Anda di halaman 1dari 22

IRFAN SUGIANTO .

Case ICU
PANGERAN PUTRA

ILUSTRASI KASUS
Identitas
Nomor catatan medis

: 00-56-86-21

Nama

: Tn. Salip

Umur

: 54 tahun

Alamat

: Jelong, Jati Sari

Status pernikahan
Agama

: Menikah

: Islam

Tanggal masuk ruangan

: 16 Desember 2014

ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dengan pasien, Tn. Salip pada
tanggal 16 Desember 2014.
Keluhan Utama
diseluruh

: Nyeri perut sejak 3 hari yang lalu

perut
Keluhan Tambahan
mual muntah

: Perut kembung, sesak napas, dan

berwarna hitam

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi, riwayat diabetes mellitus, asma, alergi, trauma
dan operasi sebelumnya disangkal.
Riwayat Penyakit keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, alergi makanan dan


obat-obatan serta keganasan dalam keluarga juga disangkal.
Riwayat Kebiasaan:
Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok dengan jumlah rokok
2- 3 batang per hari. Riwayat konsumsi alkohol, obat-obatan
terlarang dan alergi makanan tertentu disangkal

ASA
ASA 3
Pasien bedah dengan gangguan sistemik berat

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran

: compos mentis

Status gizi

: TB 160 cm

BB 55 kg
Tanda vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 37, C
Pernapasan : 22 x/menit

STATUS GENERALIS
Kepala

: normosefali, simetris, deformitas (-)

Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/Mulut : Mallampati grade 1


Leher : KGB tidak teraba membesar. Massa (-)
Thorax
Jantung
Paru

: BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

: SN vesikuler, wheezing -/-, ronki -/-

Abdomen : Datar, Defense muscular (+), bising usus (-) ascites (-) NT (+)
Genitalia : Tidak dilakukan
Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak ada edema pada
keempat ekstremitas.

LAB PENUNJANG 16
DESEMBER 2014
Hematologi
Hemoglobin : 10,2 g/dL

Leukosit : 10,35 x 103/ul


Trombosit: 319 x 103/ul
Hematokrit : 31,4%

Masa Perdarahan

: 2 menit

Masa Pembekuan

: 11 menit

Golongan darah

: AB +

Kimia
GDS
Ureum
mg/dL
Creatinin
mg/dL

: 110 mg/dL
: 64,9
: 1,13

DIAGNOSIS
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
dinyatakan Tn. Salip 54 tahun menderita

Peritonitis e.c. perforasi


gaster
ASA 3

PRE - OP
Cek persetujuan operasi
Pasien puasa 12jam pre-operatif
Cek dan persiapan obat dan alat anestesi intubasi
Infus RL 500cc / 30 menit
Tanda vital : TD 100/160 mmHg, Nadi 88x/menit , Suhu : 37 C,
RR : 22 x/menit

INTRA OPERASI
Pasien masuk ruang operasi, di posisikan supine di atas meja
operasi, pasang alat monitoring.
Pasien diberikan obat induksi secara intravena menggunakan
Fentanyl 100 g kemudian Ketamin 50mg, Propofol 50mg, noveron
2,5mg
Maintenance selama operasi diberikan O2 sebanyak 2 liter/m
Isoflurane 2 liter/m dan N2O 2 liter/m dengan menggunakan ETT
nomor 7,5
Selama tindakan operasi berlangsung tekanan darah dan nadi
senantiasa dikontrol setiap 10 menit sebagai berikut
Cairan : 1. RL 1500 ml dengan pemberian 60 tpm

MONITORING INTRA OPERASI


Menit ke-

TD

Pulse

Sp O2

10

105/75

105

100

20

105/75

110

100

30

105/75

110

100

40

127/80

97

100

50

110/75

100

100

POST OP 16 DESEMBER
Selesai operasi pasien masih belum sadar kemudian pasien dipindahkan ke
ruang ICU. Kemudian pasien diberikan ventilator dengan RR : 12 dan TV : 460 FI
O2 70% dan dipasang EKG serta monitor TTV
KU : Buruk
KES

: Sopor OPO

Tanda vital
Tekanan darah : 127/58 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Suhu : 37, C
Pernapasan : 17 x/menit
Saturasi O2 : 99%

STATUS GENERALIS 16
DESEMBER
Kepala

: normosefali, simetris, deformitas (-)

Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/Mulut : Mallampati grade 1


Leher : KGB tidak teraba membesar. Massa (-)
Jantung
Paru

: BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

: SN vesikuler, wheezing -/-, ronki -/-

Abdomen : Datar, Defense muscular (-), bising usus (-) ascites (-) NT (-)
Genitalia : Tidak dilakukan
Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak ada edema
pada keempat ekstremitas.

PENATALAKSANAAN 16
DESEMBER
Cevoperazone IV 2x1 ampul
Ranitidin 3x1 ampul
PCT 2x1 ampul
IVF Futrolit 30 tetes/menit

POST OP 18 DESEMBER
Pasien mengeluhkan Pusing dan haus
KU : lemah
KES

: CM

Tanda vital
Tekanan darah : 142/63 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 37, C
Pernapasan : 17 x/menit
Saturasi O2 : 100% O2 (+)

STATUS GENERALIS 18
DESEMBER
Kepala

: normosefali, simetris, deformitas (-)

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Mulut : Mallampati grade 1


Leher : KGB tidak teraba membesar. Massa (-)
Jantung
Paru

: BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

: SN vesikuler, wheezing -/-, ronki -/-

Abdomen : Datar, Defense muscular (-), bising usus (-) ascites (-) NT (-)
Genitalia : Tidak dilakukan
Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak ada edema
pada keempat ekstremitas.

PENATALAKSANAAN 18
DESEMBER
Cevoperazone IV 2x1gram ampul
Ranitidin 3x1 ampul
PCT 2x500mg ampul
IVF Futrolit 30 tetes/menit

ANALISA KASUS ANESTESI


INTRA OP
Selama pembedahan pasien mendapat
induksi anestesi Fentanyl 100 g kemudian
Ketamin 50mg, Propofol 50mg, noveron
2,5mg.
Maintenance anestesi dengan O2 2 liter/m
N2O 2 liter/menit dan isoflurane 2 liter/menit.
Cairan yang diberikan adalah 1500cc ringer
laktat dengan HES 500cc

ANALISA KASUS ICU


Cevoperazone IV 2x1gram ampul
Ranitidin 3x1 ampul
PCT 2x500mg ampul
IVF Futrolit 30 tetes/menit

KESIMPULAN
Pasien, Tn. Salip 54 tahun menderita Peritonitis e.c perforasi
gaster. Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Pasien dirawat di Ruang Teluk Tjambe RSUD Karawang
kemudian dipindahkan ke ICU setelah operasi yang mana
perawatan ini sesuai dengan kondisi pasien. Pemasangan alat-alat
yang dibutuhkan untuk memonitor kondisi pasien seperti
tensimeter, oksimetri, selang oksigen sudah terpasang. Tindakan
pemberian obat-obat anestesi sudah sesuai dengan indikasi, serta
administrasi cairan maupun ventilator sudah sesuai dengan
kebutuhan pasien

HATUR NUHUN