Anda di halaman 1dari 28

Presentasi Kasus Bedah Plastik

SEORANG PEREMPUAN 49 TAHUN DENGAN ULKUS


DEKUBITUS REGIO LUMBOSACRAL

Oleh:
Dessy Putri H

G99141086

Stefanus Bramantyo W

G99142089

Wahyu Pamungkas

G99142093

Periode: 6-11 Juli 2015

Pembimbing :
dr. Amru Sungkar, Sp. B. Sp.BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2015

BAB I
STATUS PASIEN
A. Anamnesa
I.

Identitas pasien
Nama

: Ny K

Umur

: 49 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Ngrambe, Ngawi, Jawa Timur

No RM

: 01139857

MRS

: 22 Juni 2015

Tanggal Periksa

: 6 Juli 2015

II. Keluhan Utama


Luka di punggung bagian bawah
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh terdapat luka di punggung bagian bawah sejak 3
bulan yang lalu, awalnya pasien tidak bisa menggerakkan kaki dan
tangan kanan sejak 5 bulan sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien
merupakan penderita stroke berulang. Serangan terakhir 4 tahun yang
lalu. Sejak saat itu pasien hanya berbaring di tempat tidur dan jarang
bergerak, luka awalnya berukuran 2x1x1 cm namun semakin lama
semakin dalam dan melebar. Hingga saat ini berukuran 10x6x8 cm,
slouge (+), bau (+) ,nyeri (-), demam (-), dasar otot. Pasien tidak
memiliki gangguan BAB dan BAK.
IV. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa

: (-)

Riwayat operasi

: Operasi 4 tahun yang lalu di RSDM

Riwayat Trauma

: (-)
2

Riwayat Perawatan

: 3 minggu karena stroke hemoragik


berulang

Riwayat DM

: (-)

Riwayat Hipertensi

: sejak 4 tahun yang lalu, kontrol tidak rutin

Riwayat sakit jantung

: (-)

Riwayat alergi

: (-)

V. Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat keluhan yang sama : disangkal
Riwayat DM

: (-)

Riwayat Hipertensi

: (-)

Riwayat sakit jantung

: (-)

Riwayat alergi

: (-)

VI. Riwayat Kebiasaan


Kebiasaan makan

: teratur dengan gizi seimbang

Riwayat merokok

: (-)

Riwayat minum alkohol

: (-)

Riwayat olahraga

: Pasien jarang berolahraga

VII. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan


Pasien adalah ibu rumah tangga, tinggal di daerah perumahan yang cukup
bersih, pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS
B. Anamnesa sistemik
Mata

: mata kuning (-), mata kemerahan (-)

Telinga

: darah (-), lendir (-), cairan (-), pendengaran


berkurang (-)

Mulut

: darah (-), gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut


kering (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (-)

Hidung

: penciuman menurun (-), darah (-), sekret (-)


3

Sistem Respirasi

: sesak nafas (-), suara sengau (-), sering tersedak (-)

Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-), sesak saat aktivitas (-)


Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), diare(-)
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), jari tangan kaku (-)
Sistem Genitourinaria

: nyeri BAK (-), kencing darah (-)

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Keadaan umum : Compos mentis, E4V5M6, tampak sakit ringan,
kesan gizi cukup
b. Vital sign
:

2.

TD

: 140/80 mmHg

: 88 x/menit, regular, simetris, isi dan tegangan cukup

RR

: 20 x/menit

: 36,5o C per aksilar

General Survey
a.

Kepala

: mesocephal, jejas (-)

b.

Mata

: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil


isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom
periorbita(-/-)

c.

Telinga

: secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri


Tragus (-)

d.

Hidung

: bentuk simetris,nafas cuping hidung (-), secret (-),


darah (-)

e.

Mulut

: gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), mukosa


basah (+),maxilla goyang (-), mandibula goyang (-)

f.

Leher

: pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-),


nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat

g.

Thoraks

: bentuk normochest, simetris, gerak pernafasan


simetris

h.

Jantung
4

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

:batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi

:bunyi jantung I-II intenstas normal, regular,


bising(-)

i.

Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan sama dengan kiri.

Palpasi

: fremitus raba kanan sama dengan kiri

Perkusi

: sonor/sonor.

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara


tambahan (-/-)

j.

k.

Abdomen
Inspeksi

: distended (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)

Ekstremitas

akral dingin

oedem
-

D. Status Lokalis:

Look

: Tampak ulkus dekubitus di regio lumbosacral dengan ukuran


10x6x8 cm, dasar otot, slough (+)

Feel

: Pasien tidak merasakan nyeri

Move

: Pasien tidak dapat menggerakkan kaki bagian kanan

E. Assesment I
Ulkus dekubitus regio lumbosacral

F. Plan I
1. Cek laboratorium darah lengkap
2. Konsul Gizi
3. Konsul Fisioterapi
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium (RSDM, 20 Juni 2015)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Golongan Darah
PT
APTT
INR
HbsAg
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
Granulosit
Limfosit
Mono,Eos,Bas
GDS
SGOT
SGPT
Albumin
Creatinine
Ureum
Natrium Darah

Hasil
Satuan
DARAH RUTIN
8.9
g/dL
31
%
9.6
ribu/l
625
ribu/l
4.16
juta/l
O
HEMOSTASIS
18.6
Detik
42.9
Detik
1.660
SEROLOGI HEPATITIS
Nonreactive
INDEX ERITROSIT
73.8
/um
21.3
pg
28.9
g/dl
19.0
%
7.4
Fl
15
%
HITUNG JENIS
70.20
%
16.70
%
13.10
%
KIMIA KLINIK
134
mg/dl
15
u/l
24
u/l
2.5
g/dl
0.2
mg/dl
16
mg/dl
ELEKTROLIT
131
mmol/l

Rujukan
12.0 15.6
33 45
4.5 11.0
150 450
4,10 5,10
10.0 15.0
20.0 40.0
Nonreactive
80.0-96.0
28.0-33-0
33.0-36.0
11.6-14.6
7.2-11.1
25-65
56.00-78.00
22.00-44.00
0.00-12.00
60-140
<31
<34
3.5-5.2
0.6-1.1
<50
136-145
6

Kalium Darah
Chlorida Darah
PH
BE
PCO 2
PO 2
Hematokrit
HCO3
Total CO2
O2 Saturasi

3.9
mmol/l
99
mmol/l
ANALISA GAS DARAH
7.474
-0.7
mmol/l
31.4
mmHg
214.9
mmHg
34
%
23.9
mmol/l
20.9
mmol/l
99.8
%

3.3-5.1
98-106
7.350-7.450
-2 - +3
27.0-41.0
83.0-108.0
37-50
21.0-28.0
19.0-24.0
94.0-98.0

H. Assesment II
Ulkus dekubitus regio lumbosacral
I. Plan II
1. Debridement
2. Pro tutup defek
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
ULKUS DEKUBITUS
1. DEFINISI
Ulkus dekubitus merupakan daerah nekrosis selular yang terbatas.
Secara umum, ulkus dekubitus ditandai dengan luka terbuka dengan jaringan
nekrosis yang terjadi sebagai respons terhadap tekanan dari luar. Walaupun
istilah ulkus dekubitus, ulkus tekan, pressure sore, dan bedsore dipakai
berganti-gantian, ulkus tekan merupakan istilah yang saat ini disepakati oleh
Departemen Kesehatan dan Pelayanan Manusia Amerika Serikat, Pelayanan
Kesehatan Masyarakat, Agen Kebijakan dan Penelitian Kesehatan, serta
National Pressure Ulcer Advisory Panel.1,2
2. ANATOMI
7

Ulkus dekubitus biasanya terjadi di atas tonjolan tulang. Ulkus


dekubitus dikelompokkan menurut derajat luasnya kerusakan jaringan :
Stadium I

: eritema tanpa pemucatan pada kulit yang intak, lesi

membesar dari ulserasi kulit. Jangan dikacaukan dengan hiperemis reaktif.


Stadium II
: kehilangan kulit dengan ketebalan sebagian yang
melibatkan epidermis dan/atau dermis.
Stadium III
: kehilangan kulit dengan ketebalan penuh yang melibatkan
kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas ke bawah,
namun tidak melalui fascia di bawahnya.
Stadium IV
: kehilangan kulit dengan ketebalan penuh dengan destruksi
hebat, nekrosis jaringan, atau kerusakan pada otot, tulang atau struktur
penyokong.
Ulkus dekubitus stadium I mungkin sulit diidentifikasi pada orang
berkulit gelap. Lebih lanjut lagi, apabila muncul keropeng, penentuan stadium
ulkus dekubitus yang akurat tidak memungkinkan sampai keropeng tersebut
telah terlepas atau luka tersebut telah dilakukan debridement. 2,3

A.
Supinasi

Occip
ut

Bah
u

Siku

Sacru
m

Tumit

B. Sisi
Miring

Teling
a

Bahu

Trochant
er

Lut
ut

PergelanganK
aki

C. Duduk

Scapu
la
Sacru
m
Ischiu
m

Tumi
t

Bola dari
Kaki

Lokasi Tipikal pada Ulkus


Dekubitus
(Susan J. Garrison (Ed): Handbook
of Physical of Medicine and Rehabilitation

Basics. First edition. Copyright1995. J.B. Lippincott Company)

Tingkatan Ulkus Dekubitus menurut Kedalaman


Jaringan yang Terlibat
9

(Donovan WH. Pressure Ulcers. In DeLisa JA, Rehabilitation Medicine:


Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993, p. 722)
3. EPIDEMIOLOGI
Sulit untuk menentukan secara akurat insidens dan prevalensi ulkus
dekubitus, akibat rehabilitasi, fasilitas jangka panjang, dan tempat perawatan
rumahan. Namun, telah diperkirakan bahwa insidens ulkus dekubitus di rumah
sakit berkisar dari 3 % sampai 29 %; pada fasilitas-fasilitas perawatan kronik
atau jangka panjang, insidens tersebut dapat mencapai 45 %.3,4
Faktor risiko berkembangnya ulkus dekubitus :

Imobilitas dan perubahan aktivitas


Inkontinensia
Defisiensi nutrisi
Perubahan tingkat kesadaran
Perubahan status mental
Perubahan atau tidak adanya sensasi
Stress psikologis dan depresi
Individu yang berisiko meliputi mereka yang mengalami cedera

medulla spinalis, orang tua yang cacat, orang yang terpaksa harus berdiam
kursi atau tempat tidur dalam perawatan rumahan atau di rumah, dan orang
yang dirawat di rumah sakit karena stroke, fraktur panggul, atau
pembedahan.3,4,5
4. ETIOLOGI / PATOLOGI
Struktur kulit normal dan proses fisiologis terlibat dalam
memelihara jaringan yang sehat merupakan hal yang cukup dimengerti.
Namun, penyebab pasti dan mekanisme kerusakan jaringan lunak yang
menyebabkan ulkus dekubitus belum jelas. 1,4
Tiga faktor utama yang turut membentuk ulkus dekubitus :
Faktor Biomekanik
Ini meliputi tekanan, robekan, gesekan, kelembaban, dan
temperatur. Aktivitas normal seperti duduk, berbaring, dan bersandar pada
permukaan lain, menyebabkan sejumlah kecil otot terkompresi antara
rangka tubuh internal dengan suatu permukaan eksternal. Hal ini
10

menyebabkan tekanan jaringan yang sangat tinggi dimana penekanan artiole


>32mm Hg dan venula >15mmHg. Secara klasik, ulkus tekan dianggap
disebabkan oleh iskemi vaskular yang diinduksi oleh tekanan akibat
jaringan tersebut kekurangan oksigen dan nutrisi karena dinding pembuluh
darah dan limfe yang tidak kaku kolaps akibat tekanan yang lebih tinggi
daripada cairan di dalamnya. Juga, deformasi mekanis pada otot akibat
tingginya tingkat beban yang terus-menerus, atau tenaga yang berulang dan
lebih moderat, menyebabkan kerusakan jaringan. Tenaga robekan berperan
jelas pada oklusi pembuluh darah, namun tenaga kompresi yang besar juga
harus diberikan untuk keadaan pengguntingan yang sesuai untuk
berkembang.
Inkontinensia dan pengeluaran keringat yang berlebihan turut
berperan dalam kerusakan kulit. Kulit yang lembab rentan terhadap
maserasi melalui trauma langsung atau pajanan terhadap tekanan. Kulit
yang basah dapat melekat pada pakaian dan selimut tempat tidur, yang
menyebabkan robekan. Inkontinensia alvi menyebabkan iritasi kimia pada
epidermis, yang dapat menyebabkan infeksi.
Faktor Biokimia
Faktor-faktor yang berhubungan meliputi distribusi lemak,
sirkulasi, metabolisme kolagen, osifikasi heterotopik, dan anemia (dengan
kadar besi dalam serum dan kadar pengikat besi dalam serum yang rendah).
Gizi yang buruk menyebabkan penurunan berat badan dan
berkurangnya bantalan pada tonjolan tulang. Integritas jaringan normal
tergantung dari keseimbangan nitrogen dan asupan vitamin yang benar.
Hipoproteinemia yang menjadikan edema menyebabkan kulit menjadi
kurang elastis dan lebih rentan terhadap peradangan.
Perubahan sedikit pada suhu kulit, terutama peningkatan dengan
keringat yang dihasilkan, dapat meningkatkan kebutuhan metabolik sel pada
daerah setempat. Hal ini juga merupakan suatu faktor potensial pada
terjadinya kerusakan kulit.
Faktor Medis
11

Sejumlah besar faktor klinis dan medis yang spesifik diagnosis


dihubungkan dengan ulkus dekubitus. Faktor risiko potensial untuk seorang
individu dengan cedera medulla spinalis meliputi tingkat dan kelengkapan
(motorik dan sensorik) cedera, spastisitas, faktor etnik, pekerjaan, tingkat
pendidikan, dan sosial ekonomi. Siapapun yang tidak bergerak akibat dari
trauma, sakit, atau penyakit mempunyai risiko tinggi, terutama jika disertai
dengan malnutrisi, anemia, infeksi, spastisitas, kontraktur, edema, dan/atau
masalah psikologis seperti depresi. Kulit orang tua yang kehilangan
elastisitasnya, dapat menjadi lebih kering dan lebih rapuh.
5. EVALUASI / PENILAIAN
Penilaian Risiko
1.) Gunakan perangkat penilaian risiko yang berlaku (seperti Skala Braden
atau Skala Norton) untuk mengidentifikasi faktor yang mendukung
seseorang untuk mengalami ulkus dekubitus. Penggunaan perangkatperangkat ini menjamin evaluasi sistemik terhadap tiap-tiap faktor
risiko, terutama tingkat mobilitas dan aktivitas
2.) Nilailah kulit pada saat masuk rumah sakit, perawatan di rumah,
fasilitas rehabilitasi, atau di rumah, dan pada interval yang teratur
3.) Catat seluruh penilaian risiko
Inspeksi Kulit
1.) Inspeksi kulit sedikitnya sekali sehari. Berikan perhatikan khusus pada
jaringan di atas tonjolan tulang
2.) Catat hasil inspeksi kulit
3.) Catat tanda kerusakan jaringan yang potensial
Tanda potensial kerusakan jaringan :
Variasi warna
Lepuh
Ruam
Pembengkakan
Variasi suhu
Jerawat dan rambut yang tidak tumbuh
Sisik
Pecahnya permukaan
Kulit yang kering dan berlapis-lapis
Perawatan Kulit
12

1.)
2.)
3.)
4.)

Bersihkan apabila basah dan pada interval yang rutin


Kurangi gesekan dan tenaga yang mengenai kulit
Individualisasikan frekuensi pembersihan kulit secara rutin
Bersihkan perawatan dalam pengaturan posisi, pemutaran, dan

perpindahan pasien
5.) Hindari pijatan pada tonjolan tulang 5
6. PENANGANAN
Pencegahan7,8
Pencegahan merupakan pendekatan yang paling hemat biaya dalam
menangani ulkus dekubitus. Unsur penting dalam program pencegahan yang
efektif meliputi pendekatan pengelolaan tim yang terpadu yang menekankan
perawatan medis yang baik, pelatihan yang benar dan pendidikan pasien,
keluarga, dan pengasuh, dukungan terhadap kepatuhan pasien, dan
peresepan yang sesuai untuk permukaan penyokong.
Inspeksi Kulit11
Inspeksi kulit merupakan dasar pencegahan. Jadwal yang ketat
harus menjadi bagian dari rutinitas harian pasien tersebut. Periksa kulit
secara teratur setiap pagi dan malam dan setiap kali pasien berpaling atau
menerima penanganan khusus. Adanya tanda kemerahan, perubahan
permukaan warna kulit, iritasi, atau abrasi merupakan indikasi pembentukan
ulkus yang mengancam. Ajarkan pasien dan keluarga tersebut tentang
pentingnya pengecekan kulit seperti ini dan paksakan kebiasaan ini.
Pemeliharaan Kulit12
Jagalah kulit agar tetap bersih dan kering setiap saat. Bersihkan
daerah tempat menumpuknya keringat atau cairan tubuh beberapa kali
dalam sehari dengan sabun yang ringan, bilas dengan air hangat, dan tepuktepuk hingga kering. Oleskan lotion atau krim setelah mencuci. Pijat dengan
baik hingga menyerap ke dalam kulit. Hindari meninggalkan daerah dalam
keadaan lembab yang dapat menimbulkan iritasi dan maserasi.
Secara tradisional, pencegahan dan pengelolaan ulkus dekubitus
difokuskan pada pengaturan kembali posisi pasien dengan sering guna
13

membebaskan tekanan dan memelihara aliran darah kapiler. Saat ini,


penatalaksanaan ulkus dekubitus dibagi menjadi tiga tahap : reduksi
tekanan, penanganan adanya faktor predisposisi, perawatan luka.
Reduksi Tekanan : Pemutaran, Perpindahan, dan Pengaturan Posisi13,14
Putarlah pasien berisiko tinggi setiap 2 jam : 2 jam pada sisi
miring, 2 jam terlentang, dan 2 jam miring ke sisi lain tanpa
mengindahkan

jenis

permukaan

penyokong.

Hati-hatilah

dalam

memindahkan pasien. Jangan menyeret pasien melintasi tempat tidur.


Gunakan kain pemindah di bawah pasien dan suruhlah dua orang
mengangkat pasien tersebut untuk pemindahan. Gunakan permukaan
kasur terapeutik untuk meminimalkan tekanan pada daerah tubuh yang
rapuh: gunakan bantal untuk menyokong ekstremitas sehingga tekanan
berkurang karena lutut dan pergelangan kakinya akan saling berlawanan.
Ajarkan seorang pasien di sebuah kursi roda untuk memindahkan
beratnya atau menaikkan dirinya sendiri selama lebih kurang 15 detik
setiap 30 menit. Pemulihan tekanan ini memungkinkan orang tersebut
melanjutkan duduk selama beberapa jam pada suatu waktu tanpa risiko
berkembangnya ulkus dekubitus.
Reduksi Tekanan : Permukaan Penyokong12,14
Terdapat lebih dari 140 macam produk permukaan penyokong di
pasaran saat ini. Beberapa dianjurkan hanya untuk kenyamanan;
beberapa membantu tugas mengubah posisi pasien atau mengurangi
kebutuhan untuk itu; beberapa dengan teknologi canggih dan
dimaksudkan untuk mengurangi tekanan secara bermakna antara tubuh
dan permukaan penyokong. Dalam memilih permukaan penyokong untuk
seorang pasien, baik untuk kursi roda maupun tempat tidur,
pertimbangkan ciri-ciri berikut ini :
1.)
2.)
3.)
4.)
5.)

Meminimalkan tekanan di bawah tonjolan tulang


Mengendalikan gradien tekanan pada jaringan
Memberikan kestabilan
Tidak mengganggu pemindahan berat
Tidak mengganggu pemindahan
14

6.) Mengendalikan suhu pada jaringan yang saling berhimpitan


7.) Mengendalikan kelembaban pada permukaan kulit
8.) Ringan
9.) Murah
10.) Tahan lama
Kelihatannya tidak ada satupun produk yang memenuhi seluruh
permintaan ini. Permukaan penyokong secara cepat tertinggal akibat
kemajuan teknologi. Contoh yang disajikan hanya mewakili sekelompok,
yang tidak terbatas pada merek yang disebutkan secara khusus. Pilihlah
produk yang cocok untuk memenuhi kebutuhan tiap pasien, mengetahui
keuntungan, kerugian, dan keterbatasan macam-macam permukaan.
Gunakan teknologi yang paling canggih untuk kasus-kasus yang paling
sulit, seperti ulkus multipel, kontraktur berat, dan ketidakmampuan untuk
menoleransi posisi telungkup.
Tempat Tidur dan Kasur13,15
Alat pemulih tekanan untuk tempat tidur dikelompokkan sebagai
permukaan kasur terapeutik, pelapis kasur, atau tempat tidur pemulih
tekanan.
Permukaan kasur atau pelapis kasur terapeutik : ditempatkan tepat di
atas kasur biasa; desain dan bahannya menentukan keefektifan dalam
menghilangkan tekanan.
Kasur pengganti : memiliki suatu pelapis yang berhubungan
dengannya, yang harus dinilai setiap waktu kegunaannya dalam
menghilangkan tekanan. Periksa garansi terhadap bahan tersebut dan
pekerjaannya.
Tempat tidur pengapung berisi udara : dipergunakan pada kasus yang
berat atau berisiko tinggi, apabila kontraktur menghalangi pengaturan
posisi, dan apabila terdapat keterbatasan akses untuk perawatan yang
terampil. Barang ini dapat dipergunakan di rumah, namun hanya
setelah berkonsultasi dengan dokter, jurupulih, atau perawat.
Tempat Duduk Kursi Roda : Penghilang Tekanan dan Pengaturan Posisi
Bantal kursi roda mengurangi risiko ulkus dekubitus pada orang
dengan cacat fisik. Bantal berfungsi untuk :
15

Menghilangkan tekanan pada daerah anatomis yang rentan dengan


membuat suatu lapisan pelindung tambahan antara permukaan tempat
duduk dan tubuh
Mendistribusikan berat badan jauh dari tonjolan tulang
Menstabilkan tubuh terhadap keseimbangan dan fungsi pemosisian
Tempat duduk kursi roda dikelompokkan menurut fungsinya:
kendali postural atau penghilang tekanan. Pengaturan posisi dan
kejajaran postural merupakan pertimbangan yang penting selama duduk
di kursi roda. Bantal punggung yang khusus dan sistem duduk
menyeluruh tersedia untuk memampukan seseorang yang berada di kursi
roda memelihara posisi yang paling fungsional dalam mengurangi risiko
ulkus dekubitus.7,16
Permukaan duduk untuk menghilang tekanan dikelompokkan
menjadi alat dinamis atau alat statis. Bantalan kursi roda dinamis
dirancang untuk menghasilkan tekanan yang tinggi dan rendah secara
bergantian di setiap titik pada permukaan duduk tubuh. Bantalan dinamis
tergantung pada sumber daya eksternal, seperti baterai atau stop kontak
di dinding, yang bisa membatasi dan mengganggu kemandirian fungsi.
Pada bantalan kursi roda yang statis, reduksi tekanan ditentukan oleh
bahan dan/atau desain dari bantalan tersebut. Terdapat tiga kategori besar
dari bantalan kursi roda statis: berisi udara, pengapung, atau busa.8,9
7. MENANGANI FAKTOR PREDISPOSISI
Pasien dengan ulkus dekubitus sering bermasalah dengan
penyembuhan luka karena gizi yang tidak adekuat. Lakukan evaluasi dan
tangani defisiensi gizi sehingga jaringan di bawahnya mendapatkan suplai
asam amino, kalori, dan zat gizi lainnya dengan memadai.10,14,17
Protein

16

Protein harus tersedia untuk terjadinya granulasi luka. Mulailah


beri makan protein dengan agresif apabila albumin serum pasien di bawah
3,1 gr/dl dan hitung limfosit total (TLC) turun di bawah 1200 mm.
Idealnya, protein diberikan melalui mulut dalam bentuk makanan
lengkap, namun suplemen oral atau bahkan makanan melalui selang dapat
dipakai. Jika ulkus dekubitus mulai muncul, kebutuhan protein individu
bisa meningkat hingga 1,2 sampai 2,0 gr/kg berat badan ideal untuk
menjaga keseimbangan nitrogen positif dan meningkatkan sintesis protein
untuk penyembuhan. Demam, infeksi, dan drainase luka, kesemuanya ini
meningkatkan kebutuhan protein. Protein harus selalu tersedia agar
granulasi luka terjadi.
Defisiensi yang Menyebabkan Anemia
Adanya anemia juga mempengaruhi pencegahan dan penyembuhan
ulkus dekubitus. Walaupun tidak selalu berhubungan dengan diet, anemia
dapat disebabkan oleh berbagai defisiensi nutrisi seperti besi, asam folat,
vitamin B12, B6, dan beberapa mineral renik seperti tembaga.
Pasien dengan ulkus dekubitus sering memiliki kadar hemoglobin
10 gr/100ml atau kurang akibat penurunan selera makan, penurunan serum
dan elektrolit akibat ulkus, infeksi, dan kelemahan umum. Kadar
hemoglobin yang rendah menyebabkan kandungan oksigen darah lebih
rendah dan karena itu terjadi penurunan oksigen yang menyebabkan yang
dihantarkan ke jaringan tersebut. Defisiensi nutrisi yang beragam
menyebabkan gangguan pembentukan sel darah merah, yang selanjutnya
menambah masalah.
Defisiensi Nutrisi lainnya
Vitamin C dan zink juga memiliki peran penting dalam
penyembuhan luka. Vitamin C meningkatkan semen intraselular,
menyokong kolagen dalam pembuluh kapiler dan berbagai jaringan
penyambung. Keadaan stress dan penyembuhan luka menyebabkan
peningkatan kehilangan penyimpanan vitamin C dalam tubuh. Zink dikenal

17

sebagai mineral primer yang secara langsung terlibat dalam penyembuhan


luka. Dua puluh persen dari zink tubuh disimpan dalam kulit.
8. PERAWATAN LUKA
Pembersihan17,18
Persiapan luka merupakan langkah pertama dalam perawatan luka.
Luka tidak boleh ditutup tanpa terlebih dahulu dibersihkan dan diangkat
jaringan nekrotiknya; bila tidak, dapat terjadi hasil yang tidak efektif dan
bahkan berbahaya, seperti infeksi. Banyak agen pembersih luka, seperti di
bawah ini :
Agen Pembersih Luka
Agen Pembersih

Efek Kerugian yang Mungkin

Normal Salin 0,9 %


Saviodil

(klorheksidin Beracun terhadap fibroblast, sel-sel kunci

glukonat

0,015

sentrimid 0,15 %)

%, bertanggung jawab untuk meletakkan parut


yang berdasar kolagen pada perbaikan jaringan
lunak

Eusol (chlorinated lime Tindakan pengangkatan tidak khusus tertuju


1,2 %, asam borat 1,25 % pada jaringan nekrotik, dapat menyebabkan
dalam air)

peningkatan urea dan gagal ginjal oligurik akut

Hidrogen peroksida

Mungkin bersifat kaustik terhadap kulit di


sekitarnya

Pengangkatan Jaringan Nekrotik


Jaringan nekrotik dapat diangkat dari suatu ulkus dekubitus secara
bedah, secara mekanis, atau secara kimiawi. Biasanya metode ini dipakai
sebagai kombinasi.
Debridement Pembedahan

18

Debridement pembedahan sangat penting jika ulkus tersebut


tertutup oleh keropeng hitam yang keras, yang dapat melindungi luka
dari jenis penanganan lainnya.
Debridement Mekanis / hidrotheraphy / whirepool air

Debridement mekanis terdiri atas pembalutan ulkus dengan perban


terendam saline yang dibiarkan mengering selama 6 hingga 8 jam dan
kemudian diangkat. Jaringan nekrotik akan melekat pada perban tersebut
dan akan terangkat bersamanya. Kolam pusaran air merupakan suatu
modalitas yang berguna untuk debridement mekanis. Jaringan nekrotik
diperlunak, renggang terkoyak, dan dicuci dari daerah tersebut.
Debridement Kimiawi
Debridement kimiawi (medikasi topikal) memiliki nilai dalam
keadaan-keadaan tertentu. Jika dipergunakan dengan tepat, debridement
ini dapat mengangkat lapisan superfisial suatu ulserasi. Namun,
kemampuannya untuk menembus keropeng atau mengangkat jaringan
yang mengalami devitalisasi tidak terbukti. Agen enzimatik yang
dipergunakan untuk debridement ulkus dekubitus meliputi kolagenase,
papain, urea, klorofilin, dan sutilain.
Campuran yang efektif dalam memisahkan fibrin dan pus cair
namun tidak memiliki efek dalam pemutusan jaringan nekrotik meliputi
streptokinase, fibrinolisin, dan deoksiribonuklease.
Tidak satupun dari agen-agen kimiawi ini akan mengangkat
sejumlah besar jaringan berkolagen yang terdevitalisasi, menembus eskar
tebal, mempengaruhi bursa yng terbentuk dengan baik atau traktus sinus,
atau menembus luka yang dalam. Beberapa agen ini sebenarnya dapat
merusak drainase.
USD (Ultrasound Diatermi/ terapipanasprofundal) 19,20
Terapi panaspro fundall yang memberikan efek analgesik, anti
inflamasi, relaksasi, sedatif, meningkatkan suhu jaringan dan sebagai
vasodilatasi lokal.
Laser
19

adalah alat laser untuk terapi, dimana "energy output"-nya cukup


rendah, sehingga temperatur dari jaringan yang diterapi tidak naik
melebihi 36,6C (temperatur tubuh normal). Indikasi : terutama
menyangkut penyakit rematik. Pada "trigger point" dan "tender-point"
syndromes, terapi laser menunjukan efikasi yang tinggi. Dapat sebagai
pengganti akupunktur (acupuncture without needle).
Pembalutan Luka
Untuk kebanyakan kasus, gunakan pembalutan yang oklusif pada
luka yang bersih seperti pembalutan primer. Pembalutan ini memberikan
lingkungan luka yang optimal dan melindungi dari kontaminasi luar.
Lingkungan lembab yang diciptakannya memungkinkan sel-sel epitel untuk
berpindah. Pembalutan oklusif bersifat permeabel terhadap gas, sehingga
memberikan jaringan yang sedang menyembuh suatu suplai oksigen yang
adekuat. Tersedia banyak pembalut oklusif sintetik dan terbagi menjadi
empat kelompok, tiap kelompok dengan keuntungan dan kerugiannya
masing-masing.
Pembalutan Oklusif Sintetik
Balutan

Keuntungan

Kerugian

Hidrokoloid

Mudah dipakai; tetensi yang Kebocoran

(misal

baik terhadap eksudat yang perpindahan

Duoderm)

moderat;

dan
pada

luka

impermeable yang eksudatnya banyak

terhadap air; melekat sendiri


Polyurethane

Baik untuk luka superfisialis

Mungkin

sulit

(misal

dipergunakan;

Tegaderm)

buruk;

untuk

perlekatan
penyerapan

minimal
Biodressings

Dapat digunakan hanya pada Hanya cocok untuk lesi

(Spenco

jaringan yang mudah hancur

Second Skin)

superfisialis

saja;

sulit

dipertahankan di atas luka


20

Gel

Sama seperti Biodressings

Sama seperti Biodressings

Hindari pembalutan oklusif apabila :

Ulkus dekubitus menunjukkan tanda-tanda infeksi


Hasil biakan lebih dari 105 organisme per gram jaringan
Terdapat tendon atau tulang yang terpajan
Terdapat traktus sinus drainase
Antibiotik Topikal

Tidak terdapat data yang meyakinkan mengenai keunggulan antibiotik


topikal terhadap balutan salin basah-kering. Antibiotik topikal tidak
menembus kedalaman luka maupun mempengaruhi pertumbuhan bakteri
pada jaringan granulasi. Antibiotik demikian dapat menyebabkan efek yang
merusak bagi penyembuhan.
Penatalaksanaan Bedah21,22
Penilaian ahli kedokteran fisik harus dikombinasi dengan
keterampilan ahli bedah plastik untuk pengelolaan ulkus dekubitus yang
optimal. Pasien dengan ulkus dekubitus memiliki masalah medis yang
kompleks, dan memerlukan masukan kedokteran fisik dari sudut pandang
fungsional, hingga seluruh perjalanan perawatan dan penanganan di rumah
sakit.
Spasme
Spasme adalah kontraksi otot yang tak dikehendaki dan tak
terkendali yang singkat dan tiba-tiba yang sering terjadi pada pasien yang
mengalami cedera kepala atau medulla spinalis. Karena pergerakan
spastik dapat menggesek tubuh terhadap seprai, pakaian, jeruji tempat
tidur, atau perlengkapan adaptif, pasien spasme cenderung mengalami
ulkus dekubitus. Obat yang paling efektif untuk mengendalikan
spastisitas adalah natrium dantrolen (Dantrium) dan baklofen (Lioresal).
Sebelum pembedahan, lakukan segala usaha untuk mengurangi atau
menghilangkan spasme; kalau tidak, kegagalan pembedahan tidak dapat
dielakkan lagi.
21

Penutupan Secara Bedah


Ulkus Stadium III dan IV menyembuh lebih cepat dan membentuk
lebih sedikit jaringan parut apabila ditangani secara bedah. Pembedahan
untuk ulkus dekubitus meliputi eksisi ulkus, jaringan parut, dan biasanya
tonjolan tulang, diikuti dengan penutupan defek melalui salah satu dari
prosedur-prosedur yang dibahas di bawah ini.
Prosedur primernya adalah teknik-teknik yang standar, aman, teruji
waktu, yang dipergunakan saat ulkus dekubitus timbul pertama kali dan
sementara masih terdapat cukup kulit, jaringan subkutan, dan otot pada
daerah yang berdekatan. Prosedur tersebut meliputi penutupan primer,
tandur kulit, flap kulit, dan flap kulit ditambah interposisi otot.
Penutupan Primer
Penutupan primer terdiri atas eksisi tepi ulkus dan konversi luka
menjadi suatu bentuk elips. Luka tersebut kemudian ditutup lapis demi
lapis untuk mengobliterasi ruang mati. Tepi kulit dipertemukan dan
dijahit. Kadang-kadang, diperlukan drain. Penutupan primer biasanya
dapat dilakukan sebagai suatu prosedur rawat jalan pada unit bedah
satu hari. Lindungi daerah tersebut dari tekanan selama 2 minggu
setelah penutupan; mulai duduk setelah minggu kedua, tergantung
pada kasus. Angkat jahitan pada minggu ketiga. Dengan bentuk
penanganan seperti ini, pasien tersebut hanya kehilangan sedikit
waktu dan tetap lebih dapat aktif.
Tandur Kulit
Tandur kulit merupakan segmen dermis dan epidermis yang
dipisahkan seluruhnya dari pasokan darahnya pada daerah donor dan
dipisahkan ke permukaan luka. Terdapat dua jenis tandur kulit: tandur
kulit ketebalan penuh (full-thickness skin graft / FTSG) yang berisi
epidermis dan seluruh dermis, serta tandur kulit ketebalan sebagian
(split-thickness skin graft / STSG) yang terdiri atas epidermis dan
hanya sebagian dari dermis di bawahnya. Di antara dua jenis tandur
kulit ini, STSG lebih memungkinkan untuk bertahan pada daerah
22

resipien karena menerima fase penyerapan plasmatik yang lebih


lamam dan karenanya dapat bertahan lebih lama sebelum terjadi
vaskularisasi. STSG tidak mengandung apendises dermis (kelenjar
keringat dan folikel rambut), dan oleh karena itu perlu lubrikasi yang
terus-menerus.
Flap Kulit
Flap kulit, arus utama pada pembedahan ulkus dekubitus,
dipergunakan apabila luka terlalu luas untuk dilakukan penutupan
primer dan kehilangan massa jaringan mengahalangi penanduran.
Suatu flap kulit merupakan lidah jaringan yang dilepaskan dari
jaringan

sekitarnya

kecuali

suatu

pedikel

atau

basis,

yang

mempertahankan paokan darah. Flap kulit terdiri dari kulit dengan


ketebalan penuh dan jaringan subkutan di bawahnya, dan dapat
diangkat dan dipindahkan ke daerah tubuh yang lain dalam batas-batas
pedikel vaskularnya. Jikas suatu defek memerlukan flap, pasien
tersebut harus dipersiapkan untuk prosedur operasi besar dan
diantisipasi dengan 4 hingga 6 minggu perawatan di rumah sakit.
Biasanya, hanya ulkus ischial, trochanteric, atau sacral yang
memerlukan flap. Flap musculocutaneus adalag flap yang paling
sering dipakai. Dengan komposisi dari kulit, jaringan subkutan, dan
otot di bawahnya, pasokan darahnya berasal dari rantai vaskular
mayor (arteri dan vena), yang masuk ke bawah permukaan proksimal
dari otot dan terangkat bersama-sama dengan otot tersebut. Untuk
memobilisasi flap tersebut, jaringan fascia dan subkutan dijahit
menjadi satu untuk menghindari kerusakan pembuluh darah yang
mengalami perforasi pada jaringan aerolar yang saling berhadapan
dari kedua lapisan tersebut. Pemindahan flap musculocutaneus
meninggalkan suatu daerah donor yang dalam yang pada kebanyakan
kasus harus ditutup dengan tandur kulit. Kadang-kadang, daerah ini
dapat ditutup secara primer.
Prosedur Lainnya
23

Prosedur sekunder dipergunakan jika terjadi kerusakan multipel.


Jika begitu, jaringan yang adekuat tidak segera tersedia di dekat ulkus
dekubitus yang baru, baik karena pembentukan parut dari ulkus
dekubitus sebelumnya atau akibat prosedur pembedahan, atau karena
jaringan subkutan sekitarnya telah mengalami atrofi dan mengecil.
Prosedur tersier dicadangkan sampai prosedur primer dan sekunder
telah dicoba. Metode tersier yang paling umum adalah amputasi
unilateral atau bilaeral dan fillet (pengangkatan tulang) ekstremitas
bagian bawah.10
9. KOMPLIKASI
Terdapat bermacam-macam tipe komplikasi medis yang dapat
timbul akibat berkembangnya ulkus dekubitus serta penanganan selanjutnya.
Penggunaan tempat tidur dengan udara kencang dapat menimbulkan banyak
masalah, yang biasanya dapat dihindari. Dehidrasi berat terjadi pada 3 %
hingga 4 % pasien karena meningkatnya kehilangan cairan insensibel yang
disebabkan oleh aliran udara hangat dan kering yang terus-menerus melalui
lapisan penyaring. Asupan cairan tambahan diperlukan. Kulit yang kering dan
bersisik bisa terjadi, terutama pada orang tua. Kelembaban yang relatif rendah
pada lingkungan tempat tidur menyebabkan keringnya mukosa hidung, yang
secara potensial menyebabkan epistaksis. Penggunaan yang lama dapat
menimbulkan hipernatremia, serta hipofosfatemia dan hipokalemia, karena
periode yang memanjang pada lingkungan yang tanpa bobot. Sensasi
mengapung dapat menyebabkan kebingungan dan disorientasi. Bisa timbul
ulkus dekubitus yang baru, terutama pada tumit. Palingkan pasien dan sering
lakukan pemeriksaan kulit. Mekanisme batuk pada pasien bisa berubah
menjadi tidak efektif karena kurangnya sokongan punggung yang keras; karena
itu, hygiene paru merupakan tindakan yang penting pada pasien yang
mobilitasnya terbatas. Kebocoran partikel dapat menyebabkan cedera mata
pada pasien tersebut dan pengasuhnya. Sering-sering lakukan inspeksi lapisan
penyaring tersebut untuk air mata; ganti bila perlu.23
24

Osteomielitis
Terdapat 10 % insidens osteomielitis yang berhubungan dengan
ulkus dekubitus. Selain itu, sepsis yang terjadi akibat ulkus dapat menjadi
komplikasi yang serius dan fatal. Mungkin terdapat kesulitan membedakan
osteomielitis yang mendasari ulkus dekubitus dengan infeksi jaringan lunak.
Debridement ulkus secara bedah yang digabung dengan antibiotik-spektrum
luas diperlukan pada infeksi jaringan lunak. Adanya osteomielitis akan
menunjukkan luasnya ostektomi dan dapat memodifikasi lamanya
pengobatan antibiotik.18,24
Skening tulang radionuklir telah diajukan sebagai sarana diagnosis
yang sensitif terhadap osteomielitis. Namun, ditemukan masalah yang
bermakna dengan hasil positif palsu. Biopsi jarum dari tulang yang di
bawahnya merupakan metode yang paling akurat untuk diagnosis
osteomielitis. Namun, jika salah satu uji positif, penelitian baru-baru ini
menganjurkan penggunaan sinar-X polos, hitung sel darah putih (> 15.000
mm3), dan laju endap darah (> 120) sebagai pemeriksaan yang paling
sensitif, spesifik, dan hemat biaya untuk osteomielitis.
Amputasi
Amputasi dan prosedur pemotongan dipersiapkan untuk pasien
yang memiliki ulserasi luas, dengan/atau tanpa osteomielitis yang
mendasarinya, dan tidak dapat diobati dengan baik melalui prosedur primer
atau sekunder apapun seperti yang telah digambarkan sebelumnya. Prosedur
tersebut dapat terdiri dari suatu amputasi di atas lutut, pemotongan
(pengangkatan femur) dari penggunaan keseluruhan paha untuk penutupan
flap. Prosedur teknis yang lebih hebat dan ekstensif terdiri dari amputasi
pada tingkat pergelangan kaki dan potongan pada keseluruhan tungkai. Hal
ini memungkinkan lebih banyak otot dan jaringan subkutan menutupi defek
tersebut. Teknik ini harus digolongkan sebagai prosedur tersier dan hanya
dilakukan apabila seluruh prosedur lain terbukti tidak berhasil.25

25

DAFTAR PUSTAKA
1. Anders J, Heinemann A, Leffmann C, Leutenegger M, Profener F,
Rentein-Kruse W. 2010. Decubitus Ulcers : Patophysiology and Primary
Prevention. Deutsches Arzteblatt International, Vol. 107 (21) : 371-382
2. Beeckman D et al. 2010. Pressure Ulcers and Incontinence-associated
Dermatitis : effectiveness of The Pressure Ulcer Classification Education
Tool on Classification by Nurses. Qual Saf Health Care, Vol. 19 (e3) : 1-4
3. Cox Jill. 2011. Predictors of Pressure Ulcers in Adult Critical Care
Patients. Amreican Journal of Critical Care, Vol. 20 (5) : 364-374
4. Gedamu Haileyesus, Hailu Mignote, Amano Abdella. 2014. Prevalence
and Associated Factors of Pressure Ulcer among Hospitalized Patients at
Felegehiwot ReferralHospital, Bahir Dar, Ethiopia. Advanced in Nursing,
Vol. 2014 : 1-8
5. Kelly Cara. 2010. A New Look at The Braden Scale for Pressure Ulcer
Risk Among Older Adults in Home Health Care. Journal of BSN Honors
Research, Vol. 1 (1) : 1-20
6. Livesley NJ, Chow AW. 2002. Infected Pressure Ulcers in Elderly
Individuals. Aging and Infectious Diseases, Vol. 35 : 1390-1396
7. Cooper KL. 2013. Evidence-Based Prevention of Pressure Ulcers in the
Intensive Care Unit. Critical Care Nurse, Vol. 33 (6) : 57-67
8. Moore Zena, Cowman Seamus, Conroy RM. 2011. A Randomised
Controlled Clinical Trial of Repositioning, Using The 30 0 Tilt, for The
Prevention of Pressure Ulcers. Journal of Clinical Nursing, Vol. 20 : 26332644
9. Aust MP. 2011. Pressure Ulcer Prevention. American Journal of Critical
Care, Vol. 20 (5) : 376
10. Biglari B et al. 2014.A Retrospective Study on Flap Complications After
Pressure Ulcer Surgery in Spinal Cord-Injured Patients. Spinal Cord, Vol.
52 : 80-83
11. Smith BM et al. 2013. Pressure Ulcer Treatment Strategies : A Systematic
Comparative Effectiveness Review. Annals of Internal Medicine, Vol. 159
(1) : 39-50
12. Stern A et al. 2014. Pressure ulcer multidisciplinary teams via telemedicine
: a pragmatic cluster randomized stepped wedge trial in long term care.
BMC Health Services Research, Vol. 14 (83) : 1-13
26

13. Makai P, Koopmanschap M, Bal R, Nieboer AP. 2010. Cost-effectiveness


of a Pressure Ulcer Quality Collaborative. Cost Effectiveness and
Resource Allocation, Vol. 8 (11) : 1-13
14. Li Q, Kato S, Matsuoka D, Tanaka H, Miwa N. 2013. Hydrogen Water
Intake Via Tube-feeding for Patients with Pressure Ulcer and Its
Reconstructive Effects on Normal Human Skin Cells In Vitro. Medical
Gas Research, Vol. 3 (20) : 1-16
15. Yue J, Zhang Q, Sun Z, Du W, Yu C. 2013. A Case of Electroacupuncture
Therapy for Pressure Ulcer. Acupunct Med, Vol. 31 (4) : 450-451
16. McGinns E, Greenwood DC, Nelson EA, Nixon J. 2013. A Prospective
Cohort Study of Prognostic Factors for The Healing of Heel Pressure
Ulcers. Oxford University Press, Vol. 0 : 1-5
17. McInnes CW, Reynolds RA, Arneja JS. 2011. Management of Pelvic
Heterotopic Ossification Post-myocutaneous Flap Reconstruction of A
Sacral Pressure Ulcer, Vol. 19 (2) : 60-61
18. Farsaei S, Khalili H, Farboud ES, Khazaeipour Z. 2015. Sildenafil in The
Tratment of Pressure Ulcer : A Randomised Clinical Trial. International
Wound Journal, Vol. 12 : 111-117
19. Gorecki CA, Brown JM, Briggs M, Nixon J. 2009. Evaluation of Five
Search Strategies in Retrieving Qualitative Patient-reported Electronic
Data on The Impact of Pressure Ulcers on Quality of Life. Journal of
Advanced Nursing, Vol. 66 (3) : 645-652
20. Gupta Subhas, Ichioka Shigeru. 2012. Optimal Use of Negative Pressure
wound Therapy in Treating Pressure Ulcers. International Wound Journal,
Vol. 9 (Suppl. 1) :8-16
21. Iizaka S et al. 2010. Do Nutritional Markers in wound Fluid reflect
Pressure Ulcer Status? Wound Repair and Regeneration, Vol. 18: 31-37
22. Kottner Jan, Balzer Katrin. 2010. Do Pressure Ulcer Risk Assessment
Scales Improve Clinical Practice? Journal of Multidisciplinary Healthcare,
Vol. 3: 103-111
23. Donnelly J, Winder J, Kernohan WG, Stevenson M. 2011. An RCT to
determine The effect of A Heel elevation Device in Pressure Ulcer
Prevention Post-hip Fracture. Journal of wound Care, Vol. 20 (7) :1-11
24. Baumgarten M et al. 2009. Use of Pressure-Redistributing Support
Surfaces Among elderly Hip Fracture Patients Across the Continuum of
Care : adherence to Pressure Ulcer Prevention Guidelines. The
Gerontologist, Vol. 50 (2) : 253-262
27

25. Khurram MF, Khan AH, Nanda M, Ahmad I, Massodi Z. 2013. Superior
Gluteal Artery Perforator Flap : A reliable Method for Sacral Pressure
Ulcer Reconstruction. Journal of Wound Care, Vol. 22 (12) : 699-705

28