Anda di halaman 1dari 13

Morning Report

Seorang pria 37 tahun datang dengan


keluhan nyeri pada pergelangan
tangan kanan karena kecelakaan
DM Jaga :
I Putu Alam
Junaidi.
Nicholas H.P.

Primary Survey
Airway : Lancar
Breathing : dypsneu (-) gerak nafas simetris
RR 20x/menit
Circulation : nadi 80x/menit, reguler, kuat
Capilary refill <2 detik
Dissability : GCS : 456
Pupil : isokor 3mm/3mm
CRT : Kurang dari 2 detik
ROM terbatas pada pergelangan tangan
kanan
Exposure : kecelakaan lalu lintas

Identitas
Nama : Tn. Endri
Jenis Kelamin : Laki- laki
Umur : 37 tahun
Alamat : Klampok kasri II c/308
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
No. Telp : 081944885054
Tgl Pemeriksaan : 26 Maret 2014, pukul
22.10

Anamnesa
Keluhan Utama

: Nyeri pada pergelangan tangan kanan

Pasien datang ke IGD pukul 22.00, waktu kejadian pukul


21.00. Pasien datang dengan keluhan nyeri pada
pergelangan
tangan
kanan,setelah
mengalami
kecelakaan lalu lintas,saat akan menyebrang jalan
(jl.S.Supriadi) dengan menggunakan sepeda motor.
Pasien ditabrak oleh sepeda motor,dari arah berlawanan.
Pasien jatuh dari sepeda motor,jatuh ke arah
kanan,dengan posisi telapak tangan kanan menyangga
tubuh ke bawah. Pergelangan tangan terasa nyeri saat
digerakkan,dan di peringan saat istirahat.

Alergi
: (-)
Medication : (-)
Past Illness: DM (disangkal), HT
(disangkal)
Last Meal : Pukul 20.00
Environment : Kecelakaan lalu lintas.

Status Generalis
GCS
Tensi
Nadi
RR
:
Suhu
Turgor

: 4-5-6
: 110/70 mmHg
: 80x/menit
20x/menit
: 36,7 0 C
: <2 detik

Kepala Leher
a/i/c/d : -/-/-/Thorax
Paru
Inspeksi : normochest,gerak nafas simetris
Palpasi : nafas tidak ada yang tertinggal,fremitus
raba : simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop
(-)

Abdomen
Inspeksi
: flat, tidak tampak jejas
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi
: supel, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi
: timpani
Extremitas
Akral hangat
Oedem
++
- ++
- -

Status Lokalis Wrist Dextra


Look

: swelling (+)
deformitas (-)
bleeding (-)
Feel : nyeri tekan (+)
krepitasi ( tidak dievaluasi )
AVN distal teraba
Move : ROM terbatas pada
pergelangan tangan kanan

Diagnosa Kerja: Close Fracture regio


Antebrachii dextra
Pemeriksaan Penunjang :
- Radiologis ( foto X-ray regio
Antebrachii dextra dan Wrist dextra)

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa : Close Fracture Colles


Dextra
Planning terapi: Reposisi, internal
fixation
Planning monitoring : Foto Wrist
dextra
(post OP )