KOMISI VIII
Pencegahan Fraud dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Pengarah
Pimpinan Sidang
Sekretaris
Pendamping Pusat
Peserta
Inspektur Jenderal
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara
Direktur RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado
1 SAM Bid. Pembiayaan dan Pemberdayaan Masyarakat
2 Sekretaris Inspektorat Jenderal
3 Inspektur I
4 Inspektur IV
5 Kepala Pusat Teknologi Intervensi Kesehatan Masyarakat
6 Kepala Biro Hukum dan Organisasi
7 Kepala Biro Keuangan dan BMN
8 Persatuan Perawat Nasional Indonesia Cabang Sulawesi selatan
Dinkes/RSUD/UPT Vertikal/Prov./ Kab./Kota
DINKES PROV/KAB/KOTA
I SULAWESI SELATAN
1 Kab. Toraja Utara
2 Kab. Wajo
I
1
2
3 Kab. Jeneponto
4 Kab. Tana Toraja
II SULAWESI BARAT
3
4
II
RSUD PROV/KAB/KOTA
UPT VERTIKAL
SULAWESI SELATAN
I SULAWESI SELATAN
RSUD Siwa Wajo
RS H. Andi Sulthan Daeng Radja
Bulukumba
RSUD Lakipadada Tana Toraja
RSUD Jeneponto
SULAWESI BARAT
II SULAWESI BARAT
Lanjutan ...
III SULAWESI TENGAH
5 Kab. Parigi Moutong
IV
6
V
7
8
SULAWESI TENGGARA
Prov. Sulawesi Tenggara
SULAWESI UTARA
Kab. Kep. Sitaro
Kab. Bolmong selatan
VI GORONTALO
VII MALUKU
9 Kab. Seram bagian barat
VIII MALUKU UTARA
10 Prov. Maluku Utara
IX
11
12
X
13
PAPUA
Kota Jayapura
Kab. Merauke
PAPUA BARAT
Kab. Teluk Wondama
III
5
6
IV
7
V
8
9
SULAWESI TENGAH
RSU Anuntaloko Parigi
RSU Kabelota Donggala
SULAWESI TENGGARA
RSU Kab. Bombana
SULAWESI UTARA
RSUD Sawang-Sitaro
RSUD Molibagu-Bolmong
Selatan
VI GORONTALO
10 RSUD Hasri Ainun Habibie
VII MALUKU
11 RSU Piru
VIII MALUKU UTARA
IX PAPUA
12 RSUD Merauke
13 RSU Abepura
X PAPUA BARAT
14 RSUD Kab. Teluk Wondama
IV SULAWESI TENGGARA
V SULAWESI UTARA
1 KKP Bitung
VI GORONTALO
VII MALUKU
2 BTKL-PP Kelas II Ambon
VIII MALUKU UTARA
IX PAPUA
X PAPUA BARAT
Pengertian
Tujuan Umum :
Menghindari terjadinya penyimpangan dalam
pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Nasional
Tujuan Khusus :
Mencegah Terjadinya Fraud
Kejadian Fraud pada FKTP dapat berasal dari beberapa pihak , antara lain :
1. Peserta BPJS Kesehatan :
- Menggunakan kartu BPJS Kesehatan orang lain
- Memalsukan kartu BPJS Kesehatan
3. FKTP :
-
2. BPJS Kesehatan :
- Tidak membayar besaran nilai kapitasi
sebagaimana harusnya
- Terlambat pembayaran kapitasi dan klaim
- Tidak membayar kapitasi dan klaim
- Penunjukkan FKTP yang tidak layak
4. Dinas Kesehatan :
- Memberikan rekomendasi tidak sesuai dengan
kenyataan FKTP
1. Peserta :
- Menggunakan kartu orang lain.
- Tidak membayar urun biaya naik kelas
perawatan.
2. BPJS Kesehatan :
-
Lanjutan...
3. FKTL :
-
Waktu Pelaksanaan :
Triwulan II Tahun 2015
Issue/Masalah :
2. Masih banyaknya rujukan dari FKTP yang tidak sesuai
Solusi :
Sosialisasi 155 diagnosa dan monev
Kewenangan :
Dinkes dan BPJS Kesehatan
Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015
Issue/Masalah :
Penggunaan sisa dana kapitasi diluar ketentuan peraturan pengelolaan keuangan
Solusi :
Penyusunan peraturan Bupati/Walikota yang dibuat secara rinci tentang penggunaan sisa
dana kapitasi sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan yang lebih tinggi
Kewenangan :
Bupati/Walikota
Waktu Pelaksanaan :
Triwulan II Tahun 2015
Issue/Masalah :
Masih banyak Faskes yang dikontrak kerja oleh BPJS yang tidak sesuai dengan
standar. Contoh: Dinkes tidak dilibatkan dalam penetapan kredensial Faskes
Solusi :
Keterlibatan Dinas Kesehatan dalam kredensialing Faskes sesuai Permenkes
Kewenangan :
Dinkes
Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015
Solusi :
Monev oleh Dinkes Kab/Kota
Kewenangan :
Dinkes
Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015
Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015
Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015
Issue/Masalah :
3. Kartu peserta orang lain
Solusi :
a. Jangka pendek : Konfirmasi kepada pasien yang membawa kartu;
b. Jangka panjang : Foto, finger print
Kewenangan :
Dinkes dan FKTP
Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015
Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015
Issue/Masalah :
5. Memperpanjang lama perawatan
Solusi :
Ada tim audit medik, monev
Kewenangan :
Dinkes dan Tim Independen/TKMKB
Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015
Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015
Issue/Masalah :
7. Pengobatan sub standar
Solusi :
Ada tim audit medik, monev
Kewenangan :
Dinkes dan Tim Independen/TKMKB
Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015
Kewenangan :
Kemenkes
Waktu Pelaksanaan :
Semester I Tahun 2015
Issue/Masalah :
2. Belum semua rumah sakit yang melakukan efisiensi
Solusi :
Efisiensi, Penyusunan dan kepatuhan clinical pathway
Kewenangan :
RS
Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015
Waktu Pelaksanaan :
Semester I Tahun 2015
Issue/Masalah :
4. Belum semua rumah sakit melakukan sosialisasi untuk diagnosis dengan
menggunakan ICD-9 dan ICD-10
Solusi :
Pengadaan buku ICD-9, ICD-10 dan Sosialisasi
Kewenangan :
RS
Waktu Pelaksanaan :
April 2015
Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015
Issue/Masalah :
2. Pemahaman yang berbeda antara institusi rumah sakit, BPJS dan pasien
Solusi :
Sosialisasi, Pelatihan, Monev
Kewenangan :
Kemenkes, RS, Dinkes, BPJS Kesehatan, Tim KMKB
Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015
Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015
Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015
Issue/Masalah :
2. Belum semua rumah sakit yang menerapkan clinical pathway
Solusi :
Penyusunan dan kepatuhan clinical pathway
Kewenangan :
RS
Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015
Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015
Issue/Masalah :
4. Belum semua rumah sakit melakukan integrasi sistem rumah sakit dengan BPJS
Solusi :
Integrasi software CBG dan BPJS
Kewenangan :
Kemenkes, RS, & BPJS Kesehatan
Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015
Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015
Pengawasan
1.
- Adinkes
- Dinkes Kabupaten/Kota
- Instansi Lembaga Lain dan swasta
Tarif
berdasarkan
pola
ketenagaan
di Faskes
- Inspektorat Daerah
- Dinkes
- Tim Pencegahan Fraud Dinkes
Pengawasan
BPJS
60 % Jasa
40 %
Operasional
Pengawasan
Klaim
Alur
Pengawasan
Indikasi Fraud
di FKRTL
Obat - Obatan
Pelayanan Pasien
Pelayanan Medik
Penunjang Diagnostik
Perwakilan BPJS
Verifikasi Klinik
Proses Administrasi
Klaim dilanjutkan
Direksi
(Pembinaan Tindak
Lanjut)
BPJS
Verifikator BPJS
TMKMB
Indikasi Fraud