HASIL DISKUSI KOMISI VIII

RAKERKESNAS WILAYAH TIMUR, MAKASSAR 9-12 MARET 2015

PENCEGAHAN FRAUD DALAM PELAKSANAAN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Peserta Komisi VIII

KOMISI VIII
Pencegahan Fraud dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Pengarah
Pimpinan Sidang
Sekretaris
Pendamping Pusat

Peserta

Inspektur Jenderal
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara
Direktur RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado
1 SAM Bid. Pembiayaan dan Pemberdayaan Masyarakat
2 Sekretaris Inspektorat Jenderal
3 Inspektur I
4 Inspektur IV
5 Kepala Pusat Teknologi Intervensi Kesehatan Masyarakat
6 Kepala Biro Hukum dan Organisasi
7 Kepala Biro Keuangan dan BMN
8 Persatuan Perawat Nasional Indonesia Cabang Sulawesi selatan
Dinkes/RSUD/UPT Vertikal/Prov./ Kab./Kota

DINKES PROV/KAB/KOTA
I SULAWESI SELATAN
1 Kab. Toraja Utara
2 Kab. Wajo

I
1
2

3 Kab. Jeneponto
4 Kab. Tana Toraja
II SULAWESI BARAT

3
4
II

RSUD PROV/KAB/KOTA
UPT VERTIKAL
SULAWESI SELATAN
I SULAWESI SELATAN
RSUD Siwa Wajo
RS H. Andi Sulthan Daeng Radja
Bulukumba
RSUD Lakipadada Tana Toraja
RSUD Jeneponto
SULAWESI BARAT
II SULAWESI BARAT

Lanjutan ...
III SULAWESI TENGAH
5 Kab. Parigi Moutong
IV
6
V
7
8

SULAWESI TENGGARA
Prov. Sulawesi Tenggara
SULAWESI UTARA
Kab. Kep. Sitaro
Kab. Bolmong selatan

VI GORONTALO

VII MALUKU
9 Kab. Seram bagian barat
VIII MALUKU UTARA
10 Prov. Maluku Utara
IX
11
12
X
13

PAPUA
Kota Jayapura
Kab. Merauke
PAPUA BARAT
Kab. Teluk Wondama

III
5
6
IV
7
V
8
9

SULAWESI TENGAH
RSU Anuntaloko Parigi
RSU Kabelota Donggala
SULAWESI TENGGARA
RSU Kab. Bombana
SULAWESI UTARA
RSUD Sawang-Sitaro
RSUD Molibagu-Bolmong
Selatan
VI GORONTALO
10 RSUD Hasri Ainun Habibie
VII MALUKU
11 RSU Piru
VIII MALUKU UTARA

IX PAPUA
12 RSUD Merauke
13 RSU Abepura
X PAPUA BARAT
14 RSUD Kab. Teluk Wondama

III SULAWESI TENGAH

IV SULAWESI TENGGARA
V SULAWESI UTARA
1 KKP Bitung

VI GORONTALO

VII MALUKU
2 BTKL-PP Kelas II Ambon
VIII MALUKU UTARA

IX PAPUA

X PAPUA BARAT

Pengertian

FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN

adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja
untuk mendapatkan keuntungan finansial dari
program jaminan kesehatan dalam Sistem
Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan
curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.

Teori Terjadinya Tindakan Fraud

ADA BEBERAPA TEORI TERJADINYA TINDAKAN FRAUD,

antara lain :
teori GONE, yang menjelaskan tindakan fraud terjadi karena
keserakahan (greedy) untuk mendapat keuntungan sebesar-besarnya,
adanya peluang (opportunity) untuk melakukan tindakan fraud,
adanya kebutuhan (need) untuk menghindari kerugian dan pengaruh
lingkungan (exposure) yang juga banyak melakukan fraud .
Pendekatan yang lain adalah, fraud terjadi karena adanya faktor
predisposisi (predisposing factors), yaitu alasan untuk melakukan
tindakan fraud, faktor pemungkin (enabling factors), yaitu kondisi
yang memungkinkan dilakukannya fraud, dan faktor penguat
(reinforcing factors) yang meyakinkan pelaku untuk melakukan
tindakan fraud.

Tujuan Pencegahan Fraud Dalam JKN adalah :

Tujuan Umum :
Menghindari terjadinya penyimpangan dalam
pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Nasional

Tujuan Pencegahan Fraud Dalam JKN adalah :

Tujuan Khusus :
Mencegah Terjadinya Fraud

Menangkal Pelaku Potensial

Mempersulit Gerak Langkah Pelaku Fraud

Mengidentifikasi Kegiatan Beresiko Tinggi
dan Kelemahan Pengendalian Internal
Tuntutan Kepada Pelaku

MACAM-MACAM FRAUD PADA

FASILITAS KESEHATAN

A. FRAUD PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Kejadian Fraud pada FKTP dapat berasal dari beberapa pihak , antara lain :
1. Peserta BPJS Kesehatan :
- Menggunakan kartu BPJS Kesehatan orang lain
- Memalsukan kartu BPJS Kesehatan

3. FKTP :
-

Memalsukan data fasilitas dan SDM FKTP

Mengurangi jam kerja
Meminta iur biaya pasien
Rujukan yang tidak seharusnya
Pelayanan sub standar
Memperpanjang hari rawat pada FKTP
rawat inap
- Menerima imbalan atas rujukan

2. BPJS Kesehatan :
- Tidak membayar besaran nilai kapitasi
sebagaimana harusnya
- Terlambat pembayaran kapitasi dan klaim
- Tidak membayar kapitasi dan klaim
- Penunjukkan FKTP yang tidak layak

4. Dinas Kesehatan :
- Memberikan rekomendasi tidak sesuai dengan

kenyataan FKTP

B. FRAUD PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUT

Kejadian Fraud pada FKTL dapat berasal dari beberapa pihak , antara lain :

1. Peserta :
- Menggunakan kartu orang lain.
- Tidak membayar urun biaya naik kelas
perawatan.

2. BPJS Kesehatan :
-

Memperlambat proses verifikasi

Terlambat pembayaran klaim
Tidak membayar klaim
Membayar tidak sesuai tariff INA-CBG
Membayar klaim tidak sesuai hak kartu peserta
Mengganti kode diagnosis yang sudah benar
Penunjukkan FKTL yang tidak layak
Merubah harga tidak sesuai e katalog

Lanjutan...
3. FKTL :
-

Penulisan kode diagnosis yang berlebihan (upcoding).

Penjiplakan klaim (cloning).
Klaim palsu (phantom billing).
Penggelembungan tagihan obat dan alkes (phantom billing).
Pemecahan episode pelayanan (service unbundling).
Rujukan semu (self referral).
Tagihan berulang (repeat billing).
Memanipulasi lama perawatan (length of stay).
Memanipulasi kelas perawatan (type of room charge).
Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan (cancelled service).
Melakukan tindakan yang tidak perlu (no medical value).
Penyimpangan terhadap standar pelayanan (standard of care).
Melakukan tindakan yang tidak perlu (unnecessary treatment).
Perpanjangan penggunaan ventilator.
Tidak melakukan visit (phantom visite).
Admisi berulang (readmission).
Melakukan rujukan yang tidak seharusnya.
4. Supplier Farmasi dan Alkes :
Memanipulasi tanggal pelayanan.
- Tidak mengirimkan pesanan obat sesuai
kebutuhan pasien JKN.
- Merubah harga tidak sesuai e katalog

Rencana Aksi Pencegahan Fraud

Di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)

Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP

A. PREDISPOSING FACTOR (Faktor Pencetus)

Issue/Masalah :
1. a. Adanya tagihan pelayanan yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya
contoh : bidan
b. BPJS Kesehatan memperlambat proses verifikasi
Solusi :
a. Melakukan Monev, verifikasi tagihan yang lebih akurat,
b. Updating dan sosialisasi pedoman verifikasi ke verifikator dan FKTL
Kewenangan :
Dinkes dan BPJS Kesehatan

Waktu Pelaksanaan :
Triwulan II Tahun 2015

Issue/Masalah :
2. Masih banyaknya rujukan dari FKTP yang tidak sesuai
Solusi :
Sosialisasi 155 diagnosa dan monev
Kewenangan :
Dinkes dan BPJS Kesehatan

Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015

Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP

B. ENABLING FACTOR (Faktor Pemungkin)

Issue/Masalah :
Penggunaan sisa dana kapitasi diluar ketentuan peraturan pengelolaan keuangan
Solusi :
Penyusunan peraturan Bupati/Walikota yang dibuat secara rinci tentang penggunaan sisa
dana kapitasi sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan yang lebih tinggi
Kewenangan :
Bupati/Walikota

Waktu Pelaksanaan :
Triwulan II Tahun 2015

Issue/Masalah :
Masih banyak Faskes yang dikontrak kerja oleh BPJS yang tidak sesuai dengan
standar. Contoh: Dinkes tidak dilibatkan dalam penetapan kredensial Faskes
Solusi :
Keterlibatan Dinas Kesehatan dalam kredensialing Faskes sesuai Permenkes
Kewenangan :
Dinkes

Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015

Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP

Issue/Masalah :
3. Dokter praktik mandiri menerima kapitasi dan merangkap kepala PKM yang
menggunakan fasilitas PKM dalam praktik dokternya

Solusi :
Monev oleh Dinkes Kab/Kota
Kewenangan :
Dinkes

Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015

C. REINFORCING FACTOR (Faktor Pendorong)

Issue/Masalah :
1. Adanya tambahan biaya untuk rujukan pasien ke FKRTL pada daerah-daerah
tertentu
Solusi :
a. Dibuat peraturan pada daerah - daerah tertentu tentang biaya rujukan ke FKRTL
b. BPJS Kesehatan harus membayar biaya rujukan sesuai Perda.
Kewenangan :
Bupati, BPJS, Pusat

Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015

Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP

Issue/Masalah :
2. Minimnya pemahaman terhadap peraturan perundangan tentang JKN
Solusi :
Pembentukan tim pencegahan fraud dan Sosialisasi mengenai peraturan perundangan
tentang JKN melibatkan D/BPKAD
Kewenangan :
Dinkes

Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015

Issue/Masalah :
3. Kartu peserta orang lain
Solusi :
a. Jangka pendek : Konfirmasi kepada pasien yang membawa kartu;
b. Jangka panjang : Foto, finger print
Kewenangan :
Dinkes dan FKTP

Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015

Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP

Issue/Masalah :
4. Iur biaya dari peserta
Solusi :
Pengawasan yang harus ditingkatkan
Kewenangan :
Dinkes

Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015

Issue/Masalah :
5. Memperpanjang lama perawatan
Solusi :
Ada tim audit medik, monev
Kewenangan :
Dinkes dan Tim Independen/TKMKB

Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015

Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP

Issue/Masalah :
6. Sengaja menutup praktek (mengurangi jumlah jam pelayanan)
Solusi :
Monitoring dan pembinaan
Kewenangan :
Dinkes, BPJS Kesehatan & Tim KMKB

Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015

Issue/Masalah :
7. Pengobatan sub standar

Solusi :
Ada tim audit medik, monev
Kewenangan :
Dinkes dan Tim Independen/TKMKB

Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015

Rencana Aksi Pencegahan Fraud

Di Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjut (FKRTL)

Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL

A. PREDISPOSISI FACTOR (Faktor Pencetus)
Issue/Masalah :
1. Penetapan tarif rill ada kesenjangan dengan tipe tarif rumah sakit
Solusi :
Revisi Tarif

Kewenangan :
Kemenkes

Waktu Pelaksanaan :
Semester I Tahun 2015

Issue/Masalah :
2. Belum semua rumah sakit yang melakukan efisiensi
Solusi :
Efisiensi, Penyusunan dan kepatuhan clinical pathway
Kewenangan :
RS

Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015

Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL

Issue/Masalah :
3. Belum adanya buku pedoman, Tim anti fraud, updating juknis coder dan
verifikator
Solusi :
Buku pedoman, membuat tim anti fraud, sosialisasi
Kewenangan :
RS & BPJS Kesehatan

Waktu Pelaksanaan :
Semester I Tahun 2015

Issue/Masalah :
4. Belum semua rumah sakit melakukan sosialisasi untuk diagnosis dengan
menggunakan ICD-9 dan ICD-10

Solusi :
Pengadaan buku ICD-9, ICD-10 dan Sosialisasi
Kewenangan :
RS

Waktu Pelaksanaan :
April 2015

Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL

B. ENABLING FACTOR (Faktor Pemungkin)
Issue/Masalah :
1. Pemahaman yang berbeda antara coder, verifikator dan dokter
Solusi :
Sosialisasi, Pelatihan, Monev
Kewenangan :
Kemenkes, RS, Dinkes, BPJS Kesehatan, Tim KMKB

Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015

Issue/Masalah :
2. Pemahaman yang berbeda antara institusi rumah sakit, BPJS dan pasien
Solusi :
Sosialisasi, Pelatihan, Monev
Kewenangan :
Kemenkes, RS, Dinkes, BPJS Kesehatan, Tim KMKB

Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015

Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL

Issue/Masalah :
3. Akses formularium obat
Solusi :
Komitmen 3 pihak (Industri Farmasi - PBF - Satker)
Kewenangan :
Kemenkes & RS

Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015

Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL

C. REINFORCING FACTOR (Faktor Pendorong)
Issue/Masalah :
1. Rumah sakit rata - rata merasa rugi (by rill tidak cocok dengan by RS)
contoh : Pasien yang indikasi rawat jalan tapi dirawat-inapkan
Solusi :
Revisi Tarif Ina-CBG, Efisiensi, Penyusunan dan kepatuhan clinical pathway
Kewenangan :
RS

Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015

Issue/Masalah :
2. Belum semua rumah sakit yang menerapkan clinical pathway
Solusi :
Penyusunan dan kepatuhan clinical pathway
Kewenangan :
RS

Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015

Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL

Issue/Masalah :
3. Kasus - kasus yang menggunakan sumber daya yang besar contoh : Hemofilia
Solusi :
Tambahan alokasi khusus dari dana APBN, dibuat clinical pathway
Kewenangan :
Kemenkes

Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015

Issue/Masalah :
4. Belum semua rumah sakit melakukan integrasi sistem rumah sakit dengan BPJS
Solusi :
Integrasi software CBG dan BPJS
Kewenangan :
Kemenkes, RS, & BPJS Kesehatan

Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015

Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL

Issue/Masalah :
5. Sistem pembayaran klaim BPJS tidak ada rincian dan feedback
Solusi :
Adanya feedback aplikasi klaim, berkas klaim yang tidak dibayar dikembalikan
Kewenangan :
BPJS Kesehatan

Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2015

Alur Pengawasan Indikasi Fraud di FKTP

Penetapan Kapitasi di FKTP
Pemerintah dan Swasta

Pengawasan

1.

- Adinkes
- Dinkes Kabupaten/Kota
- Instansi Lembaga Lain dan swasta

Tarif
berdasarkan
pola
ketenagaan
di Faskes
- Inspektorat Daerah
- Dinkes
- Tim Pencegahan Fraud Dinkes

Pengawasan

BPJS

2. Pengelolaan dana FKTP di

Institusi Pemerintah

60 % Jasa
40 %
Operasional

- Tim Pencegahan Fraud Dinkes

- TKMKB

Pengawasan

3. Dana non kapitasi FKTP

Pemerintah dan swasta

Klaim

Alur
Pengawasan
Indikasi Fraud
di FKRTL

Obat - Obatan

Pelayanan Pasien

Pelayanan Medik

Penunjang Diagnostik

Rekam Medik Proses Codding

Verifikator Tim Pencegahan Anti Fraud
Indikasi Fraud

Ruangan Bersama Anti Fraud

Perwakilan RS
Teridentifikasi Fraud

Perwakilan BPJS

Verifikasi Klinik

Tidak Teridentifikasi Fraud

Proses Administrasi
Klaim dilanjutkan

Direksi
(Pembinaan Tindak
Lanjut)

BPJS
Verifikator BPJS
TMKMB

Indikasi Fraud

Matriks Rencana Aksi

Pencegahan Fraud Dalam
Pelaksanaan Program JKN