Anda di halaman 1dari 1

No.

Pendaftaran PPDB Online


:

FORMULIR PENDAFTARAN

(Diisi oleh Panitia sesuai print out


system)

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU


(PPDB) ONLINE
KABUPATEN KUDUS
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

DATA PENDAFTAR :
Tulislah identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan dokumen SKHUN
No. Peserta US/M SD/MI

Tahun Kelulusan

Nama Lengkap

Jenis Kelamin *)

Tempat/ Tanggal Lahir

Asal Sekolah/ Madrasah

Kota

Alamat Rumah

Kota

Nomor Telepon/ HP yang


Bisa dihubungi

Nama Orang Tua

Laki-laki

Perempuan

*) Beri tanda ()

(dd-mm-yyyy)

PILIHAN SEKOLAH :
Tulislah nama sekolah pada kolom yang tersedia sesuai prioritas pilihan sekolah yang diinginkan
Pilihan ke-1 : SMP

Pilihan ke-2 : SMP

Pilihan ke-3 : SMP

DATA NILAI :
Tulislah data-data nilai untuk setiap mata pelajaran yang diminta sesuai dengan dokumen SKHUN
.

Nilai Ujian Sekolah/ Madrasah (US/M) :


- Bahasa Indonesia

- Matematika

- IPA

Jumlah Nilai US/M

2.

Bonus Prestasi (B)

(diisi oleh panitia)

3.

Nilai Akhir PPDB (5US/M + B)

(diisi oleh panitia)


Kudus, Juni 2015

Petugas Pendaftar

Mengetahui Orang Tua/ Wali Siswa

Siswa Pendaftar

(..)

(.)

(..)