Anda di halaman 1dari 25

Mini C-EX

P e m b i m b i n g : d r. S y a h r i r
Nurdin, Sp.JP

Chrisendy Hakim
030-10-063
Koas Interna RSUD Bekasi
U n i v e r s i t a s Tr i s a k t i

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. Ngadino
Umur
: 54 tahun
JenisKelamin
: Laki-laki
Alamat
: Bintara 14 RT 06/09 No
42, Bekasi Barat, Kab Bekasi.
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Status
: Menikah
Pendidikan
:Suku Bangsa
: Jawa
Tanggal Masuk RS : 05 Agustus 2014
NO. RM
: 03451053
Ruang
: Wijaya Kusuma, Kamar
205, Nomor 3
Pasien
: Umum

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Nyeri dada 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
KELUHAN TAMBAHAN
Sesak nafas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien laki-laki berusia 44 tahun datang ke RSUD
Bekasi dengan keluhan nyeri dada sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit.Sesak dirasakan
makin bertambah, terutama pada saat melakukan
aktivitas berat atau saat cuaca dingin. Pasien
mengeluh sesak saat naik tangga dan juga pada
saat melakukan aktivitas kecil seperti mandi
ataupun berpakaian.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Riwayat penyakit jantung (+) 5 tahun
Riwayat tekanan darah tinggi (+) 5 tahun
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat kolestrol tinggi (-),
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada yang menderita hal serupa seperti
pasien
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat penyakit paru (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat kolestrol tinggi (-)

RIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADI


Pasien mengaku suka makan makanan yang
berlemak. Kebiasaan minum minuman beralkohol
disangkal.
RIWAYAT PENGOBATAN
Sebelumnya pasien menggunakan obat isosorbit
dinitrate tapi nyeri dada tidak kunjung membaik.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran
: Compos Mentis
Kesan Sakit
: Tampak sakit sedang
Tanda vital
Tensi
: 210/150 mmHg
Nadi
: 86 x / menit
Suhu
: 34,6oC
Pernafasan : 20x/menit
Status gizi : Overweight

STATUS GENERALIS
Kepala
Normosefali, rambut hitam, distribusi merata
Mata
Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+
Hidung
Simetris, deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-)
Mulut
Bibir simetris, sianosis (-), lidah normoglosia, tonsil
T1-T1, karies (-)
Telinga
Normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-),
serumen (-)
Leher
KGB tidak teraba membesar, pembesaran tiroid (-)

THORAX
Paru-paru:
Inspeksi : Gerakan dada simetris kanan dan kiri
Palpasi
: Vocal fremitus sama kuat di
hemithorax kanan dan kiri
Perkusi
: Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/- ,
wheezing -/Jantung:
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis terlihat di ICS V
linea aksilaris anterior sinistra
Palpasi
: Ictus cordis teraba di ICS V 2 di linea
aksilaris anterior sinistra, thrill (-)
Perkusi
: Sulit dinilai karena pasien sesak
Auskultasi : S1-S2 irreguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Membuncit
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Palpasi: Supel diseluruh region abdomen, (-)
hepatomegali
Perkusi: Timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas

Superior
Inspeksi: Simetris, deformitas (-), palmar eritema
(-), edema (-), efloresensi bermakna (-), ikterik (-)
Palpasi: hangat, tonus otot baik, edema (-)
Inferior
Inspeksi: Simetris, deformitas (-), palmar eritema
(-), edema (-), efloresensi bermakna (-), ikterik (-)
Palpasi: hangat, tonus otot baik, edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

EKG

Irama :
Irama Sinus
P wave:
Positif di II , Negatif di aVR
PR interval:
0,12 0,20 detik
Interval QRS:
< 0,12 detik
Ventricular rate:
86 x / menit
QRS Axis:
Lead I dominan positif Lead AVF dominan negatif
Left Axis Deviation

QRS Complex:
Terdapat gelombang Q patologis
R I + S III > 26 MM
ST segmen:
ST Elevasi pada sandapan V1, V2, V3, V4
T Wave:
Tall T (-) , Inverted T (-)
Kesan : Hipertrofi Ventrikel Kiri dan Infark Miokard
Anteroseptor

FOTO RONTGEN

Foto Thorax PA
CTR > 50 %
Batas kiri jantung lebih dari 2/3 hemithoraks kiri
dengan apeks jantung tertanam ( Hipertrofi
Ventrikel Kiri)
Tampak gambaran kumis terbalik / cranialisasi dan
koma terbalik
Kesan : Congestive Heart Failure et causa
Kardiomiopati.

RESUME
Pasien laki-laki berusia 54 tahun datang ke IGD RSUD
Bekasi dengan keluhan utama nyeri dada dan keluhan
tambahan sesak napas. Sesak dirasakan makin
bertambah, terutama pada saat melakukan aktivitas
berat atau saat cuaca dingin. Pasien mengeluh sesak
saat naik tangga dan juga pada saat melakukan
aktivitas kecil seperti mandi ataupun berpakaian.
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan tekanan
darah tinggi. Pasien memiliki kebiasaan suka makan
makanan berlemak. Sebelumnya telah mendapat
pengobatan isosorbit dinitrate tapi nyeri tidak
membaik.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah


tinggi 210/150 mm Hg dan kelainan seperti kesan
sakit sedang, berat badan berlebih, ictus cordis
teraba di ICS V 2 di linea aksilaris anterior sinistra,
thrill (-). Bunyi jantung S1-S2 irreguler. Perut
tampak membuncit, (-) hepatomegali.
Pada
pemeriksaan
laboratorium
ditemukan
troponin I meningkat dan GDS meningkat. Hasil
EKG ditemukan hipertrofi ventrikel kiri dan infark
miokard anterolateral. Pemeriksaan rontgen thorax
terlihat kesan Congestive Heart Failure ec
Cardiomiopati.

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS ETIOLOGI
Hipertensi (JNC-VII)
DIAGNOSIS ANATOMI
Infark Miokard Anteroseptal
Cardiomiopati
DIAGNOSIS FISIOLOGI
Congesti Heart Failure
DIAGNOSIS FUNGSIONAL :
NYHA IV

TERAPI
Medikamentosa
Oral :
Aspillet 1 x 100
Amilodipin 1 x 10
ISDN 3 x 5
CPG 1 x 75
Asetosal 3 x 200
Captoprile 3 x 50
Laxadine 1 x 2
Furosemide 1 x 20 mg
Bisoprolol 2 x 2,5

IV :
RL / 24 jam
Lavenox 2 x 0,6
Lasix 1 x 1

Non-medikamentosa :
Membatasi intake makanan yang mengandung
banyak garam
Diet tinggi protein,rendah karbohidrat dan rendah
lemak.
Menurunkan berat badan dengan melakukan
olahraga ringan setelah membaik dan mengatur
pola makan
PEMERIKSAAN ANJURAN
HbA1c

Terima Kasih