Anda di halaman 1dari 15

BAB I

PENDAHULUAN
Otitis media merupakan penyakit yang paling sering ditemukan oleh dokter THT.
Meskipun umumnya kondisi ini diderita oleh anak-anak namun 1,5% orang dewasa pernah
mengalami otitis media supuratif. Komplikasi otitis media dikelompokkan menjadi dua kategori
yaitu intrakranial dan ekstrakranial. Komplikasi intrakranial termasuk meningitis, encephalitis,
abses otak, abses epidural, dan trombosis sinus lateral. Sebelum penggunaan antibiotik meluas,
2,3% pasien dengan otitis media mengalami komplikasi intrakranial. Resiko terjadinya
komplikasi ektrakranial dari otitis media ini dua kali lebih sering daripada komplikasi
intrakranial, dengan 0,45% pasien mengalami permasalahan seperti paralisis nervus kranial,
labirinitis, perikondritis, mastoiditis koalesen, dan abses Bezold. 1,2
Abses Bezold termasuk abses leher dalam yang merupakan komplikasi otitis media
supuratif yang jarang terjadi. Abses ini pertama kali ditemukan pada tahun 1881 oleh dr
Friedrich Bezold, seorang dokter THT dari Jerman. Bezold mengemukakan bahwa mastoiditis
supuratif dapat menjadi abses di tiga tempat: postaurikuler, zigomatik, dan leher. Namun
ditekankan, bahwa dikatakan abses Bezold hanya ketika pembentukan abses melibatkan leher.3
Semua berasal dari literatur THT dan radiologi. Abses Bezold dilaporkan terlihat pada
orang dewasa (13 dari 15 pasien, 87%) dimana kebanyakan pria (12 dari 15 pasien, 80%).
Kebanyakan pasien dengan riwayat kolesteatoma atau operasi mastoid sebelumnya tampaknya
meningkatkan resiko untuk menjadi abses Bezold. Pasien mungkin datang dengan gejala akut
atau kronis, dengan onset gejala untuk diagnosis berkisar 3 hari sampai 3 tahun. Pasien biasanya
datang dengan keluhan nyeri leher, benjolan di leher, nyeri postaurikuler, otalgia, otorrhea, atau
gangguan pendengaran. 3
Namun, saat ini abses Bezold menjadi semakin langka dengan meluasnya penggunaan
antibiotik untuk mengatasi otitis media dan mastoiditis. 1,3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II. 1.

Definisi
Abses Bezold adalah abses leher dalam yang berkembang mirip dengan abses

subperiosteal secara patologi. Dengan adanya mastoiditis coalescent, jika korteks mastoid
terkena pada ujungnya, sebagai lawan dari korteks lateral, abses akan berkembang di leher,
dalam sampai sternokleidomastoid. Abses ini dideskripsikan sebagai massa yang dalam dan
lembut pada leher.4
Pada tahun 1881 Frederich Bezold (1824-1908) melaporkan adanya pus yang keluar
dari sisi medial prosesus mastoid yang terinfeksi dan membentuk abses jaringan leher dalam,
abses ini kemudian dikenal dengan mastoiditis Bezold. Destruksi terjadi pada bagian tulang
yang tipis pada insisura mastoid (insisura digastrika), selanjutnya pus mengalir di sepanjang m.
digastrikus ke arah dagu, mengisi ruang retromaksilla dan berjalan di sepanjang perjalanan
arteri oksipital. Bila tidak diobati, maka akan terjadi perluasan ke m.sternokleidomastoideus,
m.trapezius, dan m.splenius.1,5
Bezold mendapatkan bahwa bila pus pada otot-otot tersebut mencapai otot-otot pendek
pada leher dalam, maka pus dapat meluas ke prosesus vetebra orakal dua. Pus juga dapat meluas
ke bawah di sepanjang sarung pembuluh darah besar sampai ke ruang previsera, laring, atau
mediastinum. Abses juga dapat mengenai ruang parafaring dan retrofaring akibat perluasan
langsung. Cheesman (1979) yang dikutip oleh Gaffney, melaporkan adanya abses Bezold yang
agak berbeda dengann yang ditulis oleh Bezold. Ia menyebutkan abses Bezold sebagai abses
yang timbul didalam m. sternokleidomastoideus akibat keluarnya pus dari tip mastoid. 1,5,6
Bezold membedakan abses ini dari abses subperiosteum dan zigomatikus yang terjadi
akibat destruksi korteks mastoid, yang lebih sering terjadi pada anak-anak. 5,6
II. 2.

Anatomi
Kavum timpani merupakan suatu rongga yang bagian lateralnya dibatasi oleh membran

timpani, di medial oleh promontorium, di superior oleh tegmen timpani, di inferior oleh bulbus
jugularis dan n. fasialis. Sebelah anterior dibatasi oleh tuba Eustachius, semikanal m. tensor
timpani, arteri karotis dan di posterior dibatasi oleh eminensia piramidalis, aditus ad antrum,
tempat keluarnya korda timpani, fosa inkudis, dan dibaliknya terdapat antrum mastoid. 7
Kavum timpani terutama berisi udara yang mempunyai ventilasi ke nasofaring melalui
tuba Eustachius. Menurut ketinggian batas superior dan inferior membran timpani, kavum
timpani dibagi menjadi tiga bagian, yaitu epitimpanum yang merupakan bagian kavum timpani
yang lebih tinggi dari batas superior membran timpani, mesotimpaninum yang merupakan
ruangan di antara batas atas dengan batas bawah membran timpani dan hipotimpanum, yaitu

bagian kavum timpani yang terletak lebih rendah dari batas bawah membran timpani. Di dalam
kavum timpani terdapat tiga buah tulang pendengaran (osikel) dari luar ke dalam, yaitu maleus,
inkus dan stapes.7

Gambar 1. Struktur telinga tengah

Pars mastoid tulang temporal ialah tulang keras yang terletak di belakang telinga. Di
dalam kavum timpani, terdapat rongga seperti sarang lebah yang berisi udara. Rongga-rongga
udara ini (air cells) terhubung dengan rongga besar yang disebut antrum mastoid. Kegunaan air
cells ini adalah sebagai udara cadangan yang membantu gerak normal gendang telinga. 7

Gambar 2. Pneumatisasi pada tulang temporal.21

Prosesus mastoid sering disebut juga ujung mastoid (mastoid tip) merupakan suatu
tonjolan di bagian bawah tulang temporal yang dibentuk oleh prosesus zigomatikus di bagian
anterior dan lateralnya, serta pars petrosa tulang temporal di bagian ujung dan posteriornya.
Pneumatisasi mastoid mulai setelah bayi lahir dan hampir lengkap pada usia 3 dan 4 tahun,
kemudian berlangsung terus sampai usia dewasa. Proses pneumatisasi ini bervariasi pada
individu, sehingga terdapat tiga tipe pneumatisasi, yaitu pneumatik, diploik dan sklerotik. Pada
tipe pneumatik, hampir seluruh prosesus mastoid terisi oleh pneumatisasi. Sklerotik tidak
terdapat pneumatisasi sama sekali dan tipe diploik pneumatisasi kurang berkembang. Sel
mastoid dapat meluas ke daerah sekitarnya, dapat sampai ke arkus zigomatikus dan ke pars
skuamosa tulang temporal.7
Formasi abses leher mengikuti anatomi regional. Tip mastoid, pneumatisasi pada
dewasa, terdiri dari sel-sel udara berdinding tipis. Bagian lateral dari prosesus mastoideus terdiri
dari tulang yang lebih tebal dibandingkan dengan dinding bagian medial. Selain itu, bagian
lateral berfungsi sebagai tempat insersi dari m. digastrikus, m. sternokleidomastoideus, m.

kapitis splenius dan m. kapitis longissimus. Bagian lateral yang tebal dari prosesus mastoid dan
pertemuan dari otot leher berfungsi sebagai barier kuat penahan erosi pus di bagian lateral. Pus
di mastoid mengikis melalui area yang tidak kuat yaitu tip mastoid di bagian inferior dan
medial. Dengan demikian, abses terkumpul jauh di dalam otot-otot leher sehingga sulit untuk di
deteksi dini. 8

Gambar 3. M. sternokleidomastoideus.21

Pada daerah leher terdapat beberapa ruang potensial yang dibatasi oleh fasia
servikal. Fasia servikal dibagi menjadi dua yaitu fasia superfisial dan fasia profunda.
Kedua fasia ini dipisahkan oleh otot platisma yang tipis dan meluas ke anterior leher.
Otot platisma sebelah inferior berasal dari fasia servikal profunda dan klavikula serta
meluas ke superior untuk berinsersi di bagian inferior mandibula. Fasia superfisial
terletak dibawah dermis. Ini termasuk sistem muskuloapenouretik, yang meluas mulai
dari epikranium sampai ke aksila dan dada, dan tidak termasuk bagian dari daerah leher
dalam. Fasia profunda mengelilingi daerah leher dalam dan terdiri dari 3 lapisan,
yaitu:6,7
Lapisan Superficial
Lapisan ini membungkus leher secara lengkap, dimulai dari dasar tengkorak sampai
daerah thoraks dan aksilla. Pada bagian anterior menyebar ke daerah wajah dan
melekat pada klavikula serta membungkus m. sternokleidomastoideus, m. trapezius,
m. masseter, kelenjar parotis dan submaksilla. Lapisan ini disebut juga lapisan
eksternal, investing layer, lapisan pembungkus dan lapisan anterior.
Lapisan Tengah

Lapisan ini dibagi atas 2 divisi yaitu divisi muskular dan visera. Divisi muskular
terletak dibawah lapisan superfisial fasia servikalis profunda dan membungkus m.
sternohioid, m. sternotiroid, m. tirohioid dan m. omohioid. Dibagian superior
melekat pada os hioid dan kartilago tiroid serta dibagian inferior melekat pada
sternum, klavicula dan skapula. Divisi visera membungkus organ organ anterior
leher yaitu kelenjar tiroid, trakea dan esofagus. Di sebelah posterosuperior berawal
dari dasar tengkorak bagian posterior sampai ke esofagus sedangkan bagian
anterosuperior melekat pada kartilago tiroid dan os hioid. Lapisan ini berjalan ke
bawah sampai ke thoraks, menutupi trakea dan esofagus serta bersatu dengan
perikardium. Fasia bukkofaringeal adalah bagian dari divisi visera yang berada pada
bagian posterior laring dan menutupi m. konstriktor dan m. buccinator.
Lapisan Dalam
Lapisan ini dibagi menjadi 2 divisi yaitu divisi alar dan prevertebra. Divisi alar
terletak diantara lapisan media fasia servikalis profunda dan divisi prevertebra. yang
berjalan dari dasar tengkorak sampai vertebra torakal II dan bersatu dengan divisi
visera lapisan media fasia servikalis profunda. Divisi alar melengkapi bagian
posterolateral ruang retrofaring dan merupakan dinding anterior dari danger space.
Divisi prevertebra berada pada bagian superior korpus vertebra dan ke lateral
meluas ke processus transverses serta menutupi otot-otot di daerah tersebut.
Berjalan dari dasar tengkorak sampal ke os cocsygeus serta merupakan dinding
posterior dari danger space dan dinding anterior dari korpus vertebra. Ketiga lapisan
fasia servikalis profunda ini membentuk selubung karotis {carotid sheath} yang
berjalan dari dasar tengkorak melalui ruang faringomaksilar sampai ke thoraks.

Gambar 4. Anatomi Fasia Servikalis

II. 3.

Epidemiologi
Menurut Mygind (1903), yang dikutip oleh Gaffney, pada era praantibiotik, lebih dari

50% kasus otitis media akut menimbulkan komplikasi mastoiditis. Bezold mendapatkan 20%
kasus mastoiditis berlanjut menjadi abses Bezold. Namun sejak ditemukan antibiotika, kasus
komplikasi otitis media supuratif sangat menurun. Beberapa penulis mendapatkan 0,4% kasus
otitis media berlanjut menjadi mastoiditis.2,5,6
Abses Bezold lebih sering ditemukan pada orang dewasa dengan pneumatisasi sel yang
besar pada tip mastoidnya. 5
II. 4.

Patogenesis
Sel udara mastoid dilapisi oleh modifikasi mukosa saluran napas. Infeksi mastoid

terjadi setelah infeksi telinga tengah melalui beberapa stadium, yaitu:

5,6,9

(a) Terjadi hiperemia dan edema mukosa yang melapisi sel udara mastoid,
(b) Akumulasi cairan serosa yang kemudian menjadi eksudat purulen,
(c) Demineralisasi dinding seluler dan nekrosis tulang akibat iskemia dan tekanan eksudat
purulen pada tulang septum yang tipis,
(d) Terbentuknya rongga abses akibat destruksi dinding sel udara yang berdekatan, sehingga
terjadi penggabungkan sel udara mastoid (coalescence).

Pada stadium ini terjadi empiema dalam mastoid. Bila pada stadium ini tidak terjadi
penyembuhan, maka pus dapat meluas ke salah satu atau lebih jalan berikut:

5,6

(1) Anterior menuju telinga tengah menuju aditus ad antrum, biasanya terjadi
penyembuhan spontan
(2) Destruksi ke lateral pada korteks mastoid menimbulkan abses subperiosteum
(3) Destruksi pada sisi medial tip mastoid ke insisura digastrika menimbulkan abses
Bezold
(4) Ke medial menimbulkan sel udara tulang petrosus menimbulkan petrositis
(5) Ke posterior menimbulkan osteomielitis tulang tengkorak
(6) Dan yang sangat jarang terjadi ialah destruksi pada permukaan luar korteks zygoma,
menimbulkan abses zygoma.
Pada mastoiditis akut sumbatan pada aditus ad antrum dapat terjadi karena edema
mukosa, hipertrofi mukosa, hiperplasia, jaringan granulasi, mukosa polipoid, serpihan tulang
sehingga menghambat aliran pus dari rongga mastoid ke telinga tengah. Akibatnya terjadi
pengumpulan pus di dalam rongga mastoid dan sel-sel mastoid. 14
Pada OMSK dengan kolesteatoma, sumbatan aditus ad antrum disebabkan oleh adanya
kolesteatoma di antrum dan sel mastoid. Hal ini menghambat aliran pus ke telinga tengah dan
liang telinga.14
II. 5.

Etiologi
Pneumococcus adalah organisme penyebab abses Bezold. Edison (1980) mendapatkan

Klebsiella sebagai organisme penyebab abses Bezold, pada pasien dengan riwayat otore selama
20 tahun. Smousha (1989) mendapatkan bebrapa organisme penyebab bakteri gram positif,
negatif, anaerob. Furukawa (2001) menemukan Bacteroides dan tiga macam bakteri gram
negatif. 6,9,11
Jika merupakan komplikasi mastoiditis akut maka kuman yang ditemukan sama dengan
kuman penyebab Otitis Media Akut yaitu Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus
influenza, sedangkan jika merupakan komplikasi dari mastoiditis subakut dan kronis, kuman
penyebab Staphylococcus aureus dan gram negatif seperti Escherichia Coli, Proteus dan
Pseudomonas.15
II. 6.

Diagnosis
Diagnosis abses Bezold ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis dan

pemeriksaan penunjang.6
II. 6. 1. Anamnesis

Pada anamnesis biasanya didapatkan adanya riwayat otore dan panas tinggi, walaupun
tidak jarang ditemukan kasus dengan suhu normal. Kadang-kadang terdapat trismus dan sukar
menelan akibat tekanan abses pada dinding faring dan tonsil. 6
II. 6. 2. Pemeriksaan Klinis
Abses Bezold biasanya ditandai dengan pembengkakan dari tip mastoid sampai
sepanjang m. sternokleidomastoideus, nyeri tekan dengan atau tanpa fluktuasi. 6,8
Kadang-kadang sel-sel besar mastoid pada permukaan medial prosesus mastoid meluas
dari insisura digastrika sampai sepanjang bulbus vena jugularis. Destruksi daerah ini
memberikan gambaran klinik yang berbeda, karena pus tidak dapat mencapai permukaan otot,
sehingga tidak ditemukan fluktuasi. Nyeri tekan didaerah leher lebih ringan daripada daerah
mastoid.8

Gambar 5. Pasien dengan pembengkakan di

Gambar 6. Cervicotomy dengan drainase

leher dan regio retroaurikular.16

sekret purulen.1

Kadang-kadang abses Bezold disertai paresis fasialis akibat tekanan pada foramen
stilomastoideum. Kelainan telinga pada abses Bezold seperti adanya desakan pada dinding
liang telinga posterosuperior dengan perforasi membran timpani dan sekret yang banyak.
Kadang-kadang infeksi liang telinga mengalami perbaikan sehingga tidak ditemukan
gambaran infeksi.6,8,9
Pada pemeriksaan daerah retroaurikuler menunjukkan obliterasi dari sulkus. Nyeri
tekan lebih nyata bila dilakukan pada bagian puncak mastoid. 15

II. 6. 3. Pemeriksaan Penunjang


Pada pemeriksaan penunjang radiologik mastoiditis akut biasanya didapatkan
perselubungan, sedangkan pada mastoiditis kronis memberikan gambaran sklerotik.

Pada gambar 7. pemeriksaan foto jaringan lunak leher berguna untuk melihat adanya proses
patologik pada ruangan leher dalam. Biasanya menunjukkan penebalan jaringan lunak.15

Pemeriksaan CT scan leher mempunyai nilai diagnosis dan dapat digunakan untuk
rencana terapi. Pada kasus tertentu, CT scan membantu deteksi awal abses yang secara klinis
belum terlihat. CT scan dapat menentukan komplikasi dini, menunjukkan adanya
kolesteatom di kavum mastoid, dan menggambarkan secara cermat daerah leher yang
terkena. CT scan juga membantu ahli bedah dalam merencanakan pendekatan operasi. Oleh
karena jalannya pus di leher bervariasi, maka setiap CT scan sebaiknya dilakukan pada
setiap kasus abses leher.5,6,16
Pada pemeriksaan CT scan, didapatkan gambaran opasifikasi di telinga tengah dan
kavitas mastoid. Kadang disertai dengan erosi tulang terutama tip mastoid (Gambar 4A).
Abses ini melibatkan otot-otot yang berdekatan sekitar mastoid dan meluas ke inferior

(Gambar 4B). Pada kasus kronik terdapat reaksi inflamasi osteoblastik kronik, sehingga
struktur sel hilang.3
Kultur bakteri dari secret telinga dan abses di leher harus dilakukan untuk
menentukan terapi yang tepat.6

Gambar 8. (A). Potongan axial kontras CT scan memperlihatkan opasifikasi sel udara
mastoid disertai erosi tulang dan proses inflamasi yang agresif. (B). Algoritma jaringan lunak
menunjukkan abses multiloculated melibatkan otot-otot paraspinal.3
II. 7 . Penatalaksanaan
Terapi yang diberikan pada abses Bezold meliputi terapi medikamentosa dan operatif. Bila
diagnosis abses Bezold ditegakkan maka antibiotik spektrum luas diberikan secara
parenteral. Antibiotik parenteral merupakan terapi andalan. Untuk mendapatkan jenis
antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab,uji kepekaan perlu dilakukan. Namun,
pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil
kultur pus. Antibiotik kombinasi (mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, gram positif

dan gram negatif) adalah pilihan terbaik mengingat kuman penyebabnya adalah campuran
dari berbagai kuman. Kombinasi penisilin dengan metronidazole merupakan terapi primer
standar. Secara empiris kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik.
Setelah hasil uji sensitivitas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik dapat
disesuaikan.5,6,14
Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi terhadap
terhadap cefoperazone sulbactam, moxyfloxacine, ceftriaxone, yaitu lebih dari 70%.
Metronidazole dan klindamisin angka sensitifitasnya masih tinggi terutama untuk kuman
anaerob gram negatif. Antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang 10 hari. 17
Berdasarkan literatur, operasi dini umumnya dianjurkan untuk evakuasi abses
dengan drainase pus dari sel mastoid di regio leher dilakukan secara bersamaan. Pendapat
lain operasi dini untuk drainase pus dari leher, kemudian direncanakan operasi untuk
penyakit telinga yang mendasarinya pada saat yang lebih tepat dimana inflamasi telah
berkurang.16,18
Pada saat dilakukan mastoidektomi, seluruh sel mastoid dibersihkan dengan kuret
sampai destruksi di bagian dalam ditemukan. Insisi pada abses Bezold dilakukan di bawah
ujung tulang mastoid, sejajar dengan tepi anterior m. sternokleidomastoid di sepanjang abses
leher.19
II. 8.

Komplikasi
Abses Bezold biasanya menyebar ke dalam substansial m.sternokleidomastoideus

dan terbatas ke servikal posterior dan ruangan perivertebral oleh fasia faringobasilar dan
bagian dalam fasia servikal. Dapat meluas ke karotid, prevertebral, danger dan ruang
retrofaringeal. Dengan memperoleh akses ke dalam ruang danger, abses dapat meluas ke
mediastinum atau ke dalam dasar tengkorak.1

Gambar.9 capular swelling

Gambar.10 incision and drainage of scapular abscess

Infeksi dapat menyebar ke bawah melalui vena besar untuk sampai ke ruang
periviseral, laring atau mediastinum, menuruni otot otot kolumna vertebra ke ruang
retrofaringeal, mengikuti a. subklavia menuju ruang suprasternal dan melintasi bagian
kontalateral leher. Bezold juga mengatakan bahwa kematian umumnya terjadi karena adanya
perluasan abses di dasar tengkorak atau pada vertebra yang menyebabkan kompresi otak dan
medula spinalis.20
II. 9.

Prognosis
Pada umumnya, prognosis abses Bezold baik apabila didiagnosis secara dini dan

ditangani dengan penanganan yang tepat. Kebanyakan pasien umumnya sembuh total dengan
terapi antibiotik yang adekuat dan intervensi pembedahan dini (10 dari 14 pasien, 71%).

16

BAB III
KESIMPULAN
Abses Bezold merupakan salah satu komplikasi ekstrakranial dari penyakit otitis
media supuratif. Pada era sebelum antibiotika digunakan, abses Bezold merupakan penyebab
terbanyak terjadinya abses leher dalam otogenik., dan setelah era antibiotika maka kejadian
abses Bezold ini menjadi sangat jarang ditemukan. Kejadian kasus ini lebih sering terjadi
pada pasien dewasa dibandingkan dengan anak-anak. Hal ini disebabkan karena
pneumatisasi mastoid pada anak-anak yang belum sempurna. Adanya infeksi di telinga
tengah akan diikuti juga peradangan dan penipisan pada daerah mastoid.
Diagnosis abses Bezold dapat ditegakkan berdasarkan temuan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Perjalanan penyakit ini berlangsung lama dan
sulit untuk dideteksi secara dini karena lokasi yang tertutup oleh jaringan otot yang padat
sehingga tidak dapat diraba dari luar.
Pengobatan abses Bezold meliputi terapi medikamentosa dan operatif. Dengan
pemberian antibiotik spektrum luas, drainase pus dari kavum mastoid dan leher dan
perencanaan operasi untuk penyakit telinga yang mendasarinya membuat prognosis menjadi
lebih baik.