Anda di halaman 1dari 3

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah
Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal .. Nomor Polisi:
., yang ditandatangani oleh ., pangkat:
. NRP: dan diterima tanggal , pukul
.., maka dengan ini saya dr. Sigid Kirana L. B., Sp.K.F, NIP..
sebagai DPJP yang bekerja di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang
menerangkan bahwa pada tanggal 1 Juni 2015, pukul 23.15 WIB di Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi telah memeriksa korban, yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas, bernama Dwi Ari Mardani, umur 29 tahun, agama Islam, jenis
kelamin
perempuan.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KRONOLOGIS (PENGAKUAN KORBAN):Korban mengaku kurang lebih tiga jam
sebelum masuk rumah sakit (kurang lebih 20.00 WIB) korban dilempar dengan menggunakan
kaleng body lotion oleh seorang teman yang merasa dibicarakan oleh korban. Posisi korban
saat itu tidur tengkurap dan pelaku melempar dari sisi atas. Korban mengaku nyeri pada
punggung atas kanan.---------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN: ------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut diatas ditemukan temuan temuan sebagai
berikut:-------------------------------------------------------------------------------------------------------A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:-------------------------1. Identitas Umum Korban:--------------------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin: Perempuan.-----------------------------------------------------------------------b. Umur: Kurang lebih 29 Tahun.-------------------------------------------------------------------c. Warna Kulit: Sawo matang.----------------------------------------------------------------------d. Ciri Rambut:Lurus, pendek, berwarna coklat--------------------------------------------------B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:---------------------------------Keadaan Umum / Tanda Tanda Vital:-----------------------------------------------------------------a. Tekanan Darah:Seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa.-----------------b. Nadi:Delapan puluh delapan kali per menit.---------------------------------------------------c. Suhu:Tiga puluh enam koma delapan derajat celcius.----------------------------------------d. Pernafasan:Dua puluh kali per menit.-----------------------------------------------------------e. Kesadaran:Sadar penuh---------------------------------------------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh:--------------------------------------------------------------------------------a. Kepala:---------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk kepala:Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------

Daerah berambut:Tidak ada kelainan-------------------------------------------------- Wajah:Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------b. Leher:Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------c. Bahu:Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------d. Dada:Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------e. Punggung: terdapat sebuah luka memar di punggung kanan atas dengan titik pusat luka
delapan sentimeter dibawah puncak bahu dan sepuluh sentimeter di kanan garis tengah
tubuh, bentuk tidak teratur, panjang tiga sentimeter, lebar dua sentimeter, batas tidak
tegas, warna kemerahan, pada perabaan terasa nyeri.----------------------------------------f. Pinggang:Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------g. Perut:Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------h. Bokong:Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------i. Dubur:----------------------------------------------------------------------------------------------- Lingkaran Dubur:Tidak ada kelainan-------------------------------------------------- Liang Dubur:Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------j. Alat Kelamin:Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------k. Anggota Gerak:Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------- Anggota Gerak Atas:Tidak ada kelainan---------------------------------------------- Anggota Gerak Bawah:Tidak ada kelainan--------------------------------------------2. Bagian Tubuh Tertentu:---------------------------------------------------------------------------------a. Mata:------------------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata:Warna hitam, tidak ada kelainan------------------------------------------- Bulu mata:Warna hitam, tidak ada kelainan------------------------------------------- Kelopak mata:Tidak ada kelainan------------------------------------------------------ Selaput kelopak mata:Tidak ada kelainan--------------------------------------------- Selaput biji mata:Tidak ada kelainan--------------------------------------------------- Pupil mata:Bentuk bundar, diameter tiga sentimeter, diameter pupil kanan dan
kiri sama, tidak ada kelainan------------------------------------------------------------ Pelangi mata:Warna Cokelat, tidak ada kelainan-------------------------------------b. Hidung:--------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk hidung:Tidak ada kelainan----------------------------------------------------- Permukaan kulit hidung:Tidak ada kelainan------------------------------------------ Lubang hidung:Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------c. Telinga:---------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk
telinga:Tidak
ada
kelainan------------------------------------------------------ Permukaan daun telinga:Tidak ada kelainan------------------------------------------ Lubang telinga:Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------d. Mulut:----------------------------------------------------------------------------------------------- Bibir:Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------- Selaput lendir mulut:Tidak ada kelainan---------------------------------------------- Lidah:Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------- Langit langit mulut:Tidak ada kelainan-----------------------------------------------

3. Tulang Tulang:-----------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang Tengkorak:Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------b. Tulang Leher:Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------c. Tulang Belakang:Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------d. Tulang Tulang Dada:Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------e. Tulang Tulang Panggul:Tidak ada kelainan--------------------------------------------------f. Tulang Anggota Gerak:Tidak ada kelainan----------------------------------------------------KESIMPULAN:-------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan temuan temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka
saya simpulkan bahwa korban adalah seorang perempuan, umur kurang lebih dua puluh
sembilan tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan didapatkan
tanda kekersan tumpul berupa luka memar pada punggung kanan atas, akibat luka tersebut
menyebabkan halangan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari sementara waktu. Luka
tersebut dapat sembuh dalam tiga hari-------------------------------------------------------------------PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.----------------------------------------------------Semarang, 1 Juni 2015
Dokter yang memeriksa,
DPJP

dr. Sigid Kirana L. B., Sp.K.F


NIP.