Anda di halaman 1dari 13

1. Apa definisi dari gout?

Kelompok penyakit heterogen akibat deposisi kristal monosodium urat pada


jaringan atau akibat supersaturasi asam urat dalam cairan
ekstraselula;digunakan batasan angka untuk menentukan seseorang
hiperurisemia adalah sbb:
-

Laki2 di atas 7 mg%


Perempuan di atas 6 mg%.

2. Bagaimana pathogenesis dari gout?

Peningkatan kadar asam urat (hiperurisemia) dalam darahdan cairan


tubuh lain misal cairan sinovium menyebabkan pengendapan kristal
mononatrium

urat.

Pengendapan

kristal

pada

gilirannya

memicu

serangkaian kejadian yang berpuncak pada cedera sendi. Kristal yang


dibebaskan bersifat kemotaktik dan juga mengaktivkan komplemen,
dengan pembentukan C3a dan C5a yang menyebabkan penimbunan
netrofil dan makrofag di sendi dan membran sinovium. Fagositosis
terhadan kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien ,
terutama LKB4. Kematian netrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom
yang destruktif. Makrofag juga ikut serta dalam cedera sendi ini, setelah
menelan kristal urat, sel ini mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi
seperti IL1,IL6,IL8 dan TNF. Mediator ini di satu pihak memperkuat respon
peradangan dan di pihak lain mengaktivkan sel sinovium dan sel tulang
rawan untuk mengeluarkan protease (misalnya : kolagenase) yang
menyebabkan cedera jaringan. Oleh karena itu, terjadi artritis akut , yang
biasanya mereda dalam beberapa hari hingga minggu meskipun tidak
diobati.

Patologi Kumar

3. Bagaimana patofisiologi dari gout?(gejala2)


4. Apa klasifikasi gout?
1.

Gout primer
Gout primer dipengaruhi oleh faktor genetik. Terdapat asam urat yang

berlebihan dan tidak diketahui penyebabnya.


2.
Gout sekunder
Gout sekunder dapat disebabkan oleh dua hal yaitu:
a. Produksi asam urat yang berlebihan, misalnya pada:

Kelainan mieloproliferatif (polisitemia, leukimia, mieloma retikularis)


Sindroma Lesc-Nyhan yaitu suatu kelainan akibat defisiensi
hipoxantin guanin fosforibosil transferase yang terjadi pada anak-

anak dan pada sebagian orang dewasa


Gangguan penyimpanan glikogen
Pada pengobatan anemia pernisiosa oleh karena maturasi sel
megaloblastik menstimulasi pengeluaran asam urat

b. Sekresi asam urat yang berkurang rnisalnya pada:

Kegagalan ginjal kronik


Pemakaian obat-obat salisilat, tiazid, beberapa macam diuretik dan

sulfonamid
Keadaan-keadaan alkoholik, asidosis laktik, hiperparatiroidisme dan
pada miksedema

Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi


1. Artritis Gout Tipikal
Gambaran klinik sangat khas dengan sifat-sifat sebagai berikut :
Beratnya serangan artritis mempunyai sifat tidak bisa berjalan, tidak
dapat memakai sepatu dan mengganggu tidur. Rasa nyeri digambarkan
sebagai excruciating pain dan mencapai puncak dalam 24 jam. Tanpa

pengobatan pada serangan permulaan dapat sembuh dalam 3-4 hari.


Serangan biasanya bersifat monoartikuler dengan tanda inflamasi yang
jelas seperti merah, bengkak, nyeri, terasa panas dan sakit kalau

digerakkan. Predileksi pada meta-tarsophalangeal pertama (MTP-1).


Remisi sempurna antara serangan akut. An athlete was able to win a

race at the Olympic between his acute attack of gout (Hipokrates).


Hiperurikemia Biasanya berhubungan dengan serangan artritis gout
akut, tetapi diagnosis artritis tidak harus disertai hiperurikemia.

Fluktuasi asam urat serum dapat mempresipitasi serangan gout.


Faktor pencetus Faktor pencetus adalah trauma sendi, alkohol, obatobatan dan tindakan pembedahan. Biasanya faktor-faktor ini sudah

diketahui penderita
2. Artritis Gout Atipikal
Gambaran klinik yang khas seperti artritis berat, monoartikuler dan remisi
sempurna tidak ditemukan. Tofi yang biasanya timbul beberapa tahun
sesudah serangan pertama ternyata ditemukan bersama dengan serangan
akut. Jenis atipikal ini jarang ditemukan. Dalam menghadapi kasus gout
yang atipikal, diagnosis harus dilakukan secara cermat. Untuk hal ini
diagnosis dapat dipastikan dengan melakukan punksi cairan sendi dan
selanjutnya secara mikroskopis dilihat kristal urat. Dalam evolusi artritis
gout didapatkan 4 fase.
Artritis gout akut
Manifestasi serangan akut memberikan gambaran yang khas dan dapat
langsung menegakkan diagnosis. Sendi yang paling sering terkena adalah
sendi MTP-1 (75%). Pada sendi yang terkena jelas terlihat gejaia inflamasi
yang lengkap.

Artritis gout interkritikal

Fase ini adalah fase antara dua serangan akut tanpa gejala klinik.
Walaupun tanpa gejala kristal monosodium dapat di temukan pada cairan
yang diaspirasi dari sendi. Kristal ini dapat ditemukan pada sel sinovia dan
pada vakuola sel sinovia dan pada vakuola sel mononuklear lekosit.
Hiperurikemia asimptomatis

Fase ini tidak identik dengan artritis gout. Pada penderita dengan
keadaan ini sebaiknya diperiksa juga kadar kholesterol darah, karena
peninggian asam urat darah hampir selalu disertai peninggian kholesterol.
Artritis gout menahun dengan tofi.

Indometasin

diabsorpsi

baik

melalui

rektum.

Tablet

supositoria

mengandung 100 mg indometasin. Tofi adalah penimbunan kristal urat


subkutan sendi dan terjadi pada artritis gout menahun, yang biasanya
sudah berlangsung lama kurang lebih antara 5-10 tahun.
Cermin Dunia Kedokteran

5. Bagaimna etiologi dari gout?


Kelainan metabolik yang berhubungan dengan asam urat yaitu hiperurisemia.
Hiperurisemia pada penyakit gout ini terjadi karena:
1. Pembentukan asam urat yang berlebihan
Gout primer metabolik, disebabkan

oleh

sintesis

langsung

yang

bertambah
Gout sekunder metabolik, disebabkan oleh pembentukan asam urat

berlebihan karena penyakit lain.


2. Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal
Gout primer renal, terjadi karena adanya gangguan ekskresi asam urat di
tubuli
distal ginjal yang sehat.
Gout sekunder renal, disebabkan oleh kerusakan ginjal
3. Perombakan dalam usus yang berkurang (Mansjoer, 2004).
Mansjoer,A., dkk, 2004. Reumatologi. Kapita Selekta Kedokteran .Edisi ketiga Jilid
1 Cetakan Keenam.

Media Aesculapius Fakultas kedokteran UI, Jakarta. Hal

542-546.

6. Apa manifestasi klinis dari gout?

a. Tahap I: Hiperurisemia asimtomatik nilai kadar asam urat darah


meningkat (pria > 7.0 dan perempuan lebih dr 6.0 plus-minus);
pada saat bangun tidur terasa nyeri dan kaku luar biasa

b. Tahap II: Serangan gout akut awitan mendadak pembengkakan


dan nyeri yang luar biasa, biasanya pada sendi jari kaki dan sendi
metatarsofalang;arthritis

bersifat

monoartikular

dan

menunjukkan tanda-tanda peradangan local;mungkin terdapat


demam dan kenaikan jumlah leukosit;serangan dapat dipicu oleh
obat-obatan

diuretik,pembedahan,

trauma,alcohol,atau

stress

emosional;mendorong pasien untuk mencari pengobatan segera;


nyeri, bengkak, terasa hangat, merah, demam, menggigil,
merasa lelah;dicetuskan oleh trauma lokal, diet tinggi purin,
kelelahan fisik, stres, tindakan operasi, pemakaian obat
diuretik, atau penurunan dan peningkatan asam urat.
Peralihan dari akut ke selanjutnya
Hipersaturasi urat plasma dan cairan tubuh Penimbunan di sekeliling sendi
kristalisasi inflamasi
c. Tahap III (Interkritis): asimptomatik;berlangsung dr beberapa bulan
sampai beberapa tahun;banyak yang mengalami serangan gout
berulang dalam waktu 1 tahun bila tidak segera diobati;pada
aspirasi sendi ditemukan Kristal sendi.
d. Tahap IV (Gout Kronik): timbunan asam urat yang terus bertambah
bila pengobatan tidak kunjung dimulai;tanda-tanda peradangan
biasa

menyebabkan

fungsiolaesa;terbentuk

tofi

(bursa

olecranon, Achilles, infra patellar, heliks telinga), sulit


dibedakan dengan nodul rheumatoid.
(Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II edisi IV,2006)

7. Apa pemeriksaan penunjang gout?


Pada pemeriksaan laboratorium diperoleh kadar asam urat yang tinggi
dalam darah (>6 mg%). Kadar asam urat normal dalam serum pada pria 8
mg% dan pada wanita 7 mg%. Pemeriksaan kadar asam urat ini akan lebih
tepat lagi bila dilakukan dengan cara enzimatik.
Selain pemeriksaan tersebut, pemeriksaan cairan tofi juga penting untuk
menegakkan diagnosis. Cairan tofi merupakan cairan yang berwarna putih
seperti susu dan kental sekali. Diagnosis dapat dikatakan pasti apabila
diperoleh gambaran kristal asam urat (berbentuk lidi) pada sediaan
mikroskopik (Mansjoer, 2004).
(Mansjoer A, dkk.2004.Reumatologi Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga
Jilid 1 Cetakan Keenam Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia)

8. Apa penatalaksanaan dari gout? Dan mekanisme kerja dari NSAID?

Diet

Asam ribonukleat dari sel

Purin

Jalur normal

Hipoxantin
1
Xantin
1
Asam urat

Xantin oxidase

ginjal
2

Xantin oxidase

Urin

Kristalisasi dlm jaringan


Prbhn pd jar. Akbt gout

Fagositosis kristal leukosit

Radang & kerusakan jaringan

Lokasi mekanisme kerja obat-obatan:


1 :allopurinol merupakan obat yang menghambat pembentukan
asam urat di dalam tubuh yaitu dengan menghambat enzim xanthin
oxidase.
2 : probenezid & sulfinpirazon
3 : kolkisin Pengobatan ini sangat efektif untuk mengakhiri
peradangan yang disebabkan oleh kristal urat
4 : OAINS
Langkah pertama untuk mengurangi nyeri adalah mengendalikan
peradangan.
Pengobatan tradisional untuk gout adalah kolkisin.
Biasanya nyeri sendi mulai berkurang dalam waktu 12-24 jam
setelah pemberian kolkisin dan akan menghilang dalam waktu 48-

72 jam.
Kolkisin diberikan dalam bentuk tablet, tetapi jika menyebabkan
gangguan pencernaan, bisa diberikan secara intravena.
Obat ini seringkali menyebabkan diare dan bisa menyebabkan efek
samping yang lebih serius (termasuk kerusakan sumsum tulang).
Saat ini obat anti peradangan non-steroid (misalnya ibuprofen
dan indometasin) lebih banyak digunakan daripada kolkisin dan
sangat efektif mengurangi nyeri dan pembengkakan sendi.
Kadang diberikan kortikosteroid (misalnya prednison).
Jika penyakit ini mengenai 1-2 sendi, suatu larutan kristal
kortikosteroid bisa disuntikkan langsung ke dalam sendi.
Pengobatan ini sangat efektif untuk mengakhiri peradangan yang
disebabkan oleh kristal urat.
Kadang obat pereda nyeri ditambahkan untuk mengendalikan nyeri
(misalnya kodein dan meperidin).
Untuk mengurangi nyeri, sendi yang meradang sebaiknya
diistirahatkan dahulu.
Obat-obat seperti probenesid atau sulfinpirazon berfungsi
menurunkan kadar asam urat dalam darah dengan jalan
meningkatkan pembuangan asam urat ke dalam air kemih.
Aspirin menghambat efek probenesid dan sulfinpirazon, sehingga
sebaiknya tidak digunakan pada saat yang bersamaan. Jika
diperlukan obat pereda nyeri, lebih baik diberikan asetaminofen
atau obat anti peradangan non-steroid (misalnya ibuprofen).
Allopurinol merupakan obat yang menghambat pembentukan asam urat
di dalam tubuh.
Obat ini terutama diberikan kepada penderita yang memiliki kadar asam
urat yang tinggi dan batu ginjal atau mengalami kerusakan ginjal.
Allopurinol bisa menyebabkan gangguan pencernaan, timbulnya ruam di
kulit, berkurangnya jumlah sel darah putih dan kerusakan hati.
Sebagian besar tofi di telinga, tangan atau kaki akan mengecil secara
perlahan jika kadar asam urat dalam darah berkurang; tetapi tofi yang
sangat besar mungkin harus diangkat melalui pembedahan.

Orang yang memiliki kadar asam urat yang tinggi tetapi tidak
menunjukkan gejala-gejala gout, kadang mendapatkan obat untuk
menurunkan kadar asam uratnya.
Tetapi karena adanya efek samping dari obat tersebut, maka
pemakaiannya ditunda kecuali jika kadar asam urat di dalam air kemihnya
sangat tinggi.
Pemberian allopurinol bisa mencegah pembentukan batu ginjal.

Jika pembuangan asam urat meningkat, dianjurkan untuk minum


banyak air (minimal 2 liter/hari) untuk membantu mengurangi
resiko kerusakan sendi dan ginjal.

Prognosis

Mekanisme kerja obat


o

Alopurinol
Efek Farmakologi :
Menghambat Biosintesa asam urat di dalam tubuh, yaitu dengan
menghambat enzim xanthin oxidase.
Dosis :
Untuk pirai ringan 200-400 mg/hari, 400-600 mg/hari untuk yang
lebih berat. Untuk pasien gangguan fungsi ginjal dosis cukup 100200 mg sehari. Untuk anak 6-10 thn: 300 mg sehari, dan anak
dibawah 6 thn : 150 mg sehari.
Kuliah Integrasi Dra. Ediyanti G, Apt
Farmakologi dan Terapi, Edisi 5, FKUI, 2008

Piroxsikam
Efek farmakologi :
Analgesic, antipiretik, antiinflamasi.
Absorpsi berlangsung cepat di lambung; terikat 99% pada protein
plasma. Obat ini menjalani siklus enteropatik. Kadar taraf mantap

dicapai sekitar 7-10 hari dan kadar dalam plasma kira2 sama
dengan kadar di cairan sinovia.
Dosis :
10-20 mg sehari diberikan pada pasien yang tidak member respon
yang cukup dengan AINS yang lebih aman.
Kuliah Integrasi Ibu Ediyanti G, Apt
Farmakologi dan Terapi, Edisi 5, FKUI, 2008

Natrium diklofenak
Efek Farmakologi :
Analgesik, anti inflamasi
Absorpsi obat ini melalui saluran cerna berlangsung cepat dan
lengkap. Obat ini terikat 99% pada protein plasma dan mengalami
efekmetabolisme lintas pertama (first-pass) sebesar 40-50%.
Dosis : pemakaian selama kehamilan tidak dianjurkan. Dosis
dewasa 100-150 mg sehari terbagi 2 atau 3 dosis.
Farmakologi dan Terapi, Edisi 5, FKUI, 2008

Prognosis
Tanpa terapi yang adekuat, serangan dapat berlangsung sehari-hari, bahkan
beberapa minggu. Periode asimtomatik akan memendek apabila penyakit
menjadi progresif. Semakin muda usia pasien pada saat mulainya penyakit,
maka semakin besar kemungkinan menjadi progresif. Arthritis tofi kronik terjadi
setelah serangan akut berulang tanpa terapi yang adekuat. Pada pasien gout
ditemukan

peningkatan

insidens

hipertensi,

penyakit

ginjal,

DM,

hipertrigliseridemia, & aterosklerosis. Penyebabnya belum diketahui.


(Kapita Selekta Kedokteran FKUI, Edisi Ketiga Jilid I)

9. Apa saja factor resiko dari gout?


Umur
Umumnya pada usia pertengahan, tetapi gejala bisa terjadi lebih awal
bila terdapat faktor herediter.
Jenis kelamin
Lebih sering terjadi pada pria dengan perbandingan 20:1.
Iklim
Lebih banyak ditemukan pada daerah dengan suhu yang lebih
tinggi.
Herediter

Faktor herediter dominan autosomal sangat berperan dan


sebanyak 25% disertai adanya hiperurikemi.
Keadaan-keadaan yang menyebabkan timbulnya hiperurikemi.
Sumber : Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi
10. Bagaimana cara mendiagnosis bahwa itu gout?
Anamnesa terutama ditujukan untuk mendapatkan faktor keturunan dan
kelainan atau penyakit lain sebagai penyebab sekunder.
Apakah pasien peminum alkohol
Apakah pasien memakai obat-obatan tertentu secara teratur
Adakah kelainan darah atau kelainan ginjal.
Pemeriksaan fisik untuk mencari kelainan atau penyakit sekunder:
Tanda-tanda anemia/phletora
Pembesaran organ limfoid
Keadaan kardiovaskuler dan tekanan darah
Keadaan dan tanda kelainan ginjal serta kelainan sendi.
Pemeriksaan penunjang ditujukan untuk mengarahkan dan memastikan
penyebab hiperurisemia:

Pemeriksaan darah rutin


Kreatinin darah
Pemeriksaan urin rutin
Kadar AU urin 24 jam bertujuan untuk mengetahui penyebab dari
hiperurisemia apakah overproduction atau underexcretion normalnya <
600mg/hari
Kadar kreatinin urin 24 jam
Pemeriksaan enzim sebagai penyebab hiperurisemia dilaksanakan
tergantung pada perkiraan diagnosis
(Sudoyo, A.W., et al, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II edisi IV, FKUI, Jakarta)

Diagnosis artritis gout didasarkan pada kriteria American Rheumatism


Association (ARA), yaitu :

Terdapat kristal urat dalam cairan sendi / tofus dan atau


Bila ditemukan 6 dari 12 kriteria dibawah ini :
1. Inflamasi maksimum pada hari pertama
2. Serangan artritis akut >1 kali
3. Artritis nonartikular
4. Sendi yang terkena berwarna kemerahan
5. Pembengkakan dan sakit pada sendi metatarsofalangeal
6. Serangan pada sendi metatarsofalangeal unilateral
7. Serangan pada sendi tarsal unilateral
8. Adanya tofi
9. Hiperurisemia
10.Pada foto sinar-x tampak pembengkakan sendi asimetris

11.Pada foto sinar-x tampak kista subkortikal tanpa erosi


12.Kultur bakteri cairan sendi negatif
(Misnadiarly.2007.Rematik Asam Urat Hiperurisemia Arthritis
Gout.Jakarta:_____)

11. ApaDD dari gout?


12. Apa saja fase-fase gout?
13. Apa saja makanan yang mengandung purin?
14. Bagaimana metabolisme purin dan pirimidin?
yang

termasuk

nukleotida

purin

utama,

adenosine

dan

guanine.

Adenosine pertama-tama mengalami deaminasi menjadi inosin oleh enzim


adenosine deaminase. Fosforolisis ikatan N-glikosidat inosin dan guanosin, yang
dikatalisis oleh enzim nukleosida purin fosforilase, akan melepas senyawa ribose
1-fosfat dan basa purin. Hipoxantin dan guanine selanjutnya membentuk
xantin dalam reaksi yang dikatalisis masing-masing oleh enzim xantin
oksidase dan guanase. Kemudian, xantin teroksidasi menjadi asam urat
dalam reaksi kedua yang dikatalisis oleh enzim xantin oksidase. Dengan
demikian,

xantin

oksidase

merupakan

lokus

yang

esensial

bagi

intervensi farmakologis penderita hiperurisemia dan gout.


Ekskresi netto asam urat total pada manusia normal rata-rata adalah 400600 mg/24 jam. Banyak senyawa yang secara alami terdapat di alam dan
senyawa farmakologik mempengaruhi absorpsi serta sekresi natrium urat pada
ginjal. Sebagai contoh, pemberian aspirin dalam dosis tinggi akan menghambat
ekskresi dan reabsorpsi urat secara kompetitif.
Pada manusia, asam urat merupakan hasil akhir metabolisme purin, sedangkan
purin adalah protein yang termasuk golongan nukleo protein.Purin berasal /
didapat dari dari makanan & berasal dari penghancuran sel2 tubuh yang sudah
tua.Pembuatan / sintesis purin juga bisa dilakukan oleh tubuh sendiri dari bahan2
seperti :
CO2
Glutamin
Glisin
Asam aspartat
Asam folat
Diduga metabolit purin diangkut ke hati, lalu mengalami oksidasi asam urat.
Kelebihan asam urat dibuang melalui ginjal & usus.Asam urat adalah asam
lemah yang pada pH normal akan terionisasi di dalam darah & jaringan, menjadi
ion urat. Dengan berbagai kation yang ada, ion urat akan membentuk garam.
98% asam urat extraselular (diluar sel) akan membentuk garam monosodium

urat (MSU). Pada arthritis gout terjadi mpembentukan kristal MSU-Monohidrat


(MSUM).
Beberapa factor yang berperan pada pembentukan kristal MSUM, antara lain:
Konsentrasi MSU ditempat terjadinya kristal
Temperature lokal
Ada tidaknya zat yang mempertahankan kelarutan asam urat didalam cairan
sendi (seperti proteolikan)
Berkurangnya jumlah air dalam cairan sendi
Kelarutan garam urat & asam urat amat penting dalam pembentukan kristal.
Garam urat lebih mudah larut di:

Plasma

Cairan sendi

Urin
Kelarutan asam urat diurin akan meningkat bila pH >4. secara umum
darah manusia mampu menampung asam urat sampai tingkatan tertentu. Tetapi
bila kadar asam urat plasma melebihi daya larutnya, misal >7mg/dl, maka
plasma darah menjadi amat jenuh. Keadaan ini disebut hiperurisemia. Pada
keadaan ini darah tidak mampu lagi menampung asam urat sehingga terjadi
pengendapan kristal urat diberbagai organ seperti sendi & ginjal. Untuk
mempertahankan konsentrasi asam urat darah dalam batas2 normal, asam urat
tsb harus dikeluarkan dari tubuh. Untuk itu asam urat ini melalui aliran darah &
dikeluarkan melalui ginjal.
REMATIK Asam Urat- Hiperurisemia Arthritis Gout, Misnadiarly, Jakarta 2007
a.

Jalur de novo
Melibatkan sintesis purin lalu asam urat dari prekursor non purin. Substrat
awal ribosa-5-fosfat diubah melalui zat antara menjadi nukleotida purin
(asam inosilat, asam guanilat, asam adenilat). Dikendalikan oleh:

Pengendalian umpan balik (-) enzim amidofosforibosiltransferase


(amino-PRT) dan 5-fosforibosil-1-pirofosfat (PRPP) sintetase oleh
nukleotida purin
Pengaktivan amino-PRT oleh substratnya (PRPP)
b.
Jalur penghematan
Mekanisme yang basa purin bebasnya berasal dari katabolisme nukleotida
purin, pemecahan asam nukleat dan asupan makanan, digunakan untuk
membentuk nukleotida purin. Jalur ini terjadi dalam 1 tahap : basa purin
bebas (hipoxantin, guanin, adenin) berkondensasi dengan PRPP membentuk
prekursor nukleotida purin dari asam urat. Dikatalisis oleh 2 transferase :
-

Hipoxanthine guanin fosforibosil transferase (HGPRT)


Adenin fosforibotransferase (APRT)
Asam urat dalam darah difiltrasi bebas oleh glomerulus dan hampir seluruhnya
diresorpsi di dalam tubulus proksimal ginjal dan sebagian kecil asam urat yang
diresorpsi lalu disekresi di nefron distal dan diekskresikan melalui urin.

(Burns Dennis K dan Kumar Vinay.2007.Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 7 Volume
2.Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC)

Buku Ajar Patologi ROBIN KUMAR COLTRAN VOL. 2 Edisi 7 tahun 2005