. BMT Nur Rizky
berhak melakukan pemeriksaan terhadap
kebenaran data yang saya/kami berikan
5. BMT Nur Rizky telah memberikan penjelasan
yang cukup mengenai karakteristik produk yang
akan saya/kami gunakan dan saya/kami mengerti
dan memahami segala konsekuensi penggunaan
produk dimaksud, termasuk manfaat, resiko dan
biaya-biaya yang melekat pada produk dimaksud.
Apakah anda setuju bila BMT Nur
Rizky mengungkapkan data sebagimana
tercantum dalam formulir inikepada pihak ketiga
yang merupakan rekanan usaha dan telah terkait
dalam suatu perjanjian dengan BMT Nur Rizky
untuk tujuan komersial.
Ya
Tidak
,...

Specimen Tanda Tangan

Di
Di isi
isi Oleh
Oleh BMT
BMT

Tanda tangan dan nama jelas

BRANCH
DATA CENTER
CS

BM/BS

Adm

Head

Kartu

Tanggal
No. Anggota
No. Rekening
No.