Anda di halaman 1dari 19

1

REFERAT
Tatalaksana Anti-emetik Pada
Post operative Nausea and Vomiting

Pembimbing:
dr. Hendra, Sp.An

Disusun oleh:
1. Yosua Yan Kristian
2013-061-058
2. Albert Renard Soedianto 2014-061-040

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi


Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya
Rumah Sakit Umum Daerah Syamsudin SH Sukabumi
Periode 23 Maret 25 April 2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan
rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul Agen Anti-emetik
pada Manajemen Mual-muntah Pasca Operasi yang merupakan salah satu tugas dalam
mengikuti siklus kepaniteraan klinik Ilmu Anestesi Rumah Sakit Umum Syamsudin SH.
Kami juga ingin mengucapkan terima kasih kepada beberapa pihak yang telah membantu
dalam penyusunan referat ini, yaitu dr. Hendra, Sp.An selaku dosen pembimbing yang telah
meluangkan waktunya untuk memberikan bimbingan, saran dan kritik, serta memberikan
dukungan dalam penyusunan referat ini, dan juga pihak-pihak lain yang tidak dapat
disebutkan satu per satu.
Kami berharap referat ini dapat memberikan informasi yang bermanfaat bagi para
pembaca. Kami juga menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu
kami mohon maaf apabila terdapat kesalahan-kesalahan di dalamnya. Kami mengharapkan
adanya kritik dan saran yang membangun untuk memperbaiki kekurangan referat ini di
kemudian hari.
Jakarta, 16 April 2015
Penulis

DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL................................................................................................i
KATA PENGANTAR...............................................................................................ii
DAFTAR ISI.............................................................................................................iii

BAB I
PENDAHULUAN....................................................................................1
1.1. Latar Belakang.......................................................................................................1
1.2. Tujuan Penulisan....................................................................................................1
1.3. Manfaat Penulisan.................................................................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................3
2.1. Fisiologi Mual dan Muntah...................................................................................3
2.2. Faktor Risiko PONV.............................................................................................4
2.3. Tatalaksana Profilaksis pada PONV......................................................................7
BAB III KESIMPULAN.........................................................................................17
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................18

BAB I
PENDAHULUAN
1.1.

Latar Belakang
Mual dan muntah pasca operasi atau Post Operative Nausea and Vomiting
(PONV), didefinisikan sebagai mual dan atau muntah yang terjadi dalam waktu 24
jam setelah operasi, yang terjadi pada 20% sampai 30% pasien. Sekitar 70% hingga
80% pasien berisiko mengalami PONV. PONV dapat di sebabkan dari berbagai faktor,
baik dari faktor individu pasiens sendiri, dari faktor anestesi, maupun dari faktor
risiko pembedahan. PONV merupakan masalah penting dan dapat menyebabkan hasil
yang kurang baik bagi pasien bila tidak dilakukan manejemen pasien yang baik.
PONV meningkatkan waktu pemulihan di Ruang Perawatan Pasca Anestesi (Post
Anesthetic Care Unit), membutuhkan waktu monitoring perawat lebih lama, dan
keterlambatan mobilisasi pasca operasi, yang pada pasien dengan PONV gerakan
sering memperparah PONV.
Mual yang diikuti muntah presisten dapat mengakibatkan dehidrasi,
ketidakseimbangan elektrolit dan alkalosis metabolik. Pemberian obat-obatan, nutrisi,
dan cairan peroral juga dapat tertunda dan analgesik pasca operasi yang dapat
diberikan juga mungkin terbatas jika dosis efektif dicapai melalui pemberian peroral.
Muntah juga meningkatkan risiko perforasi esofagus, perdarahan dan aspirasi
pulmonal sementara peningkatan tekanan perut selama emesis dapat menyebabkan
tegangan pada jahitan operasi yang dapat mengakibatkan hernia insisional. Masalah
yang tidak kalah pentingnya adalah tingginya tingkat ketidakpuasan dan
ketidaknyamanan pasien pasca operasi dengan PONV. Penelitian telah menunjukkan
bahwa mual dan muntah pasca operasi lebih dikhawatirkan pasien dengan nyeri pasca
operasi. Sehingga, penting untuk mempertimbangkan fisiologi, pencegahan dan
pengobatan emesis serta faktor risiko yang meningkatkan kejadian PONV.

1.2.

Tujuan Penulisan
Untuk mengetahui mengenai agen anti-emetik pada manajemen mual dan muntah
pasca operasi dalam hubungannya dengan bidang anestesi serta bagaimana fisiologi
dan pencegahnnya.

1.3.

Manfaat
Penulisan referat ini bermanfaat untuk meningkatkan pengetahuan mengenai hal-hal
yang berkaitan dengan agen anti-emetik yang dapat terjadi pada pasien dengan
diabetes melitus dalam kaitannya dengan bidang anestesi.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

Fisiologi Mual dan Muntah


Emesis atau muntah didefinisikan sebagai refleks menekan keluar isi lambung
melalui mulut. Refleks ini dikendalikan oleh sekelompokan inti di batang otak yang
disebut pusat muntah, pusat muntah ini kaya akan reseptor dopaminergik, histamin,
5hydroxytryptamine, neurokinin dan kolinergik muskarinik. Ketika pusat muntah
dirangsang, serangkaian impuls saraf kompleks mengkoordinasikan relaksasi simultan
otot lambung dan kontraksi otot-otot perut dan diafragma, mengeluarkan isi lambung,
yang menyebabkan terjadinya muntah. Mual, sering merupakan prekursor awal
terjadinya muntah. Sensasi muak ini dipicu oleh rangsangan yang sama pada refleks
muntah tetapi dalam tingkat yang rendah, namun mekanisme pasti yang mendasari
sensasi mual ini masih belum dapat dijelaskan secara pasti. Mual sering disertai
dengan munculnya air liur, keringat dan kepucatan.
Pusat muntah, terletak di bagian lateral dari formatio reticularis medulla dan
menerima impuls yang berasal dari berbagai saraf sensoris yang berjalan aferen.
Impuls yang berasal dari mechanoreceptors dan kemoreseptor dari tractus
gastrointestinal disalurkan ke pusat muntah melalui saraf vagus, yang juga melibatkan
reseptor 5HT dan dopamin. Impuls lainnya dapat berasala sistem vestibular, sistem
kardiovaskular, faring dan rangsangan yang lebih kompleks dari pusat kortikal yang
lebih tinggi sebagai respon dari nyeri, ketakutan dan kegelisahan.
Impuls dapat juga berasal dari dari kemoreseptor trigger zone atau CTZ. CTZ ini
terletak di area postrema meduladan kaya akan reseptor 5HT dan dopaminergik,
sehingga sangat sensitif terhadap rangsangan muntah. CTZ memberikan respon
terhadap adanya kandungan toxin baik pada darah maupun cairan serebrospinal, dan
menyampaikan impuls ke pusat muntah.
Rangsangan pada pusat muntah dapat dipengaruhi oleh berbagai jenis operasi,
juga dari berbagai jenis medikasi perioperatif dan agen anestetik, sehingga mual dan
muntah merupakan keluhan umum dialami pasien pasca operasi. Pusat muntah
mengintegrasikan berbagai impuls, yang kemudian mengkoordinasikannya ke cabang
eferen dari saraf kranial V, VII, IX dan X dan membentuk respon berupa kontraksi
otot dan respon kardiovaskular selama emesis.

Fisiologi Mual dan Muntah

Gambar 1 menunjukkan input aferen ke pusat muntah dan situs tindakan dari
beberapa obat anti-emetik

2.2.

Faktor Risiko PONV


Tujuan dari mengidentifikasi faktor risiko PONV adalah untuk mengetahui
seberapa besar risiko terjadinya PONV pada pasien tersebut. Beberapa faktor risiko
telah berhasil diidentifikasi melalui penelitian yang didukung dengan bukti yang kuat.
Faktor risiko yang telah berhasil diidentifikasi antara lain:

Jenis kelamin wanita


Riwayat PONV sebelumnya
Riwayat terdapat motion sickness
Bukan perokok
Penggunaan opioid postoperasi
Penggunaan anestesi inhalasi
Penggunaan N2O
Usia <50 tahun
Lama operasi
Jenis operasi
Status ASA
Kemampuan Anestetis
Penggunaan antagonis relaksan otot
Body Mass Index
Kecemasan
Penggunaan NGT

Riwayat Migraine
Usia dan lama operasi merupakan faktor risiko yang didukung oleh bukti yang

lemah, sedangkan jenis operasi, status ASA, kemampuan anestetis, dan penggunaan
antagonis relaksan otot sebagai faktor risiko masih dalam perdebatan, dimana terdapat
beberapa penelitian yang mendukung hal tersebut dan penelitian lain tidak
mendukung hal tersebut. Body Mass Index, kecemasan, penggunaan NGT dan riwayat
migraine merupakan faktor risiko yang masih dalam penelitian, dimana hingga saat ini
masih belum sepenuhnya terbukti secara klinis.
Penggunaan anestesi inhalasi pada risiko terjadinya PONV dipengaruhi oleh
dosis dan sering terjadi pada 2-6 jam awal setelah operasi. Hal ini menjelaskan
mengapa PONV jarang terjadi pada anestesi regional yang tidak menggunakan opioid
dan juga pada pasien yang menggunakan anlgesik non-opioid.
Terdapat dua macam sistem penilaian yang dapat dipakai untuk
mengidentifikasi kemungkinan terjadinya PONV pada pasien dewasa, yaitu sistem
penilaian dari Apfel dan Koivuranta. Pada pasien anak sistem skoring PONV
menggunakan sistem penilaian Eberhart.
Tabel 1. Sistem Penilaian Apfel
Faktor Risiko
Wanita
Bukan Perokok
Riwayat PONV/motion sickness
Opioid postoperasi

Skor
1
1
1
1

Tabel 2. Sistem Penilaian Koivuranta


Faktor Risiko
Wanita
Bukan Perokok
Riwayat PONV
Riwayat motion sickness
Lama operasi > 60 menit

Skor
1
1
1
1
1
Tabel 3. Sistem Penilaian Eberhart

Faktor Risiko
Operasi > 30 menit
Usia > 3 tahun
Operasi strabismus
Riwayat keluarga dengan PONV

Skor
1
1
1
1

Tabel 4. Hubungan Jumlah Faktor Risiko dengan Persentase PONV


Jumlah Faktor Risiko
0
1
2
3
4-5

Tingkatan Risiko
Rendah
Rendah
Sedang
Berat
Sangat berat

Persentase PONV
10%
20%
40%
60%
80%+

Mengurangi faktor risiko dapat menurunkan kemungkinan terjadinya PONV.


Terdapat berbagai cara untuk mengurangi terjadinya PONV, antara lain dengan
penggunaan anestesi regional. Penelitian yang dilakukan oleh Sinclair membuktikan
bahwa risiko PONV pada pasien dengan anestesi regional sembilan kali lebih kecil
dibandingkan dengan pasien yang menggunakan anestesi umum. Apabila anestesi
umum diperlukan, penggunaan propofol untuk menginduksi dan oksigen saja (Total
Intravenous Anesthesia) ddapat menurunkan risiko PONV hingga 25%. Penelitian ini
didukung oleh dua penelitian meta-analisis lainnya. Penggunaan N2O memiliki
dampak yang kecil apabila pasien hanya memiliki sedikit faktor risiko.
Penggunaan opioid postoperasi juga meningkatkan kemungkinan terjadinya PONV,
sehingga menghindari opioid postoperasi dapat menurunkan terjadinya PONV.
Analgesik lain yang dapat dipakai untuk mengurangi nyeri postoperasi antara lain
NSAIDs dan COX-2 inhibitors.
2.3.

Tatalaksana Profilaksis pada PONV


Tatalaksana antiemetik yang di rekomendasikan sebagai profilaksis untuk PONV
pada dewasa anatara lain adalah antagonis reseptor 5-hydroxytryptamine (5-HT3)
(ondansetron, dolasetron, granisetron, tropisetron, ramosetron, and palonosetron), anatagonis
reseptor neurokinin-1 (NK-1) (aprepitant, casopitant, and rolapitant), kortikosteroid
(dexamethasone and methylprednisolone), butyrophenones (droperidol and haloperidol),
antihistamin (dimenhydrinate and meclizine), and antikolinergik (transdermal scopolamine
[TDS]). Ondansetron 4 mg, droperidol 1.25 mg, dan dexamethasone 4 mg mempunyai
efektifitas yang sama dan pemberian masing-masing medikasi ini secara independen dapat
menurunkan risiko terjadinya PONV sampai 25%. Dosis dan waktu pemberian yang
direkomendasikan untuk tiap medikasi ini akan dijabarkan pada tabel di bawah ini.

Tabel 5. Daftar profilaksis, dosis, dan waktu pemberian yang Direkomendasikan


Nama Obat
Aprepitant

Dosis
40 mg per oral

Waktu Pemberian
Pada Saat Induksi

10

Casopitant
150 mg per oral
Pada Saat Induksi
Dexamethasone
4-5 mg IV
Pada Saat Induksi
Dimenhydrinate
1 mg/kgBB IV
Dolasetron
12,5 mg IV
Pada Akhir Operasi
Droperidol
0,625-1,25 mg IV
Pada Akhir Operasi
Granisetron
0,35-3 mg IV
Pada Akhir Operasi
Haloperidol
0,5-<2 mg IM/IV
Methylprednisolone
40 mg IV
Ondansetron
4 mg IV, 8 mg ODT Pada Akhir Operasi
Palonosetron
0,075 mg IV
Pada Saat Induksi
Perphenazine
5 mg IV
Promethazine
6,25-12,5 mg IV
Ramosetron
0,3 mg IV
Pada Akhir Operasi
Rolapitant
70-200mg per oral
Pada Saat Induksi
Scopolamine
Transdermal Patch
Malam hari/2 jam sebelum Operasi
Pengunaan
Droperidol
pada
anak
hanya
jika
terapi
lain
gagal
dan pasien berada di rumah sak
Tropisetron
2 mg IV
Pada
Akhir
Operasi
Algoritma Penatalaksanaan PONV
Faktor Risiko Pada Dewasa
Faktor Individual
Faktor Lingkungan
Riwayat PONV/motion sickness
Opioid Pasca Operasi
Jenis Kelamin Wanita
Operasi Emetogenik
Bukan Perokok

Pilihan Tatalaksana
Faktor
Risiko Pada
Anak
Jika
profilaksis
gagal
atau tidak tercapa
Operasi >30 menit
Pemberian
dilakukan hanya jika
Umurulang
>3 Tahun
Operasi
Strabismus
Jangan
melakukan
pemberian ulang de
Riwayat PONV

11

2.3.1. Antagonis Reseptor 5-HT3


Ondansetron
Ondansetron merupakan antiemetik yang memiliki efek anti-muntah
lebih besar dibandingkan dengan efek antimual, yang merupakan Gold
Standard dibandingkan dengan antiemetik lain. Dosis yang direkomendasikan
untuk ondansetron adalah 4 mg IV. Ondansetron sama efektifnya dengan
antagonis reseptor 5-HT3 lainnya, seperti ramosetron 0,3 mg. Dan juga sama
efektif dengan dexamethasone dan haloperidol 1 mg IV, tanpa perbedaan
pengaruh terhadap QTc interval. Namun, ondansetron kurang efektif jika
dibandingkan dengan aprepitant dalam mengurangi emesis dan palonosetron
dalam menurunkan insiden PONV.
Dolasetron
Dosis profilaksis dari Dolasetron, yaitu 12,5 mg terbukti efektif dalam
mencegah terjadinya PONV. Dosis profiksis dolasetron ini sama efektifnya
dengan ondansetron 4 mg. Namun sebuah studi oleh Janicki et al menemukan
bahwa granisetron lebih efektif dalam mencegah PONV dibanding dolasetron.
Pada Sedember 2010, FDA menyatakan bahwa dolasetron IV tidak boleh
digunakan lagi untuk terapi mual dan muntah akibat kemoterapi pada dewasa
maupun anak karena menyebabkan pemanjangan interval QT dan torsade de
pointes. Hari ini dolasetron sudah tidak lagi diperjualbelikan di Amerika
Serikat, namun masih tersedia di beberapa negara.
Granisetron

12

Granisetron 0,35 3 mg IV (5-20 mcg/kgBB) memiliki efektifitas yang


sama dengan antagonis reseptor 5HT3 generasi pertama lainnya. Granisetron 3
mg IV juga sama efektifnya dengan dexamethasone 8 mg, dan pengunaan
kombinasi memberikan efek yang lebih baik dibandingkan pemberian
independen. Pemberian dalam bentuk kombinasi berupa granisetron 1 mg
dengan cyclizine 40 mg, kombinasi ini lebih efektif dari granisetron 1 mg atau
cyclizine 50 mg yang di berikan secara independen. Jika dibandingkan dengan
palonosetron 0,075 mg, granisetron 2,5 mg sama efektifnya dalam 3 jam dan 3
24 jam, namun kurang efektif dalam 24 48 jam

Tropisetron
Tropisetron 2 mg IV sama efektifnya dengan ondansetron, granisetron,
dan droperidol, serta lebih efektif jika dibandingkan dengan metoklopramid
sebagai profilaksis untuk PONV. Kombinasi tropisetron dengan
dexamethasone lebih efektive daripada pemberian secara independen.
Tropisetron tidak memiliki ijin edar di Amerika Serikat
Ramosetron
Ramosetron tidak mendapat ijin edar di Amerika Serikat, namun masi
dapat di jumpai di beberapa negara. Ramosetron lebih efektif di berikan secara
IV dibandingkan per oral. Ramosetron 0,3 mg IV adalah dosis paling efektif
untuk mencegah mual dan muntah pada pasien yang mendapat fentanyl.
Palonosetron
Palonosetron merupakan antagonis reseptor 5HT3 generasi ke-2
dengan waktu paruh 40 jam. Dosis efektif dari palonosetron adalah 0,075 mg
IV (efektif untuk 24 jam). Palonosetron dalam dosis 0,075 mg lebih efektif
dari granisetron 1 mg dan ondansetron 4 mg dalam mencegah terjadinya
PONV.
Waktu Pemberian
Ondansetron, dolasetron, granisetron, dan tropisetron
paling efektif bila di berikan pada akhir operasi untuk
profilaksis PONV. Namun, Pada palonosetron paling efektif jika
di berikan pada awal operasi di mulai

13

Efek Samping
Antagonis reseptor 5HT3 tidak menyebabkan efek
samping yang berarti dan secara umum mempunyai
keamanan yang sama, kecuali palonosetron yang dapat
mempengaruhi QTc interval. Menurut anjuran FDA dosis aman
dari ondansetron tidak melebihi 16 mg dalam dosis tunggal,
karena berisiko terjadinya pemanjangan interval QT, sejak
desember 2012 FDA menghentikan pemasaran kemasan
dengan dosis tunggal 32 mg IV. Belum ada perubahan dalam
dosis rekomendasi 4 mg ondansetron untuk mencegah PONV.
D

osis tunggal yang membahayakan dari ondansetron

adalah 36 mg, dapat menyebabkan nyeri kepala, peningkatan


enzim hati, dan konstipasi

2.3.2. Nk-1 Reseptor Antagonis


Aprepitant
Aprepitant adalah antagonis reseptor NK-1 dengan waktu paruh 40
jam. aprepitant (40 dan 80 mg per oral) membutuhkan waktu yang hampir
sama dengan ondansetron dalam mencapai respon (Tidak muntah dan tidak
ada penggunaan antiemetik tambahan) selama 24 jam setelah operasi. Namun,
aprepitant secara signifikan lebih efektif daripada ondansetron untuk
mencegah muntah pada 24 dan 48 jam setelah operasi dan mengurangi mual
dalam 48 jam pertama setelah surgery. Aprepitant juga memiliki efek
antiemetik lebih besar dibandingkan dengan ondansetron. Ketika digunakan
dalam kombinasi, aprepitant 40 mg per oral, ditambah deksametason, lebih
efektif dibandingkan dengan kombinasi ondansetron ditambah deksametason
dalam mencegah PONV pada pasien yang menjalani craniotomy. Pengalaman
klinis dengan penggunaan aprepitant masih terbatas, dan penggunaannya
sebagai profilaksis rutin masih belum banyak.
Casopitant

14

Casopitant 50 mg sampai 150 mg yang digunakan dalam kombinasi


dengan ondansetron 4 mg lebih efektif dibandingkan pemberian ondansetron
secara independen. Penggunaan casopitant masih belum mendapat persetujuan
Rolapitant
Rolapitant memiliki waktu paruh 180 jam dan merupakan profilaksis
PONV yang lebih baik dibandingkan plasebo. Sebuah uji klinis oleh Gan et al
menunjukkan tidak ada perbedaan antara kelompok yang menerima rolapitant
dan ondansetron 4 mg IV pada 24 jam pertama, namun beberapa pasien tidak
mengalami emesis dalam 72 sampai 120 jam dengan rolapitant 70 sampai 200
mg. Rolapitant belum mendapat persetujuan penggunaan.
2.3.3. Kortikosteroid
Dexamethasone
Dexamethasone efektif dalam mencegah PONV dengan
dosis profilaksis 4-5 mg IV, yang lebih direkomendasikan untuk
diberikan setelah induksi anestesi dibandingkan pada akhir
operasi. Untuk profilaksis PONV, dexamethasone 4 mg IV
sama efektifnya dengan ondansetron 4 mg IV dan droperidol
1,25 mg IV. Penggunaan dexamethasone 8 mg pada pre
operatif meningkatkan kualitas pemulihan pasca operasi
dengan mengurangi mual, nyeri dan rasa pegal. Sebuah metaanalisis evaluasi menemukan bahawa dexamethasone dengan dosis >0,1 mg/kg
merupakan dosis efektif strategi multimodal untuk mengurangi nyeri dan
mengurangi penggunaan opioid pasca operasi. Studi terakhir menemukan
bahwa pemberian dexamethasone 4-8 mg intra operatif dapat meningkatkan
risiko infeksi pasca operasi. penggunaan dexamethasone dapat meningkatkan
kadar gula darah dalam 6 sampai 12 jam pasca operasi pada pasien normal,
sehingga penggunaanya pada pasien dengan diabetes mellitus perlu di
pertimbangkan.
Methylprednisolone
Methylprednisolone 40 mg IV efektif untuk pencegahan PONV. Tidak
ada bukti yang menunjukkan bahwa efek samping dari methylprednisolone
berbeda dari dexamethasone.

15

2.3.4. Butyrophenones
Droperidol
Dosis droperidol untuk pencegahan PONV adalah 0.625- 1.25 mg IV.
Efektivitas Droperidol sama dengan Ondansetron dalam mencegah PONV.
PONV sangat efektif ketika diberikan pada akhir operasi. Droperidol dengan
dosis rendah jarang terkait dengan efek samping terhadap kerja kardiovaskular.
Pada penelitian didapatkan bahwa gabungan ondansetron dan droperidol lebih
efektif dibandingkan dengan pengobatan tunggal. Droperidol penyebabkan
pemanjangan interval QT dan torsade de pointes, sehingga Pada tahun 2001
FDA membatasi penggunaan Droperidol akibat efek samping dari Droperidol
tersebut, sehingga Droperidol tidak dipakai lebih lanjut sebagai lini pertama
dalam menangani PONV.
Haloperidol
Haloperidol memiliki efek antiemetik ketika digunakan dalam dosis
rendah dan telah diteliti sebagai alternatif dari droperidol. Dosis haloperidol
yang digunakan adalah 0.5-2 mg IM atau IV. Pada dosis tersebut tidak akan
menimbulkan efek sedasi dan aritmia. Efek haloperidol dapat meningkat
apabila digabungkan dengan antiemetik lain seperti dexamethasone atau
ondansetron. Efek samping berupa gejala ekstrapiramidal hanya terjadi pada
0.1% pasien. Penelitian yang membandingkan penggunaan haloperidol dosis
rendah (1 mg) dengan droperidol 0.625 mg setelah induksi pada pasien
menunjukkan tidak ada perbedaan efek terhadap PONV dan tidak
menunjukkan gejala ekstrapiramidal.
2.3.5. Antihistamines
Dimenhydrinate
Dimenhydrinate merupakan obat golongan antihistamin dengan efek
antiemetik. Dosis yang dianjurkan adalah 1 mg/kg IV. Data berdasarkan
penelitian didapatkan bahwa efek antiemetik dari obat tersebut sama dengan
efek dari 5-HT3 receptor antagonists, dexamethasone, and droperidol, namun

16

belum terdapat data yang cukup untuk menggambarkan waktu yang optimal
dalam pemberian obat ini.
Meclizine
Meclizine memiliki durasi kerja yang lebih panjang dibanding
Ondansetron. Meclizine dengan dosis 50 mg per oral ditambah dengan
ondansetron 4 mg IV lebih efektif dibandingkan penggunaan obat tersebut
secara tunggal.
2.3.6. Anticholinergik
Transdermal Scopolamine
Transdermal Scopolamine (TDS) berguna sebagai adjuvant dalam
terhadap obat lain dalam menangani PONV. TDS dapat digunakan 2-4 jam
sebelum dimulainya anesthesia, mengingat onset kerja TDS adalah 2-4 jam.
Efek samping yang dapat timbul biasanya berupa gangguan visual, mulut
erring dan pusing. Gangguan visual dapat timbul pada 24-48 jam setelah
penggunaan TDS.
2.3.7. Phenothiazines
Perphenazine
Perphenazine digunakan pada dosis 2.5 mg sampai 5 mg IV atau IM
untuk menangani PONV. Dosis lebih dari 5 mg IV tidak memberikan efek
yang lebih baik dibanding dengan dosis 5 mg IV berdasarkan sebuah metaanalisis.
Metoclopramide
Metoclopramide merupakan antiemetik lemah, dimana akan bekerja
apabila diberikan dengan dosis lebih dari 20 mg. Metoclopramide dengan dosis
25 dan 50 mg memiliki efek yang sama dengan Ondansetron 4 mg pada PONV
awal, tetapi memiliki efek yang lebih rendah pada PONV akhir. Gejala
ekstrapiramidal terjadi pada pasien seiring dengan dosis yang digunakan.
Semakin tinggi dosis Metoclopramide, semakin tinggi juga kemungkinan
terjaddinya efek ekstapiramidal.

17

2.3.8. Antiemetik Lain


Propofol
Propofol umumnya digunakan untuk induksi dan anestesi umum.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa propofol dengan dosis yang lebih
rendah dapat digunakan sebagai antiemetik. Propofol bolus 1mg/kg diikuti
dengan drip 20 mcg/kg/min, baik dengan obat tunggal maupun kombinasi
dengan antiemetik lain dapat menurunkan terjadinya PONV.
Alpha2-Agonists
Pada sebuah meta-analisis, alpha2-adenoceptor agonist (clonidine and
dexmedetomidine) memberikan efek antimual yang dapat bekerja pada waktu
singkat.
Mirtazapine
Mirtazapine merupakan noradrenergik dan antidepresan serotonergic
spesifik. Obat ini berfungsi memperlambat onset PONV. Mirtazapine 30 mg
per oral dengan dexamethasone 8 mg mengurangi insidensi PONV akhir
sekitar >50% disbanding dengan dexamethasone 8 mg saja.
Gabapentin
Gabapentin dengan dosis 600 mg per oral yang diberikan 2 jam
sebelum operasi dapat menurunkan PONV secara efektif. Pada dosis 800 mg
peroral yang diberikan 1 jam sebelum operasi sama efektif dengan
dexamethasone 8mg IV, dan kombinasi dari kedua obat tersebut lebih baik
dibanding dengan salah satu obat tersebut saja.
Midazolam
Midazolam 2 mg ketika diberikan 30 menit sebelum akhir operasi
memberikan efek yang sama dengan ondansetron 4 mg. Efek midazolam 0.075
mg/kg ditambah dengan dexamethasone 10 mg akan lebih baik dibandingkan
dengan efek midazolam atau dexamethasone saja. Midazolam lebih efektif
apabila dibandingkan dengan metoclopramide 10 mg, dan Midazolam 2 mg

18

yang diberikan 30 menit sebelum operasi berakhir memiliki efek yang lebih
baik daripada midazolam 35 mcg/kg yang diberikan sebelum operasi.
2.3.9. Terapi Antiemetik Kombinasi
Terapi kombinasi lebih sering dipilih dibanding dengan obat tunggal. Apfel
menunjukkan bahwa antiemetik dengan reseptor berbeda dapat digunakan bersamaan.
Obat golongan 5-HT3 antagonists memiliki efek antiemetik yang baik dan antimual
yang rendah, namun dapat menyebabkan sakit kepala, sedangkan droperidol memiliki
efek antimual yang baik dan memiliki risiko sakit kepala yang rendah, sehingga kedua
obat tersebut dapat digunakan secara bersamaan. Terapi kombinasi yang paling
banyak dipelajari adalah ondansetron dengan dexamethasone atau droperidol. Dosis
dexamethasone tidak boleh melebihi 10 mg IV, Droperidol tidak boleh melebihi 1 mg
IV, dan Ondansetron tidak boleh melebihi 4 mg. Terapi kombinasi lain yang dipakai
adalah granisetron, 0.1 mg dengan dexamethasone 8 mg. Kombinasi haloperidol 2 mg
dengan dexamethasone 5 mg maupun haloperidol 1.5 mg dengan dexamethasone 8
mg merupakan kombinasi yang efektif untuk mencegah PONV. Kombinasi kedua obat
ini tidak terkait dengan peningkatan efek samping seperti gejala ekstrapiramidal.
Propofol 0.5 mg/kg yang dikombinasikan dengan dexamethasone 8 mg, memiliki
efektivitas dua kali lebih tinggi dibandingkan dengan dosis propofol tunggal.

BAB III
KESIMPULAN
Tidak semua pasien bedah akan mendapatkan keuntungan dari penggunaan
profilaksis antiemetik, sehingga identifikasi pasien yang mengalami peningkatan
risiko menggunakan skoring risiko yang telah dijabarkan sebelumnya mengarah ke
penggunaan terapi profilaksis antiemetik yang paling efektif dan cost-effective.
Meskipun antiemetik profilaksis tidak dapat menghilangkan risiko untuk PONV,
namun penggunaanya secara signifikan dapat mengurangi kejadian PONV. Ketika
mengembangkan strategi manajemen PONV untuk setiap pasien, pilihan harus
didasarkan pada keinginan pasien, C / E, dan tingkat risiko PONV.
Penggunaan profilaksis PONV harus dipertimbangkan untuk pasien dengan
risiko menengah sampai tinggi. Tergantung pada tingkat risiko, profilaksis harus
dimulai dengan monoterapi atau kombinasi terapi menggunakan intervensi yang

19

mengurangi risiko dasar atau pendekatan nonfarmakologis. Antiemetik kombinasi


direkomendasikan untuk pasien dengan risiko menengah sampai tinggi untuk PONV.
Pada anak-anak dengan risiko menengah sampai tinggi untuk POV, terapi
profilaksis harus mencakup terapi kombinasi menggunakan antagonis 5-HT3 dengan
kombinasi obat kedua.
Jika PONV terjadi dalam waktu 6 jam pasca operasi, tidak perlu diberikan dosis
ulangan antiemetik profilaksis. Jika episode muntah lebih dari 6 jam pasca operasi
dapat diobati dengan profilaksis lain kecuali deksametason, TDS, aprepitant, dan
palonosetron.

DAFTAR PUSTAKA

1.
2. Lobato EB, Gravenstein N, and Kirby RR. Complications in Anesthesiology. New
York: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. Pg. 602-612.