Anda di halaman 1dari 37

CASE REPORT I

BRONKIOLITIS
Pembimbing:
dr. SHINTA RIANA S, SpA, Mkes
Presentan:
Asliawati
1

IDENTITAS
Nama
: An. R I
RM
: 171716
Usia
: 11 bulan 11 hari
Jenis kelamin
: laki laki
Nema Ayah
: Bp. S (40 th)
Pendidikan Ayah
: SD
Nama Ibu
: Ny. S (38 th)
Pendidikan Ibu : SD
Alamat
: Kedung Dowo, Sukoharjo
Tanggal Masuk RS : 11 Feb 2012
Jam
: 09.48.05

ANAMNESIS
Keluhan utama: batuk
Keluhan tambahan: pilek
RIWAYAT PENYAKI T SEKARANG
3 HMRS pasien merasakan panas naik turun, setelah diberi
sirup turun panas dari bidan panas turun tapi beberapa jam
kemudian panas lagi. Batuk berdahak, warna putih, darah (-),
pilek (+), sesak nafas (-), nafsu makan dan minum turun, mual
(-), muntah (-), BAB biasa 1x tidak cair, BAK biasa, kejang
(-). Lalu pasien dibawa berobat ke dokter umum dan oleh
dokter umum dirujuk ke RS. Pasien langsung periksa ke RS B.
3

Orang tua pasien mengaku bahwa di RS B pasien di Rongtsen


dada dan cek darah. Oleh dr pasien didiagnosa radang paru
dan TBC dan disarankan mondok, namun pasien menolak.
Pasien mengaku diuap 1x dan diberi obat amoxicillin (aclan)
syr 3 x 1 cth, trimetoquinol Hcl (drop) 3 x 0.6 cc dan puyer
2 HMRS batuk mulai berkurang sedikit, pilek berkurang,
demam (-).
HMRS pasien datang ke poliklinik anak RSUD Sukoharjo
dengan keluhan batuk berdahak, dahak tidak bisa keluar
disertai pilek. Demam (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan
dan minum menurun, BAB biasa 1x, BAK biasa, kejang (-),
pucat (-), sesak nafas (-), lemas (+), nyeri sendi
(-).
4

Riwayat Penyakit Pada Keluarga dan


Lingkungan Yang Ditularkan
Riwayat batuk lama dilingkungan sekitar: disangkal
Riwayat batuk lama dalam keluarga
: diakui
(kakek) namun jarang kontak
Riwayat demam di lingkungan : disangkal
Riw. TB
: disangkal
Kesan: tidak terdapat riwayat penyakit keluarga dan
lingkungan yang berhubungan dengan penyakit
sekarang.
5

Riwayat Keluarga (Ikhtisar Keturunan)

38
thn

40 th

11 Bln
11 hr

Kesan : tidak ada riwayat penyakit yang diturunkan


dalam keluarga

Riwayat Pribadi
1. Riwayat kehamilan (ANC)
G3P2A0, hamil 9 bulan lebih
UK 4-8 bulan periksa bidan sebulan se x
UK 9 bulan periksa bidan seminggu se x
2. Riwayat persalinan
persalinan spontan. Bayi lahir dengan BB 3500 gram,
langsung menangis kuat & warna kulit kemerahan.

3. Riwayat Pasca Persalinan


Bayi laki laki BB 3500 gram, setelah lahir langsung
menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak ada
demam atau kejang, ASI keluar pada hari ke-0, bayi
menetek pada hari ke-0.

Kesan : riwayat ANC baik, persalinan spontan dan PNC


baik
8

Riwayat Makanan
0 6 bulan

ASI semau bayi

7 9 bulan

ASI + bubur susu 3 x sehari 1 sachet kecil


(habis) selang seling dengan nasi tim +
sayur (wortel, bayam) 3x sehari 3 6 cth

10 - sekarang

ASI + nasi putih dan sayur + lauk pauk


(tahu, telur, ikan) 3 x sehari
kesan : kuantitas baik, kualitas kurang dan makanan
tidak sesuai dengan usia
9

Riwayat Perkembangan
Motorik
kasar

Motorik
halus

bicara

Sosial

3 bulan
tengkurap

5 bln :
memegang
benda

10 bln ;
mengoceh

7 bln :
bermain

9 bln : berdiri
dengan
pegangan

9 bln : meraih
benda

11 bln : bicara 10 bln :


dimengerti
mengenal
anggota
keluarga

11 bln berjalan
dengan
pegangan

Kesan : perkembangan sesuai usia

10

Riwayat Vaksinasi
Jenis
BCG

1 bulan

DPT

2 bulan

Bidan
4 bulan

6 bulan

POLIO

0 minggu 2 bulan

4 bulan

CAMPAK

10 bulan

HEPATITIS B

0 hari

Bidan
6 bulan

Bidan
Bidan

2 bulan

4 bulan

6 bulan

Bidan

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai PPI11

Sosial Ekonomi dan Lingkungan


1. Sosial dan ekonomi
ayah (40 th, wiraswasta) dan ibu (38 th, wiraswasta), pasien
tidak berkenan memberitahukan penghasilan keluarga
(keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari
hari).
2. Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan kakek
neneknya serta saudara tua. Rumah terdiri dari ruang tamu,
dapur, kamar mandi dan 2 kamar tidur.

12

WC terpisah dari kamar mandi, lantai rumah terbuat dari


semen, atap terbuat dari genteng, dinding batu, jendela ada
3, ventilasi udara cukup, jarak septic tank dengan sumber
air 8-9 M. sumber air minum dari rebusan air sumur. Air
tidak bau dan bening.

Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi


lingkungan rumah baik

13

Anamnesis Sistem
Sistem cerebrospinal : demam (+), kejang (-),
penurunan kesadaran (-)
Sistem kardiovaskuler : sianosis (-), keringat dingin
(-)
Sistem respiratorius : sesak nafas (-), batuk (+),
pilek (+).
Sistem gastrointestinal : mual / muntah (-), BAB (+),
makan / minum menurun
Sistem urogenital : BAK (+) normal
Sistem integumentum : bintik merah (-).
Kesan : terdapat masalah disistem respiratorius dan
gastrointestinal

14

Pemeriksaan Fisik
KU : composmentis, rewel
Nadi/RR/suhu : 150x/menit, 45x/menit, 36,2 c
Status gizi
BB/TB/LK/BMI : 8 kg, 65 cm, 45 cm, 18,935
BB // U : -2 SD s.d median
TB //U : dibawah -3
BB // TB : +1 SD s.d +2
BMI : +1 SD s.d +2 SD
LK // U :-1 SD s.d median

Kesan : status gizi baik menurut WHO


15

BB//U

16

TB//U

17

BB//TB

18

BMI//U

19

LK//U

20

Kepala

: normochephal, rambut hitam kemerahan, tidak


mudah dicabut
Bentuk : mesochephal
Ubun-ubun : sudah menutup, bulging fontanella (-),
ubun- ubun cekung (-)
Mata
: CA (-/-), SI (-/-), cowong (-/-), hiperemi (-/), air mata (+/+), Reflek cahaya (+/+) ,
isokor (+/+), papil oedem (-/-)

21

Hidung : sekret (-), hiperemi (-)


Telinga : sekret (-), hiperemi (-)
Mulut : mukosa bibir basah(+), stomatitis (-), gusi
berdarah (-)
Pharing : hiperemi (-)
Gigi : belum tumbuh

Kesan : Kepala dalam batas normal.

22

Leher : pembesaran limfonodi (-), massa (-)


Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi :
batas kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
batas kiri atas
: SIC II linea parasternalis sinistra
batas kiri bawah : SIC IV-V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I-II intensitas reguler (+), bising jantung
(-)
Kesan : leher dan jantung dalam batas normal

23

PARU - PARU
Kanan

Depan

Kiri

Inspeksi

Simetris(+), retraksi
(-)

Ketinggalan gerak
(-), fremitus (+)

Palpasi

Ketinggalan gerak
(-), fremitus (+)

Sonor

Perkusi

Sonor

Auskultasi

SDV (+/+) normal,


whee (+/+), Rh (+/+)

Simetris (+), retraksi


(-)

SDV (+/+) normal,


whee (+/+), Rh (+/+)

24

Kanan

Belakang

Kiri

Simetris (+)

Inspeksi

Simetris (+)

Ketinggalan gerak
(-), fremitus (+)

Palpasi

Ketinggalan gerak
(-), fremitus (+)

sonor

Perkusi

sonor

Auskultasi

SDV (+/+) normal,


whee (+/+), Rh (+/+)

SDV (+/+) normal,


whee (+/+), Rh (+/+)

Kesan :ditemukan whe (+/+) dan rhon (+/+)

25

Abdomen dan Anogenital


Abdomen : I : distensi (-), venektasi (-)
A: peristaltik (+) normal
P: timpani, pekak beralih (-), undulasi (-).
P: supel, massa abnormal (-), NT (-), turgor
kulit baik.
hati : tak teraba membesar
limpa : tak teraba membesar
Anogenital : normal
Kesan : abdomen dan anogenital dalam batas normal
26

Ekstremitas dan status neurologi


Lengan

Tungkai

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Gerakan

Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

Tonus

Normal

Normal

Normal

Normal

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Negatif

Negatif

Klonus
Reflek
fisiologis
Reflek patologis

Biseps (+), Triceps (+)

Patella (+), Achilles (+)

Hoffman (-), Tromner(-)

Babinski (-), Chaddock (-),


Openheim (-), Gordon (-)

Meningeal sign
Sensibilitas

Kaku kuduk (-), Burdzinsky I & II (-), Kernig (-)


sdn

sdn

sdn

sdn

Kesan : extremitas superior et inferior dan status neurologis dalam batas normal

27

Pemeriksaan Laboratorium
08 Februari 2012
Leukosit : 15.300
LED : 1 jam 117
2 jam 149
Eosinofil : 1%
Segmen : 49%
Limfosit : 49%
Monosit : 2%

(5.000 11.000)
(<10)
(<20)
(1-4%)
(5-70)
(2-10%)

Kesimpulan : lekositosis, LED meningkat


28

Foto Thorak (08 Feb 2012)


Cor, sinusis dan diafragma normal
Pulmo : hilus kanan kasar, hilus kiri tertutup jantung
dengan ilfiltrat di ke2 perihiler dan parakardial.
Kesan TB paru aktif ???
Tidak tampak pembesaran jantung.

29

Scoring TB Anak
Kontak TB

(0)

Uji tuberculin
BB menurun

Batuk > 3 minggu

(-)

PKGB

(0)

Demam > 2 minggu

(0)

Pembengkakan sendi
(0)

Foto thorax

(0)

(0)

(1)

Skor total = 1
30

Laboratorium 11 feb 2012

Wbc
RBC
HB
Hct
MCV
MCHC
Tromb
LV
MO
Gr
RDW
PCT
MPV
PDW
Gol drh
LED

: 12.200 (5000 10.000)


: 3.8
(4,5 5,5)
: 9,5 gr/dl
: 28,5 l%
: 73,6 l fL
: 33,3 g / dL
: 555.000
(150 400)
: 40,7
: 5,5
: 53,8
: 14,8 H %
: 0,19 %
:3,6 L fL
: 19,9 H
:B
: 100/130

Kesan ; anemia hipokromik mikrositik, lekositosis,


trombositosis, LED meningkat

31

Resume Anamnesis
Batuk berdahak, dahak tidak bisa keluar disertai pilek,
nafsu makan dan minum menurun, lemas (+).
Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang
berhubungan dengan penyakit sekarang.
ANC baik, persalinan spontan dan riwayat PNC baik.
Kuantitas makanan baik, kualiatas makanan kurang
dan makanan tidak sesuai umur.
Perkembangan sesuai umur

32

Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berkaitan


dengan penyakit sekarang
Keadaan sosial ekonomi baik dan kondisi lingkungan rumah
baik
Dari pemeriksaan fisik didapatkan takipneu, wheezing (+/+),
serta rhonki (+/+).
Status gizi baik menurut WHO
Pemeriksaan lab didapatkan anemia hipokromik mikrositik,
lekositosis, trombositosis, LED meningkat
Foto thorak didapatkan kesan TB aktif

33

Daftar Masalah
Aktif
Batuk
Dahak tidak dapat keluar
Nafsu makan dan minum menurun
Takipneu
Wheezing
Ronkhi basah
Anemia hipokromik mikrositik, Lekositosis,
trombositosis, LED meningkat
Inaktif
Kualitas makanan kurang, kuantitas makanan kurang
dan makanan tidak sesuai umur
34

Kemungkinan penyebab masalah


Bronkiolitis
Anemia hipokromik mikrositik e/c def. besi dd/ thalasemia
Diagnosa banding
1. Asma
2. TB paru
3. Bronkitis

35

Rencana Pengelolaan

Rencana tindakan
: Obs. KU dan VS
: bed rest
Rencana penegakan diagnosa
gambaran darah tepi
Rencana terapi
1. O2 1 l/menit
2. Infus D1/4 NS 40 tpm mikro
kebutuhan cairan = 10 cc/kgBB=(10 x 8)/24=34=40
3. inj. Cefotaxim 250 mg/8jam
4. Nebulizer :salbutamol (ventolin) A, steroid (flexotide)
+ NaCL 2 cc
5. Fisioterapi dada/ hari

36

Rencana Edukasi
Menjelaskan tentang penyakit kepada pasien dan keluarga
Menghindari makanan yang dapat merangsang batuk
seperti gorengan, makanan berminyak, coklat.
Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan

37