Anda di halaman 1dari 7

TB :

BB :
1.
2.
3.
4.
N
O
5.

6.
7.
8.

PSQI (Pittsburg Score Quality Index)


Kebiasaan tidur 1 bulan terakhir.
Kapan biasanya anda tidur ?
Seberapa lama anda bisa terlelap setelah tidur ?
Kapan biasanya anda bangun pagi ?
a. Seberapa jam anda dapat terlelap pada malam hari ?
b.
Seberapa jam anda berada di tempat tidur ?
Tidak (0)
<1x
seminggu
(1)
Dalam sebulan, seberapa sering anda mengalami
gangguan tidur?
Tidak bisa tidur <30 menit
Bangun tengah malam atau pagi sekali
Bangun ke kamar mandi
Sulit bernafas
Batuk/ngorok
Kedinginan
Kepanasan
Mimpi buruk
Kesakitan
Alasan lain :

3x
seminggu
(9)

Buruk (2)

Sangat
buruk (3)

Dalam sebulan, seberapa sering anda minum obat


tidur ? (resep/OTC)
Dalam sebulan, seberapa sering anda mengantuk
apabila makan, minum atau mengobrol ?
Dalam sebulan, seberapa seringkah anda menjaga
semangat/tidak mengantuk untuk mengerjakan
sesuatu ?
Sangat
bagus (0)

9.

1-2x
seminggu
(2)

Dalam sebulan, apabila dirata2 seberapakah kualitas


tidur anda ?

Bagus (1)

APGAR
No

Pernyataan

Selalu (2)

Saya merasa puas krn saya dpt membuat keluarga/teman


menolong, saat terjadi hal yg menyulitkan (adaptasi)

Saya merasa puas dg cara keluarga/teman membicarakan


hal & masalah yg ada dg saya (hubungan)

Saya merasa puas dg kenyataan bahwa keluarga/teman


menerima dan mendukung keinginan saya untuk mencari
arah kehidupan aktifitas baru (pertumbuhan)

Saya merasa puas melihat cara keluarga/teman


mengekspresikan afeksi & respon mereka thd emosi saya
spt marah, sedih (afeksi)

Saya merasa puas atas cara keluarga/teman menghabiskan


waktu bersama sama (pemecahan)

Kadang (1)

Hampir Tak
Pernah (0)

SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner)


No

Pertanyaan

Respon benar

Tanggal berapakah sekarang ini

Hari apakah hari ini

Apa nama tempat ini

Berapa nomor telepon anda? Jika tidak punya, dimana alamat


anda ?

Berapa usia anda ?

Kapan anda lahir ?

Siapa presiden Indonesia sekarang ?

Siapa nama presiden sebelumnya ?

Siapa nama kecil ibu anda ?

10

Berapakah 20 dikurang 3 dan terus dikurangi dari masing masing


hasil sampai habis

DGI (Dynamic Gait Index)


1. Berjalanlah 6 meter

Respon salah

2.

3.

4.

5.

6.

____(3) Normal. Tanpa alat, kecepatan bagus, keseimbangan bagus,


gaya berjalan normal
____(2) Mild Impairment. Menggunakan alat, kecepatan pelan, gaya
berjalan sedikit tidak terarah
____(1) Moderate Impairment. Kecepatan pelan, gaya berjalan abnormal,
tidak bisa menjaga keseimbangan
____(0) Severe Impairment. Parah
Berjalan normal 1,5 meter, ketika disuruh cepat, jalan secepat mungkin
1,5 meter. Ketika disuruh pelan, jalan sepelan mungkin 1,5 meter
____(3) Normal. Keseimbangan dan gaya berjalan normal.
____(2) Mild Impairment. Menggunakan alat bantu, dapat mengubah
kecepatan tapi cara berjalan sedikit abnormal atau sebaliknya
____(1) Moderate Impairment. Sempat kehilangan keseimbangan tapi
bisa mengendalikan dan lanjut jalan
____(0) Severe Impairment. Tidak bisa mengubah kecepatan, kehilangan
keseimbangan, berpegangan dinding atau ditangkap
Berjalan normal, ketika disuruh tengok kanan, jalan lurus sambil
menengokkan kepala ke kanan. Tetap menengok ke kanan sampai
disuruh tengok kiri, tetap jalan lurus sambil menengok ke kiri.tetap
menengok ke kiri sampai disuruh tatap lurus, lalu tetap jalan lurus
menghadapkan muka ke depan.
____(3) Normal. Tidak mengubah gaya jalan
____(2) Mild Impairment. Sedikit mengubah cara jalan
____(1) Moderate Impairment. Sempat kehilangan keseimbangan tetapi
lanjut jalan
____(0) Severe Impairment. Kehilangan keseimbangan, berhenti
kemudian meraih dinding
Berjalan normal. Ketika disuruh tengadah, tetap berjalan lurus dan
menengadah. Tetap menengadah sampai disuruh menunduk. Tetap
menunduk sampai disuruh tatap lurus, lalu tetap jalan lurus
menghadapkan muka ke depan.
____(3) Normal. Same as 3
____(2) Mild Impairment.
____(1) Moderate Impairment.
____(0) Severe Impairment.
Berjalan normal, ketika disuruh berbalik dan stop, balik badan
secepatnya dan berhenti.
____(3) Normal. Berputar seimbang < 3 sekon dan berhenti tanpa
kehilangan keseimbangan
____(2) Mild Impairment. Berputar seimbang > 3 sekon dan berhenti
tanpa kehilangan keseimbangan
____(1) Moderate Impairment. Berputar perlahan, e eh, sempat
kehilangan keseimbanagn dan berhenti
____(0) Severe Impairment. Tidak bisa berputar dengan seimbang,
memerlukan bantuan
Berjalan normal. Ketika melewati rintangan, langkahi rintangan, bukan
memutarinya dan lanjutkan berjalan
____(3) Normal. Gaya berjalan normal, dapat menjaga keseimbangan
____(2) Mild Impairment. Perlahan

____(1) Moderate Impairment. Berhenti sebelum melangkahi rintangan.


e eh
____(0) Severe Impairment. Tidak bisa
7. Berjalan normal. Ketika sampai di rintangan pertama (sejauh 1,8 meter),
lewati sebelah kanannya. Ketika sampai di rintangan kedua (sejauh 1,8
meter dari rintangan pertama), lewati sebelah kirinya.
____(3) Normal. Gaya berjalan normal, dapat menjaga keseimbangan
____(2) Mild Impairment. Pelan2
____(1) Moderate Impairment. Sangat perlahan, e eh
____(0) Severe Impairment.Tidak bisa, perlu bantuan
8. Naiki tangga, kemudian turuni tangga kembali.
____(3) Normal. Seimbang, tanpa pegangan
____(2) Mild Impairment. Seimbang, pegangan
____(1) Moderate Impairment. 2 kaki untuk satu tangga, pegangan
____(0) Severe Impairment. Tidak bisa dengan aman
GDS (Geriatric Depression Scale)
Senang dengan kehidupan anda ?
Meninggalkan aktivitas dan kesenangan/hobi ?
Merasa kehidupan anda sepi ?
Sering bosan ?
Selalu bersemangat ?
Khawatir sesuatu yang buruk menimpa anda ?
Merasa selalu senang ?
Sering merasa tidak berguna ?
Lebih suka berada di wisma, daripada keluar dan melakukan sesuatu
yang baru ?
10. Merasa mempunyai masalah dengan pengingatan ?
11. Merasa senang masih hidup sampai sekarang ?
12. Merasa tidak berarti ?
13. Meras apenuh dengan energi dan semangat ?
14. Merasa situasi/keadaan anda tidak ada harapan lagi ?
15. Merasa orang2 lain lebih beruntung dan bahagian daripada anda ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

KUESIONER INDEKS BARTHEL MODIFIKASI

AKTIVITAS

MANDIRI

DIBANT
U

TERGANTUNG
ORANG LAIN

Kebersihan diri
MANDI
Nutrisi
1. MENGAMBIL NASI & LAUK PAUK DI MEJA MAKAN
2. MAKAN
Mobilisasi transportasi
1. BERJALAN 50 METER
2. JIKA MEMAKAI KURSI RODA, MENGGERAKKAN
& MENGARAHKAN KURSI RODA 50 METER
3. NAIK & TURUN TANGGA 10 ANAK TANGGA
4. PINDAH DARI KURSI KE TEMPAT TIDUR &
SEBALIKNYA
Berpakaian & berhias
1. MEMAKAI & MELEPAS PAKAIAN
2. MENGANCINGKAN PAKAIAN
3. MENUTUP RITSLETING & MERAPIKAN PAKAIAN

AKTIVITAS
4. MEMBERSIHKAN MUKA & TANGAN
5. MENYISIR RAMBUT
6. MENGGOSOK GIGI
7. JIKA LAKI-LAKI, MENCUKUR JENGGOT & KUMIS
SERTA MEMASANG SILETNYA
8. JIKA PEREMPUAN, MEMAKAI MAKE UP

MANDIRI

DIBANT
U

TERGANTUNG
ORANG LAIN

9. JIKA PEREMPUAN, MEMAKAI BRA ATAU KORSET


Eliminasi
1. MASUK & KELUAR TOILET ATAU WC
2. MELEPAS & MEMAKAI CELANA
3. CEBOK
4. JIKA MENGGUNAKAN PISPOT, KEMAMPUAN
UNTUK MEMBERSIHKANNYA

AKTIVITAS
MENAHAN BUANG AIR BESAR
MENAHAN BUANG AIR KECIL

MAMP
U

KADANGKADANG

TIDAK
MAMPU