Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI


RINGAN-SEDANG, TB PARU, DAN GIZI BAIK

Disusun oleh :
Alice Melissa Simaela
03010020

Pembimbing :
dr. Lilia Dewiyanti, SpA, M.Si, Med
dr. Zuhriah Hidajati, SpA, M.Si, Med
dr. Slamet Widi Saptadi, SpA
dr. Hartono, SpA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 25 MEI 2015 - 8 AGUSTUS 2015

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

An. F

Umur

4 tahun

Jenis kelamin

Perempuan

Agama

Islam

Suku

Jawa

Alamat

Jalan Duwet 1, Semarang Selatan Kota Semarang

Ruang

Nakula IV

Nomor RM

321032

Nama ayah

Tn. A

Umur

22 tahun

Pendidikan terakhir

SLTA/sederajat

Pekerjaan

Karyawan swasta

Nama ibu

Ny. Y

Umur

21 tahun

Pendidikan terakhir

SD/sederajat

Pekerjaan

Buruh

Masuk RS

18 Juni 2015

II. DATA DASAR


1. ANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien di Ruang Nakula IV RSUD Kota Semarang
pada tanggal 18 Juni 2015 serta didukung catatan medis pasien.
Keluhan utama

BAB cair

Keluhan tambahan

Demam, batuk, mual, nafsu makan menurun

Riwayat Penyakit Sekarang:


2

Sebelum masuk rumah sakit

2 hari SMRS pasien mengeluh BAB cair sebanyak kurang lebih 9-10 kali dalam 24 jam,
dengan volume kurang lebih setengah gelas kecil ( 100 cc) setiap BAB, dengan konsistensi
cair dan sedikit ampas, berwarna kuning, bau khas. Sejak 1 hari SMRS, pasien mulai mengeluh
mual, tetapi tidak muntah. Sebelum BAB cair timbul, ibu pasien mengatakan bahwa pasien
mengkonsumsi minuman sirup (tanpa merk) yang dibeli di warung dekat rumah.
7 hari SMRS, pasien mengeluh batuk. Batuk tidak berdahak, makin lama makin sering,
dan timbul kapan saja. Keluhan sesak maupun bunyi mengi saat bernafas disangkal. Menurut
keterangan ibu pasien, nenek pasien sedang menjalani pengobatan flek paru BTA + sudah jalan
2 bulan dan tinggal serumah dengan pasien.
Lebih kurang 14 hari SMRS, pasien mengeluh demam. Demam tidak tinggi, dengan
perabaan tangan terasa hangat, dirasakan terus menerus. Demam hanya turun apabila diberi
obat panas yang dibeli ibu pasien di warung dan setelah itu naik kembali. Selama demam,
pasien tidak menggigil, pucat, maupun tampak gelisah dan mengigau saat tidur. Hanya saja
pasien sering berkeringat di malam hari. Pasien tidak punya riwayat kejang saat demam.
Selama demam, pasien menjadi tidak nafsu makan hanya ingin makan apabila dibelikan jajanan
di warung dekat rumah. Akhirnya, berat badan pasien dikeluhkan ibu semakin turun.
Riwayat BAK, sehari dengan frekuensi 3 kali sehari. BAK jernih, volume kira-kira
setengah gelas aqua kecil. Pasien tidak mengeluh nyeri atau menangis saat berkemih maupun
kemerahan pada alat kelamin. Kebiasaan menahan atau tidak segera BAK juga disangkal.
Riwayat bepergian ke luar kota terutama wilayah endemis Malaria, ataupun anggota
keluarga dan tetangga yang bepergian atau sakit malaria disangkal oleh orang tua pasien.
1 hari SMRS, pasien langsung dibawa oleh ibunya ke IGD RSUD Kota Semarang
karena pasien masih mengalami keluhan yang sama dan anak semakin rewel.
Setelah masuk rumah sakit
18 Juni 2015
Hari ke-0 perawatan di rumah sakit :
Pasien masih demam. BAB cair 5x, konsistensi cair dengan ampas, warna kuning,
bau khas. Mual, batuk tidak berdahak, sering minta minum, rewel.
19 Juni 2015
Hari ke-1 perawatan di rumah sakit :
3

Demam mulai turun. BAB cair 3x konsistensi cair dengan ampas, warna kuning, bau
khas. Mual (-), batuk berdahak, sulit dikeluarkan. Sering minum.
20 Juni 2015
Hari ke-2 perawatan di rumah sakit :
Demam (-). BAB cair 2x konsistensi cair dengan ampas, warna kuning, bau khas.
Batuk berdahak, sulit dikeluarkan. Minum biasa.
21 Juni 2015
Hari ke-3 perawatan di rumah sakit :
BAB 1x dengan konsistensi lunak, warna kuning kecokelatan, bau khas. Batuk
berdahak.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien belum pernah mengalami hal serupa. Menurut keterangan Ibu pasien, pasien tidak
memiliki riwayat alergi susu sapi.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Keluhan yang sama (-). Nenek pasien memiliki menderita flek paru BTA (+) dan sedang
menjalani pengobatan jalan 2 bulan.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :


Ibu pasien memeriksakan kandungannya secara teratur selama kehamilan. Selama
hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2 kali. Tidak pernah menderita penyakit selama
kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal.
Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :


Pasien merupakan anak perempuan dari ibu G2P1A0 dengan usia kehamilan cukup
bulan (ibu lupa tepatnya berapa minggu), lahir secara normal, persalinan ditolong oleh

bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2700 gram. Ibu tidak mengingat
panjang badan lahir, lingkar kepala, dan lingkar dada saat lahir.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan, BBLC.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :


Pemeliharaan postnatal dilakukan di puskesmas dengan anak dalam keadaan sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak


Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2700 gram. Panjang badan lahir ibu tidak ingat. Berat badan saat ini 14 kg,
tinggi badan saat ini 95 cm.
Perkembangan :
Tengkurap

: 4 bulan

Duduk

: 7 bulan

Mengoceh

: 7 bulan

Merangkak

: 8 bulan

Berdiri

: 10 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Bicara

: 12 bulan

Kesan: Perawakan kurus, perkembangan anak sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak :


ASI eksklusif sampai usia 6 bulan.
5

Sekarang pasien sering jajan makanan dan minuman di pinggir jalan.


Kesan

: Diberikan ASI eksklusif.


Kualitas makanan & minuman sekarang kurang baik.

Riwayat Imunisasi :
BCG

: pernah, saat umur 1 bulan.

Hepatitis B

: penah 3x, setelah lahir dan saat umur 1 dan 6 bulan.

Polio

: pernah 5x, setelah lahir, dan saat umur 2, 4, 6, dan 18 bulan.

DPT

: pernah 4x, saat umur 2, 4, 6, dan 18 bulan.

Campak

: pernah 1x, saat umur 9 bulan.

MMR

: pernah 1x, saat umur 15 bulan.

Kesan

: anak telah mendapat imunisasi dasar sesuai dengan usia


anak (menurut pedoman imunisasi IDAI tahun 2008).

Riwayat Keluarga Berencana :


Ibu tidak mengikuti program KB.

Riwayat Sosial Ekonomi :


Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua dan kakek nenek nya. Ayah pasien seharihari bekerja sebagai pegawai di swalayan dan ibu sebagai buruh cuci. Sumber biaya
pengobatan berasal dari kantong sendiri.
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup.

Data Perumahan :
Kepemilikan rumah

: rumah pribadi

Keadaan rumah

: dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu,

1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah air kemasan isi PAM,
sumber air untuk mencuci dari PAM. Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup.
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan dan padat.

2. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 18 Juni 2015 pukul 20.00 WIB
Anak perempuan usia 4 tahun, berat badan sekarang 14 kg, tinggi badan 95 cm.
Kesan umum : tampak gelisah, kompos mentis, kesan perawakan kurus.
Tanda tanda vital :
HR

: 100x/menit, reguler

RR

: 24 x/menit, reguler

: 36,50 C

: i/t cukup

Status Internus
- Kepala

: Normosefal

- Rambut

: Hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak kusam

- Mata

: Konjungtivitis fliktenularis -/-. Konjungtiva anemis -/-, pupil bulat,

isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, sklera ikterik -/-. Mata cowong +/+
- Hidung

: Bentuk hidung normal, sekret -/-, nafas cuping hidung (-)

- Telinga

: Bentuk telinga normal, discharge -/-

- Mulut

: Bibir kering (+), bibir sianosis (-), stomatitis (-), lidah tifoid (-)
- Leher

: Simetris, terdapat pembesaran KGB coli, >1,

konsistensi kenyal,tidak nyeri, konfluens (-)


7

- Tenggorok

: T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-), kripta

melebar (-), detritus(-), karies dentitis (-)


- Aksila

: Tidak ada pembesaran KGB

- Thoraks

Jantung
Inspeksi

: Tidak terlihat pulsasi iktus kordis

Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS V MCL sinistra

Perkusi

: Batas jantung kanan pada ICS IV midsternal line


Batas jantung kiri pada ICS V MCL sinistra
Pinggang jantung pada ICS III parasternal line sinistra

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru
Inspeksi

: Dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-)

Palpasi

: Gerakan nafas simetris, strem fremitus sama kuat dekstra et sinistra

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler di kedua hemitoraks, ronki +/+,


wheezing -/-

- Abdomen

- Kulit

Inspeksi

: Perut datar, simetris, fenomena papan catur (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar maupun lien

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-). Turgor normal (kembali < 2 detik).

: Tidak ditemukan skrofuloderma dan kelainan kulit lainnya.


8

- Inguinal

: Tidak ada pembesaran KGB.

- Alat kelamin

: Perempuan, dalam batas normal.

- Ekstremitas

:
Superior (dx/sn)

Inferior (dx/sn)

Akral dingin

-/-

-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

Udem

-/-

-/-

CRT

<2/<2

<2/<2

- Vertebra

: Gibbus formation (-), nyeri ketok vertebrae (-).

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Foto Rontgen Thorax AP & Lateral

Pemeriksaan

Nilai normal

18-06-15

19-06-15

DARAH RUTIN
Hemoglobin

14.0-18.0

13.0

Hematokrit

42-52

38.1

Leukosit

4.8-10.8

9.4

Trombosit

150-400

337

S typhi O

Negatif

Negatif

S typhi H

Negatif

Negatif

SEROLOGI
WIDAL

FESES RUTIN
Makroskopis
Warna

Konsistensi

Kuning

Lembek

Bau

Cair

Khas

Lendir

Negatif

Negatif

Darah

Negatif

Negatif
10

Mikroskopis

Kesan : Cor : Normal


Pul

: curiga TB primer

Kulit : tak tampak kelainan

4. PEMERIKSAAN KHUSUS
- Data Antropometri

Anak perempuan, usia 4 tahun, Berat badan 14 kg, tinggi badan 95 cm.

WAZ = (BB Median) / SD = (14

16) / 2.3 = - 0,69 (BB normal / gizi normal)HAZ = (TB Median) / SD = (95 101.6) / 4.1
= - 1,6 (normal)

WHZ = (BB Median) / SD = (14 14,1) / 1.5 = - 0.06 (normal)


Kesan : perawakan normal, gizi baik

- Skoring TB

Kontak TB

:3

Uji Tuberkulin (Mantoux)

: Belum Pernah

Berat Badan / Keadaan Gizi

:0

Demam yang Tidak Diketahui Penyebabnya

:1

Batuk Kronik

:0

Pembesaran Kelenjar Limfe

:1

Pembengkakan Tulang / Sendi Panggul, Lutut, Phalang

:0

Foto Thoraks

:1

TOTAL

:6
11

II. RESUME
2 hari SMRS pasien mulai mengeluh BAB cair sebanyak kurang lebih 8-9 kali dalam 24
jam, dengan volume kurang lebih setengah gelas aqua kecil ( 100 cc) setiap BAB, dengan
konsistensi cair dan sedikit ampas, berwarna kuning, bau khas. Sejak 1 hari SMRS, pasien
mulai mengeluh mual, tetapi tidak muntah. Sebelum BAB cair timbul, ibu pasien mengatakan
bahwa pasien mengkonsumsi minuman sirup (tanpa merk) yang dibeli di warung dekat rumah.
7 hari SMRS, pasien mengeluh batuk. Batuk tidak berdahak, makin lama makin sering,
dan timbul kapan saja. Menurut keterangan ibu pasien, nenek pasien sedang menjalani
pengobatan flek paru BTA + sudah jalan 4 bulan dan tinggal serumah dengan pasien.
Lebih kurang 14 hari SMRS, pasien mengeluh demam. Demam tidak tinggi, dengan
perabaan tangan terasa sumeng-sumeng, dirasakan terus menerus. Demam hanya turun apabila
diberi obat panas yang dibeli ibu pasien di warung dan setelah itu naik kembali. Pasien sering
berkeringat di malam hari. Selama demam, pasien menjadi tidak nafsu makan hanya ingin
makan apabila dibelikan jajanan di warung dekat rumah akhirnya, berat badan pasien
dikeluhkan ibu semakin turun.
Riwayat BAK, sehari dengan frekuensi 3 kali sehari. BAK jernih, volume kira-kira
setengah gelas aqua kecil.
1 hari SMRS, pasien langsung dibawa oleh ibunya ke IGD RSUD Kota Semarang
karena pasien masih mengalami keluhan yang sama dan anak semakin rewel.
Pada pemeriksaan didapatkan :

Kesan umum

: Tampak gelisah, compos mentis, perawakan kurus

Tanda Vital

HR

: 100x/menit, reguler

RR

: 24 x/menit, reguler

: 36,50 C

: i/t cukup

Status Internus : Mata cowong +/+, bibir kering (+), terdapat pembesaran KGB colli, >1,
konsistensi kenyal, dan tidak nyeri. Rhonki basah kasar +/+.

Pemeriksaan Khusus :
12

Hasil Lab Darah menunjukkan Leukositosis

Hasil Feses rutin menunjukkan nilai positif pada karbohidrat, bakteri, eritrosit 1-3,
leukosit 1-3

Hasil score TB berdasarkan tabel Miller didapatkan nilai 6

Hasil foto Rontgen : TB primer

IV. DIAGNOSA BANDING


Diare

1. Berdasarkan etiologi
- Infeksi

a. Enteral

: Bakteri, Virus, Jamur

b. Parenteral : Otitis Media, ISPA, ISK


- Psikis
- Intoleransi : Laktosa, lemak

2. Berdasarkan waktu
a. Akut

: < 7 hari

b. Persisten : > 14 hari


3. Berdasarkan derajat dehidrasi
a. Tanpa dehidrasi
b. Dehidrasi Ringan - Sedang
c. Dehidrasi Berat
Febris > 7 hari

1. TB paru
2. Typhoid
3. Malaria
4. ISK
5. Meningitis
6. Sepsis
Batuk

13

1. Akut
a. Infeksi Saluran Pernafasan Atas : OMA, sinusitis, rhinitis, faringitis
b. Infeksi Saluran Pernafasan Bawah : Bronkopneumonia, bronkitis, bronkiolitis
2. Kronik
TB paru, asma
Gizi Baik

IV. DIAGNOSA SEMENTARA


1. Diare Akut e.c infeksi bakteri dengan derajat dehidrasi ringan-sedang
2. Tb paru
3. Status Gizi baik
V. PENATALAKSANAAN
1. Non Medikamentosa
Diet

: Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein

2. Medikamentosa
- Infus Ken3B 16 tpm
- Pemberian oralit 1050 cc dalam 3 jam pertama
- Zinc 1 x 20 mg, dilarutkan dalam oralit atau dikunyah
- Inj. Amoxicilin 3 x 250 mg
- Inj. Ranitidin 2 x 1/4 amp
- Ambroxol Syrup (15 mg/5 ml) 3 x 1/2 cth
- Paracetamol Syrup (125 mg/5 ml) 3 x cth2
- Curcuma Syrup 1 x cth1
- OAT :

INH 1 x 100 mg
14

B6 1 x 10 mg
Sacch lat q.s
m f pulv dtd no XXX
S 1 dd pulv 1
Pirazinamid 1 x 300 mg
Sacch lat q.s
m f pulv dtd no XXX

Rifampisin 1 x 150 mg
Sacch lat q.s
m f pulv dtd no XXX
- L-Bio 3 sachet/hari

VI. PROGNOSA
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

VII. USULAN
Nilai ulang derajat dehidrasi setelah 3 jam
Test mantoux
Pemeriksaan biakan Sputum

15

VIII. EDUKASI

1. Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai penyakit yang sedang dialami oleh pasien.
2. Edukasi kepada orang tua pasien dan pasien untuk menjaga higiene, sanitasi makanan dan
lingkungan rumah.
3. Menjelaskan kepada orang tua pasien dan pasien bahwa perlu pengobatan tuntas selama 6
bulan untuk TBC paru.
4. Kontrol setiap 1 bulan 1 kali
5. Memberitahu tentang efek samping obat TBC paru yang dapat menyebabkan kencing
berwarna merah

16