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UNIVERSIDAD

DE SEVILLA
FACULTAD DE ODONTOLOGA

REPERCUSIONES NEUROLGICAS DEL


COMPROMISO ARTICULAR
TEMPOROMANDIBULAR.



TRABAJO FIN DE GRADO
Salvador Fernndez Paniagua
Tutor: Francisco Javier Lpez Fras
Sevilla, Mayo de 2014

Agradecimientos
En primer lugar, debo mostrar pleno agradecimiento a mi director, el Dr.
Francisco Javier Lpez Fras, cuya ayuda, supervisin e incondicional apoyo, ha
permitido que sea posible realizar este Trabajo Fin de Grado.
En segundo lugar, agradecer al Dr. Jos Larena Avellaneda Mesa, gran
conocedor e investigador de este campo, el cual me ha prestado sus amplios
conocimientos y orientado acerca de los ltimos avances en esta materia.
Mis ms sinceros agradecimientos a mis padres, el Dr. Salvador
Fernndez Mir y la Dra. Pilar Paniagua Garca, por permitirme conocer el arte
de la odontologa en su consulta y acceder a esta nueva patologa: el CAT.
Finalmente, al resto de mi familia, mi pareja y mis amigos, quienes han
sabido apoyarme en todo momento y me han hecho pasar tan buenos momentos
a lo largo de estos 5 aos.

NDICE
1. RESUMEN1
2. INTRODUCCIN.2
2A.Evolucin del desarrollo del aparato masticatorio....3
2B. Anatoma.......6
2Ba) Pares craneales. Nervio trigmino...7
2Bb) Formacin reticular. Relacin entre ncleos de los nervios
craneales. Cercana entre ncleos de los nervios craneales..9
2Bc) Vnculos embriolgicos, anatmicos y funcionales entre el
odo y el aparato masticatorio.11
2C. Migraa y cefalea tensional. Asociacin a sntomas otolgicos.12
2D.Relacin de los sntomas otolgicos con el aparato masticatorio.......14
3. OBJETIVOS....17
4. METODOLOGA....17
5. RESULTADOS...20
6. DISCUSIN26
7. CONCLUSIONES...28
8. BIBLIOGRAFA.....29

1. RESUMEN
El compromiso articular temporomandibular aparece por un problema evolutivo
motivado por el hipodesarrollo bimaxilar tras drsticos cambios alimenticios, el
aumento del volumen craneal en detrimento de espacio para el aparato masticatorio, por
la posicin ms anterior del foramen magnum desde la bipedestacin y por la reduccin
de los caninos para permitir la alimentacin omnvora, mediante masticacin unilateral
alternante y recientemente unilateral no alternante. La zona afectada por el CAT la
inerva el nervio trigmino, uno de los ms complejos del organismo. Si sumamos el
papel que interpreta la formacin reticular como interconector entre los ncleos de los
pares craneales y su funcin moduladora de estmulos comprendemos como una misma
causa abre ese enorme abanico de sntomas. El tensor del martillo tiene un papel
importante en gran parte de estos sntomas, ya que su contractura, resultado del
estmulo del ncleo motor del trigmino, da explicacin a la sintomatologa tica
frecuente en el CAT. Analizamos tres casos clnicos centrndonos en su sintomatologa,
principalmente u otolgica o dolor de cabeza, y la respuesta al tratamiento del CAT a
corto plazo, observndose la mejora significativa de los sntomas sin ningn tipo de
tratamiento farmacolgico coadyuvante.
ABSTRACT
The Temporomandibular Articulate Compromise (known as TAC), appears due
to an evolutionary problem, caused by a bimaxillary hypodevelopment after alimentary
drastic changes, the augmentation of the skull volume which causes a decrease of space
for the masticatory apparatus, the anterior position of the foramen magnum and the
reduction of the canine tooth allowing the omnivorous diet, thanks to the unilateral
alternating mastication and, recently, non-alternating unilateral mastication. The
affected area by the TAC, is innervated by the trigeminal nerve, one of the most
complex nerves of the human body. If we add up the role that the reticular formation
does as an interconnector between the nucleus of the cranial nerves and its stimuli
modulating function we can comprehend how one only cause opens such a
miscellaneous set of symptoms. The tensor tympani muscle has an important role in
plenty of these symptoms since its contraction, which is the result of stimulating the
trigeminal motor nucleus, explains the TACs frequent optic symptomatology. We
analyze three clinic cases focusing on their neurological symptoms, mostly in headache
and otological symptoms, and the response to the treatment for TAC, observing a
significant recovery without any kind of pharmacological coadjuvants.

2. INTRODUCCIN
Ya

en

poca

de

los

romanos

se

describen

desrdenes

temporomandibulares que se relacionaban con dolores de cabeza y con patologa


otolgica. Muchas son las hiptesis acerca del origen de estos sntomas, a veces
mal calificados de enfermedades o sndromes.
Algunos autores recientemente han ido acercndose al origen, siendo
capaces de relacionar la patologa con otras regiones orofaciales. David
Eidelman en la dcada de los 70 del siglo pasado estudi la relacin entre la
fatiga en reposo, dolor de cabeza, mareos, vrtigos, alteraciones nerviosas
visuales y auditivas como acfenos, prdidas de audicin, vrtigos y mareos con
la regin orofacial, concretamente dientes impactados de los cuales la mayora
se trataba de cordales superiores. Una relacin que aleja la articulacin del
origen de esta patologa, pero confirma que un traumatismo en el nervio
trigmino desencadena en algunos casos estos sntomas 1, 2.
En el ao 2000 el doctor Jos Larena Avellaneda Mesa, presenta en el
CIRNO (Congreso Internacional de Rehabilitacin Neurooclusal) lo que l
denomina Compromiso Articular Temporomandibular (CAT) que se define
como la limitacin o impedimento en la amplitud de los movimientos
funcionales mandibulares durante la masticacin, fonacin, bostezo, posturas de
descanso el cual no viene directamente de la articulacin, sino de un impacto
en alguna o algunas de las estructuras situadas en la parte mvil del aparato
masticatorio, ya sea mandbula, musculatura, diente, prtesis contra alguna de
las estructuras situadas en el orificio cigomtico y/o maxilar superior (maxilar,
diente, prtesis) y tratando de relacionarlo con las distintas repercusiones
neurolgicas, basndose en fundamentos anatmicos y artculos que relacionan
conjuntos de sntomas neurolgicos y regin orofacial. El objetivo final, no es
otro que ampliar la informacin existente acerca del Compromiso Articular
Temporomandibular (CAT) descrito por el doctor Jos Larena Avellaneda Mesa
3, 4

.
Es importante una visin global del organismo, ya que es habitual que los

mdicos no examinen el aparato masticatorio, por la sencilla razn de que no


estn capacitados para hacerlo. Por otro lado, sus colegas dentistas examinan y
tratan esta zona principalmente sin relacionarla con la salud general. Por tanto
los mdicos tratan a un cuerpo sin boca y los dentistas tratan una boca sin
2

cuerpo. Debemos ser conscientes de que "la boca con todas sus estructuras y
funciones complejas es una de las reas ms importantes de la percepcin
aferente en el reino animal. La complejidad de su inervacin y la excelencia de
su suministro de sangre indican la importancia que la naturaleza ha conferido a
este rea" Eidelman 5.
2A.Evolucin del aparato masticatorio.
El crneo humano ha sufrido mltiples cambios por hbitos y
necesidades de la especie. A continuacin, haremos un recorrido por los cambios
que ms han repercutido en nuestro aparato masticatorio, basndonos en
estudios antropolgicos.
Una caracterstica morfolgica de nuestra especie homo sapiens fue la
aparicin del mentn debido a un retrognatismo bimaxilar del proceso alveolar
por no ser necesario un gran esfuerzo mecnico para la masticacin por la
preparacin de los alimentos gracias al fuego, pero an con suficiente estmulo
de desarrollo seo basal para que en las arcadas dentarias se posicionaran
correctamente todos los dientes denominando ortognatismo ahora a esa nueva
morfologa de desarrollo.
Otra razn totalmente diferente, que todava no nos afecta como
fenmeno evolutivo porque no se hereda ya que no est marcado genticamente,
es la falta de desarrollo seo basal y, consecuentemente, alveolar de los
maxilares por la dieta civilizada, menos salvaje, que desde la Edad Media hace
que del ortognatismo bimaxilar hayamos pasado, por no necesitar gran esfuerzo
mecnico para la masticacin, a un desarrollo seo y muscular disminuido hasta
el punto de establecerse un retrognatismo uni y/o bimaxilar patolgico, que da
lugar a una falta de espacio posteroanterior y transversal para premolares y
molares, y a nivel de los dientes anteriores en las arcadas dentarias, lo que
conlleva que no se alineen los dientes correctamente ya que stos continan
siendo los mismos en tamao y nmero, dando lugar a los trastornos de
desarrollo (maloclusiones), trastornos periodontales y craneomandibulares, y lo
que es peor, a seguir restando espacio a nivel posterior para que la mandbula
pueda realizar libremente los movimientos funcionales 6.

Consecuencia relativamente reciente de la disminucin del esfuerzo


masticatorio es la desaparicin de la necesidad de masticacin unilateral
alternante para la cual nuestro sistema masticatorio se encuentra adaptado,
apareciendo en su lugar una masticacin unilateral no alternante, la cual ya ha
sido asociada a mltiples problemas articulares y que, basndonos en la teora
del CAT, se trata de una de las principales causas de dicha patologa. Hoy da el
78% de los individuos tienen masticacin unilateral 1, 7, 8.
Otro de los cambios que han conducido a una reduccin del espacio para
el aparato masticatorio es la situacin del agujero occipital en una posicin ms
anterior, una caracterstica compartida por mltiples casos de mamferos
bpedos. Los seres humanos, roedores y marsupiales bpedos tienen colocado
ms anterior el foramen magnum que sus parientes cercanos cuadrpedos. Estos
hallazgos comparativos sugieren que el bipedismo habitual y la adopcin de
posturas del tronco en posicin vertical se asocian con cambios en la posicin
del agujero occipital en los mamferos. Los seres humanos se caracterizan por el
foramen magnum en posicin ms anterior que todos los otros primates,
incluyendo taxa altamente ortgrado como Hylobates y Propithecus 9, 10.
Actualmente la teora ms aceptada consiste en un cambio de hbitat,
pasando de la selva a la sabana hace unos 2 millones de aos. De esta manera
nuestros antepasados se adaptaron al nuevo medio desplazndose as por las
llanuras y oteando el horizonte 9, 10.
Al igual que la bipedestacin, otra caracterstica importante en la
evolucin de los homnidos es el aumento de tamao del cerebro. La evidencia
fsil muestra que ambas tendencias han tenido un impacto importante sobre la
estructura y funcin del crneo homnido. La modificacin evolutiva del
programa ontogentico craneal condujo a la reorganizacin morfolgica del
crneo homnido y en ltima instancia a la diversidad craneal de los
homnidos11.
Autores defienden que este crecimiento del cerebro vino propiciado por
un cambio alimenticio. Individuos con cerebros relativamente grandes tendran
la inteligencia mnima para ser los primeros en fabricar herramientas con las que
romper los huesos para poder acceder al tutano, en donde se hallan los
nutrientes ms energticos. De este modo, una alimentacin rica en grasas

animales y en protenas permitira un aumento progresivo del volumen cerebral.


Y con dicho incremento, un desarrollo progresivo de la inteligencia 12.
Aparte del crecimiento y desarrollo del crneo, la calidad omnvora de su
alimentacin provoc ms cambios en la anatoma. Algunos autores defienden
que una predisposicin de denticin multifuncional permiti la inclusin de una
dieta omnvora y otros que la alimentacin omnvora exigi la formacin de
diferentes tipos de dientes. Lo cierto es que ambos fenmenos, ambiental y
fisiolgico, se retroalimentaron, y con la introduccin y perfeccionamiento de
las herramientas y de otros mecanismos culturales se produjo una significativa
reduccin en el tamao y forma de los dientes, acompaada a su vez de cambios
en el tamao y configuracin de la mandbula y, por ende, del crneo en general.
Adems de la masticacin, los dientes eran utilizados para apresar, sostener,
ejercer presin y otras funciones manipuladoras que incluyen la preparacin de
los alimentos (incisivos), desgarre (caninos), particin (premolares), trituracin
(molares) y elaboracin de herramientas. Posteriormente, con el traspaso de la
funcin prensora de las mandbulas a las manos, se aprecia una disminucin del
tamao de los dientes anteriores (incisivos y caninos), se elimina el diastema, los
premolares se hacen bicspides y los molares se aplanan, recubrindose de una
gruesa capa de esmalte para soportar la trituracin de alimentos duros 13.
Todo ello, hablando de evolucin en el ser humano a lo largo de los
siglos, relacionando modificaciones en los hbitos que implican cambios en las
estructuras seas.
En resumen podramos decir que la evolucin ha implicado una
disminucin del aparato masticatorio adelantando el foramen magnum, dejando
menos espacio para la cara con el crecimiento del encfalo. Por otro lado, la
disminucin del estmulo de desarrollo por una masticacin menos "salvaje"
ocasiona el retrognatismo bimaxilar manteniendo el mismo contenido, igual
nmero de dientes, pero nos ha disminuido el volumen del continente. Es un
problema de espacio.
El problema de la falta de espacio se termina de complicar si le sumamos
la disminucin del tamao de los caninos, la cual facilita los movimientos de
lateralidad en la dieta omnvora.

Toda esta falta de espacio limita que el msculo temporal y/o la propia
mandbula puedan llevar a cabo sus movimientos funcionales durante la
masticacin, fonacin y como resultado podemos encontrar:
-

CAT por impacto:


o En el orificio cigomtico: en la apertura por hipertrofia
apfisis coronoides, por disminucin del orificio cigomtico y
la enfenfermedad de Jacob (Testut).
o En el maxilar superior o diente: apertura, lateralidades,
protrusivas, cierre.

CAT por atrapamiento en el orificio cigomtico en apertura,


lateralidades, protrusiva, por hipertrofia apfisis coronoides, por
disminucin agujero cigomtico

Estos

casos

pueden

producir

una sensibilizacin

nerviosa

que

desencadenara dolor de cabeza y mareos, entre otros sntomas 4.


2B. Anatoma
Para explicar la amplia sintomatologa que se observa en el CAT
previamente debemos entender la complejidad de la inervacin de las estructuras
afectadas en esta patologa. La naturaleza concede una mayor importancia al
nervio trigmino, especialmente desarrollado en nuestra especie. El ncleo
motor (masticatorio) de este nervio est conectado con:
1) La corteza cerebral para la realizacin de los movimientos voluntarios de
masticacin.
2) Ncleos sensitivos del trigmino con conexiones abundantes e
importantes para los movimientos reflejos.
3) Ncleos sensitivos de otros nervios craneales por medio de la cintilla
longitudinal posterior
4) Ncleos reticulares.
Los ncleos sensitivos, adems de con el motor para las funciones reflejas de
la masticacin, se conectan con los ncleos del facial y del hipogloso por medio
del tracto longitudinal medio, que son va para numerosos reflejos, como por
ejemplo el parpebral, el de parpadeo, el de succin y muchos otros. Es muy
interesante conocer que en los ncleos sensitivos del trigmino terminan fibras
procedentes de la corteza cerebral 14.
6

2Ba)

Nervios Craneales. Trigmino.

Inervacin del nervio trigmino:


NERVIO OFTALMICO*
Nervio frontal

Dos ramas de cierto calibre inervan la piel de la regin


frontoparietal.

Nervio nasociliar

Inerva el parpado superior, la crnea y la conjuntiva del


cojo, el dorso de la nariz y la parte anterior de la fosa
nasal. Este nervio contiene la va aferente del reflejo
corneal (=reflejo del cierre palpebral). Si rozamos la
crnea o la conjuntiva del ojo, la hendidura palpebral se
cierra por va refleja. Adems la cabeza retrocede
espasmdicamente y la secrecin lacrimal aumenta.

Nervio lacrimal

Sensorial para la parte lateral del parpado superior y de


la conjuntiva, se unen a este nervio fibras
parasimpticas secretoras del nervio fecial del ganglio
pterigopalatino destinadas a la glndula lacrimal, (de
ah el nombre del nervio, que puede crear confusiones).

*El nervio oftlmico antes de dividirse en las tres ramas, da algunos


ramos sensitivos para la duramadre (nervio recurrente de Arnold)
NERVIO MAXILAR
Nervio infraorbitario

Para el parpado inferior, la zona lateral de la nariz, los


labios y los dientes maxilares.

Nervio cigomtico

La piel que cubre el hueso malar

Nervios dentarios

Dientes maxilares

superiores
Otras ramas

rbita, fosa nasal, paladar, faringe

NERVIO MANDIBULAR
Nervio

La piel y la regin preauricular y a regin temporal

auriculotemporal
Nervio dentario

Dentro del conducto del nervio dentario inferior de la

inferior

mandbula inerva los dientes mandibulares. La rama


terminal, el nervio mentoniano, llega a la piel del
mentn a travs del agujero mentoniano

Nervio lingual

Sensibilidad superficial de la lengua. Se le une la cuerda


del tmpano con fibras parasimpticas secretoras del
nervio facial hacia el ganglio submaxilar para las
glndulas submaxilar y sublingual y para la sensibilidad
gustativa.

Nervio bucal

Sensibilidad superficial de la mejilla y partes de la enca

Ramas motoras

Cuatro msculos masticatorios (masetero, temporal,


pterigoideos interno y externo), musculo del martillo o
tensor del tmpano, tensor del velo del paladar,
milohioideo y el vientre anterior del digstrico 15, 16.

Cuadro resumen de los territorios inervados por el nervio trigmino 15, 16.
Es especialmente interesante conocer el recorrido del nervio lingual
porque frecuentemente es contundido a diversos niveles, incluso por los faldones
de algunas prtesis inferiores (CAT, Larena Avellaneda), siendo esta contusin
el origen del sndrome de boca ardiente como de su variante el sndrome de boca
seca. Tenemos que tener en cuenta que al nervio del lingual se le une la cuerda
del tmpano que conduce las aferencias al ganglio submandibular y de ah a las
glndulas sublingual y submandibular (parasimpaticomotoras), as como
aferencias que se dirigen al tracto solitario y que conducen la sensibilidad
gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua (ilustracin 1)

1, 2, 17.

Ilustracin 1: recorrido de la cuerda del tmpano que se une al nervio tmpano


que conduce las aferencias al ganglio submandibular y de ah a las glndulas
sublingual y submandibular (parasimpaticomotoras), tambin vemos eferencias
que conducen al tracto solitario y que conducen la sensibilidad gustativa de los
dos tercios anteriores de la lengua19.

2Bb)

Formacin reticular. Relacin entre ncleos de los

nervios craneales y cercana entre ellos.


La importancia de la formacin reticular la encontramos en el papel que
posee interconectando los ncleos de los pares craneales, demostrado y
fcilmente evidenciable durante los actos reflejos en los que intervienen ms de
un par craneal sin necesidad de procesamiento en la corteza cerebral. En
adelante repasaremos la anatoma haciendo hincapi en la funcin interconectora
de los nervios craneales y de cmo interviene tambin en ciertas respuestas
parasimpticas, dando explicacin a sintomatologa nerviosa parasimptica del
CAT.

La formacin reticular constituye una formacin neuronal extendida a lo


largo del tronco del encfalo, localizada en ntima relacin con los ncleos de
los pares craneales y con el trayecto de las principales vas. Aunque se les
denomina ncleos a algunas de las partes de la formacin reticular, stas no
forma ncleos compactos, estn integrados por neuronas profusamente
arborizadas que le permiten a la vez captar e influenciar a todos los ncleos y
vas nerviosas con los que se relaciona, y se encuentra intercalada por el paso de
paquetes de fibras de recorrido longitudinal o transversal. Aunque en un
principio se la consider organizada de modo impreciso y difuso, estudios
posteriores han demostrado su gran organizacin y alta especificidad de sus
conexiones nerviosas. Se considera que sta formacin caracterstica del tronco
del encfalo prolonga y amplifica el sistema de interneuronas existente en la
mdula espinal, manteniendo la interconexin refleja segmentaria a nivel del
tronco enceflico y adquiriendo adems roles de control y modulacin
suprasegmentarias mediante conexiones de largo alcance, ascendentes y
descendentes 17, 18.
Llama

la

atencin

el

hecho

de

que

las

partes

profundas

(periventriculares) de la columna intermedia (una de las subregiones reticulares


longitudinales de la formacin reticular) aparezcan tambin asociadas al ncleo
motor del vago, los ncleos salivatorios y la columna viscerosensitiva. Ello
sugiere una vinculacin preferente de la formacin reticular intermedia en
importantes mecanismos reflejos viscerales que actan sobre la medula espinal
(columna preganglionar simptica y motoneuronas respiratorias), pero que
tambin

involucran

elementos

preganglionares

parasimpticos

branquiomotores de los nervios craneales (nervios del trigmino, del facial y


nervio vago) 19.
La formacin reticular lateral o parvicelular est compuesta por
interneuronas de menor tamao, complejamente interconectadas entre s, as
como con otras clulas reticulares ms distantes, situadas dentro de la plaza alar
en la vecindad del lugar que ocupan las columnas sensitivas. En su mayora
estn adosadas a la columna del trigmino y al complejo del tracto solitario,
dorsolateralmente a la zona intermedia. Se sabe que estas neuronas son las
encargadas de mediar los circuitos reflejos que interconectan las columnas
10

sensitivas con los ncleos motores y preganglionares parasimpticos de los


nervios craneales. Median as arcos reflejos generales (de la retirada o
antinociceptivos; p. ej., el reflejo corneal) y muy diversos reflejos especficos
(mordida, salivacin, masticacin, deglucin, respiracin, fonacin, tos, vomito,
estornudo, bostezo, contraccin de los msculos del martillo y del estribo, ritmo
cardiaco, tensin arterial, concentracin de CO2 en la sangre, etctera) 19.
2Bc)

Vnculos embriolgicos, anatmicos y funcionales entre

el odo y el aparato masticatorio.


Muchos autores desde el siglo pasado (Monson y Wright en 1920,
Goodfrienden 1933, Costen en 1934, Klockhoff I. en 1961) han resaltado la
importancia del tensor del martillo, menospreciado en la otorrinolaringologa en
contraposicin al tensor del estribo 20, 21, 22, 23,24.
Cabe resaltar que el tensor del martillo debe ser considerado un musculo
masticatorio ya que deriva del primer arco braquial, y se encuentra inervado
junto con el resto de msculos masticatorios por el ncleo motor (n.
masticatorius) del trigmino. Por tanto es lgico pensar que si todos los
msculos masticatorios se encuentran contrados, tambin lo harn los msculos
tensor del velo del paladar y tensor del martillo 21 (ilustracin 2).
Klockhoff y col. prueban la tensin simultnea de los msculos tensor
del tmpano y temporal electromiogrficamente, lo que trae una relacin afn
entre la tensin de los msculos orofaciales, del odo y masticatorios por un
mayor

tono

simptico

durante

el

estrs

emocional

desrdenes

temporomandibulares que comparten vas fisiopatolgicas comunes 21, 24, 25, 26.

Ilustracin 2: La conexin de las fibras del msculo tensor del velo del
paladar y del tensor del tmpano. M) Manubrio del martillo; TT) Msculo
tensor del Tmpano; TP-L) Msculo tensor del velo palatino27.


11

Ilustracin 3: Vista anterior de fisura petrotimpnica disecada exponiendo trompa de


Eustaquio y msculos intra y extratimpnicos. 1. Tendn conjunto entre el tensor del martillo
(TM) y el tensor del velo del paladar. 2. Tendn del TM llegando al martillo (3). 3. Cabeza
del martillo. 4. Membrana timpnica 22.

Ilustracin 4: Vista anterior de fisura petrotimpnica disecada exponiendo la trompa de


Eustaquio y los msculos intra y extratimpnicos. 1. Msculo tensor del martillo (TM). 2. Zona
tendinosa y fibrosa que une msculos TM y el tensor del velo del paladar (TVP). 3. TVP. 4.
Porcin sea de la trompa de Eustaquio. * Cavidad timpnica expuesta 22.

2C.Migraa y cefalea tensional. Asociacin a sntomas otolgicos.


Haremos un breve resumen de lo que conocemos hasta ahora de las
migraas, su definicin oficial, prevalencia y sintomatologa. Existen varias
teoras en la actualidad, la ms aceptada entre la comunidad cientfica es la
teora neurovascular, en la que el dolor es transmitido por el nervio trigmino. El
mecanismo que lo produce es otro completamente diferente al dado por la teora
del CAT.
Hasta ahora, la migraa se ha conocido como un proceso neurolgico
crnico de causa desconocida, caracterizado por episodios recurrentes de
cefalea, que suelen ser de localizacin unilateral, durar entre 4 y 72 horas, son

12

pulstiles, se incrementan con el esfuerzo y se asocian a fenmenos vegetativos


y afectivos 28.
En la actualidad se acepta como etiopatogenia la teora neurovascular,
segn la cual la migraa se inicia por un mecanismo bsicamente neuronal
central, que acaba activando el sistema vascular perifrico leptomenngeo que
es el responsable del dolor 29.
La cefalea migraosa es muy variable en cuanto a intensidad, duracin y
localizacin.

Generalmente

es

de

intensidad

moderada

grave

caractersticamente se incrementa con el movimiento (signo del traqueteo). El


dolor suele ser pulstil o punzante con una localizacin hemicraneal,
crvicooccipital u holocraneal. La cefalea puede durar desde 4 a 72 horas y suele
acompaarse de fenmenos asociados al dolor que contribuyen a la incapacidad
funcional del paciente: nuseas, vmitos, diarrea, distensin abdominal,
fotofobia, sonofobia, osmofobia y de cierto aturdimiento. Cuando la cefalea es
intensa es invalidante y obliga al paciente a guardar reposo, sin luz y sin ruidos.
Es frecuente que el dolor aparezca al despertarse y que el inicio sea gradual y sus
prdromos caractersticos: un cambio en el estado de nimo o del
comportamiento, irritabilidad, euforia, lentitud mental, hper o hipoactividad,
fatiga, bostezos, modificaciones en el comportamiento alimentario, nuseas,
diarrea, hipersensibilidad a la luz, etc. 29.
En trminos de sintomatologa, algunos autores piensan en la migraa
como una enfermedad de dismodulacin sensorial, en la que quiz estn
alterados los sistemas de sincronizacin neuronal. Estos sistemas, que en
circunstancias normales filtran la informacin sensorial, facilitando la inhibicin
de las aferencias sensoriales, no van a funcionar bien. Esta disfuncin va a
permitir que aferencias sensoriales normales aparezcan ms intensas, y de ah el
amplio abanico sensorial que podemos encontrar en el paciente sintomtico 30.
En un estudio sobre 70 pacientes con diagnstico de migraa episdica
con o sin aura y valoro especficamente el diagnstico de inestabilidad, mareo
psicofisiolgico, sntomas presincopales, vrtigo posicional paroxstico benigno
(VPPB), vrtigo recurrente asociado a la migraa (VRAM) y la enfermedad de
Meniere 31.
13

Los migraosos presentan con frecuencia sntomas neurootolgicos que


podemos clasificar en sntomas interepisdicos y episdicos, y sntomas
especficos e inespecficos de la migraa. Esta aproximacin tiene un evidente
inters fisiopatolgico dado que tanto el VRAM como la posible hipofuncin
vestibular de los migraosos son sntomas que comparten aspectos
fisiopatolgicos con la migraa, mientras que los sntomas de ortostatismo y el
VPPB son inespecficos y se observan asociados a otras entidades 31.
El mareo e inestabilidad son patologas muy prevalente en consultas
externas de Neurologa. Desde hace aos los neurlogos han tenido la sensacin
de que estos sntomas presentan una mayor incidencia en los pacientes con
migraa. Esta relacin posiblemente conlleve implicaciones fisiopatolgicas y
teraputicas. En los nios observamos la presencia de vrtigo recurrente benigno
como un sndrome cclico en la infancia. En este sentido, en distintas series se ha
observado un claro aumento de la incidencia de cuadros vertiginosos e
inestabilidad en los pacientes con migraa. Clsicamente se ha descrito
asociacin con distintos tipos de vrtigos recurrentes, incluso con la enfermedad
de Meniere 31.
Esta correlacin se explica mediante la teora del Compromiso Articular
Temporomandibular, en la que se da una sintomatologa neurolgica florida que
no se suele relacionar por el clnico 1.
2D.Relacin de los sntomas otolgicos con el aparato masticatorio.
En la literatura encontramos autores que asocian los Desrdenes
Temporomandibulares (DTM) con cuadros otolgicos: hipoacusias, acfenos,
otalgias, sensaciones auditivas extraas o bien vrtigos, mareos e inestabilidad
(TABLA 2) 33,34.
Esta relacin viene dada por una serie de condiciones anatmicas
sumadas a una contractura de los msculos masticatorios incluyendo el tensor
del velo del paladar (TVP) y el tensor del martillo (TM).
Los sntomas de hipo/hiperacusia subjetiva, acfenos, vrtigo, otalgia,
sensacin de odo tapado e incluso patologa como la otitis media pueden verse
explicados por una contraccin no fisiolgica del TM y TVP 22, 36, 37.

14

En condiciones de normalidad, la funcin normal de la trompa de


Eustaquio es la de balancear la presin del odo medio con la ambiental. Malkins
en 1987 expuso una interaccin funcional central para el TVP y el TM mediante
un mecanismo fisiolgico reflejo: el TM sirve de gatillo barorreceptor. A
presiones bajas dentro de la cavidad timpnica respecto a la presin ambiental
externa, la membrana timpnica se retrae y con ella el martillo. Se traduce en
una hipotona del TM que, a partir de sus husos musculares, dispara un
mecanismo reflejo al ncleo motor del trigmino, iniciando as una contraccin
de este musculo y del TVP produciendo una deflexin interna de la membrana
timpnica que parece romper el sello de las membranas mucosas del istmo de la
trompa de Eustaquio, expeliendo el aire y contribuyendo a la ventilacin del
odo medio 22, 35, 36 y 37.
Resumiendo, durante los desrdenes temporomandibulares (DTM)
observamos una hipertona de los msculos masticatorios incluidos el TVP y
TM que se expresa en una disfuncin tubrica y la sintomatologa que la
acompaa 36, 37.
Otra teora defiende que los sntomas de sensaciones acsticas
alucinatorias como grillos, clics, pops, susurros y ruidos de rozamiento vienen
dadas tambin por la hipertona de los msculos TM y TVP dada por los DTM,
pero en este caso por la accin directa que ejerce el TM al tensar el martillo y
este a su vez la membrana timpnica. Se explica desde un punto de vista
evolutivo, en el que el tensor del martillo adquiere un papel de defensa al filtrar
los ruidos de la masticacin permitiendo que contine la audicin y, por tanto, la
alerta en la deteccin de depredadores. Si no fuera por este musculo, durante la
masticacin el animal dejara de or ya que los ruidos masticatorios
incapacitaran el estado de alerta 21.
Es muy interesante conocer la fisiopatologa de este musculo porque as
cerraremos la brecha existente entre las dos especialidades: la medicina (en el
campo de la otorrinolaringologa) y la odontologa.

15

Fuente

Nmero
Pacientes
DTM

%
Otalgia

%
Tinnitus

%
Vrtigo

%
Prdida
Auditiva

%
Sens.
Odo
tapado

Goodfriend
1933

91

14

26

---

Costen 1934

400

38

13

12

13

Myrhaug
1964

1391

21

32

28

32

---

Dolowitz y
Col. 1964

64

100

43

38

48

Gelb y Col.
1967

742

36

40

20

15

---

Bernstein y
Col. 1969

86

93

42

14

33

62

PrincipatoBarwell
1978

25

100

44

---

---

---

Koskine y
Col. 1980

47

47

20

26

24

26

Brookes y
Col. 1980

45

82

76

33

80

62

GelbBernstein
1983

200

---

36

40

35

48-

Coopery
Col. 1986

476

50

36

40

38

---

WedelCarsonn
1986

148

---

14

15

14

---

Coopery
Col. 1993
(33)

996

63

63

41

25

30

OgutcenToll
er y Col.
1993 (80)

57

40

17

8.7

26

Ciancaglini y
Col. 1994
(70)

797

1.6

6.4

1.6

7.6

---

Parker y
Chole 1995
(16)

338

1000

59

70

---

---

Kuttila y Col.
(1) 1999

411

12-16

12-17

---

---

5-9

Lam y Col.
2001 (42)

470

32

26

18

12

---

Tabla 2

33, 34

16

3. OBJETIVOS
En el presente trabajo, se analizan tres casos clnicos desde un punto de
vista integral, ejemplos de cmo debera abordarse la exploracin y diagnstico
de un paciente, de manera independiente a la especialidad del profesional
sanitario, observando los sntomas asociados por las vas nerviosas.
Se observa cmo parece existir una relacin causa efecto entre la
sintomatologa del paciente y la compresin del maxilar por estructuras
anatmicas.
As mismo destacamos que pacientes diagnosticados de enfermedades de
etiopatogenia desconocida y tan solo tratamiento farmacolgico, para el alivio
del dolor como principal sntoma, en realidad pueden padecer la enfermedad del
Compromiso Articular Temporomandibular, con la posibilidad de ofrecer un
tratamiento adecuado y que en la actualidad es desconocido por la mayora de
los profesionales sanitarios.
Con todo esto se pretende recalcar la importancia de este hallazgo, la
posible repercusin tanto en el mbito sanitario como en el laboral, abriendo la
puerta a nuevas investigaciones y procedimientos en odontologa.
4. METODOLOGA
La estrategia ha consistido en una bsqueda en la base de datos Pubmed,
actas de congresos y libros en la biblioteca de la Universidad de Sevilla,
buscando relacin entre la sintomatologa neurolgica con la patologa, separada
por especialidades. Tras valorar todos los resultados de la bsqueda, y excluir
diferentes artculos que no resultaban de utilidad, finalmente se han utilizado
para la realizacin de esta revisin bibliogrfica un total de 25 artculos, 10
libros y dos actas de congresos.
Relacionamos lo encontrado con los resultados de tres casos clnicos en los
que utilizamos el siguiente procedimiento diagnstico:

17

1) Anamnesis:
a. Dolor:
Localizacin, intensidad, frecuencia, irradiacin, duracin, calidad,
forma de presentacin, patrn horario, sntomas acompaantes,
factores desencadenantes
b. Otros sntomas y signos:
Tensin arterial (fecha, sistlica, diastlica, pulso), Romberg (con
ojos abiertos y cerrados)
c. Hbitos
Posicin y lado de dormir, hbitos posturales, portador de frula,
masticador de chicle, dedofagia, onicofagia, pipafagia, labiofagia
d. Tratamientos anteriores:
Ortodoncia, extracciones, prtesis, tratamiento farmacolgico,
frulas de descarga
2) Analtica Funcional, Oclusal y Neurolgica:
a. Palpacin (dolor):
-ATMs
-Extraoral: Coronoides
- Intraoral CAT (izquierdo y derecho)
-en la apertura
-en lateralidades
-en protrusiva
-en el cierre
-subluxacin
b. Signos morfolgicos:
Prtesis completa, dientes (ausencias, movilidad,), perfil oclusal
de masticacin, desviacin de la lnea media inferior, lado de mayor
inclinacin vestbulo-palatina de la corona del canino superior,
canino inferior ms anterior, oclusin segn Angle, abfracciones,
abrasiones, erosiones

18

c. Signos dinmicos:
ATM: Apertura bucal (limitacin y/o desviacin), subluxacin,
ruidos
Oclusin cntrica: relacin cntrica, contactos prematuros y
desviacin de la mandbula hacia derecha o izquierda, dimensin
vertical, ngulo Funcional Masticatorio de Planas (AMFP) menor,
lado habitual de masticacin, cambio de lado de masticacin, patrn
de masticacin,
Oclusales: altura cuspdea funcional, curva de Wilson, superficies
oclusales, plano oclusal, entrecruzamientos
d. Pares craneales:
Sensibilidad
V

Piel de la cara

rama

lado

II
i

Mucosa

Lengua 2/3 anteriores

III

III

III
i

anafia
hipoafia
hiperafia
analgesia
hipoalgesia
hiperalgesia

(+) = aumentado (-) = disminuido (0) = anulado


Reflejos
V
corneal

foto

Derecho

converg

corneal

foto

converg

Izquierdo

VII

IX, X

IX, X

XII

nasal

palatino

nusea

motil.
lengua

19

e. Prueba de la cntrica en la mxima protrusiva: dolor,


limitacin.
3) Anlisis complementarios: fotos, Rayos X, TVD, montaje en el
articulador:
4) Diagnstico:
-Desequilibrio oclusal y funcional
-Trastornos

de

desarrollo:

subdesarrollo,

cruzadas,

hipertrofia

mandibular, hipertrofia de coronoides, mordida abierta.


-Traumtica funcional: Compromiso Articular Temporomandibular,
Sndrome de la Boca Ardiente, enfermedad de Jacob, Sndrome del
Msculo Temporal, Pillowing
5. RESULTADOS
-

CASO CLNICO1:13/1/2014. Mujer de 32 aos


Motivo de consulta: Refiere dolores de cabeza desde hace 10 aos, viene

deprimida y desesperada.
PRIMERA VISITA. 13/01/2014
1) Anamnesis :
a) Dolor de cabeza:
i.

Frecuencia: desde hace 10 aos. 5 a la semana.

ii.

Patrn horario: aparecen despus del medioda, pero muy


frecuentemente amanece con dolor o incluso llega a despertarle.

iii.

Calidad: comienza como una punzada, a veces pulstil, en las


sienes y alrededor del ojo. Habitualmente en la izquierda.
Algunos das nota como un casco que me aprieta, siendo este
dolor distinto al anterior.

iv.

Duracin: si no toma medicacin puede durarle todo el da. Ha


estado en urgencia con cierta frecuencia.

b) Sntomas ticos. Mareos y vrtigos:


Frecuencia: desde hace 5 aos. Los vrtigos son muy ocasionales, pero la
inestabilidad y los mareos los tiene muy frecuentemente.
Dice or menos por su odo derecho, odo taponado. Refiere acfenos
como ruido de mar. A veces parestesias en cuero cabelludo.
20

c) Sntomas acompaantes: Fotofobia y fonofobia, no soporta ruidos


fuertes ni ambientes ruidosos de bares.
2) Exploracin:
a. Exploracin neurolgica:
Romberg: + a la derecha
Untemberger: +
b. Pruebas con diapasn:
i. Rine + en ambos lados
ii. Webber desva a la izquierda
3) Sensibilidad epicrtica: hipoafia V3 y V2 derecha
4) Reflejo nasal: derecho abolido.
5) Reflejo corneal: derecho abolido, izquierdo disminuido. (no usa lentillas)
El resto de la exploracin neurolgica result normal.
a. Pruebas complementarias: Ortopantomografa

Ilustracin 5: ortopantomografa del caso clnico 1

b. Exploracin de la oclusin: Doble oclusin, interferencias


c. Hbitos:
Duerme del lado derecho metiendo el brazo bajo la almohada. En el
sof de apoya en el brazo derecho. Duerme siesta en el sof. Mastica
chicle habitualmente.
6) Diagnstico: CAT bilateral de predominio derecho por impacto del #18
vestibulizado.
7) Tratamiento:
a. Postural y de hbitos: (primera visita)

Dormir boca arriba siempre. No dormir en el sof

Masticar por el lado derecho (el lugar del dolor)

No comer chicles ni pipas

No apoyar la cabeza sobre la mano


21

b. Equilibrado oclusal: (segunda visita)


Tallado selectivo segn tcnica del doctor Larena Avellaneda
c. Ciruga de CAT (segunda visita)
Exodoncia del #18 y #28 y remodelado seo mediante osteotoma del
tubrculo retromolar.
SEGUNDA VISITA:28/01/2014 (15 das despus de la primera visita)
Realizamos equilibrado oclusal. Tallado selectivo.
Refiere dormir boca arriba y parece que cumple con las normas
higinico-posturales. En las dos semanas solo ha tenido 4 dolores de
cabeza que empezaron por la tarde. Sigue con acfenos e hipoacusia. Los
vrtigos han desaparecido y ella se encuentra ms estable. Citamos para
ciruga de CAT.
TERCERA VISITA: 30/01/2014 (17 das despus de la primera visita)
Ciruga de CAT.
CUARTA VISITA: 06/02/2014 (una semana despus de la ciruga de
CAT)
Retirada de puntos. Viene muy animada, en este tiempo no le ha
dolido la cabeza. Se encuentra mejor de los acfenos, solo los escucha
por la noche. Volvemos a citar en un mes
QUINTA VISITA: 03/03/2014(poco ms de un mes despus de la ciruga
de CAT).
Los acfenos le han desaparecido casi por completo. No ha vuelto
a tener ningn dolor de cabeza en este tiempo y dice que ha recuperado la
audicin. Mediante test Weber confirmamos que ya no lateraliza. Ya no
siente el odo taponado. Remitimos al otorrino para su reevaluacin.

22

CASO CLNICO 2:21/1/2014. Mujer de 16 aos


Motivo de consulta: Refiere dolores de cabeza, mareos y vrtigo as como

sensacin de odo taponado desde hace 4 aos


PRIMERA VISITA. 21/01/2014
1) Anamnesis :
a) Dolor de cabeza:
v.

Frecuencia: hace 4 aos, desde hace unos meses casi diarios.

vi.

Patrn horario: aparecen a lo largo del da, pero desde hace un


ao ocasionalmente le despiertan o amanece con dolor.

vii.

Calidad: como si le clavaran un punzn, pulstiles.

b) Sntomas ticos. Mareos y vrtigos ocasionalmente, as como


sensacin de odo taponado constantemente.
2) Exploracin:
a. Exploracin neurolgica:
Romberg: +
Sensibilidad epicrtica: hipoafia V3 y V2 derecha, V3 izquierdas.

Reflejo nasal: izquierdo abolido.

Reflejo corneal: ambos abolidos. (no usa lentillas)

vula centrada
El resto de la exploracin neurolgica result normal.
b. Palpacin: puntos gatillos externos muy doloridos, temporal
derecho masetero izquierdo y fosa del digstrico derecha. Gran
contractura en maseteros y temporales evidentes a simple vista,
por hipertrofia.
c. Pruebas complementarias: en la ortopantomografa observamos
germen del #18 impactado en #17 ambos sin erupcionar y
coronoides hipertrofiadas.

Ilustracin 6: ortopantomografa del caso clnico 2

23

d. Exploracin de la oclusin: Doble oclusin, interferencias


e. Hbitos: Duerme por el lado derecho y mete las dos manos debajo
de la cara, entre la cara y la almohada., por eso a veces se
despierta con dolor. Se come las uas y mastica mucho chicle.
Mastica por el lado izquierdo, por eso le duele la cabeza despus
de comer.
3) Diagnstico: CAT derecho.
4) Tratamiento:
a. Postural y de hbitos: (primera visita)

Dormir boca arriba siempre. No dormir en el sof

Masticar por el lado derecho (el lugar del dolor)

No comer chicles ni pipas (hbitos protrusivos en general)

No apoyar la cabeza sobre la mano

SEGUNDA VISITA:24/02/2014 (poco ms de un mes despus)


Revisin: El signo Romberg negativo. Desde la primera visita duerme boca
arriba. Dice solo haber sufrido dos cefaleas que comenzaron por la tarde. No ha
vuelto a tener ninguna crisis de vrtigo y se siente menos mareada. Cuenta que
en el sof sigue a veces durmiendo y apoyando la mandbula por las tardes,
recomendamos que no lo haga. Los reflejos continan abolidos.
TERCERA VISITA: 20/03/2014 (dos meses despus de la primera visita)
Ha seguido a rajatabla las indicaciones y desde entonces no ha tenido ningn
dolor de cabeza. Recupera sensibilidad epicrtica (hipoafia) y reflejos nasales. El
reflejo corneal derecho sigue disminuido, ya no tiene el odo taponado y no se
siente mareada. Recomendamos aparatologa (equiplano invertido) para corregir
la sobremordida, aumentar la dimensin vertical y favorecer la erupcin del #17.
-

CASO CLNICO 3:05/02/2014. Mujer de 37 aos


Motivo de consulta: cuenta que hace 14 aos le diagnosticaron sndrome de

Meniere. Desde entonces viene padeciendo mareos, vrtigos, hipoacusia y


acfenos. Hace 15 das su otorrino actual le diagnostica CAT y nos lo remite.
PRIMERA VISITA: 05/02/2014
1) Anamnesis :
Sntomas ticos. Mareos y vrtigos muy ocasionalmente, hipoacusia y
acfenos.
24

2) Exploracin:
a. Exploracin neurolgica:
d. Romberg: +
El resto de la exploracin neurolgica sin inters.
b. Hbitos: Duerme de ambos lados, se mueve mucho, de ambos
lados.
c. Pruebas complementarias:

Ilustracin 7: modelo de escayola del caso clnico 3.


Vemos cordal superior vestibulizado

3) Diagnstico: CAT bilateral provocado por terceros molares superiores,


sin espacio y vestibulizados.
4) Tratamiento:
a. Postural y de hbitos: (primera visita)

Dormir boca arriba siempre. No dormir en el sof

Masticar por el lado derecho (el lugar del dolor)

No comer chicles ni pipas (hbitos protrusivos en general)

No apoyar la cabeza sobre la mano

SEGUNDA VISITA: 25/02/2014 (20 das despus)


Ciruga de CAT
TERCERA VISITA: 05/03/2014(8 das despus de la ciruga)
Retirada de puntos. Nos cuenta emocionada como a mediados de semana
recuper la audicin. Cuenta que mi marido me puso dos pequeos altavoces en
el respaldo del sof para que oyera mejor la tele. A los tres das de operarme,
estbamos viendo una pelcula, me pregunta si la escuchaba y le contesto que
perfectamente y me dice que los altavoces los tengo desconectados. Me
emocione profundamente, empec a llorar cuenta la paciente que desde
entonces tiene una audicin normal.
25

CUARTA VISITA:26/03/2014 (un mes despus de la ciruga)


Su otorrino ha repetido la prueba de audiometra. En la audiometra tonal
liminar se constat mejora de 15 decibelios en las frecuencias conversacionales
(250, 500, 1000 y 2000 Hz). El otorrino confirma la recuperacin de la audicin.
La paciente cuenta que cada vez escucha mejor, ya no est mareada y los
acfenos le han desaparecido por completo.
6. DISCUSIN
En el seguimiento de los tres casos expuestos observamos que todos haban
estado en consulta de otras especialidades, uno de ellos nos es remitido por un
otorrinolaringlogo que, excepcionalmente, conoce la patologa CAT.
Previamente haban sido tratados con medicacin sintomatolgica, ya que tanto
las migraas como la enfermedad de Meniere se consideran enfermedades de
etiopatogenia desconocida y, por tanto, sin posible tratamiento curativo.
Vemos como estos pacientes dicen venir desesperados y deprimidos,
despus de hacer el recorrido por las diferentes especialidades que tratan estos
sntomas:

otorrinolaringlogo,

neurlogo,

traumatlogos,

fisioterapeutas,

psiquiatras, adems de acupuntores, quiroprcticos.


Nos cuentan que se sienten incomprendidos y deprimidos, y que se les
informa que su enfermedad no tiene cura y que estn condenados a utilizar
medicamentos que solo tratan sus sntomas, con efectos secundarios importantes
y con una eficacia dudosa.
No hay evidencia suficiente para afirmar que la betahistina tiene algn
efecto en la enfermedad de Meniere (James AL, Burton MJ.)
Por otro lado el tratamiento de las migraas se basa en un complicado
protocolo, segn el tambin complicado diagnstico previo segn la
sintomatologa acompaante. La utilizacin de paracetamol, AINES, triptanes y
ansiolticos condena al paciente a sufrir efectos secundarios innecesarios de por
vida, pues es rara la remisin espontanea de estos sntomas.
En el tratamiento de nuestros casos observamos que muy frecuentemente los
sntomas mejoran o incluso desaparecen con tratamiento postural y de
correccin de hbitos.
Siendo el CAT un problema de falta de espacio es lgico pensar que su
tratamiento parte por evitar que esas estructuras implicadas sean contundidas. Es
26

esa sencillez lo que hace que esta patologa no haya sido tomada en cuenta en
los ms de 15 aos desde que fue comunicada. Pero es evidente y fcil de
demostrar solo con el tratamiento postural y correccin de hbitos, una gran
mayora de pacientes mejora.
El tratamiento quirrgico en dos de nuestros casos tambin pretende ampliar
el espacio entre la rama ascendente de la mandbula y el maxilar, ya sea con
exodoncia de los cordales y remodelado seo por osteotoma del maxilar, o
simplemente en otros casos recortando o aliviando el grosor del faldn
vestibular de una prtesis.
En todos los casos hacemos una exploracin neurolgica. Ello nos sirve no
como diagnstico, sino para seguir la evolucin de la patologa en las diferentes
etapas del tratamiento. Es importante por tanto conocer la rica inervacin de las
estructuras implicadas, que explica la florida sintomatologa del CAT.
Es interesante en la anamnesis investigar cuando aparece el dolor, pues nos
da pista de cmo se est produciendo el dao: si el paciente amanece con
dolor o incluso le despierta es sntoma inequvoco de que duerme de lado
(pillowing). Es importante investigar si mete la mano debajo de la cara o
almohada.
Si aparece despus de comer nos indica que el CAT es al masticar. Todo ello
nos va llevando a hacernos una idea clara de cules son las posturas y hbitos
del paciente, y que son fundamentales para el tratamiento, tanto para el postural
y de correccin de hbitos, como para la aparatologa.
En cuanto al diagnstico, recalcar que solo necesitamos la exploracin por
palpacin y visualizacin de la zona, ayudndonos de una ortopantomografa
que pedimos rutinariamente. En la radiografa debemos observar: el hueso
hioides, que encontraremos ms cerca de la rama mandibular del lado de
masticacin habitual; si hay molares incluidos; los cndilos y fosas glenoideas;
las coronoides; senos paranasales, etc.
En resumen, la anamnesis y exploracin de los pacientes debe ser lo ms
amplia y minuciosa posible.

27

7. CONCLUSIONES
Estos sntomas y signos son las diferentes formas de expresin del deterioro
morfolgico y/o funcional puntuales en diferentes elementos del aparato
masticatorio. Aparecen en lugares difcilmente relacionables con dicho aparato
masticatorio.

Esta

patologa

involucra

disciplinas

como

oftalmologa,

otorrinolaringologa, neurologa, psiquiatra, fisioterapia, odontologa y tiene


un origen donde hasta ahora nadie haba relacionado. Al ser un problema
evolutivo, el descubrimiento de esta patologa debera haber venido por parte de
la traumatologa, sin embargo el no haber relacionado claramente los sntomas
organizndolos en sndromes o enfermedades segn especialidad (sndrome de
Meniere en otorrinolaringologa, migraas en neurologa, sndrome de boca
ardiente en odontologa,) puede haber sido el causante de la falta de
focalizacin por parte de los investigadores.
Tras el tratamiento del CAT la sintomatologa de estos pacientes desaparece
o mejora.
Con todo esto pretendemos abrir la puerta a futuros estudios que aclaren
tanto la etiologa como la patogenia de estos sndromes.

28

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