Anda di halaman 1dari 4

CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v

N
O
1
2

STD/
EP
1
1.1

1.2

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai


kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general
consent

1.3

Kebijakan RS tentang upaya perlindungan


harta milik
SPO penitipan/penyimpanan barang milik
pasien

DOKUMEN
Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
Panduan Pelayanan Kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian

YA
v
v
v
v
v

Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap


kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk

1.5

Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik


SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko

V
V

Regulasi kerahasiaan informasi (kebijakan,


panduan, SPO)
Kebijakan/Panduan/SPO komunikasi efektif untuk
mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya
dalam proses pelayanan

Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second


opinion di dalam atau di luar RS

2.1

Dokumen implementasi :
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi
pemberian informasi dan edukasi yang efektif
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak
pasien dalam pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan

KETERANGA
N
di HPK 5&6

HPK 6-3

1.4

1.6

TD
K

Kurang print
SPO
(fold.hpk
desktop)
daftar
pengunjung
pakai print
out SIMAK
Daftar ada
di buku
panduan
(HPK 1-4)
diprint
(dr.Ilham)
Kurang
Panduan

V
V

Di HPK 6

Di HPK 6

persetujuan tindakan kedokteran


Dokumen:
Formulir pemberian edukasi

Di HPK 6

Di HPK 6

Formulir pemberian penjelasan/edukasi


Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan
hak pasien dalam pelayanan
Dokumen: Formulir penolakan pengobatan
Panduan penolakan resusitasi (DNR)

V
V

Di HPK 6
Di HPK 6

V
V
V
V
V
V
V

Di HPK 6-1

2.1.1

2.2

2.3

SPO penolakan resusitasi

2.4

Formulir penolakan resusitasi


Panduan manajemen nyeri
SPO asesmen nyeri

2.5

SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen


nyeri
Panduan pelayanan pasien tahap terminal

SPO pelayanan pasien tahap terminal

Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam


rekam medis
Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga
SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat

6.1

Formulir persetujuan / penolakan tindakan


kedokteran
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak
pasien dalam pelayanan
Dokumen:
Materi penjelasan

V
V
V
V
V

Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi


nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam
pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi hak dan tanggung jawab pasien

Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien


Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan
kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan informed
concent
Dokumen informed consent
Formulir persetujuan/ penolakan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk rencana pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen rekam medis
Penetapan DPJP

V
V
V
V
V

Di HPK 1-1

V
V
V
V

Bukti pemberian informasi perencanaan


pelayanan oleh DPJP
Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan
tindakan kedokteran
Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan
persetujuan umum (general concent)
Dokumen:

6.2

6.3

Formulir persetujuan umum


6.4

Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed


consent
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan
informed consent

7.

Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut


Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian
yang menyangkut pengobatan pasien

Dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan
pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/
investigasi atau clinical trial
Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan
penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau
clinical trial
Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan
pasien dalam penelitian klinis
Dokumen:
Dokumen pemberian informasi kepada pasien
keterlibatan dalam penelitian klinis
Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan
dalam penelitian klinis

7.1

SK Komite /panitia etik penelitian

Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite


etik penelitian
Program kerja komite etik penelitian

10

*Untuk RS
Pendidikan

Bukti pengawasan penelitian


Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi /
transplantasi organ

Dokumen informasi tentang tata cara untuk


menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh
lainnya
Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/
transplantasi organ
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan donor/
transplantasi

Bukti Kerjasama dengan lembaga


kemasyarakatan (misal Bank Mata)

11