Laporan Kasus Ujian

Ganjar Nugraha 406127001

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : An. SL
Umur

: 4 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Tembalang, Semarang, Jawa Tengah

Nama ayah

: Tn. S

Umur

: 30 tahun

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Pendidikan

: SD

Nama ibu

: Ny. AS

Umur

: 24 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SLTA

No. CM

: 179406

Ruang

: Nakula 4

Masuk

: 6 November 2014

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 15 September 2014 22 November 2014

Laporan Kasus Ujian

Ganjar Nugraha 406127001

II. DATA DASAR

1. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dan autoanamnesa dengan pasien dan
orang tua pasien dilakukan pada tanggal 14 November 2014 pukul 14.00 WIB di
ruang nakula 4 dengan didukung catatan medis.
Keluhan utama

: Demam tinggi sejak 2 hari.

Keluhan tambahan : Mimisan, mual, nyeri ulu hati dan penurunan nafsu makan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Kota Semarang 8 hari yang lalu dengan keluhan demam
tinggi yang timbul mendadak sejak 2 hari sebelum masuk RS, terus menerus,
demam terutama dirasakan pada pagi hari dan turun pada sore hari. Orang tua pasien
juga mengatakan pasien telah diberikan obat penurun panas sebelum dibawa ke RS,
namun panas tidak kunjung turun. Pasien juga mengalami mimisan ketika demam
tinggi sebelum dibawa ke RS; nyeri ulu hati, mual dan penurunan nafsu makan
semenjak sakit.
Pada hari ke 3 perawatan pasien sudah tidak mengalami demam, hanya
mengeluhkan masih mual dan tidak nafsu makan. Pada hari ke 5 perawatan pasien
mengeluhkan sesak, tidak nafsu makan dan anak menjadi gelisah, pada pemeriksaan
fisik didapatkan nadi cepat namun lemah, pernafasan cepat, namun tidak terdapat
akral dingin dan capillary refil time masih lebih dari 2 detik.
Orang tua pasien menyangkal muncul kejang ketika demam; riwayat batuk-pilek
sebelumnya; nyeri menelan; demam disertai dengan nyeri sendi; anak rewel disertai
tangan kaki dingin, telapak tangan berkeringat ketika sebelum masuk RS dan pada
perawatan hari ke 5 di RS; riwayat trauma pada daerah hidung. Riwayat buang air
kecil lancar 4-6 kali perhari dan riwayat buang air besar lancar 1 kali perhari.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 15 September 2014 22 November 2014

Laporan Kasus Ujian

Ganjar Nugraha 406127001

Setelah Masuk Rumah Sakit :

R/S
0/2

Keluhan

Tanda Vital

Pemeriksaan

Demam (+), mual (+), nyeri HR 98 x/menit

tampak sakit sedang, letargi

ulu hati (+), BAB dan BAK RR 24 x/menit

Mata (CA -/-, SI -/-, OE-/-)

normal

T 39,3 C

Hidung (NCH -/-, Darah +/+); Cor-

N 1/t cukup

Pulmo dbn
Abdomen (nyeri tekan epigastrium
(+), hepar teraba membesar 2 cm
di bawah arcus costae, tepi tumpul,
kenyal, tidak berbenjol)
AD (-/-)/(-/-)
CRT < 2
Rumple leed : petechie (+)

1/3

Demam

(+),

muntah

(+)

mual
2

(+), HR 104 x/menit

kali

AD (-/-)/(-/-) ; CRT < 2

isi RR 20 x/menit

makanan, nyeri ulu hati (+), T 37,40 C

nafsu makan menurun (+)

2/4

N: 1/t cukup

Demam (+), mual (+), nafsu HR 88 x/menit AD (-/-)/(-/-); CRT < 2

makan menurun (+)

RR 20 x/menit
T 37,80 C
N 1/t cukup

3/5

Demam (-), mual (+), nafsu HR 90 x/menit

makan menurun (+)

AD (-/-)/(-/-); CRT < 2

RR 22 x/menit
T 36,30 C
N 1/t cukup

4/6

Demam (-), mual (-), nafsu HR 88 x/menit

makan menurun (+)

AD (-/-)/(-/-); CRT < 2

RR 20 x/menit
T 36 0 C
N 1/t cukup

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 15 September 2014 22 November 2014

Laporan Kasus Ujian

5/7

Ganjar Nugraha 406127001

Demam (-), mual (-), sesak HR 138 x/menit AD (-/-)/(-/-); CRT < 2
(+), nafsu makan menurun RR 40 x/menit
(+), anak menjadi gelisah T 36,1 0 C
(+). Pasien dipindahkan ke N 1/t lemah
ruang intensif.

6/8

Demam (-), mual (-), sesak HR 84 x/menit

berkurang (+).

AD (-/-)/(-/-); CRT < 2

RR 20 x/menit
T 36, 3 0 C
N 1/t cukup

7/9

Demam (-), mual (-), sesak HR 64 x/menit

(-)

AD (-/-)/(-/-); CRT < 2

RR 18 x/menit
T 36,5 0 C
N 1/t cukup

8/10 Demam (-), mual (-), sesak HR 60 x/menit

(-)

AD (-/-)/(-/-); CRT < 2

RR 24 x/menit
T 36,4 0 C
N 1/t cukup

Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit

Pernah / Tidak

Penyakit

Pernah / Tidak

Diare

Pernah

Varicella

Disangkal

ISPA

Pernah

Kejang

Disangkal

Otitis

Disangkal

Typhoid

Disangkal

TBC

Disangkal

Cacingan

Disangkal

Ginjal

Disangkal

Alergi

Disangkal

Campak

Disangkal

DBD

Disangkal

Jantung

Disangkal

Kecelakaan

Disangkal

Darah

Disangkal

Operasi

Disangkal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 15 September 2014 22 November 2014

Laporan Kasus Ujian

Ganjar Nugraha 406127001

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.

Tetangga ada yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2 kali
setiap bulan sampai usia kehamilan 9 bulan. Selama hamil ibu mengaku mendapat
imunisasi TT 2 kali di bidan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan.
Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal.
Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obat
obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Pasien merupakan anak perempuan lahir dari ibu G1P0A0 dengan usia
kehamilan 39 minggu, lahir secara normal, persalinan ditolong oleh dokter, anak
lahir langsung menangis, berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan lahir 50 cm,
lingkar kepala saat lahir ibu lupa, lingkar dada saat lahir ibu juga lupa.
Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir spontan, vigorous baby.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dengan anak dalam keadaan sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 15 September 2014 22 November 2014

Laporan Kasus Ujian

Ganjar Nugraha 406127001

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan lahir 50 cm. Berat badan saat ini 17
kg, panjang badan saat ini 105 cm.
Perkembangan :
Senyum

: 2 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Miring

: 3 bulan

Bicara

: 12 bulan

Tengkurap

: 4 bulan

Gigi keluar

: 6 bulan

Duduk

: 7 bulan

Merangkak

: 8 bulan

Berdiri

: 10 bulan

Kesan: pertumbuhan anak sesuai umur, perkembangan anak sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak :
ASI sampai usia 6 bulan
Mulai usia 6 bulan, anak diberi susu formula dan bubur, susu diberikan 8 x 50 cc
sehari (habis 25 cc), bubur diberikan 4 kali sehari (hanya 1 sendok).
Mulai usia 9 bulan, anak diberi bubur saring dan nasi tim
Mulai usia 12 bulan, anak diberi makanan keluarga 3x/hari
Kesan

: Diberikan ASI eksklusif

Kualitas & kuantitas makanan & minuman baik

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 15 September 2014 22 November 2014

Laporan Kasus Ujian

Ganjar Nugraha 406127001

Riwayat Imunisasi :
BCG

: 1x (usia 2 bulan), scar (+) di lengan kanan atas

Hep B

: 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan)

Polio

: 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan)

DPT

: 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan)

Campak

: pernah, 1x, usia 9 bulan

Riwayat imunisasi tambahan: tidak pernah dilakukan

Kesan

: Imunisasi dasar sesuai dengan jadwal KMS. Imunisasi ulang

belum diberikan.

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu tidak mengikuti program KB.

Riwayat Sosial Ekonomi :

.

Pasien tinggal dirumah bersama kedua orangtua, ayah pasien bekerja sebagai
pegawai dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung oleh
BPJS kelas 3.
Kesan: sosial ekonomi cukup

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 15 September 2014 22 November 2014

Laporan Kasus Ujian

Ganjar Nugraha 406127001

Data Keluarga
Ayah

Ibu

Perkawinan

Umur

30 tahun

24 tahun

Agama

Islam

Islam

Pendidikan terakhir

SD

SLTA

Keadaan kesehatan

Sehat

Sehat

Data Perumahan :
Kepemilikan rumah

: rumah sendiri

Keadaan rumah

: dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi,

1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum
adalah air kemasan isi PAM, sumber air untuk mencuci dari PAM.
Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup.
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan kurang lebih 2 meter.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 15 September 2014 22 November 2014

Laporan Kasus Ujian

Ganjar Nugraha 406127001

2. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 14 November 2014 pukul 14.10 WIB
Anak perempuan usia 4 tahun, berat badan = 17 kg, panjang badan = 105 cm
Kesan umum : tampak sakit sedang, compos mentis, tidak tampak sesak, tidak tampak
tanda perdarahan, kesan gizi baik.
Tanda Vital
HR

: 60 x/menit

RR

: 24 x/menit

: 36,40 C

: 1/t cukup

Tanggal

HR

RR

6/11/14

98

24

39.3

1/t cukup

7/11/14

104

20

37.4

1/t cukup

8/11/14

88

20

37.8

1/t cukup

9/11/14

90

22

36.3

1/t cukup

10/11/14

88

20

36

1/t cukup

11/11/14

138

40

36.1

1/t lemah

12/11/14

64

20

36.3

1/t cukup

13/11/14

64

18

36.5

1/t cukup

14/11/14

60

24

36.4

1/t cukup

Status Internis
Kepala

: Normocephal, rambut hitam terdistribusi merata dan tidak

mudah dicabut, kulit kepala tidak terdapat kelainan

Mata

: Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/ 3mm, konjungtiva

anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedema palpebral (-/-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 15 September 2014 22 November 2014

Laporan Kasus Ujian

Ganjar Nugraha 406127001

Hidung

: Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-),

epitaksis (-/-)

Telinga

: Bentuk normal, tanda peradangan (-/-), sekret (-/-)

Mulut

: Bibir kering (-), Bibir sianosis (-), gusi berdarah (-)

Tenggorok

: T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-),

kripte melebar (-), detritus (-)

Leher

: Tidak teraba pembesaran KGB

Axilla

: Tidak teraba pembesaran KGB

Thorax :
Jantung
o Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

o Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari

midclavicula line sinistra

o Perkusi

: Batas jantung kiri ICS V MCL sinistra

Batas jantung kanan ICS VI sternal line dextra
Batas jantung atas ICS III parasternal line sinistra

o Auskultasi : BJ I - II (N), regular, murmur (-), gallop (-).

Paru paru
o Inspeksi

: Gerakan hemithorax dalam keadaan statis dan dinamis

simetris, retraksi suprasternal (-), epigastrium (-),
intercostalis (-)

o Palpasi

: Stem fremitus dextra et sinistra sama kuat

o Perkusi

: Sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi

: Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 15 September 2014 22 November 2014

10

Laporan Kasus Ujian

Ganjar Nugraha 406127001

Abdomen
o Inspeksi

: Datar

o Auskultasi

: Bising usus ( + ) normal

o Perkusi

: Timpani (+) pada 4 kuadran abdomen

o Palpasi

: Supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan

epigastrium (-), hepar teraba membesar 2 cm dibawah arcus

costae, tepi tumpul, kenyal tidak berbenjol.
Inguinal

: Tidak teraba pembesaran KGB

Alat kelamin : Perempuan, dalam batas normal

Anorektal

: Dalam batas normal, hiperemis (-)

Ekstremitas

Volar lengan bawah sinistra: petechie (+)

Superior

Inferior

Akral Dingin

-/-

-/-

Akral Sianotik

-/-

-/-

CRT

< 2

< 2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 15 September 2014 22 November 2014

11

Laporan Kasus Ujian

Ganjar Nugraha 406127001

3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (6/11/2014 - 14/11/2014)
Tanggal pemeriksaan
Pemeriksaan

6/11

7/11

8/11

9/11

10/11

10/11

11/11

SR

PG

PG

PG

PG

MLM

PG

PG

PG

PG

13.4

10.7

10.9

10.8

12.3

13.5

11.4

11.4

11.5

10.6

Ht (%)

41

33.4

34.4

32.2

37.2

39.5

38.3

36.6

34.8

33.7

Leukosit

4.2

8.5

5.1

3.1

3.0

6.8

6.4

8.5

6.9

4.2

110

201

157

116

67

46

60

60

79

76

Hb (g/dL)

12/11 13/11

14/11

(10 /uL)
Trombosit
3

(10 /uL)

Kesan

: Hemokonsentrasi, Trombositopenia, Leukositopenia

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 15 September 2014 22 November 2014

12

Laporan Kasus Ujian

Ganjar Nugraha 406127001

X Foto Thorax RLD (11 November 2014)

RLD

: Tampak kesuraman homogen pada laterobasal hemithorax kanan

PEI = 45%

Kesan

: Pulmo = Efusi Pleura Dextra (PEI 45%)

4. Pemeriksaan Khusus
Data Antropometri :
Anak laki-laki, usia 4 tahun , Berat badan 17 kg, Panjang badan 105 cm.

WAZ = (BB Median) / SD = (17 16.0) / 2.3 = 0.43 (BB normal)

HAZ = (TB Median) / SD = (105 101.6) / 4.1 = 0.82 (Perawakan normal)

WHZ = (BB Median) / SD = (17 16.7) / 1.8 = 0.16 (Gizi normal)

Kesan : Status Gizi Baik dan Perawakan Normal
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 15 September 2014 22 November 2014

13

Laporan Kasus Ujian

III.

Ganjar Nugraha 406127001

RESUME
Telah diperiksa seorang anak perempuan berusia 4 tahun, berat badan 17 kg,
tinggi badan 105 cm dengan keluhan dengan keluhan demam tinggi yang timbul
mendadak sejak 2 hari sebelum masuk RS, terus menerus, demam terutama
dirasakan pada pagi hari dan turun pada sore hari, tidak turun setelah diberikan obat
penurun panas, disertai mimisan ketika demam tinggi sebelum dibawa ke RS; nyeri
ulu hati, mual dan penurunan nafsu makan semenjak sakit, riwayat BAB dan BAK
normal. Hari perawatan ke 3 pasien sudah tidak mengalami demam,masih
mengeluhkan mual dan tidak nafsu makan dan pada hari perawatan ke 5 pasien
mengeluh sesak, tidak nafsu makan dan anak menjadi gelisah.
Dari hasil pemeriksaan, didapatkan :

Kesan umum : tampak sakit sedang, compos mentis, tidak tampak sesak,
tidak tampak tanda perdarahan, kesan gizi baik.

Tanda Vital
HR

: 60 x/menit

RR

: 24 x/menit

: 36,40 C

: 1/t cukup

Status Internis

: Hepatomegali; Petechie (+)

Laboratorium

: Hemokonsentrasi, Leukositopenia, Trombositopenia

Foto Thorax RLD

: Tampak gambaran effusi pleura pada paru kanan,

PEI = 45%

Pemeriksaan Khusus : status gizi baik dan perawakan anak normal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 15 September 2014 22 November 2014

14

Laporan Kasus Ujian

IV.

Ganjar Nugraha 406127001

DIAGNOSIS BANDING
1. Febris < 7 hari:
DHF
DD
ISPA
Chikungunya
2. Sesak :
Efusi Pleura
Overload cairan

V.

VI.

DIAGNOSIS SEMENTARA

DHF grade III (DSS compensated)

Effusi Pleura

Status Gizi Baik

TERAPI
1. Non medikamentosa
Diet
1. BBI

: 16 kg

2. Kalori

: 1350 kkal/hari

3. Protein

: 32 gram/hari

4. Kualitatif

: 3 x lunak

2. Medikamentosa
O2 nasal kanul 2 ltpm 11 12 November 2014
Infus RL 2 cc/kgBB/ jam 6 November 2014 10 November 2014
Infus RL 20 cc/kgBB/jam selama 30 menit 11 November 2014
(00.00-00.30)
Infus RL 10 cc/kgBB/jam selama 1 jam 11 November 2014 (00.3001.30)
Infus RL 7 cc/kgBB/jam selama 4 jam 11 November 2014 (01.3003.30)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 15 September 2014 22 November 2014

15

Laporan Kasus Ujian

Ganjar Nugraha 406127001

Infus RL 5 cc/kgBB/jam selama 4 jam 11 November 2014 (03.3005.30)

Infus RL 3 cc/kgBB/jam 11 November 2014 (05.30-13.00)
Infus RL 2 cc/kgBB/jam 11 November 2014 14 November 2014
Injeksi Ceftriaxone 3 x 300 mg IV
Injeksi Farmadol 170 mg t 39oC
Injeksi Ranitidin 2 x ampul.
PO
1. Paracetamol syr 3 x 1 C jika demam
2. Sucralfat syr 3 x 1/2 cth

VII. PROGRAM

Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

Awasi tanda tanda syok

Awasi tanda tanda oedem pulmo

Ulang darah rutin tiap 12 jam

VIII. USULAN

IX.

Pemeriksaan benzidin test

Pemeriksaan USG abdomen

Gambaran Apus Darah Tepi

Dengue blot : IgG dn IgM

PROGNOSA
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 15 September 2014 22 November 2014

16

Laporan Kasus Ujian

X.

Ganjar Nugraha 406127001

NASEHAT
1. Saat di rumah sakit, orang tua diminta ikut mengawasi kondisi pasien, segera
lapor perawat apabila tetesan infuse macet atau habis dan tetesan cepat.
2. Memberitahukan orang tua untuk mengawasi anak dari tanda tanda syok
berupa nafas cepat, nadi cepat, anak gelisah, anak tampak lemas dan sulit
dibangunkan. BAK berkurang ( > 4-6 jam), kaki dan tangan menjadi dingin,
kulit lembab.
3. Di rumah :
Jika anak panas, kompres air biasa, beri obat penurun panas. Jika panas
tidak turun segera, segera bawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
Proteksi diri agar tidak digigit nyamuk ( tidur menggunakan kelambu,
menggunakan lotion anti nyamuk )
3M+
1. Menguras tempat penampungan air
2. Menutup tempat penampungan air
3. Mengubur barang bekas yang dapat menampung air, tidak
menggantung pakaian terlalu banyak, tidur menggunakan
kelambu
4. Abatisasi untuk memberantas jentik jentik nyamuk
Meningkatkan sanitasi dan hygiene lingkungan rumah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 15 September 2014 22 November 2014

17