Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN KASUS BEDAH THORAKS DAN KARDIOVASKULER

SEORANG PRIA 55 TAHUN DENGAN RAYNAUD SYNDROME

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro
Disusun oleh :
Veryne Ayu Permata
220 101 142 10 097
Mentor Senior
dr. Agus Priambodo, Sp.B, Sp.OT (K)
Mentor Residen
dr. Edmond Rukmana

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015
I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. M
Umur
: 55 tahun

Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
No.CM
II.

DAFTAR MASALAH
No
.
1.

III.

: Laki-laki
: Punjulharjo -Rembang
: Supir
: Tamat SD
: C532306

Masalah Aktif
Raynaud syndrome

Tanggal

No.

Masalah Pasif

Tanggal

15 Mei 2015

ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan penderita pada tanggal 15 Mei 2015 pukul 16.30 WIB di
Bangsal Rajawali 3B
Keluhan Utama: nyeri ujung jari tangan kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 bulan SMRS, pasien mengeluhkan nyeri pada ujung jari tangan kanan. Nyeri
dirasakan terus menerus, dan sering bertambah nyeri jika suhu dingin dan stress.
Pasien berobat ke dokter umum, karena tidak ada perubahan pasien berobat ke RSUD
Rembang. Oleh RSUD Rembang, pasien dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi Semaranng.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat merokok (+) sejak usia muda
- Riwayat kholesterol tinggi (+)
- Riwayat diabetes mellitus (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat operasi (-)
- Tidak ada obat-obatan yang dikonsumsi
Riwayat Penyakit Keluarga:
-

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai supir. Pembiayaan dengan BPJS Kesehatan Non PBI. Istri
pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, dan 4 anak, 1 belum mandiri. Pasien tamat
SD. Kesan : sosial ekonomi kurang.
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: composmentis

Tanda vital

: TD

: 110/90 mmHg

: 88 x / menit, isi dan tegangan cukup

RR

: 20x / menit

Suhu : 36,6C (aksiler)


VAS

:2

Kepala

: mesosefal, jejas (-)

Mata

: konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-)

Telinga

: discharge (-/-), epistaksis (-/-)

Hidung

: discharge (-/-)

Mulut

: bibir sianosis (-)

Tenggorok

: T1-1, Faring hiperemis (-)

Leher

: Trakhea deviasi (-), JVP tidak meningkat

Thorax

:
Pulmo

: Inspeksi

: Statis

: Hemithorax kanan = kiri

Dinamis : Hemithorax kanan = kiri


Palpasi

: Stem Fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)


Cor

: Inspeksi

: ictus cordis tak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)


Abdomen

:
3

Inspeksi

: datar, hiperemis (-), benjolan (-)

Auskultasi : bising usus (+) N


Perkusi

: timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-), pekak hepar (+), nyeri
ketok sudut costovertebra (-/-)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (+) regio suprapubik, hepar dan lien tak teraba,
ginjal kanan dan kiri tak teraba

Ekstrimitas

Sianosis
Akral dingin
Edema
Capillary Refill
V.

Superior
-/-/-/< 2/ <2

Inferior
-/-/-/<2/ < 2

DIAGNOSIS KERJA
Raynaud syndrome

VI.

INITIAL PLAN
IpDx

: S : O : Darah rutin, EKG, arteriography

IpRx

: Asam mefenamat 500 gram/ 8 jam (bila nyeri)

IpMx

: Keadaan umum, tanda vital, nyeri.

IpEx

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita bahwa
kemungkinan terdapat sumbatan pembuluh darah di bagian lengan atau tangan

kanan.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien perlu dilakukan

pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis


Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa obat yang diberikan
diminum bila nyeri saja.