Anda di halaman 1dari 9

Fitri, RF | Intradural Ekstramedular Spine Tumor

[Laporan Kasus]
Intradural Ekstramedular Spine Tumor
Resti Fratiwi Fitri
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
Abstrak
Tumor medula spinalis adalah tumor di daerah spinal dimulai dari daerah servikal hingga sakral. Jumlah
penderita tumor medula spinalis di Indonesia belum diketahui secara pasti. Jumlah penderita pria
hampir sama dengan wanita dengan sebaran usia antara 30 hingga 50 tahun. Pasien adalah Ny. D,
perempuan, usia 34 tahun datang dengan keluhan lengan dan tungkai kanan tidak dapat digerakkan dan
mati rasa sejak 1 bulan yang lalu. Kelemahan anggota gerak dimulai dari lengan kiri lalu ke lengan kanan
sampai ke kedua tungkai. Pemeriksaan fisik ditemukan tetraparese dan penurunan sensibilitas pada
keempat anggota gerak. Fungsi saraf otonom pasien terganggu. Pasien didiagnosa mengalami
tetraparese, incontinensia urin, tumor medula spinalis servikal 1, diagnosa topis yaitu lesi pada medula
spinalis setinggi C1 dengan etiologi neoplasma. Penatalaksanaan pasien berupa terapi suportif.
Kata kunci: tumor medula spinalis, tetraparese, deksametason

Abstract
Spinal cord tumor is a tumor in the spinal region from the first cervical to the sacral area. Number of
patients with spinal cord tumors in Indonesia is not yet known with certainty. The number of male
patients is similar to the distribution of women between 30 to 50 years. Patient is Mrs. D, female, 34
years old came with arm and right leg could not move and numbness from one month ago. Limb
weakness was starting from the left arm to the right arm, forwarded to both legs. Physical examination
found tetraparese and decreased of sensibility in four limbs. Patients with impaired autonomic nerve
function. Patients diagnosed with tetraparese, incontinensia urine, and cervical spinal cord tumor.
Lesions in the spinal cord as high as C1 caused by neoplastic. Suportive treatment had choosen for her
treatment.
Keywords: spinal cord tumor, tetraparese, dexametasone

...
Korespondensi : Resti Fratiwi Fitri | restifratiwifitri@gmail.com

Pendahuluan
Tumor medula spinalis adalah
tumor di daerah spinal dimulai dari
daerah servikal pertama hingga sakral,
dan dibedakan atas; A. Tumor primer:
1) jinak berasal dari tulang ; Osteoma
dan Kondroma, serabut saraf ;
Schwannoma,
selaput
otak
;
Meningioma, jaringan otak; Glioma,
Ependimoma. 2) ganas berasal dari
jaringan
saraf
;
Astrocytoma,

Neuroblastoma, sel muda ; Kordoma. B.


Tumor sekunder: merupakan anak
sebar (metastase) dari tumor ganas di
daerah rongga dada, perut, pelvis dan
tumor payudara.1
Jumlah penderita tumor medula
spinalis di Indonesia belum diketahui
secara pasti. Jumah kasus tumor
medula spinalis di Amerika Serikat
mencapai 15% dari total jumlah tumor

J Agromedicine Unila | Volume Nomor | 2014 | 1

Fitri, RF | Intradural Ekstramedular Spine Tumor

yang terjadi pada susunan saraf pusat


dengan perkiraan insidensi sekitar 0,52,5 kasus per 100.000 penduduk per
tahun. Jumlah penderita pria hampir
sama dengan wanita dengan sebaran
usia antara 30 hingga 50 tahun.
Penyebaran 25% tumor terletak di
segmen servikal, 55% di segmen
thorakal dan 20% terletak di segmen
lumbosakral. 2,3,4
Kasus
Pasien adalah Ny. D, wanita, 34
tahun dengan keluhan lengan dan
tungkai kanan tidak dapat digerakkan
dan mati rasa sejak lebih kurang 1
bulan yang lalu. Selain itu, lengan dan
tungkai kiri juga dirasakan melemah
dan mati rasa. Punggung pasien terasa
seperti terbakar, dan leher terasa kaku.
Kelemahan anggota gerak dimulai dari
lengan kiri lalu ke lengan kanan,
diteruskan ke kedua tungkai. Pasien
mempunyai riwayat penyakit darah
tinggi.
Pada
pemeriksaan
fisik
didapatkan keadaan umum tampak
sakit sedang. Pemeriksaan motorik
ekstremitas
superior
ditemukan
tetraparese dengan kekuatan otot
ekstremitas superior 2/5, ekstremitas
inferior 0/1. Tonus otot normal, tidak
ditemukan adanya klonus dan atrofi.
Refleks fisiologis pada bisep, trisep,
patella dan achiles meningkat. Reflek
patologi tidak ditemukan. Pemeriksaan
sensibilitas
eksteroseptif
tidak
didapatkan
rasa
raba
halus
(thigmanesthesia) dan kurang merasa
suhu panas atau dingin (hypesthesia)
setinggi C1-C2. Tes tunjuk hidung
dengan lengan kanan menunjukkan
adanya gangguan. Pronasi dan supinasi
menggunakan tangan kanan tidak

Gambar 1. CT-Scan Kepala

dapat dilakukan. Fungsi luhur dalam


batas normal.
Terhadap pasien telah dilakukan
pemeriksaan CT-Scan kepala kesan
tidak tampak kelainan (Gambar 1).
Pemeriksaan
MRI
tulang
belakang didapatkan
kesimpulan
Sugestif
SOL
solid
intaduralekstramedulla
yang
meluas
ke
ekstradural,
diagnosis
banding
Schwannoma
dan
Meningioma
(Gambar 2).
Diagnosa klinis pada pasien
adalah tetraparese, inkontinensia urin,
tumor medula spinalis servikal 1,
diagnosa topis terdapat lesi pada
medula spinalis setinggi C1 dengan
etiologi neoplasma. Pada pasien
direncanakan untuk operasi.
Pembahasan
Anamnesis didasarkan pada
penemuan klinis yaitu dengan cara
menanyakan gejala defisit neurologis
baik saraf kranial maupun saraf
otonom, fungsi motorik dan sensorik
serta tanda-tanda peningkatan TIK.
Pertanyaan ini dilengkapi dengan onset
dan progresifitas. Gejala yang timbul
menunjukkan lokasi massa. Rasa panas,
kesemutan
dan
terbakar

J Agromedicine Unila | Volume Nomor | 2014 | 2

Fitri, RF | Intradural Ekstramedular Spine Tumor

Gambar 2. MRI Tulang belakang 14 Juli 2014. Tanda panah menunjukkan lesi menekan radiks spinalis
segmen C1 dan menyebabkan stenosis foramen magnum dan canalis spinalis di daerah tersebut.

merupakan lesi khas pada kelainan


medulla spinalis. 5,6,7
Pada anamnesis didapatkan
keluhan/gejala defisit neurologik terjadi
secara bertahap dan dirasakan oleh
pasien sejak lebih kurang 7 bulan yang
lalu dan terjadi secara bertahap.
Keluhan berupa otot yang terasa
melemah, kesemutan, dan panas
seperti terbakar yang dimulai dari
lengan kiri, ke lengan kanan, lalu ke
leher dan kepala dan terakhir kedua
tungkai secara bersamaan.
Timbul
tanda dan gejala sesuai dengan lokasi
massa berada. Kelumpuhan terjadi
pada lengan dan tungkai.
Lumpuh
pada
empat
ekstremitas menunjukkan terdapat lesi
di bagian medula spinalis atas yang
mensuplai saraf untuk semua organ.
Organ paling atas yang mengalami
keluhan adalah kulit kepala. Kulit
kepala mendapatkan suplai saraf dari
vertebrae servikal ke-2. Kemungkinan
massa
tumor
berada
ditingkat

vertebrae servikal ke-2 atau di atas nya.


7,8,9,10

Sensasi
abnormal
atau
kehilangan sensasi pada ekstremitas,
seperti sensasi dingin di lengan, tungkai
atau di area lain merupakan gangguan
sensorik. Gangguan sensorik terjadi
karena penekanan pada saraf sensorik
yang menyuplai persarafan pada organ
tertentu, dalam hal ini adalah anggota
gerak, dada, perut dan punggung. Batas
abnormal sensasi sensorik adalah
setinggi vertebrae paling atas yang
mengalami penekanan oleh tumor.
Rasa nyeri di punggung yang makin
bertambah buruk apabila batuk, bersin
atau saat meregangkan otot dan
dipengaruhi suhu serta inkontinensia
alvi dan urin merupakan manifestasi
gangguan saraf otonom.7,9
Gangguan saraf otonom terjadi
karena medula spinalis merupakan
pusat saraf otonom, yaitu parasimpatis
dan simpatis.2,11,12
Pada kasus ini gangguan
parasimpatis
menonjol
yaitu

J Agromedicine Unila | Volume Nomor | 2014 | 3

Fitri, RF | Intradural Ekstramedular Spine Tumor

inkotinensia urin. Kelemahan otot


terutama pada kaki dan progresif.
Kontraksi otot seperti fasikulasi atau
spasme.
Pemeriksaan fisik ditemukan
reflek abnormal yaitu hiperrefleksia,
peningkatan tonus otot, kehilangan
rasa nyeri, kehilangan rasa sensasi
suhu, kelemahan otot, rasa kaku dan

nyeri pada tulang belakang. Pada tes


rasa raba ditemukan perbedaan rasa
raba pada leher ketika menggunakan
kapas. Perbedaan rasa raba berada
pada ketinggian 2 cm di atas tiroid,
yaitu pada dermatome setinggi C1.
Berikut adalah tabel tentang
tanda dan gejala tumor medula spinalis
berdasarkan lokasi lesi (Tabel 1).

Tabel 1. Tanda dan Gejala Tumor Medula Spinalis 1,6,11,12,13,14,15


Lokasi

Tanda dan Gejala

Foramen
Magnum

Asimptopmatis. Gejala awal adalah nyeri servikalis posterior disertai


hiperestesia pada dermatom vertebra servikalis kedua (C2). Peningkatan
tekanan intra kranial akibat aktivitas (contoh; batuk, mengedan,
mengangkat barang, atau bersin) dapat memperburuk nyeri. Gejala
tambahan adalah gangguan sensorik dan motorik pada tangan. Perluasan
tumor menyebabkan kuadriplegia spastik dan hilangnya sensasi secara
bermakna. Gejala-gejala lainnya adalah pusing, disartria, disfagia,
nistagmus, kesulitan bernafas, mual dan muntah, serta atrofi otot
sternokleidomastoideus dan trapezius. Temuan neurologik tidak selalu
timbul tetapi dapat mencakup hiperrefleksia, rigiditas nuchal, gaya berjalan
spastik, palsi N.IX hingga N.XI, dan kelemahan ekstremitas.

Servikal

Tanda-tanda sensorik dan motorik mirip lesi radikular dengan keterlibatan


bahu dan lengan. Keterlibatan tangan pada lesi servikalis bagian atas (misal,
diatas C4) disebabkan oleh kompresi suplai darah ke kornu anterior melalui
arteria spinalis anterior. Pada umumnya terdapat kelemahan dan atrofi
gelang bahu dan lengan. Tumor servikalis yang lebih rendah (C5, C6, C7)
menyebabkan refleks tendon ekstremitas atas (biseps, brakioradialis,
triseps) menjadi hilang. Defisit sensorik membentang sepanjang tepi radial
lengan bawah dan ibu jari pada kompresi C6, melibatkan jari tengah dan jari
telunjuk pada lesi C7, dan lesi C7 menyebabkan hilangnya sensorik jari
telunjuk dan jari tengah.

Torakal

Kelemahan spastik yang timbul perlahan pada ekstremitas bagian bawah


kemudian mengalami parestesia. Nyeri, perasaan terjepit dan tertekan
pada dada dan abdomen. Pada lesi torakal bagian bawah, refleks perut
bagian bawah dan tanda Beevor (umbilikus menonjol apabila penderita
pada posisi telentang mengangkat kepala melawan suatu tahanan) dapat
menghilang.

Lumbosakral

Kompresi medula spinalis lumbal bagian atas menghilangkan refleks


kremaster dan menyebabkan kelemahan fleksi panggul dan spastisitas
tungkai bawah. Refleks lutut, refleks pergelangan kaki dan tanda Babinski
bilateral dapat menghilang. Nyeri dialihkan keselangkangan. Lesi yang

J Agromedicine Unila | Volume Nomor | 2014 | 4

Fitri, RF | Intradural Ekstramedular Spine Tumor

melibatkan lumbal bagian bawah dan segmen-segmen sakral bagian atas


menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot perineum, betis dan kaki,
serta kehilangan refleks pergelangan kaki. Hilangnya sensasi daerah
perianal dan genitalia yang disertai gangguan kontrol usus dan kandung
kemih merupakan tanda khas lesi yang mengenai daerah sakral bagian
bawah.

Kauda
Ekuina

Menyebabkan gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tanda-tanda


khas lainnya adalah nyeri tumpul pada sakrum atau perineum, yang
kadang-kadang menjalar ke tungkai. Paralisis flaksid terjadi sesuai
dengan radiks saraf yang terkena dan terkadang asimetris.

Berdasarkan hasil pemeriksaan


MRI didapatkan SOL solid intaduralekstramedulla
yang
meluas
ke
ekstradural, ec. DD Schwannoma/
Meningioma.

Berdasarkan lokasinya, tumor


medula spinalis dapat dibagi menjadi
dua kelompok, yaitu tumor intradural
dan ekstradural. Tumor intradural
dibagi menjadi tumor intramedular dan
ekstramedular (Gambar 4).1,2

Gambar 4. (A) Tumor intradural-intramedular, (B) Tumor intradural-ekstramedular,


dan (C) Tumor Ekstradural 1,2
Berdasarkan asal dan sifat sel tumor,
tumor medula spinalis dibedakan
menjadi tumor primer dan tumor
sekunder. Tumor primer dibagi menjadi
tumor bersifat jinak dan tumor bersifat
ganas, sementara tumor sekunder
selalu bersifat ganas karena merupakan
metastasis dari proses keganasan di

tempat lain seperti pada kanker paruparu, payudara, kelenjar prostat, ginjal,
kelenjar tiroid atau limfoma. Tumor
primer yang bersifat ganas adalah
astrositoma,
neuroblastoma
dan
kordoma, sedangkan yang bersifat jinak
adalah neurinoma dan glioma. 1,2,6,11

J Agromedicine Unila | Volume Nomor | 2014 | 5

Fitri, RF | Intradural Ekstramedular Spine Tumor

Tabel 2. Tumor Medula Spinalis Berdasarkan Gambaran Histologisnya 1,2


Ekstra dural

Intradural ekstramedular

Chondroblastoma
Chondroma
Hemangioma
Lipoma
Lymphoma
Meningioma
Metastasis
Neuroblastoma
Neurofibroma
Osteoblastoma
Osteochondroma
Osteosarcoma
Sarcoma
Vertebral
hemangioma

Ependymoma,
myxopapillary
Epidermoid
Lipoma
Meningioma
Neurofibroma
Paraganglioma
Schwanoma

Penatalaksanaan tumor medula


spinalis sesuai Standar Kompetensi
Dokter Indonesia, dokter praktek
umum dituntut untuk bisa mencapai
kompetensi 2, yaitu mendiagnosis dan
merujuk. Lulusan dokter mampu
membuat diagnosis klinik terhadap
penyakit tersebut dan menentukan
rujukan yang paling tepat bagi
penanganan
pasien
selanjutnya.
Lulusan
dokter
juga
mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari
rujukan.16
Penatalaksanaan tumor medula
spinalis
sesuai
literatur
adalah
pemberian kortikosteroid, drug of
choice adalah deksametason untuk
mengurangi nyeri pada 85 % kasus dan
kemungkinan
juga
menghasilkan
perbaikan neurologis. Deksametason
diberikan
sebelum
pembedahan.
2,6,11,12,17,18,19,20

Pasien mendapatkan H2 bloker.


Hal ini dikarenakan karena efek
samping deksamatasone berupa iritasi

Intradural intramedular
tipe Astrocytoma
Ependymoma
Ganglioglioma
Hemangioblastoma
Hemangioma
Lipoma
Medulloblastoma
Neuroblastoma
Neurofibroma
Oligodendroglioma
Teratoma

pada lambung. Sehingga pemberian


ranitidin pada kasus ini sudah tepat. 18
Analgesik parasetamol untuk
mengurangi rasa nyeri dan vitamin
neurotropik diberikan kepada pasien.
Selanjutnya, pasien direncakan untuk
dilakukan tindakan pembedahan. 12,19,21
Berdasarkan
kepustakaan
penatalaksanaan untuk sebagian besar
tumor baik intramedular maupun
ekstramedular
adalah
dengan
pembedahan. Tujuannya adalah untuk
menghilangkan tumor secara total
dengan
menyelamatkan
fungsi
neurologis secara maksimal. Tumor
intradural - ekstramedular dapat
direseksi secara total dengan gangguan
neurologis yang minimal atau bahkan
tidak ada post operatif.1,2
Tumor
biasanya
diangkat
dengan sedikit jaringan sekelilingnya
dengan teknik myelotomy. Aspirasi
ultrasonik, laser, dan mikroskop
digunakan pada pembedahan tumor
medula spinalis.11,22,23,24

J Agromedicine Unila | Volume Nomor | 2014 | 6

Fitri, RF | Intradural Ekstramedular Spine Tumor

Indikasi pembedahan sebagai


berikut25,26:
Tumor dan jaringan tidak dapat
didiagnosis (pertimbangkan biopsi
bila lesi dapat dijangkau). Catatan:
lesi seperti abses epidural dapat
terjadi pada pasien dengan riwayat
tumor dan dapat disalahartikan
sebagai metastase.
Medula spinalis yang tidak stabil
(unstable spinal).
Kegagalan radiasi (percobaan radiasi
biasanya selama 48 jam, kecuali
signifikan atau terdapat deteriorasi
yang cepat); biasanya terjadi dengan
tumor yang radioresisten seperti
karsinoma sel ginjal atau melanoma.
Rekurensi (kekambuhan kembali)
setelah radiasi maksimal.
Tumor dengan pertumbuhan
cepat dan agresif secara histologis tidak
dapat dihilangkan secara total namun
dapat ditambahkan dengan terapi
radiasi post operasi. 1,2,6,12,22,23
Penatalaksanaan
berdasar
evaluasi radiografik tergantung pada
penemuan masa epidural. Berikut
pembagiannya2,12,17:
Tidak ditemukan masa epidural.
Penatalaksanaan
adalah
rawat
tumor primer (misalnya dengan
sistemik kemoterapi); terapi radiasi
lokal pada lesi bertulang; analgesik
untuk nyeri.
Ditemukan lesi epidural, lakukan
bedah atau radiasi (biasanya 30004000 cGy pada 10x perawatan
dengan perluasan dua level di atas
dan di bawah lesi); radiasi biasanya
seefektif
seperti
laminektomi
dengan komplikasi yang lebih
sedikit.
Penatalaksanaan
darurat
(pembedahan/ radiasi) berdasarkan

derajat blok dan kecepatan deteriorasi


2,6,12,19,22:
Apabila > 80 % blok komplit atau
perburukan
yang
cepat:
penatalaksanaan dilakukan segera
mungkin (bila merawat dengan
radiasi, teruskan deksamethason
keesokan harinya dengan 24 mg IV
setiap 6 jam selama 2 hari, lalu
diturunkan
(tappering)
selama
radiasi, selama 2 minggu.
Apabila < 80 % blok: perawatan rutin
(untuk
radiasi,
lanjutkan
deksamethason 4 mg selama 6 jam,
diturunkan
(tappering)
selama
perawatan sesuai toleransi.
Terapi radiasi direkomendasikan
umtuk tumor intramedular yang tidak
dapat diangkat dengan sempurna.
Dosisnya antara 45 dan 54 Gy. 2,17,22
Simpulan
Penegakan
diagnosis
dan
penatalaksanaan pada kasus ini sudah
sesuai
dengan
kepustakaan.
Penatalaksanaan untuk sebagian besar
tumor baik intramedular maupun
ekstramedular
adalah
dengan
pembedahan. Tujuannya adalah untuk
menghilangkan tumor secara total
dengan
menyelamatkan
fungsi
neurologis secara maksimal.
DAFTAR PUSTAKA
1. Chamberlain MC and Tredway TL.
Adult primary intradural spinal
cord tumors: a review. Curr Neurol
Neurosci Rep. 2011; 11(2):320-8.
2. Raj VS and Lofton LT. Invited
review:
rehabilitation
and
treatment of spinal cord tumors.
The Journal of Spinal Cord
Medicine. 2013; 36(1):1-8.

J Agromedicine Unila | Volume Nomor | 2014 | 7

Fitri, RF | Intradural Ekstramedular Spine Tumor

3.

American Cancer Society. Cancer


facts & figures 2013. American
Cancer Society; 2013.
4. Briggs AM, Smith AJ, Straker LM,
Bragge P. Thoracic spine pain in the
general population: prevalence,
incidence and associated factors in
children, adolescents and adults. A
systematic review. Biomed Central.
2009; 10(77):1-10.
5. American Cancer Society. Brain and
spinal cord tumors in adults.
American Cancer Society; 2014.
6. Lee CS and Jung CH. Metastatic
spinal tumor. Asian Spine Journal.
2012; 6(1): 71-8.
7. Nittby HR and Bendix T. A review:
on the variations of cervical
dermatomes. International Journal
of Anatomy and research. 2014;
2(3):462-9.
8. Downs MB and Laporte C.
Conflicting dermatome maps:
educatioal and clinical implications.
Journal of orthopaedic & sports
physical therapy. 2011; 41(6): 42735.
9. Levin MC. Evaluation of the
neurologic patient [Internet]. USA:
Merck and the Merck Manuals;
2012.
Tersedia
dari
http://www.merckmanuals.com/pr
ofessional/neurologicdisorders/approach-to-theneurologic-patient/evaluation-ofthe-neurologic-patient#v1030781.
Diakses tanggal 22 September
2014.
10. Singh V, Machikanti L, Onyewu O,
Benyamin RM, Datta S, Geffert S, et
al. Systematic review: an update of
the appraisal of the accuracy of
thoracic
discography
as
a
diagnostic test for chronic spinal

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

pain. Pain Physician Journal. 2012;


15(1):757-76.
Kaloostian PE, Zadnik PL, Etame AB,
Vrionis FD, Gokaslan ZL, Sciubba
DM. Surgical management of
primary and metastatic spinal
tumors. Cancer Control. 2014;
21(2):133-139.
Serban D, Calina NA, Exergian F,
Podea M, Zamfir C, Morosanu E, et
al. The upper cervical spine tumor
pathology C1-C2- therapeutic
attitude. Romanian Nurosurgery
Journal. 2012; 19(4): 251-63.
Manchikanti L, Singh V, datta S,
Cohen
SP,
Hirsch
JA.
Comprehensive
review
of
epidemiology, scope, and impact of
spinal pain. Pain Physician Journal.
2009; 12(1):35-70.
Yin H, Zhang D, Wu Z, Zhou W, Xiao
J. Surgery and outcomes of six
patients
with
intradural
epidermoid cysts in the lumbar
spine. World Journal of Surgical
Oncology. 2014; 12(50):1-7.
Malhotra NR, Bhowmick D,
Hardesty
D,
Whitfield
P.
Intramedullary
spinal
cord
tumours: diagnosis, treatment, and
outcomes. Advances in Clinical
Neuroscience and Rehabilitation.
2010; 10(4):21-6.
Konsil
Kedokteran
Indonesia.
Standar
kompetensi
dokter
indonesia. Jakarta Pusat : Konsil
Kedokteran Indonesia; 2012.
Kaloostian PE, Yurter A, Etame AB,
Vrionis FD, Sciubba DM, Gokaslan
ZL. Palliative strategies for the
management of primary and
metastatic spinal tumors. Cancer
Control. 2014; 21(2):140-3.
Shinde S, Gordon P, Sharma P,
Gross J, Davis MP. Original article:

J Agromedicine Unila | Volume Nomor | 2014 | 8

Fitri, RF | Intradural Ekstramedular Spine Tumor

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

use of non-opioid analgesicd as


adjuvants to opioid analgesia for
cancer pain management in an
inpatient palliative unit: does this
improve pain control and reduce
opioid requierments. Suport Care
Cancer. 2014; 1:1-9.
Leppert W and Buss T. The role of
corticosteroids in the treatment of
pain in cancer patients. Curr Pain
Headache Rep. 2012; 16(1):307-13.
Schaffer GV. Is the WHO analgesic
ladder still valid? (twenty-four
years experience). Canadian Family
Physician. 2010; 56(1):514-7.
Scalabrino G, Buccellato FR, Veber
D, Mutti E. Review: new basis of
the neurothrophic action of
vitamin B12. In: Walter de Gruyter,
editor. Clin Chem Lab Med. New
York: Walter de Gruyter; 2003. p.
1436-7.
Kim JM, Losina E, Bono CM,
Schoenfeld AJ, Collins JE, Katz JN,
et al. Clinical outcome of
metastatic spinal cord compression
treated with surgical excision with
radiation versus radiation therapy
alone: a systematic review of
literature. Spine. 2012; 37(1):1-12.
Parsa AT, Chi JH, Acosta FL, Ames
CP, McCormick PC. Intramedullary
spinal cord tumors: molecular
insights and surgical innovation.
CNS. 2010; (10):1-12
Avramov T, Kyuchukov G, Kiryakov
I, Obreshkov N, Handjiev D. Result
of spinal tumors surgery. Journal of
IMAB. 2009; 1(1):84-9.
Tokuhashi Y, uei H, Oshima M,
Ajiro Y. Scoring system for
prediction of metastatic spine
tumor prognosis. World J Orthop.
2014; 5(3):262-71.

26. Putz C, van Middendorp JJ, Pouw


MH, Moradi B, Rupp R, Weidner N,
et al. Malignant cord compression:
a critical appraisal of prognostic
factors
predicting
functional
outcome after surgical treatment. J
Craniovertebr Junction Spine. 2010;
1(2):67-73.

J Agromedicine Unila | Volume Nomor | 2014 | 9