Anda di halaman 1dari 255

ACADEMIA DE TIINE A MOLDOVEI

INSTITUTUL DE FIZIOLOGIE I SANOCREATOLOGIE


UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE
NICOLAE TESTEMIANU
Cu titlu de manuscris
C.Z.U: 612.17-053.2

GROSU VICTORIA

IMPACTUL DISFUNCIILOR CRONICE ALE MIOCARDULUI


ASUPRA STRII FIZIOLOGICE
INTEGRALE A CORDULUI I METABOLISMULUI
ORGANISMULUI
165.01 - FIZIOLOGIA OMULUI I ANIMALELOR
Tez de doctor habilitat n tiine biologice
Consultani tiinifici:__________________Teodor FURDUI,
doctor habilitat n tiine biologice
profesor universitar,
academician al AM,
specialitatea 165.01
fiziologia omului i animalelor
Petru STRATULAT,
doctor habilitat n tiine medicale,
profesor universitar,
specialitatea 322.01
pediatrie i neonatologie
Autorul:

__________________Victoria GROSU
doctor n tiine medicale,
confereniar universitar

CHIINU, 2015

Grosu Victoria, 2015

CUPRINS
ADNOTARE .......................................................

LISTA ABREVIERILOR...

INTRODUCERE .....

11

1. DISFUNCIILE MIOCARDULUI I INFLUENA LOR ASUPRA STRII


FIZIOLOGICE A CORDULUI................................................................................

23

1.1. Probleme actuale de etiopatogenie i patofiziologie ale insuficienei cardiace


cronice..................................

23

1.2. Hipertensiunea arterial i rolul ei n apariia disfunciilor cronice ale


miocardului....

29

1.3. Impactul disfunciilor cronice ale miocardului asupra metabolismului n


organism...

37

1.4. Semnificaia proteinelor cardiace ca biomarkeri n diagnosticul biochimic


al maladiilor cardiovasculare................

49

1.5. Metodele actuale de corecie a disfunciilor cronice ale miocardului: efectele


inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei asupra evoluiei clinice ale
insuficienei cardiace cronice .......................
1.6.

Influena

inhibitorilor

receptorilor

de

aldosteron

asupra

61
activrii

neuroendocrine i a statusului clinico-funcional n disfunciile cronice ale


miocardului..................................................................................................

66

1.7. Concluzii la capitolul 1.........................................................................................

69

2. MATERIALUL I METODELE DE CERCETARE.

71

2.1. Caracteristica general a materialului de observaie clinic .................................

71

2.2. Metodele de investigare utilizate pentru confirmarea diagnosticului: esen i


tipuri ..............................................................................................................................

84

2.3. Metodele biochimice speciale de investigare .....

95

2.4. Metode de determinare a concentraiei hormonilor .............................................

102

2.5. Metodele de procesare statistic ..........................................................................

104

2.6. Concluzii la capitolul 2 ........................................................................................

108

3. ESTIMAREA PARTICULARITILOR CLINICO-PARACLINICE N


DISFUNCIILE

CRONICE

ALE

MIOCARDULUI

EVALUAREA

DINAMICII PARAMETRILOR N FUNCIE DE TRATAMENT..............

110

3.1. Particularitile clinico-fiziologice ale bolnavilor nrolai n studiu i analiza de


ansamblu a factorilor de risc n disfunciile cronice ale miocardului secundare
hipertensiunii arteriale................................................................................................

110

3.2. Aprecierea statutului clinic i ale parametrilor hemodinamicii centrale n funcie


de tratamentul patogenetic aplicat la pacienii cu disfuncii cronice ale miocardului
secundare hipertensiunii arteriale ..............................................................................

120

3.3. Evaluarea parametrilor clinici i hemodinamici n dependen de terapia


patogenetic administrat la pacienii cu disfuncii cronice ale miocardului
secundare miocarditelor .............................................................................................

143

3.4. Concluzii la capitolul 3

150

4. EVALUAREA DINAMICII UNOR PARAMETRI METABOLICI CU


CONOTAIE

DIAGNOSTIC

DISFUNCIILE

CRONICE

ALE

MIOCARDULUI N DEPENDEN DE TRATAMENTUL PATOGENETIC


...........................................................................

153

4.1. Aprecierea modificrilor indicilor biochimici n dinamica evoluiei disfunciilor


cronice ale miocardului ............................................................

153

4.2. Estimarea proteinelor specifice cordului la copiii i adolescenii cu insuficien


cardiac cronic .........................................................................................................

158

4.3. Determinarea modificrilor activitii hormonale ale sistemului simpato-adrenal


n disfunciile cronice ale miocardului ..............................................................

161

4.4. Concluzii la capitolul 4 ..........................................................................................

165

5. CILE EFICIENTIZRII CORECIEI DISFUNCIILOR CRONICE


ALE MIOCARDULUI .......................................................

166

5.1. Caracteristica comparativ a indicatorilor clinici i hemodinamici la bolnavii cu


insuficien cardiac cronic tratai conform metodelor existente...............................

166

5.2. Perfecionarea algoritmului de diagnostic i de tratament al disfunciilor cronice


ale miocardului n calitate de ci de eficientizare .

176

5.3. Evaluarea complex a rezultatelor studiului ..

192

5.4. Concluzii la capitolul 5 .

206

CONCLUZII GENERALE I RECOMANDRI PRACTICE..

208

BIBLIOGRAFIE .....

212

Anexe ... 229


Anexa 1. Acte despre implementarea realizrilor tiinifico-practice ..........................

230

Anexa 2. Act despre implementare inovaional ......

250

DECLARAIA PRIVIND ASUMAREA RSPUNDERII ....................................

251

CV AUTORULUI ............

252

ADNOTARE
Grosu Victoria, Impactul disfunciilor cronice ale miocardului asupra strii
fiziologice integrale a cordului i metabolismului organismului. Tez de doctor habilitat n
tiine biologice. Chiinu, 2015.
Structura tezei const din introducere, 5 capitole, concluzii generale i recomandri,
bibliografia din 202 titluri, 2 anexe, 212 pagini de text de baz, 11 figuri, 50 tabele. Rezultatele
obinute sunt publicate n 44 lucrri tiinifice.
Cuvinte cheie: disfuncii cronice, miocard, hipertensiune arterial, miocardit,
diagnostic, tratament.
Domeniul de studiu: fiziologia omului i animalelor, cardiologia, pediatra.
Scopul cercetrii: estimarea evoluiei disfunciilor cronice ale miocardului secundare
miocarditelor i hipertensiunii arteriale, precum i ale unor procese metabolice la copii i
adolesceni, impactul lor asupra strii fiziologice integrale a cordului, aprecierea tratamentului
conform ghidurilor europene i cile de corecie ale acestora.
Obiectivele cercetrii: Estimarea particularitilor i dinamicii manifestrilor
simptomatologiei clinice i ale parametrilor paraclinici la copiii cu disfuncii cronice ale
miocardului n funcie de tratament, evaluarea unor parametri biochimici la bolnavii cu disfuncii
cronice ale miocardului secundare miocarditelor i hipertensiunii arteriale i aprecierea
importanei lor informative diagnostice, evidenierea dinamicii modificrilor unor indici
biochimici i hormonali la bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului n evoluia
tratamentului, analiza comparativ a eficienei tratamentului cu inhibitorii enzimei de conversie
ale angiotensinei (Captopril, Enalapril) i inhibitorul receptorilor de aldosteron (Spironolacton)
la bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului secundare miocarditelor i hipertensiunii
arteriale, estimarea cilor de eficientizare a diagnosticului i tratamentului disfunciilor cronice
ale miocardului la copii i adolesceni.
Noutatea i originalitatea tiinific: a fost studiat cu utilizarea unui complex de
metode dinamica manifestrii simptomatologiei clinice i parametrilor paraclinici la copiii cu
disfuncii cronice ale miocardului n procesul evoluiei i tratamentului acestora, n premier au
fost identificai markerii metabolici, propui pentru utilizare n diagnosticul insuficienei
cardiace cronice; s-a demonstrat lipsa efectului scontat a tratamentului cu inhibitorii enzimei de
conversie i a receptorilor de aldosteron; argumentate noi viziuni privind diagnosticul i
tratamentul disfunciilor cronice ale miocardului. Rezultatele principial noi pentru tiin i
practic obinute: au fost identificate reacii metabolice ce se includ n evoluia disfunciilor
cronice ale miocardului, noi biomarkeri n diagnosticul acestora, elaborate noi concepte i
algoritme de diagnostic i tratament. De asemenea au fost identificate modificrile caracteristice
ale statusului morfofuncional al cordului n raport cu unele tipuri de reacii metabolice la copiii
i adolescenii cu disfuncii cronice ale miocardului n procesul de evoluie i tratament ale
acestora, fapt ce a permis precizarea simptomatologiei clinico-paraclinice, a unor verigi patogene
i elaborarea noilor concepte privind eficientizarea diagnosticului i tratamentului acestora.
Semnificaia teoretic: const n obinerea noilor cunotin e privind modificrile statusului
morfofuncional al cordului la copiii i adolescenii cu disfuncii cronice ale miocardului n
raport cu unele reacii metabolice, precum i privind verigile patogenetice comune i specifice a
disfunciilor cronice ale miocardului secundare miocardielor i hipertensiunii arteriale.
Valoarea aplicativ a lucrrii: identificarea noilor markeri n aprecierea disfunciilor
cronice ale miocardului la copii i adolesceni, elaborarea noilor algoritme i recomandri
practice privind eficientizarea diagnosticului i tratamentului nozologiilor studiate.
Implementarea rezultatelor tiinifice: s-a realizat n Spitalul Clinic Republican de
Copii Emilian Coaga, n Spitalul Clinic Municipal de Copii Valentin Ignatenco, n Institutul
Mamei i Copilului, n Spitalul Raional Glodeni, n procesul metodic i curativ al Universitii
de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu.
6

A
. B
.
. ,
2015. , 5 , ,
, 202 , 2 , 212
, 11 , 50 . 44
. : , ,
, , , . :
, . :
,
, .
: o-
, a
,

,

, ,
.
:
,
; ,
;
e
,
. o

.
:


, -
,
.
,
, .
:

,

. :
,
.
. :
. , . ,
, ,
-
. .
7

ANNOTATION
Grosu Victoria, The impact of chronic myocardial dysfunctions on the
physiological integrative state of the heart and body metabolism, postdoctoral thesis in
biology, Chisinau, 2015.
The thesis consists of introduction, 5 chapters, conclusions, practical recommendations,
bibliography with 202 references, 2 annexes, on 212 pages of main text, 11 figures and 50 tables.
The obtained results were published in 44 scientific articles.
Key words: chronic dysfunctions, myocardium, arterial hypertension, myocarditis,
diagnosis, treatment.
Domains of research: human and animal physiology, cardiology, paediatrics.
Aim of research: Analysis and estimation of evolution of chronic myocardial
dysfunctions, secondary to myocarditis and arterial hypertension, metabolic pathological
processes and pathways, in children and adolescents, also the impact on the physiological
integrative state of the heart and their therapeutic correction.
Objectives of research: Estimation of evolution of chronic myocardial dysfunctions,
secondary to myocarditis and arterial hypertension, evaluation of biochemical parameters in
patients with chronic myocardial dysfunction depending on the treatment strategy, appreciation
of dynamics in hormonal and biochemical index changes in treatment outcomes, comparative
analysis of treatment efficacy with angiotensin conversion enzyme inhibitors and inhibitors of
aldosterone receptors, in patients with chronic myocardial dysfunctions, secondary to
myocarditis and arterial hypertension, elaboration of the necessary concepts and algorithms in
diagnosis and treatment options. Novelty and originality of research: there was elaborated an
relational complex study regarding the physiological, metabolic and clinical evaluation of
children and adolescents with chronic myocardial dysfunctions; estimation of evolution of
chronic myocardial dysfunctions, secondary to myocarditis and arterial hypertension, identifying
new metabolic markers in diagnosis of chronic heart failure, and therefore to elaborate new
schemes and concepts for the efficiency of diagnosis and treatment of chronic myocardial
dysfunctions.
Main new results for science and application: there were identified the characteristic
modifications of the morphological and functional state of the heart in correlation with certain
metabolic modifications in children and adolescents with chronic myocardial dysfunction, during
the evolution of the pathology and the treatment directions, that allowed to underline the specific
clinical and paraclinical data congruence, also pathological pathways, and therefore to elaborate
new schemes and concepts for the efficiency of diagnosis and treatment. Tthere were identified
the specific metabolic pathways that describe and proper evaluates the evolution of chronic
myocardial dysfunctions, also new biomarkers and their acitivity measurments for early and
correct diagnosis, and the preparation of new concepts and algorithms of diagnosis procedures
and treatment orientation.Theoretical significance: consists of the new information acquired
from the results of the research, namely the functional and morphological changes of the heart in
children and adolescents with chronic myocardial dysfunction and the specific metabolic index,
together with the elaboration of new relevant schemes for diagnostic and therapeutic criteria.
Applyed value of the research: identifying new markers for evaluation of chronic dysfunction
of the myocardium in children and adolescents, elaboration of new recommendations and
schemes for resultative and efficient guidelines in diagnosis and treatment measures, within the
studied nosologies. Implementation of the scientific results: The results of the study were
approved as trustful scientific background and have been implemented in the Republican
Pediatric Clinical Hospital Emilian Cotaga, in Pediatric Clinical Hospital Valentin
Ignatenco, in the Institute of Scientific Research for Mother and Child Care, in the Hospital of
Glodeni, State University of Medicine and Pharmacy Nicolae Testemitanu.

LISTA ABREVIERILOR

AAT

activitatea antioxidant total

AD

atriul drept

AIM

albumina modificat de ischemie

AL

acidul lactic

AS

atriul stng

ASAT

Aspartataminotransferaza

CF

clasa funcional

CFK MB

creatinfosfokinaza izoenzima MB

Col

Colesterol

DAD

diametrul atriului drept

DAM

dialdehida malonic

DAS

diametrul atriului stng

DTD

diametrul telediastolic

DTS

diametrul telesistolic

ECG

Electrocardiograma

EcoCG

Ecocardiografia

FCC

frecvena contraciilor cardiace

FE

fracia de ejecie

HDL col

colesterolul lipoproteinelor cu o densitate nalt

HPL

hidroperoxizii lipidici

HTA

hipertensiune arterial

HVS

hipertrofie a ventriculului stng

IC

insuficiena cardiac

ICC

insuficiena cardiac cronic

ICT

indice cardiotoracic

IECA

inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei

IMC

indexul masei corporale (kg/m)

IMMVS

indexul de mas a miocardului VS

IU

uniti internaionale

IU/l

uniti internaionale /litru

LDH

Lactatdehidrogenaza
9

LDL col

colesterolul lipoproteinelor cu o densitate joas

MA

miocardita acut

Mg

miligram

Mio

mioglobin

Mmol

milimol

MMVS

masa miocardului VS

Nmol

nanomol

NYHA

New York Heart Association

PPVS

peretele posterior al ventriculului stng

RAA

renin - angiotensin aldosteron

Tad

tensiune arterial diastolic

Tas

tensiune arterial sistolic

TnI

troponina I

U/l

uniti /litru

Un

uniti convenionale

VD

ventriculul drept

VS

ventriculul stng

VTD

volumul telediastolic

VTS

volumul telesistolic

mol/l

micromol/l

10

INTRODUCERE

Actualitatea i importana temei


n pofida realizrilor din domeniu n ultimii ani, ce vizeaz disfunciile cronice ale
miocardului, patogenia, managementul de diagnostic i tratament, insuficiena cardiac cronic
continu s dein ntietatea n structura complicaiilor din afeciunile cardiovasculare i rmne
actualmente una din cauzele principale de invalidizare a contingentului tnr i a mortalitii
infantile, prezentnd una din cele mai stringente probleme a sntii publice.
Disfunciile cronice ale miocardului continu s reprezinte evenimentul final de evoluie
ale oricrei maladii cardiovasculare i menin constant la un nivel nalt morbiditatea prin maladii
cardiovasculare.
Rezultatele acumulate mai cu seam n ultimii 20 de ani au permis nelegerea mai
profund a cauzelor de apariie, a modalitilor de prevenire, diagnostic i tratament ale acestor
dereglri [111, 114, 132].
Prevalena insuficienei cardiace cronice este n cretere n toat lumea, avnd un
prognostic rezervat i reducnd perspectiva supravieuirii, alternd calitatea vieii, producnd
invaliditate i fiind asociat de morbiditate crescut. Mortalitatea global este de 10% n primul
an i pn la 50% n primii 5 ani [103, 106, 110]. Studiile recente cu privire la incidena HTA n
populaia infantil n Romnia indic un nivel de pn la 7,4% din 4000 de subieci estimai n
vrstele 3-17 ani [87]. Informaiile cu privire la incidena miocarditelor n Germania raportate
pentru anul 2010 n populaia cu vrstele 3-17 ani denot un nivel de 4,8-5% i pn la 12% la
adolesceni i adulii tineri care au avut un stop cardiac subit [113]. n Canada miocarditele sunt
cauza morii subite cardiace la 12% copii 3-17 ani [159].
n postfaa acestor constatri de decepie se anun multe abordri nevalorificate n
vederea perfectrii conceptului etiopatogenic, a diagnosticului i n msur important a
tratamentului disfunciilor cronice ale miocardului.
n prezent se consider c, la vrsta de copil cauzele declanrii disfunciilor cronice ale
miocardului pot fi att cardiopatiile congenitale, ct i afeciunile inflamatorii i idiopatice ale
inimii cum sunt endocarditele bacteriene, miocarditele de origine reumatismal i infeciosalergic, induse de diferii ageni infecioi, virali (Coxackievirus B3), cardiomiopatiile
hipertrofice i dilatative, pericarditele, diverse valvulopatii, tulburri de ritm cardiac i de
conducere, precum i sindromul de hipertensiune arterial. Evident, c incidena progresiv,
complexitatea tabloului clinic al sindromului de insuficien cardiac plaseaz studierea acestuia
pe primele locuri ale medicinei contemporane [57, 65, 200].
11

Actualmente, insuficiena cardiac cronic, sindrom polietiologic este definit ca un


proces dinamic n care i semneaz contribuia modificrile neuroendocrine, factorii
hemodinamici, ce provoac remodelarea miocardului i alterarea funcionalitii lui, modificri
ale metabolismului i altor dereglri [82, 107, 139].
Descrierea situaiei n domeniul de cercetare i identificarea problemelor de
cercetare
Tratamentul disfunciilor cronice ale miocardului a cunoscut n ultimele dou decade
progrese remarcabile. Modularea hiperactivitii sistemului renin-angiotensin-aldosteron (prin
inhibitorii enzimei de conversie i/sau blocantele receptorilor de angiotensin, inhibitori ale
receptorilor de aldosteron prin spironolacton i eplerenon) i a celui simpato-adrenal prin adrenoblocante au avut un puternic impact asupra mortalitii i morbiditii la aduli [86, 87, 88,
89, 106]. Actualmente, abordul terapeutic al ICC la copii nroleaz strategii definite cu
certitudine n urma unui numr impuntor de studii multicentrice randomizate placebo controlate
care vizeaz influena diferitor remedii asupra indicilor de morbiditate, mortalitate i a
ameliorrii calitii i prognosticului vieii pacienilor [38, 121, 125, 128]. Datorit dificultilor
de specificare diagnostic a disfunciilor cronice ale miocardului la copii n prezent nu exist
unanimitate n elaborarea opiunilor de tratament ale acestei patologii [41, 52, 173]. Opiunile
terapeutice poart o distincie nalt n funcie de modulii patogenetici ai developrii sindromului
de ICC. n acest context merit atenie cele mai sugestive rezultate din cadrul opiniilor elucidate
n trialurile de specialitate observate la copii [44, 110, 111, 178].
Relatrile studiilor de domeniu sunt contradictorii, referindu-se doar la unele dereglri ale
sistemelor patogenetice n variabilele sindromului de ICC [83, 97, 107]. Este insuficient studiat
rolul proteinelor contractile, a indicilor metabolismului lipidic, a factorilor sistemului
antioxidant, importana indicatorilor hipoxiei acidului lactic i piruvic n serul sangvin,
concentraiei unor componente glucidice fucozei, hexozaminelor (acizilor uronici), acizilor
sialici, evaluarea activitii efectorilor sistemului simpato-adrenergic n sindromul de insuficien
cardiac cronic la copii, ceea ce s-a aflat la baza iniierii acestui studiu. Polimorfismul
manifestrilor clinice la copii i adolesceni cauzeaz dificulti n diagnosticul precoce ale
disfunciilor cronice ale miocardului i n alegerea unui tratament patogenetic eficient. Aplicarea
unor noi teste investigaionale i de laborator n studiul dat a contribuit n facilitarea
diagnosticului precoce al disfunciilor cronice ale miocardului i a oferit posibilitatea asamblrii
unor viziuni noi n tratamentul sindromului de insuficien cardiac cronic, ceea ce a determinat
actualitatea i importana practic de necontestat a problemei abordate.
Urmrind aceast schem de corelaii patogenetice, am ncercat s relevm o serie de
12

momente de interes pentru cercetare care determin actualitatea i importana practic de


necontestat a problemei abordate. n prezent, ns, nu exist unanimitate pentru a argumenta, c
sindromul de insuficien cardiac cronic este un complex strict determinat de asocierea tuturor
componentelor ce-l definesc i/sau al manifestrilor identice la fiecare pacient.
n special n studiul dat am ncercat s elucidm evoluia unor procese metabolice,
caracterul lor n diverse combinaii ale componentelor sale, ct i a fiecrei variabile n instalarea
disfunciilor cronice ale miocardului integru.
Evolutiv, disfunciile cronice ale miocardului se caracterizeaz nu doar prin modificri
morfofuncionale, ci sunt determinate dup cum s-a menionat anterior i de tulburri metabolice
astfel, nct estimarea dereglrilor biochimice, neurohormonale ce survin n cadrul declanrii lui
pot avea o semnificaie diagnostic. Cuantificarea informaiei despre dinamismul proceselor de
oxidare peroxidic a lipidelor, ale modificrilor n metabolismul proteinelor, ale perturbrilor n
statutul antioxidant, precum i ale modificrilor mediatorilor hormonali din sistemul reninangiotensin-aldosteron i a celui simpato-adrenal s-a aflat la baza iniierii studiului dat i a
permis aprofundarea cunotinelor n patogenia disfunciilor cronice ale miocardului.
Astfel, evoluia viziunilor contemporane asupra patogeniei disfunciilor cronice ale
miocardului a determinat, c modelul neurohormonal, servete drept reper tiinific pentru
elaborarea i aplicarea agenilor terapeutici, capabili s influeneze activitatea sistemelor
neurohormonale care au rolul principal n developarea patologiei.
Utilizarea n tratamentul patogenetic al disfunciilor cronice ale miocardului la copii i
adolesceni a remediilor gen inhibitori ale enzimei de conversie a angiotensinei II (Captopril,
Enalapril) i ale inhibitorului receptorilor de aldosteron (Spironolacton) a determinat interesul
nostru investigaional.
Progresele recente n terapia ICC i utilizarea judicioas a mijloacelor actuale de
tratament permite ameliorarea n mare msur a simptomelor i a calitii vieii, stabilizare
clinic de durat cu reducerea spitalizrilor i prelungirea supravieuirii.
Aplicarea pe scar larg a mijloacelor moderne de diagnostic i tratament este, ns,
rezervat cum ar fi reducerea posibilitilor tenhice precum i etice de investigaii intervenionale
n aprecierea strii miocardului la copii cum sunt biopsia endomiocardic, scintigrafia
miocardului, ventriculografia i rezonana magnetic nuclear.
Recomandrile ultimilor ghiduri legate de diagnosticul i tratamentul ICC la copii i
adolesceni se bazeaz pe conceptul actual i indicaiile elaborate de Asociaia American a
cardiologilor (AHA/ACC, 1995), Comitetul n Ateroscleroz, Hipertensiune i Obezitate la
adulii tineri i de Consiliul n Maladii Cardiovasculare la copii i adulii tineri ale Asociaiei
13

Americane de Cardiologie (2002), precum i a ghidurilor n prevenia primar a maladiilor


cardiovasculare de genez aterosclerotic la copii ale Asociaiei Americane de Cardiologie
(2003), a ghidurilor practice n managementul insuficienei cardiace la copii a Societii
Internaionale de Transplantare a Inimii (2004), a ghidurilor n diagnosticul i tratamentul
miocarditelor acute virale la copii i aduli (2006) [44, 46, 60, 89, 98, 106]. n acest sens,
aplicarea n diagnosticul i tratamentul IC a metodelor inofensive moderne la copii constituie
primordiul n rezolvarea acestei probleme. La momentul actual exist o multitudine de probleme
puin sau practic neelucidate n literatura de specialitate n ceea ce privete managementul
clinco-diagnostic i conduita terapeutic n disfunciile cronice ale miocardului la copii.
Cele consemnate asupra situaiei ce atest domeniul cunoaterii cauzelor, patogeniei i
modificrilor precoce n disfunciile cronice ale miocardului, implementrile practice n
domeniul tratamentului de suport al insuficienei cardiace cronice atest despre existena mai
multor divergene de ordin conceptual, metodologic i curativ, care ofer loc multor cutri
ulterioare i elaborri de tent novatoare sub aspectul eficientizrii algoritmelor de conduit n
managementul ICC secundare diferitor patologii cardiovasculare la copii i adolesceni, care au
i determinat necesitatea studiului dat.
Problema n cauz prezint o importan teoretico-clinic n cardiologia pediatric n
vederea elaborrii unor programe ample de diagnostic, tratament i prognostic, care ne-a i
motivat n formularea obiectivului investigaional de suport.
Scopul studiului
Estimarea evoluiei disfunciilor cronice ale miocardului secundare miocarditelor i
hipertensiunii arteriale, precum i ale unor procese metabolice la copii i adolesceni, impactul
lor asupra strii fiziologice integrale a cordului, aprecierea tratamentului conform ghidurilor
europene i cile de corecie ale acestora.
Obiectivele studiului
1. Estimarea particularitilor manifestrilor clinico-paraclinice la copii i adolesceni cu
disfuncii cronice ale miocardului secundare miocarditelor i hipertensiunii arteriale.
2. Evaluarea dinamicii manifestrilor simptomatologiei clinice i ale parametrilor
paraclinici la copiii cu disfuncii cronice ale miocardului n funcie de tratament.
3. Evaluarea unor parametri biochimici la bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului
secundare miocarditelor i hipertensiunii arteriale i aprecierea importanei lor informative
diagnostice.
4. Aprecierea dinamicii modificrilor unor indici biochimici i hormonali la bolnavii cu
disfuncii cronice ale miocardului n evoluia tratamentului.
14

5. Analiza comparativ a eficienei tratamentului cu inhibitorii enzimei de conversie ale


angiotensinei (Captopril, Enalapril) i inhibitorul receptorilor de aldosteron (Spironolacton) la
bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului secundare miocarditelor i hipertensiunii arteriale.
6. Cile de eficientizare a diagnosticului i tratamentului disfunciilor cronice ale
miocardului la copii i adolesceni.
Metodologia cercetrii tiinifice
Metodologia cercetrii tiinifice s-a bazat pe conceptul de diagnostic i tratament actual
al insuficienei cardiace cronice elucidate n ghidurile Societii Europene i Americane de
Cardiologie pediatric [35, 44, 61, 69] ale Asociaiei Americane de Cardiologie n prevenia
maladiilor aterosclerotice la copii [110], ale Societii Europene de Hipertensiune arterial, 2003,
2005, 2009 s-a bazat pe principiul dependenei funciei sistemului cardiovascular de
metabolismul organismului, pe conceptul pluripatogenetic al cardiomiopatiilor inflamatorii i
hipertensiunii arteriale, ce declaneaz sindromul de insuficien cardiac cronic [30, 48, 173].
S-a fundamentat pe conceptul coreciei disfunciilor cronice ale miocardului ce prevede
influena dirijat att asupra verigilor principale, ct i a celor ce se includ n evoluia
nozologiilor [53, 110, 115, 131, 178].
Noutatea i originalitatea tiinific
A fost efectuat un studiu complex fiziologic, metabolic i clinic a strii organismului
copiilor de diferit vrst cu disfuncii cronice ale miocardului cu utilizarea att a metodelor
unificate, recomandate de ghidurile internaionale, ct i a celor ce identific modificrile
precoce a metabolismului organismului care se reflect asupra activitii fiziologice a cordului.
Originalitate tiinific reprezint cercetarea indicilor i parametrilor hemodinamici care
caracterizeaz funcia integral a cordului cu aprecierea diferitor modificri n funcie de
nozologie. Dup estimrile din studiu s-a constatat, c indicii specifici care caracterizeaz
procesul de remodelare ale miocardului ventriculului stng la bolnavii cu disfuncii cronice ale
miocardului secundare hipertensiunii arteriale sunt majorarea diametrelor cavitilor inimii
(DTDVS, DTSVS, DAD, DVD) i a volumelor intracavitare (VTDVS, VTSVS), ngroarea SIV,
majorarea masei miocardului ventriculului stng, reducerea funciei globale a inimii
ecocardiografic, precum i hipertrofia miocardului VS, majorarea FCC. Originalitate tiinific
reprezint modificrile specifice ale indicilor hemodinamici estimate la bolnavii cu miocardite,
care au permis a aprecia funcia integral a inimii prin identificarea severitii afectrii rezervelor
funcionale i a parametrilor de performan geometric a miocardului cu dilatarea camerelor
drepte (DAD, DVD), majorarea masei miocardului ventriculului stng i a indicelui masei

15

miocardului ventriculului stng cu reducerea funciei globale a cordului, ceea ce confirm


apariia disfunciilor cronice ale miocardului la copii.
Pentru prima dat au fost identificai parametrii metabolici ce se includ n evoluia
nozologiilor miocardite i hipertensiune arterial i n procesele metabolice ce determin
activitatea funcional integral a cordului.
Inedite sunt datele referitor la modificrile specifice pentru ambele nozologii ale unor
indici ai metabolismului proteic i lipidic n disfunciile cronice ale miocardului ce confirm
prezena unor dereglri metabolice comune pentru ambele nozologii n funcie de verigile
specifice a patogeniei.
n debut au fost identificai unii parametri biochimici: proteinele specifice cordului albumina modificat de ischemie, mioglobina, troponina I, proteina C reactiv, enzimele
cardiospecifice creatinfosfokinaza - MB, lactatdehidrogenaza seric, indicii stresului oxidativ
i a metabolismului lipidic care pot servi n calitate de markeri biologici n diagnosticul
insuficienei cardiace cronice.
Noutate prezint conceptul de tratament al disfunciilor cronice ale miocardului care
prevede corecia difereniat a dereglrilor att a verigilor patogenetice ca factor ce determin
activitatea funcional integral ale sistemului cardiovascular, ale celor fiziologice, dar i ale
celor implicate concomitent n dezvoltarea tabloului clinico-paraclinic pe o perioad de timp
necesar att pentru stoparea dereglrilor structural-funcionale ale cordului i hemodinamicii,
ct i pentru normalizarea dereglrilor metabolice.
Originalitate prezint i algoritmul de diagnostic perfectat n baza studiului prezent care
prevede aprecierea att a verigilor sistemelor patogenetice ale insuficienei cardiace cronice
(sistemul renin-angiotensin-aldosteron, sistemul simpato-adrenal), dar i a celor ce se implic
concomitent n evoluia nozologiilor miocardite i hipertensiune arterial i a proceselor
metabolice ce determin activitatea funcional integral a cordului.
Rezultatele principial noi pentru tiin i practic obinute
Au fost determinai factorii hemodinamici care influeneaz remodelarea geometric a
cordului n special a miocardului ventriculului stng n vederea estimrii unor noi predictori ai
developrii semnelor precoce de disfuncii cronice ale miocardului.
n rezultatele cercetrii s-a produs identificarea factorilor clinici, hemodinamici, ale
parametrilor variabilitii ritmului cardiac i ale valorilor tensionale n vederea diagnosticului
precoce ale disfunciilor cronice ale miocardului la copii i adolesceni i cutarea noilor ci de
optimizare n tratament. Au fost identificate reacii metabolice ce se includ n evoluia
disfunciilor cronice ale miocardului, noi biomarkeri n diagnosticul acestora, elaborate noi
16

concepte i algoritme de diagnostic i tratament.


Au fost implementate metode noi de diagnostic noninvaziv biochimic i hormonal, au
fost aplicate i implementate metode actuale de tratament patogenetic cu inhibitori ale enzimei
de conversie ale angiotensinei i inhibitori ale receptorilor de aldosteron la bolnavii cu disfuncii
cronice ale miocardului.
Problema tiinific soluionat n tez const n identificarea modificrilor caracteristice
ale statusului morfofuncional al cordului n raport cu unele tipuri de reacii metabolice la copiii
i adolescenii cu disfuncii cronice ale miocardului n procesul de evoluie i tratament ale
acestora, ce a permis precizarea simptomatologiei clinico-paraclinice, a unor verigi patogene i
elaborarea noilor concepte privind eficientizarea diagnosticului i tratamentului acestora.
Semnificaia teoretic
Semnificaia teoretic const n obinerea noilor cunotine privind modificrile statusului
morfofuncional al cordului la copiii i adolescenii cu disfuncii cronice ale miocardului n
raport cu unele reacii metabolice, elaborarea noilor concepte privind eficientizarea
diagnosticului i tratamentului nozologiilor studiate.
n rezultatul cercetrilor complexe fiziologice, metabolice i clinice au fost obinute date
noi despre evoluia acestor procese, modificrile principale fiziologice, a homeostazei care sunt
coordonate cu activitatea cordului, ce au permis de a elabora un nou concept privind
eficientizarea diagnosticului i tratamentului disfunciilor cronice ale miocardului la copii i
adolesceni conform crui diagnosticul disfunciilor cronice ale miocardului prevede
determinarea nu numai a nivelului de alterare a funcionalitii sistemelor patogenetice
cardiovascular, renin-angiotensin-aldosteron, sistemului simpato-adrenal, dar i a sistemelor i
proceselor ce sunt implicate n formarea tabloului clinico-paraclinic al nozologiilor.
Corecia disfunciilor cronice ale miocardului prevede influena dirijat att asupra
verigilor principale patogenetice, ct i a celor ce se includ n evoluia nozologiei, ceea ce
permite extinderea i aprofundarea cunotinelor existente n insuficiena cardiac cronic la
copii i adolesceni i constituie nu numai un aport n cardiologia pediatric, ci i orienteaz spre
noi ci de investigaii n scopul perfectrii diagnosticului i tratamentului insuficienei cardiace
cronice.
Modificrile neomogene a diferitor parametri fiziologici i metabolici n procesul de
tratament au permis de a evidenia unele particulariti de evoluie a insuficienei cardiace
cronice ce direcioneaz aciunile necesare de ntreprins pentru eficientizarea tratamentului.

17

Valoarea aplicativ a lucrrii


Au fost apreciai markerii biologici - ca proteinele specifice cordului (troponina I,
albumina modificat de ischemie, mioglobina, proteina C reactiv), enzimele cardiospecifice
(creatinfosfokinaza, creatinfosfokinaza-MB, lactatdehidrogenaza) i semnificaia lor n
diagnosticul disfunciilor cronice ale miocardului.
A fost elaborat un nou concept de diagnostic care prevede nu numai aprecierea sistemelor
patogenetice ale insuficienei cardiace cronice (ale sistemului renin-angiotensin-aldosteron,
sistemului simpato-adrenal), dar i ale celor ce se implic concomitent n evoluia nozologiilor
miocardite i hipertensiune arterial i ale proceselor metabolice ce determin activitatea
funcional integral a cordului.
A fost elaborat o nou viziune de corecie difereniat a disfunciilor cronice ale
miocardului care prevede aciunea asupra dereglrilor verigilor patogenetice ca factor ce
determin activitatea funcional integral ale sistemului cardiovascular, ale celor fiziologice, dar
i ale celor implicate n dezvoltarea tabloului clinico-paraclinic pe o perioad de timp necesar
pentru stoparea att a dereglrilor structural-funcionale ale cordului i hemodinamicii, ct i
pentru normalizarea dereglrilor metabolice.
Rezultatele tiinifice principale naintate spre susinere
Tabloul clinic al disfunciilor cronice ale miocardului se contureaz n baza dereglrilor
verigilor patogenetice ale sistemului cardiovascular: sistemului renin-angiotensin-aldosteron,
sistemului simpato-adrenal, dar i a celor sisteme i procese metabolice ce se implic n
activitatea cordului.
Valoarea diagnostic a unor parametri metabolici ca markeri n diagnosticul precoce al
disfunciilor cronice ale miocardului.
Eficientizarea algoritmului de diagnostic prin aprecierea att a sistemelor ce determin
activitatea funcional a cordului, ct i ale proceselor metabolice.
Rolul biomarkerilor ischemiei miocardului - albuminei modificate de ischemie, ale
troponinei I, mioglobinei, ale enzimelor cardiospecifice, precum i ale indicilor stresului oxidativ
se confirm prin creterea semnificativ a nivelelor concentraionale serice la bolnavii cu
disfuncii cronice ale miocardului.
Evoluia insuficienei cardiace cronice la bolnavii estimai se asociaz cu sporirea
nivelelor concentraionale serice ale catecolaminelor n mediile biologice (ser, urin), ceea ce
constituie mecanismul oportun al developrii disfunciilor cronice ale miocardului.
Evaluarea factorilor care influeneaz remodelarea geometric ale camerelor inimii, n
special, al ventriculului stng n studiul dat este oportun n vederea estimrii unor noi predictori
18

ai developrii semnelor precoce de disfuncii cronice ale miocardului.


Tratamentul cu formulele existente (inhibitori ale enzimei de conversie, inhibitori ale
receptorilor de aldosteron) al bolnavilor cu disfuncii cronice ale miocardului nu asigur eficient
n toate cazurile clinice normalizarea parametrilor fiziologici i biochimci dereglai.
Cile de perfecionare a coreciei disfunciilor cronice ale miocardului la copii i
adolesceni.
Utilizarea n practica clinic a metodelor biochimice, imunoenzimatice n calitate de
metode elective pentru determinarea gradului de afectare i severitate a proceselor hipoxice n
miocard precum i n ghidarea efectelor remediilor gen IECA i a inhibitorilor receptorilor de
aldosteron n evoluia disfunciilor cronice ale miocardului, a prezentat o importan deosebit n
studiul dat.
Implementarea rezultatelor tiinifice
Rezultatele tiinifice au fost aprobate ca valoare tiinific i implementate n Spitalul
Clinic Republican pentru Copii Emilian Coaga, Spitalul Clinic Municipal pentru Copii
Valentin Ignatenco, Institutul Mamei i Copilului, spitalul raional pentru copii din oraul
Glodeni i n procesul tiinific, metodico-didactic i curativ al Universitii de Stat de Medicin
i Farmacie Nicolae Testemianu.
Aprobarea rezultatelor tiinifice
Aprobarea temei tezei a avut loc n cadrul edinei Consiliului tiinific al Institutului de
Fiziologie i Sanocreatologie al AM, proces verbal nr.7 din 12 septembrie 2008. Materialele
monografiei Aritmiile cardiace i insuficiena cardiac cronic la copii i adolesceni. Aspecte
de diagnostic i tratament au fost aprobate pentru publicare de ctre Consiliul tiinific al
Institutului de Fiziologie i Sanocreatologie al Academiei de tiine a Moldovei, proces verbal
nr.6 din 29.05.2013 i de ctre Consiliul tiinific Specializat al Universitii de Stat de Medicin
i Farmacie Nicolae Testemianu, proces verbal nr.7 din 27.05.2013.
Materialele tezei au fost discutate n cadrul Consiliilor tiinifice ale Institutului de
Fiziologie i Sanocreatologie ale AM n anii 2013, 2014, 2015. Rezultatele tezei au fost
aprobate n cadrul edinei comune a laboratorului Fiziologia stresului, adaptrii i
sanocreatologie general al Institutului de Fiziologie i Sanocreatologie ale AM, a
laboratorului de Perinatologie i laboratorului de Pediatrie al IMSP Institutului Mamei i
Copilului, 27 noiembrie 2013, i n cadrul Seminarului tiinific de Profil ale Universitii de
Stat din Moldova pe data de 31 ianuarie 2014, proces verbal nr.1 i Seminarului tiinific de
Profil ale Institutului de Fiziologie i Sanocreatologie ale AM pe data de 08 iulie 2014, proces
verbal nr.1. Materialele tezei au fost raportate n cadrul diferitor foruri tiinifice:
19

la al 40-lea Congres Naional de Cardiologie, 26-29 septembrie, 2001, Sinaia, Romnia;


Conferina tiinific n cadrul Zilelor Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu, consacrate jubileului de 60 de ani de invmnt superior medical din Republica
Moldova, octombrie, 2005, Chiinu;
Conferina tiinifico-practic a Institutului de Cardiologie, septembrie, 2006, Chiinu;
n cadrul sesiunii Probleme actuale ale sntii mamei i copilului n cadrul Zilelor
Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu consacrate celor 15 ani de
la proclamarea independenei RM 19-20 octombrie, 2006, Chiinu;
n cadrul sesiunii Probleme actuale ale sntii mamei i copilului, Zilele Universitii de
Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu consacrate anului Nicolae Testemianu cu
prilejul aniversrii a 80 de ani de la natere, octombrie, 2007, Chiinu;
n cadrul Conferinei tiinifice Probleme actuale ale sntii mamei i copilului, Zilele
Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, octombrie 2008,
Chiinu; n cadrul Conferinei Societii Pediatrilor din RM organizate de Catedra Pediatrie i
Neonatologie a FPM al Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu,
mai, 2009, Chiinu; la Congresul III al fiziologilor din CSI, 1-6 octombrie, 2011, Ialta, Ucraina,
n materialele Congresului V al Federa iei Pediatrilor

rilor CSI i Congresului VI al

Pediatrilor i Neonatologilor din RM, Chiinu, 2013.


Publicaiile la tema tezei
Materialele de baz ale tezei au fost publicate n 44 de lucrri tiinifice, inclusiv 1
monografie, 26 monoautor, 8 articole de sintez, 3 articole n reviste de circulaie internaional,
8 articole n culegeri internaionale, 1 inovaie.
Sumarul compartimentelor tezei
Teza este expus pe 255 pagini, din care 212 pagini text de baz, procesate la calculator,
fiind constituit din adnotri n limba romn, rus i englez, lista abrevierilor, introducere, 5
capitole, concluzii generale, recomandri practice, bibliografia din 202 titluri i 2 anexe.
Materialul ilustrativ include 50 de tabele i 11 figuri.
Cuvinte cheie: disfuncii cronice, miocard, hipertensiune arterial, miocardit,
diagnostic, tratament.
n compartimentul Introducere este abordat actualitatea i importana temei prin
evidenierea conceptelor ei oportune. Sunt descrise scopul i obiectivele tezei, noutatea tiinific
a rezultatelor obinute, importana teoretic i semnificaia practic, implementarea rezultatelor
tiinifice, aprobarea rezultatelor.
n capitolul I se analizeaz viziunile conceptuale contemporane privind evoluia
20

disfunciilor cronice ale miocardului. Sunt elucidate mecanismele prin care inflamaia i
hipertrofia susin disfuncia miocardului secundar proceselor metabolice i neurohormonale ce
compromit remodelarea miocardului. Sunt stipulate mecanismele patogenetice ce includ
neurotoxicitatea indus de catecolamine. Sunt analizai factorii ce pot influena notabil evoluia
insuficienei cardiace i sunt aduse la apel rezultatele studiilor de calibru i a trialurilor clinice
internaionale n cadrul crora s-au estimat modulele diagnostice ale miocarditelor i
hipertensiunii arteriale, nozologii care au un factor de impact asupra evoluiei disfunciilor
cronice ale miocardului.
Capitolul II prezint caracteristicile formelor clinice cu repartiia pe loturi n funcie de
nozologie i de medicaie. Sunt stratificate inerenele de vrst, sex, comorbiditile bolnavilor
cu ICC secundar miocarditelor i hipertensiunii arteriale. Este efectuat analiza de ansamblu a
factorilor de risc eredo-colaterali, a stresului cronic i ale deficienelor alimentare la bolnavii cu
disfuncii cronice ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale. De asemenea este evaluat
ponderea pacienilor cu ICC secundar miocarditelor i HTA, sunt indicate tipurile de ICC, este
stipulat simptomatologia clinic n funcie de nozologie i clasa funcional de IC. Se specific
tratamentul cu diverse remedii IECA i cu inhibitor a receptorilor de aldosteron administrate la
pacienii cu disfuncii cronice ale miocardului. Schematic este prezentat design-ul studiului n
care se indic loturile de pacieni i componena investigaiilor efectuate. Sunt estimate
particularitile fiziologice ale miocardului i ale parametrilor electrofiziologici i hemodinamici
la copii i adolesceni. Sunt descrise metodele de cercetare, precum i complexul metodelor de
procesare statistic a datelor obinute pentru determinarea veridicitii ntre indicii din loturile
comparate.
Capitolul III include expunerea cercetrilor proprii. Sunt analizate particularitile
evolutive ale indicatorilor clinici, hemodinamici ale bolnavilor cu insuficien cardiac cronic
secundar miocarditelor i hipertensiunii arteriale. A fost estimat rolul factorilor cu impact
hemodinamic asupra proceselor de remodelare a miocardului. Estimarea indicilor hemodinamici
n cadrul examenului ecocardiografic a elucidat variantele i criteriile diagnostice de remodelare
a inimii la bolnavii cu ICC secundar hipertensiunii arteriale astfel, nct la aceast categorie de
pacieni au fost apreciate tipurile de hipertrofie concentric, hipertrofie excentric i remodelare
concentric a miocardului ventriculului stng. n insuficiena cardiac cronic secundar HTA se
produc modificri semnificative ale parametrilor variabilitii ritmului cardiac ceea ce denot o
dereglare a sistemelor reglatoare n electrofiziologia cordului i influeneaz semnificativ starea
clinic a bolnavilor i evoluia disfunciilor cronice ale miocardului. A fost constatat, c
modificarea profilului tensiunii arteriale n cadrul monitorizrii automate timp de 24 de ore la
21

bolnavii cu hipertensiune arterial contribuie la dezvoltarea disfunciei diastolice. n scopul


definitivrii diagnosticului pentru bolnavii cu HTA a fost propus un algoritm de evaluare n
disfunciile cronice ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale. n capitolul dat au fost
estimate modificrile indicilor hemodinamici ce caracterizeaz funcia integral a cordului la
bolnavii cu ICC secundar miocarditelor, care au notat sporirea frecvenei contraciilor cardiace,
dilatarea diametrelor camerelor drepte ale inimii, precum i o majorare a IMMVS i a MMVS cu
reducerea funciei globale ale miocardului VS. A fost constatat faptul, c la bolnavii cu
miocardite odat cu reducerea funciei globale a cordului se observ o performan geometric
documentat prin creterea valorilor IMMVS i MMVS, ceea ce confirm apariia disfunciilor
cronice ale miocardului.
Capitolul IV de asemenea conine expunerea cercetrilor proprii. Sunt relatate rezultatele
investigaiilor biochimice i neurohormonale realizate la bolnavii cu disfuncii cronice ale
miocardului. De asemenea sunt elucidate particularitile modificrilor biochimice precoce, care
presupun apariia subclinic a insuficienei cardiace cronice, printre care sunt importante
tulburrile n metabolismul lipidelor, n special al lipoproteinelor de densitate mic,
malondialdehidei serice, dar i a declanrii stresului oxidativ cu sporirea concentraiilor serice
ale hidroperoxizilor lipidici, ceea ce confirma dereglarile homeostazice. n acest capitol a fost
cercetat valoarea diagnostic a diferitor biomarkeri de afectare miocardic la pacienii cu
disfuncii cronice ale miocardului, la care s-a realizat analiza parametrilor hemodinamicii
centrale i a indicatorilor clinico-paraclinici. Pe parcursul cercetrilor efectuate a fost apreciat
valoarea diagnostic a proteinelor specifice cordului (AIM, mioglobinei, troponinei I). n baza
studiului dat s-a elaborat o schem de lucru a patogeniei n disfunciile cronice ale miocardului.
Reieind din schema de lucru a patogeniei a fost efectuat un tratament individualizat n
insuficiena cardiac cronic.
Capitolul V vizeaz estimarea rezultatelor obinute n lucrare, fiind consolidate
conceptual evidenele cu privire la factorii ce au impact asupra dezvoltrii disfunciilor cronice
ale miocardului, precum i mecanismele ce aduc la developarea insuficienei cardiace secundare
miocarditelor i hipertensiunii arteriale la copii. Sunt trecute n exegez cauzele remodelrii
patologice ale miocardului, precum i sunt valorificate modificrile electrofiziologice, ce au loc
n insuficiena cardiac cronic la copii. Se semnific valoarea markerilor biochimici i
neurohormonali specifici n patogenia insuficienei cardiace cronice i aduce apel utilitatea
implementrii lor practice n diagnosticul precoce al disfunciilor cronice ale miocardului.
Ipotezele expuse vizavi de semnificaia tiinific a datelor obinute sunt tratate n plan
conceptual i includ aspectele clasice ale patogeniei, fiziopatologiei ICC la copii.
22

1. DISFUNCIILE MIOCARDULUI I INFLUENA LOR ASUPRA STRII


FIZIOLOGICE A CORDULUI
1.1. Probleme actuale de etiopatogenie i patofiziologie ale insuficienei cardiace cronice
Pe msura evoluiei i a progreselor obinute n medicin, savanii din domeniu s-au
confruntat cu un ir de probleme privind performana metodelor diagnostice, a opiunilor de
tratament, n vederea crerii unor programe internaionale destinate ameliorrii calitii vieii
pacienilor, precum i definirea unor msuri de o importan strategic asupra strii fiziologice a
organismului uman, ct i a unor ci de prevenire a mortalitii cauzate de maladiile
cardiovasculare care constituie o problem de o importan major n morbiditatea i mortalitatea
populaiei pe glob. La rndul su, diferii specialiti din domeniul cardiologiei de-a lungul
deceniilor au iniiat cercetri n etiopatogenia i patofiziologia sindromului de insuficien
cardiac [1, 2, 3, 28, 48].
Terenul de insuficien cardiac utilizat pentru prima dat de Vacquez (1913), ncadreaz
pe parcursul aproape a unui secol multiple probleme de definire. n ultimul deceniu diferii autori
au adus anumite precizri, respectnd definiia clasic a insuficienei cardiace dup E.
Braunwald (1992) ce caracterizeaz insuficiena cardiac drept un sindrom clinic determinat de
incapacitatea inimii de a asigura debitul circulator necesar acoperirii necesitilor metabolice ale
organismului sau asigur acest debit cu preul unor presiuni diastolice excesive [48].
n cadrul studiilor de specialitate s-a constatat, c termenul de insuficien cardiac
congestiv include manifestrile de congestie venoas secundar creterii presiunii venoase.
Dei, acest termen este nc larg utilizat, el nu mai este recomandat, deoarece, la muli pacieni
cu insuficien cardiac (IC) sever, semnele de congestie pot lipsi datorit tratamentului
diuretic. De aici rezult, c pentru practic terminologia recomandat este de insuficien
cardiac cronic (ICC). Acest termen corespunde IC sistolice, care se definete prin IC produs
de disfuncia sistolic a VS. Insuficiena cardiac diastolic este condiia caracterizat prin
simptome de IC, disfuncie diastolic documentat cu ajutorul ecocardiografiei Doppler sau prin
ventriculografie izotopic i FEVS normal (peste 40%) [161, 162].
n acest sens, Societatea European de Cardiologie (2005) a stipulat actualitatea
termenului de ICC i a intervenit cu unele propuneri cu referire la completarea definiiei clasice a
IC n baza criteriilor de diagnostic. Astfel, pentru elucidarea esenei termenului de insuficien
cardiac, Societatea European de Cardiologie a considerat binevenit definirea acestuia drept un
sindrom clinic care poate fi reprezentat prin urmtoarele criterii obligatorii: (1) existena
simptomelor de insuficien cardiac n repaus sau la efort; (2) prezena disfunciei VS n repaus
care trebuie documentat prin metode obiective: ecocardiografie, cardiomegalie pe radiologia
23

toracic, ventriculografie izotopic. Un al treilea criteriu considerat neobligator, care poate fi


utilizat doar cnd diagnosticul rmne nesigur sau, cnd criteriul este inaccesibil, este rspunsul
favorabil al simptomelor la tratamentul insuficienei cardiace [98].
Cardiomiopatia inflamatorie i hipertensiunea arterial de cele mai frecvente ori sunt
cauze importante n declanarea ICC i au un impact negativ asupra morbiditii i mortalitii la
copii i adolesceni [112, 116, 125, 148]. n dependen de zona geografic, starea socioeconomic a rii i progresele medicale datele despre istoria natural, etiopatogenia
miocarditelor la copii rmn a fi controverse [118, 128, 152, 181].
Cercetarea mecanismelor patogenetice n miocardite reprezint cu certitudine o
problem, care a generat multiple studii i va constitui domeniul investigaiilor ulterioare [128,
137, 138]. Afeciunea miocardului poate fi difuz sau focal, ceea ce determin n mare msur
tabloul clinic. Perturbrile n miocard includ procese alterativ-necrotice i exudativ-proliferative,
fiind mai evidente ele pot cauza tulburri n metabolismul proteic, enzimatic i electrolitic al
miocardului [53]. Studiile ultimilor ani se refer la rolul crucial al expresiei citochine, al
peptidului de tip -natriuretic, precum i al endotelinelor n miocard, care induc aberant procesul
de apoptoz celular i ca consecin declaneaz disfunciile cronice ale miocardului la diferite
vrste [127, 132, 139].
Dup datele unui studiu morfologic efectuat n Dallas au fost primite criteriile
morfologice ale miocarditei - care reprezint infiltrat interstiial cu necroz i/sau distrofia
cardiomiocitelor ce ader la infiltrat [37].
n ultimii ani tot mai frecvent se accentueaz faptul, c sindromul de insuficien cardiac
reprezint o tulburare complex cu evoluie progresiv, n cadrul cruia la rnd cu deteriorarea
structurii i a funciei cardiace, activarea neurohormonal endogen joac un rol destul de
semnificativ [104, 183]. Opiniile savanilor ce susineau mecanismele patogenice de realizare ale
insuficienei cardiace, de-a lungul deceniilor au suportat o transformare esenial, de unde au
rezultat trei modele de dezvoltare ale ei: cardiorenal, cardiocirculatorie i neurohormonal [48,
155].
Modelul cardiorenal a fost propus pentru prima dat cu 200 de ani n urm. Potrivit
acestui concept ce se dezvolta activ n anii '40-60 ai secolului XX, unica metod n acel timp a
fost stimularea inimii cu preparate digitalice. Conform opiniilor ale adepilor acestui concept,
cauza principal a insuficienei cardiace se considera sindromul apariiei edemelor, un fenomen
ce explica scderea perfuziei sangvine renale din cauza funciei cardiace compromise i mrirea
presiunii venoase [48, 155].
Modelul cardiocirculator developat in anii '60-80 ai secolului XX a motivat, c tulburrile
24

hemodinamice i anume scderea funciei contractile a inimii, provoac vasoconstricia arterelor


i a venelor periferice cu mrirea pre- i postsarcinii, precum i deteriorarea ulterioar a funciei
inimii cu dezvoltarea hipertrofiei, dilatrii cordului i a hipoperfuziei periferice n diferite organe
i esuturi. Confirmarea dovezilor importanei tulburrilor hemodinamice n dezvoltarea
insuficienei cardiace a servit drept reper pentru implementarea pe scar larg n practica clinic
a vasodilatatorilor periferici i a remediilor inotrope nedigitalice, ns evidena prospectiv a
bolnavilor care administrau vasodilatatoare a determinat riscul dezvoltrii efectelor adverse i
aciune negativ n sensul supravieuirii [48, 155].
Conceptul neurohormonal este unul din cele mai contemporane teorii, iniiat n anii '80'90 ai secolului XX, care explic apariia insuficienei cardiace cronice i a permis depirea
carenelor observate de cercettori i clinicieni n primele dou modele [157]. Un rol esenial n
realizarea mecanismelor compensatorii hemodinamice care se includ n IC este oferit att
hiperactivrii neurohormonale, n special a sistemului simpato-adrenal cu efectorii de tip
adrenalin i noradrenalin, ct i a sistemului renin-angiotensin-aldosteron, respectiv cu
efectorii - angiotensin II, aldosteron i a peptidului natriuretic [127, 147, 156].
Pentru prima dat savantul clasic Packer M., crui i aparin studii experimentale i
clinice fundamentale de pionerat n domeniu, a susinut importana tulburrilor reglrii
neuroendocrine i a introdus termenii de disfuncie sistolic i diastolic, considernd c
insuficiena cardiac cronic reprezint un proces clinic complicat, n care se deterioreaz
funcia ventriculului stng (VS) i reglarea neurohormonal a circulaiei sangvine, care este
nsoit i de tolerana sczut la efort fizic, retenia lichidului i reducerea longevitii vieii
[157].
n studiul clinic efectuat de matcov I. i coautorii a fost dovedit impactul activrii
neurohormonale i a influenei citokinelor n instalarea i progrediena sindromului de
insuficien cardiac cronic [33]. Consecina negativ a activrii neurohormonale n disfunciile
cronice ale miocardului prezint activarea simpatic, indiferent c se manifest printr-un nivel
crescut al catecolaminelor serice sau, prin creterea activitii simpatice intracardiace i are un
efect toxic direct asupra muchiului cardiac, aceste mecanisme fundamentale au fost confirmate
n studii clinice clasice de ctre Packer M. [155, 156, 157]. n insuficiena cardiac cronic
mecanismele patogenetice nu sunt nc n ntregime descifrate, dar n mod cert intervine
ncrcarea excesiv cu calciu a fibrei musculare, ca i descreterea nivelului sintezei proteinelor
contractile, ambele efecte avnd ca urmare deteriorarea continu a contractilitii miocardice
[175].
Este de remarcat, c catecolaminele reprezint grupa de amine aromate, care acioneaz
25

ca hormoni neurotransmitori. n acest fel, adrenalina acioneaz asupra muchiului cardiac i


asupra metabolismului, iar noradrenalina rspunde de circulaia periferic, ambele ajutnd la
depirea stresului acut i cronic. Conform structurii sale chimice, catecolaminele reprezint
derivai ai pirocatechinei - 3, 4 - dioxifenol, sau altfel denumit catecol, de unde i provine
denumirea ntregului grup, care include epinefrina (adrenalina), norepinefrina (noradrenalina) i
dopamina, ce se produc n mod fiziologic numai n esuturile sistemului nervos i n esuturile ce
provin din celulele nervoase aa ca stratul medular al suprarenalelor i organele ukkerkandl
[22].
Lund n consideraie structura chimic a catecolaminelor, este necesar de evideniat i
esena fiecrui component al acestui grup. Adrenalina reprezint un hormon, biosinteza crui se
produce i se depoziteaz n stratul medular al suprarenalelor, evolutiv acesta este primul
hormon care a fost identificat i sintetizat chimic, iar noradrenalina este un neuromediator
adrenergic al sistemului nervos central i simpatic, biosinteza i depozitarea crui se petrece n
neuronii respectivi. Eliberarea noradrenalinei are loc n neuroni, n urma crei sistemul nervos
acioneaz fiziologic local. Este necesar de menionat, c una din calitile de difereniere a
catecolaminelor de ali hormoni este faptul, c eliberarea lor n terminaiile nervilor simpatici n
stratul medular al suprarenalelor se afl sub controlul direct al sistemului nervos central. n aa
msur, catecolaminele acioneaz n mod fiziologic la nivelul creierului, cordului i
hemodinamicii musculaturii netede a sistemului gastrointestinal, uterului, ochilor i broniilor,
splinei, musculaturii scheletale, sistemului de coagulare a sngelui i asupra unui ir de funcii
fiziologice.
n cercetrile fundamentale a fost dovedit, c mecanismele patogenetice care se
declaneaz n disfunciile cronice ale miocardului includ neurotoxicitatea indus de
catecolamine, care este susinut de autooxidarea neenzimatic a catecolaminelor cu formarea
hinonilor [107]. n acest sens, s-a determinat mecanismul neurotoxicitii catecolaminelor, unde
n prim plan s-a studiat procesul de dezaminare a catecolaminelor care este reprezentat prin dou
etape: 1- iniial formarea metaboliilor intermediari de reactivitate nalt sub form de aldehide
sub aciunea monoaminoxidazei; 2- transformarea metaboliilor intermediari de reactivitate nalt
sub form de aldehide n metabolii dezaminai stabili i ineri [22,107]. n studiile experimentale
i clinice s-a constatat, c n situaiile de epuizare a surselor energetice se reduce pH-ul
intracelular, ceea ce este caracteristic pentru ischemie i hipoxie, totodat, se produce o eliberare
rapid i semnificativ a catecolaminelor n citoplasma neuronilor, iar gradul de afectare este
direct proporional majorrii concentraiei metaboliilor, ceea ce contribuie la includerea
proceselor de dezaminare a catecolaminelor n mecanismele de afectare celular [163, 172].
26

Un al doilea efect cardiac al hiperactivitii simpatice este acel de desensibilizare a


receptorilor

-adrenergici,

receptori

prin

intermediul

crora

se

exercit

activitatea

catecolaminelor de modulare a contractilitii miocardice. n realizarea desensibilizrii


receptorilor -adrenergici intervin mai multe mecanisme, iar primul dintre acestea const n
scderea numrului de receptori 1- adrenergici down regulation [174].
n mod normal la nivelul celulei miocardice domin receptorii 1- adrenergici, receptorii 2 reprezentnd doar 20-30% din numrul total al receptorilor. n insuficiena cardiac cronic i
pe msura progresrii acesteia, numrul receptorilor 1 - adrenergici scade, n acelai timp,
crescnd relativ proporia receptorilor 2, a cror stimulare realizeaz o contracie mai redus
comparativ cu stimularea receptorilor 1, care ajung la 30-40% din numrul total al receptorilor -adrenergici [174].
O semnificaie important se ofer mecanismului patogenetic al declanrii disfunciilor
cronice ale miocardului reprezentat de sistemul RGC (receptor-G-protein-adenilciclase
complex), rezultnd ntr-o diminuare a activrii adenilciclazei i a formrii de adenilmonofosfat,
avnd ca rezultat scderea forei de contracie [55].
Un al treilea mecanism se refer la nsui funcionarea sistemului RGC n cadrul crui
formarea cAMP (adenosinmonofosfatului ciclic) este stimulat de proteina Gs (proteina G
stimulatoare) i inhibat de proteina Gi (proteina G inhibitoare) [174].
Astfel, n unele studii efectuate n insuficiena cardiac s-a depistat un nivel sczut al
funciei proteinei Gs, dar normal n altele. n mare parte n cercetrile realizate s-a gsit o
cretere cu 30-40% a activitii proteinei Gi care conduce la scderea forei de contracie [183,
186]. Aadar, toate aceste mecanisme de dereglare a receptorilor -adrenergici conduc la un
rspuns contractil diminuat n cazul stresului i n primul rnd al efortului fizic, rspuns redus cu
aproximativ 50% fa de rspunsul contractil normal la administrarea exogen de -agoniti
[195].
n mod teoretic, dar i practic, administrarea -adrenoblocantelor poate reface pe termen
lung sensibilitatea receptorilor -adrenergici la catecolaminele exogene, endogene sau tisulare,
chiar dac pe termen scurt administrarea -adrenoblocantelor poate determina o scdere a
contractilitii cardiace i a toxicitii catecolaminice directe [154, 170]. n plus, administrarea adrenoblocantelor este benefic i din punctul de vedere al hiperactivitii simpatice i anume, de
cretere a frecvenei cardiace care conduce la creterea consumului de oxigen i de scdere a
debitului coronarian, conducnd n condiiile insuficienei cardiace la alterarea ulterioar a
performanei contractile [191]. Reducerea frecvenei cardiace prin -adrenoblocante micoreaz
consumul de oxigen, sporete diastola i, posibil debitul sistolic i coronarian, contribuind astfel,
27

pe termen lung, la ameliorarea statusului contractil cardiac, precum i la mbuntirea calitii


vieii a acestor pacieni. Aceste date au fost confirmate n studii clinice pediatrice randomizate cu
administrarea -adrenoblocantelor la copiii bolnavi cu ICC [117, 154, 180].
Efectele stimulrii eliminrii aldosteronei i vasopresinei sunt benefice la etapa iniial
cnd se majoreaz presarcina n rezultatul mririi volumului circulator sangvin, iar efectele
nedorite sunt legate de retenia Na i a apei n organism, precum i de hiponatriemie,
vasoconstricie coronarian i periferic. Activarea compensatorie a neurohormonilor n timp se
transform n hiperactivare cronic, susinut de dezvoltarea i progresarea disfunciei sistolice i
diastolice a ventriculului stng cu remodelarea lui, ce declaneaz apariia simptomelor
insuficienei cardiace cronice n unul sau n ambele circuite sangvine [186]. n urma legturii
patogenice strnse ale sistemelor renin-angiotensin-aldosteron i ale celui simpato-adrenergic
se petrece potenarea reciproc a activrii lor, precum i a eliminrii peptidului natriuretic i a
vasopresinei. n aa fel, mrirea concentraiei angiotensinei II favorizeaz eliberarea
noradrenalinei i blocheaz captarea ei, dar i sporirea activitii sistemului simpato-adrenergic
poteneaz eliberarea reninei [167, 168, 170]. Hiperactivarea de durat a sistemelor
neurohormonale provoac o ischemie a miocardului pe contul mririi necesitilor n oxigen n
rezultatul vasoconstriciei periferice, mririi pre- i postsarcinii precum i a spasmului arterelor
coronariene.
n acest sens, rezultatele primite n studiile randomizate pediatrice au demonstrat
convingtor, c indicii mortalitii n insuficiena cardiac cronic sunt strict dependeni de
nivelul de angiotensin II, aldosteron, noradrenalin i adrenalin [179, 180].
n studii experimentale fundamentale s-a demonstrat, c necroza i apoptoza induse de
hiperactivarea noradrenalinei, oxidului nitric i a angiotensinei II compromit funcia global a
miocardului n urma pierderii suplimentare a cardiomiocitelor [166]. Epuizarea elementelor
contractile, precum i stimularea neurohormonal a proceselor de hipertrofie i fibroz a
miocardului induc dezvoltarea remodelrii inimii, ceea ce n final, complic evoluia
insuficienei cardiace prin apariia disfunciilor cronice ale miocardului [21, 40, 42].
Astfel, evoluia viziunilor contemporane asupra patogeniei insuficienei cardiace cronice
a determinat, c modelul neurohormonal, acceptat actualmente, servete drept reper tiinific
pentru elaborarea i aplicarea agenilor terapeutici, capabili s influeneze activitatea sistemelor
neurohormonale care au rolul principal n dezvoltarea patologiei [15, 24, 77]. Este necesar de
accentuat faptul, c utilizarea n tratamentul patogenetic al insuficienei cardiace cronice a
remediilor gen inhibitori ale enzimei de conversie a angiotensinei II, -adrenoblocantelor, ale
inhibitorilor aldosteronei are o nsemntate clinic primordial n cardiologia pediatric n
28

vederea ameliorrii evenimentelor clinice i a calitii vieii pacienilor, fapt, care a fost
confirmat n studiile de specialitate la copii [168, 171, 172, 173].
1.2. Hipertensiunea arterial i rolul ei n apariia disfunciilor cronice ale miocardului
Hipertensiunea arterial actualmente se consider una din patologiile cele mai rspndite
ale sistemului cardiovascular i unul din factorii de risc al aterosclerozei i a disfunciilor cronice
ale miocardului [61, 69]. Datele studiilor din domeniu reflect participarea n patogenia HTA a
multor factori patofiziologici, din cadrul crora se evideniaz: (1) hiperreactivitatea sistemului
simpato-adrenergic n stresul fizic i psihoemoional [30]; (2) hipersecreia factorilor humorali,
care rein excreia Na+ i posed caracteristici de vasoconstrictori; (3) o sporire de durat de
consum a clorurii de natriu; (4) majorarea activitii sistemului renin-angiotensin II-aldosteron;
(5) defectul sintezei vasodilatatorilor (prostaciclinelor, oxidului nitric i a peptidelor Na-uretice);
(6) modificarea expresiei sistemului calicrein-kininic; (7) tulburri ale funciilor arterelor
musculare de tip restrictiv i a funciei de filtrare a rinichilor; (8) diabetul zaharat, rezistena
ctre insulin i obezitatea; (9) accelerarea funciei inotrope ale inimii i dereglarea transmiterii
n citozolul celular a cationilor monovaleni [82, 83, 168, 175].
n prezent patogenia formelor simptomatice ale HTA (sindromul Cron, feocromocitomul,
stenoza arterelor renale) este mai bine cunoscut, dect elementele patogenice ale hipertensiunii
arteriale eseniale, de aceea aceasta rmne a fi una din problemele principale cu care continu s
se confrunte medicina contemporan.
Hipertensiunea

arterial

esenial

este

nsoit

de

tulburri

metabolice,

hipertrigliceridemie, hiperinsulinemie, depozitare excesiv a lipidelor n adipocite la obezi


precum i de ali factori [44, 49]. n HTA sub aciunea diferitor verigi patogenice se produc
dereglri ale funciei diferitor organe ale inimii, vaselor, rinichilor, creierului, ochilor [43].
Pentru aprecierea gradului i al prognosticului hipertensiunii arteriale, este foarte
important de utilizat diagnosticul precoce, n primul rnd al semnelor de remodelare ale inimii i
ale modificrilor n peretele arterial [176, 177]. Astfel, s-a demonstrat faptul c, cel mai frecvent
semn al afectrii organelor-int n HTA este hipertrofia miocardului ventriculului stng cu
remodelarea lui geometric, n dezvoltarea creia un rol prioritar l deine expresia i durata
prelungit a supravalorilor tensiunii arteriale [50, 73]. Actualmente dezvoltarea hipertrofiei
miocardului ventriculului stng n HTA se apreciaz din poziia adaptrii structurale ale
miocardului ca rspuns la sporirea sarcinii fiziologice, ns n condiiile de prelungire ale
supravalorilor tensionale, modificrile de adaptare se transform n cele de dezadaptare [141,
159].
n scopul cercetrii influenei supravalorilor tensionale asupra organelor-int i a
29

managementului bolnavilor cu HTA s-au iniiat multiple trialuri multicentrice la aduli [61, 86,
88], pe cnd la copii gradul de afectare ale organelor-int, diagnosticul i metodele de tratament
n hipertensiunea arterial sunt abordate n studii limitate [38, 43, 73]. Sunt date publicitii
rezultatele unui studiu clinic, raportat de Belsha C., care a vizat aciunea supravalorilor
tensionale asupra afectrii organelor-int la copii i adolesceni. Rezultatele studiului dat au
artat, c afectarea organelor int la copii survine n termeni mult mai precoce, dect la aduli i
iniierea unui tratament patogenetic medicamentos poate facilita reversibilitatea remodelrii
miocardului ventriculului stng [43].
Datele studiului classic prospectiv populaional Framingam realizat la aduli au relatat, c
hipertrofia miocardului ventriculului stng este un predictor independent pentru dezvoltarea
accidentelor vasculare la nivelul inimii, vaselor mari i arterelor cerebrale [103]. Ulterior n
cadrul studiului randomizat LIFE, rezultatele crui au fost publicate mai trziu s-a demonstrat, c
gradul de hipertrofie al miocardului VS la bolnavii cu HTA are o importan mai semnificativ
n prognosticul dezvoltrii complicaiilor cardiovasculare, dect expresia sindromului hipertensiv
[72].
n cercetrile clinice efectuate la aduli de ctre Brown D. i coautorii s-a determinat, c
hipertrofia miocardului ventriculului stng se prezint n calitate de predictor independent al
mortalitii cardiovasculare legate de cardiopatia ischemic [50]. Rezultatele cercetrilor clinice
la aduli au dovedit, c mortalitatea cardiovascular este cauzat i de accidentele vasculare
cerebrale, ce servete drept criteriu de apreciere a gradului de HTA [186].
n studiul clasic Framingam care a vizat datele epidemiologice n insuficiena cardiac a
fost estimat, c riscul dezvoltrii insuficienei cardiace cronice sporete de 10 ori mortalitatea
cardiovascular [103]. Conform studiului clasic fundamental Minnesota realizat la copii a fost
constatat, c diagnosticul de HTA de gradul I presupune lipsa afectrii organelor - int, iar HTA
de gradul II identific apariia precoce a modificrilor organelor-int i, n primul rnd, a
hipertrofiei miocardului ventriculului stng [38].
Urmrind ponderea cazurilor de hipertrofie a ventriculului stng, nregistrate la adulii cu
hipertensiune arterial n funcie de vrst n studiul LIFE observm, c la persoanele cu vrsta
ce depete 30 de ani cu HTA de gradul I, hipertrofia VS se determin n 38,7% cazuri, la
bolnavii cu HTA de gradul II n 61,3% cazuri, iar la persoanele cu HTA de gradul III
respectiv n 92,3% cazuri. Frecvena hipertrofiei VS n grupul bolnavilor cu HTA mai tineri de
30 de ani a constituit 28% [72]. n urma investigaiilor efectuate n studiu s-a demonstrat, c n
procesul de dezvoltare al hipertrofiei miocardului VS un rol esenial i revine majorrii TA
sistolice, ceea ce declin existena evident a corelaiei ntre hipertrofia VS cu media TA,
30

apreciat n cadrul monitorizrii TA/24 ore i nu doar cu cifrele izolate determinate ocazional.
Prin urmare, evoluia hipertrofiei miocardului VS este influenat att de gradul i durata
hipertensiunii arteriale, ct i de starea mecanismelor neurogene, celulare i humorale de reglare
a tensiunii arteriale i, n primul rnd, de sporire a activitii sistemelor simpato-adrenergic i
renin-angiotensin-aldosteron, ceea ce favorizeaz apariia remodelrii arterelor precum i a
structurii miocardului prin procesele de hipertrofie. Hiperactivitatea sistemului simpatoadrenergic i sporirea nivelului de aldosteron se asociaz cu indicele grosimii miocardului
ventriculului stng, totodat, este apreciat aciunea stimulant a catecolaminelor asupra creterii
numrului cardiomiocitelor, ce se confirm prin corelaii veridice ntre nivelul de aldosteron n
snge i masa miocardului VS [72].
Actualmente n aprecierea severitii maladiei i a prognosticului hipertensiunii arteriale
drept criteriu important este considerat tipul de remodelare al ventriculului stng. n cercetri
clinice autorii Sugimoto M., Manabe H. au confirmat faptul, c hipertrofia concentric a
miocardului este calificat ca predictor al unui risc nalt de dezvoltare a complicaiilor
cardiovasculare, iar hipertrofia excentric este nsoit de un risc moderat de apariie a
complicaiilor la vrsta adult. n studiul vizat frecvena hipertrofiei concentrice iexcentrice
printre bolnavii cu HTA constituie aproximativ 30%. Hipertrofia concentric a ventriculului
stng se ntlnete mai des la brbai, dect la femei i mai frecvent se observ n hipertensiunea
arterial sever. Hipertrofia concentric a miocardului se asociaz cu dezvoltarea disfunciei
diastolice i cu majorarea rezistenei vasculare periferice [182]. Printre adolescenii cu
hipertensiune arterial, dup datele confirmate de Daniels S. i coautorii, hipertrofia concentric
a miocardului este apreciat n 17% cazuri, iar cea excentric n 30% cazuri [73].
Conform rezultatelor clinice raportate de ctre Davis B. i coautorii a fost relatat faptul,
c tipul de remodelare concentric a miocardului este cel mai frecvent ntlnit n hipertensiunea
arterial la adolesceni [75]. Este necesar de accentuat, c apariia remodelrii miocardului
depinde de varianta hipertensiunii arteriale. Printre adolescenii cu hipertensiune arterial stabil
remodelarea concentric a miocardului este apreciat n jumtate de cazuri, iar n varianta labil
se ntalnete n 18,4% cazuri, dar la adolescenii cu fenomenul de hipertensiune de halat alb, la
fel ca i la cei sntoi, remodelarea miocardului nu a fost determinat [75].
n urma cercetrilor efectuate de ctre Doust D. i coautorii s-a constatat, c unul dintre
factorii neurohormonali ce dein o aciune important asupra procesului de remodelare al
miocardului inimii i al vaselor se consider adrenalina i noradrenalina, iar peptidul natriuretic
atrial i peptidul natriuretic cerebral influeneaz asupra dezvoltrii hipertrofiei concentrice a
miocardului, care la rndul su servete drept reacie compensatorie la sporirea pre- i
31

postsarcinii [80]. n cercetri experimentale efectuate la obolani, Communal C. i coautorii au


confirmat rolul norepinefrinei n activarea apariiei apoptozei miocitelor ventriculare pe calea
stimulrii -adrenergice [70]. n studiile clinice clasice realizate n anii '80-90 ai secolului trecut
a fost confirmat rolul norepinefrinei plasmatice n aprecierea prognosticului bolnavilor cu
insuficien cardiac cronic [68].
Este insuficient de a explica apariia hipertrofiei miocardului ventriculului stng la
adolescenii cu hipertensiune arterial numai din poziia factorilor hemodinamici, lund n
consideraie o durat scurt a aciunii lor. n acest context, o importan din ce n ce mai
semnificativ o acumuleaz cercetrile ndreptate spre determinarea predispunerii genetice ctre
remodelarea miocardului [39]. O serie de investigaii sunt dedicate aprecierii rolului
polimorfismului genelor-candidai, care codific structurile din moleculele proteice i totodat
particip n reglarea nivelului de tensiune arterial. Actualmente n patogenia evoluiei
hipertensiunii arteriale este confirmat rolul polimorfismului numai a cinci gene candidai, printre
care se numr enzima de conversie ale angiotensinei, angiotensinogenul, receptorul de tip 1 ale
angiotensinei II, - adducina i canalele epiteliale de natriu sensibile ctre amilorid.
n cercetri fundamentale este determinat, c varianta DD a genei polimorfe ale enzimei
de conversie ale angiotensinei II i varianta CC a genei polimorfe a receptorului de tip 1 a
angiotensinei II se combin cu hipertrofia miocardului ventriculului stng, iar expresia genelor
care codific factorii de metabolism ale cardiomiocitelor influeneaz dezvoltarea hipertrofiei
miocardului ventriculului stng [39]. n urma efecturii acestor studii au fost primite date
importante ce vizeaz faptul, c purttorul de alela 825 a genei 3 subunitii proteinei G
contribuie la apariia remodelrii concentrice i hipertrofiei concentrice a miocardului
ventriculului stng [25, 126].
Lund n considerare i frecvena nalt a afectrii organelor-int la adolesceni n
hipertensiunea arterial esenial, este necesar de a efectua un diagnostic precoce ale acestor
modificri, pentru care se recomand de a folosi metodele de Doppler ecocardiografie ale inimii
i dopplerografia vaselor magistrale [78]. Metoda ecocardiografic permite att vizualizarea
structurilor inimii i ale vaselor mari, ct i estimarea parametrilor hemodinamici i aprecierea
valorii predictive a lor n prognosticul i evoluia insuficienei cardiace cronice secundare
oricrei maladii cardiovasculare. n acest sens, drept criteriu de diagnostic al hipertrofiei
miocardului se utilizeaz indicele masei miocardului mai mare de 47,6 g/m x 2,7 pentru biei i
44,4 g/m x 2,7 pentru fetie. n mod prioritar, pentru aprecierea tipului de remodelare a
miocardului, este necesar de a estima indicele de grosime relativ ale acestuia (>0,40) inclusiv i
semnele de hipertrofie, care n mare msur este influenat de scderea complianei vaselor de
32

tip elastic n comparaie cu arterele rezistente, ns, este necesar de accentuat i faptul, c
schimbrile vaselor de tip elastic provoac n special majorarea activitii neurohormonilor.
Studiile efectuate n Rusia de Elicaninova S. i coautorii au constatat, c markeri specifici
ale afectrii endoteliale n HTA sunt endotelinele i aprecierea nivelului lor concentraional seric
poate servi drept criteriu a eficacitii tratamentului patogenetic [19].
n anul 1998 Berenson G. i coautorii au raportat, c sporirea de durat a TA la copii i
adolesceni contribuie la majorarea masei miocardului VS. Rezultatele studiului populaional de
mare amploare Bogalusa Heart Study, n cadrul cruia a fost demonstrat, c la copiii i adulii
tineri n limitele de vrst de la 7 pn la 22 de ani, grosimea pereilor VS coreleaz cu nivelul
de tensiune arterial sistolic [44]. Studiul clinic estimat de ctre Paul F. Kantor i coautorii n
evidena prospectiv a adolescenilor cu HTA a demonstrat, c caracterul reaciei TA sistolice la
suprasarcin poate presupune apariia hipertrofiei miocardului ventriculului stng n decursul a
3-4 ani [159]. Printre factorii de risc pentru HTA la copii i adolesceni se enumr sexul
masculin, obezitatea, consumul excesiv de sare, sporirea tensiunii arteriale sistolice i o majorare
insuficient a frecvenei contraciilor cardiace la efort fizic dozat [73].
n baza unor date confirmate n studiul Bogalusa Heart prin examene morfologice ale
sistemului cardiovascular la adolescenii i tinerii decedai accidental s-a demonstrat, c
hipertensiunea arterial provoac modificri structurale vasculare severe n special de genez
aterosclerotic i n cadrul acestor constatri, a fost apreciat i o corelare ntre majorarea
nivelului tensional i expresia procesului de ateroscleroz n aort i arterele coronariene, precum
i apariia hipertrofiei miocardului VS [44].
n studiul raportat de Sanchez A. i coautorii a fost confirmat, c ngroarea complexului
intima-media ale arterelor carotide se apreciaz prin majorarea tensiunii arteriale i a masei
corporale, dar majorarea grosimii complexului intima-media ale arterei femuralis, n mare parte,
depinde i de sporirea nivelului de tensiune arterial, ct i de lungimea corpului [176]. n studiul
clasic Minnesota n care s-a evaluat HTA la adolesceni i adulii tineri, rezultatele crui au fost
raportate n anul 2001, a fost constatat, c un factor destul de important care conduce la
disfuncia endotelial i la ngroarea complexului intima-media este dereglarea elasticitii, a
complianei vaselor magistrale n HTA, ct i scderea complianei arterelor care se manifest
ntr-o pondere mai mare la tinerii de 20-30 de ani cu HTA [38].
n prezent, n literatura de specialitate a devenit discutabil necesitatea aprecierii
complexului intima-media ale arterei carotide la adolesceni i tineri [176]. Conform datelor
studiului de cohort (Muscatine Study), ngroarea complexului intima media la tineri se prezint
n corelaie cu procesele de calcificare ale arterelor coronariene, cu nivelul seric de colesterol al
33

lipoproteinelor de densitate joas, ct i cu nivelul hipertensiunii arteriale sistolice [75, 76].


Printre savanii care au cercetat manifestarea complexului intima-media ale arterei
carotide la adolesceni i tineri a fost Knoflach M., care a apreciat la adolescenii sntoi cu
factori de risc cardiovascular majorarea grosimii arterelor carotide [115]. Weintraub R. i
coautorii au demonstrat o corelare ntre grosimea complexului intima-media cu vrsta i nivelul
seric al colesterolului lipoproteinelor de densitate joas la copiii i adolescenii cu forma
ereditar de hipercolesterolemie [198].
Este de menionat, c n hipertensiunea arterial n calitate de organ-int se afecteaz i
rinichii, care dein un rol esenial n reglarea hemodinamicii sistemice. La etapa iniial rinichiul
nemodificat rspunde adecvat la oscilaiile zilnice ale nivelului de tensiune arterial i n aa
msur i aduce aportul n limitarea hipervolemiei i a sindromului hiperkinetic. ntr-un studiu
fundamental efectuat n Rusia de ctre Titov V. a fost determinat, c n hipertensiunea arterial
iniial se produc modificri compensatorii ale hemodinamicii renale, ndreptate spre aprarea de
hiperperfuzie i prevenirea unei filtrri excesive [30].
Modificrile vasculare cu privire la autoreglarea proceselor patologice cuprind creterea
tonusului arteriolelor aferente glomerulare, iar pe msura majorrii duratei i frecvenei
supravalorilor tensionale, tensiunea intraglomerular sporit acioneaz distructiv asupra
suprafeei endoteliocitelor capilarelor glomerulare cu dezvoltarea disfunciei locale endoteliale,
ceea ce provoac o hipertensiune intraglomerular, hiperfiltraie permanent, facilitnd sporirea
permeabilitii membranei bazale pentru moleculele proteice. n astfel de condiii apare
microalbuminuria excreia albuminei cu urina de la 30-300 mg/24 ore sau de la 20-200 mkg n
1 minut, iar aprecierea microalbuminuriei estimeaz o afectare precoce a rinichilor [31].
Majorarea hiperfiltraiei n rinichi favorizeaz spazmul arteriolei de ieire a glomerulului,
care apare sub aciunea unor factori neurohormonali, inclusiv, ale angiotensinei II. Totodat, se
dezvolt o constricie stabil a arteriolei aferente, n rezultatul creia se micoreaz fluxul
sangvin n capilarele glomerulare, ceea ce provoac ischemia local. Ulterior, prelungirea duratei
de ischemie glomerular provoac apoptoza endoteliocitelor i n final, apreciaz dezvoltarea
glomerulosclerozei. n acest context este de remarcat, c printre factorii care deregleaz funcia
endoteliocitelor se disting: acidul uric, lipoproteinele de densitate joas, homocisteina,
insulinorezistena, hiperinsulinemia, obezitatea.
Actualmente microalbuminuria se calific nu numai ca marker al afectrii rinichilor, dar
i ca factor de prognostic al maladiei. Apariia microalbuminuriei la bolnavii cu HTA sporete
riscul complicaiilor cardiovasculare, inclusiv al insuficienei cardiace [31].
Studiul de specialitate efectuat de Lubrano R. i coautorii a confirmat efectul benefic
34

patogenetic renal i cardiovascular al administrrii tratamentului cu inhibitori ale enzimei de


conversie ale angiotensinei, precum i a inhibitorilor receptorilor angiotensinei II la bolnavii cu
proteinurie secundar insuficienei cardiace i hipertensiunii arteriale [136]. n cazurile
bolnavilor cu obezitate, n special de tip abdomenal, se dezvolt mai des angioscleroza
hipertensiv, n cadrul crei un rol esenial n afectarea rinichilor n obezitate aparine
mediatorilor secretai de adipocite. n estimrile din domeniu a fost constatat, c unul dintre cei
mai importani hormoni nefrotoxici ai esutului adipos este leptina factorilor de cretere
produse de adipocite, n special, a factorului de cretere i a interleukinei- 6.
Una din etapele iniiale ale patogeniei hipertensiunii arteriale eseniale se consider
majorarea rezistenei vasculare periferice getului sangvin n arterii, ns mecanismele de
modificare ale peretelui vascular care particip la majorarea rezistenei vasculare periferice sunt
nc nedeterminate. Se consider, c hipertrigliceridemia este o manifestare a aciunii factorilor,
care provoac tulburri ale funciilor celulare ale esutului celuloadipos, iar astfel de tulburri n
peretele arterial aduc la majorarea rezistenei vasculare periferice [35, 44, 49].
Cercetrile din ultimii ani au confirmat faptul, c n patogenia maladiilor cardiovasculare
un loc deosebit se ofer tulburrilor funciei endoteliului peretelui arterial, ceea ce nu numai
anticip dezvoltarea proceselor patologice ale sistemului cardiovascular, dar i contribuie la
progresarea lor, iar acest fapt, apreciaz o atitudine terapeutic aparte pentru disfuncia
endotelial. n relatrile studiilor de domeniu sunt date cu privire la o aciune pozitiv asupra
funciei endoteliului ale multor preparate, care se folosesc n practica cardiologic printre care se
numr inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, -adrenoblocantele, inhibitorii
receptorilor de aldosteron [19, 24, 38]. Mecanismul disfunciilor cronice ale miocardului este
complex i indefinit i include efectul direct toxic ale catecolaminelor, care produc un impact
negativ asupra presiunii arteriale, contribuie la nivelul patologic al lipidelor, la declanarea
cascadei stresului oxidativ, condiiilor cronice inflamatorii, hipoxiei i ischemiei miocardului
[13, 14].
n rezultatele studiilor multicentrice, finisate la aduli, a fost constatat implicarea
hipertensiunii arteriale ca patologie a membranelor celulare, ce evolueaz cu insuficien
cardiac cronic i declaneaz disfunciile cronice ale miocardului [61, 86, 87, 88].
n cercetrile recente s-a demonstrat, c n hipertensiunea arterial au loc procese de
cumulare sporit a formelor active de oxigen (stres oxidativ) n peretele vascular cu afectare
peroxidic a elementelor celulare [16]. Conform opiniei autorilor Elicaninova S., Coreneac N. la
bolnavii cu HTA concentraia produselor peroxidrii lipidelor tiobarbiturat reactive se
micoreaz pe fon de terapie hipotensiv efectiv [19]. Valoarea predictiv a patologiei
35

membranelor celulare n cazurile copiilor cu insuficien cardiac cronic secundar


hipertensiunii arteriale este studiat insuficient [33].
n studiile experimentale ale savanilor Titov V., Elicaninova S. au fost constatate cauzele
iniiale ale HTA, n special, tulburrile funciei membranelor celulare i a reglrii concentraiei
Ca liber citoplasmatic i a transportului transmembranar a cationilor monovaleni (K i Na).
Autorii au constatat, c n HTA esenial defectul de transport ale cationilor mono- i bivaleni se
determin n termenii precoce ale maladiei, iar n HTA simptomatic tulburrile transportului
ionic nu se realizeaz. Datele obinute confirm, c n HTA esenial tulburrile de transport a
cationilor monovaleni au loc n celulele netede musculare ale peretelui arterial, eritrocite,
trombocite, adipocite i n celulele sistemului nervos i poart un caracter de sistem [30]. n
experiment repetat la obolanii din specia Okamoto - Aoki cu tensiune spontan i la cei cu
hipertensiune esenial au fost depistate modificri membranare identice ale esutului adipos nalt
difereniat i ale celui nedifereniat. n rezultat s-a constatat, c n HTA esenial, defectul de
transport ale cationilor mono- i bivaleni se determin n termenii precoce ale maladiei, iar n
HTA simptomatic tulburrile transportului ionic nu se realizeaz [30].
Este de menionat, c n prezent sunt cunoscute trei sisteme principale care regleaz
transportul n celule a K i Na, printre care se enumer: difuzia pasiv a cationilor prin
membran, difuzia uoar n cazul activrii receptorilor transportatori, transportul activ
energodependent a K n celul i Na din celul contra gradientului electrochimic (gradientului
concentraional). Transportul oportun al cationilor monovaleni este realizat de Na-ATP, K-ATP,
enzima ATP-dependent, care activeaz intrarea n celul a doi ioni de kaliu i ieirea din celul
a trei ioni de Na. Difuzia uoar a cationilor este stimulat de proteine-specifice transportatoare.
Difuzia pasiv reprezint un get neregulat a Na n celul i a K din ea dup gradientul
concentraional prin lipidele membranare [30].
Dup opinia autorului Titov V., hipernatriemia citozolului poate fi influenat de diferii
factori patogenetici ale tulburrilor funciei Na-ATP, K-ATP, majorrii difuziei uoare a K,
difuziei neregulate transmembranare a Na [31]. Lund n consideraie faptul, c concentraia
intracelular a Na este de 20 de ori mai joas decat n afara celulei, iar cea a K de 20 de ori mai
mare, accelerarea difuziei pasive a ionilor aduce la hipernatriemie i hipokaliemie a citozolului,
la modificarea activitii funcionale a celulelor. n acest caz Na-K-ATP are funcia de pomp
ionic, care n norm menine un nivel nalt al K intracelular i un nivel sczut al Na n celul
[31].
n cercetri fundamentale s-a apreciat, c n norm nivelul Ca n citoplasma celulelor este
de 1000 de ori mai mic, dect n afara ei [30]. n experiment a fost constatat, c n trombocitele
36

obolanilor cu hipertensiune spontan coninutul Ca n comparaie cu controlul se mrete de 2040 de ori. Ca-ATP-ul Mg-dependent este o pomp, care compenseaz fuziunea Ca n celule.
Calciul citozolului regleaz mecanismul de relaxare i excitare muscular a celulelor netede
musculare, de secreie a hormonilor i a neuromediatorilor, ct i nivelul adenosinmonofosfatului
(AMP) ciclic i fosforilarea proteinelor [30].
n studii experimentale s-a determinat, c la obolanii cu HTA esenial, ct i la cei cu
HTA spontan, membranele plasmatice ale celulelor musculare netede, ale cardiomiocitelor,
adipocitelor i a hepatocitelor leag Ca semnificativ mai slab, dect n norm. Folosirea sondelor
fluorescente la obolanii cu HTA esenial a oferit posibilitatea de determinare a dereglrilor
structurii membranelor celulare. Aceste dereglri structurale pot fi provocate de modificarea
componenei fosfolipidelor membranare, majorarea coninutului n celul a colesterolului, de
patologie ereditar att a pompei ionice, ct i a proteinelor structrurale membranare [30]. n
urma cercetrilor lui Titov V. s-au obinut date ferme cu privire la modificarea structurii
membranelor i activitii pompelor celulare, care sunt provocate de dereglarea transportului n
celule ale acizilor grai saturai [30].
1.3. Impactul disfunciilor cronice ale miocardului asupra metabolismului n organism
Diagnosticul precoce i prevenia maladiilor cardiovasculare de genez aterosclerotic
reprezint problemele cele mai actuale ale medicinii, deoarece insuficiena cardiac,
hipertensiunea arterial i cardiopatiile de origine inflamatorie i ischemic ocup ntietatea
printre cauzele mortalitii, morbiditii i invalidizrii populaiei.
Actualmente, raionamentul pentru o abordare notorie a problemei de profilaxie a
maladiilor cardiovasculare deine o importan prioritar n practica clinic. n concordan cu
recunoaterea acestui fapt, Societatea European de Cardiologie a participat la elaborarea
ghidurilor pentru prevenirea maladiilor cardiovasculare [44, 69, 71]. Aceste ghiduri sunt
direcionate n special spre ncurajarea dezvoltrii programelor naionale n profilaxia maladiilor
cardiovasculare. Studiile recente au demonstrat, c unele metode terapeutice prentmpin nu
numai evenimentele coronariene, dar i ictusul i arteriopatia periferic i, n aa fel, previn
moartea precoce i amelioreaz calitatea i longevitatea vieii [35, 36, 139 ].
Modularea factorilor cu risc nalt aterogen este primordiul n rezolvarea problemelor
mortalitii prin ateroscleroz i const n depistarea lor precoce, ncepnd de la vrsta de
adolescent i adultul tnr. n estimarea cauzelor evoluiei aterosclerozei la adolesceni n ultimii
ani un rol aparte se atribuie cercetrilor care vizeaz modificrile n metabolismul lipidelor n
organism, care de fapt, se definec prin relaionarea reciproc a hiperlipidemiei i a formrii
plcilor de aterom [32, 40, 44]. n acest sens, n studiile clinice i epidemiologice realizate este
37

stabilit cu certitudine legtura dintre sindromul de insulinorezisten, obezitate abdomenal,


dislipidemii, care reprezint de fapt majorarea nivelului trigliceridelor i ale colesterolului total,
micorarea nivelului colesterolului lipoproteinelor cu densitate mare, precum i cu
hipertensiunea arterial [89, 110].
Este de remarcat, c ateroscleroza este o maladie inflamatorie cronic, caracterizat prin
acumularea progresiv, n peretele arterial de lipide, celule inflamatorii i rezidente, proteine ale
matricei extracelulare. Numeroase dovezi experimentale, modele de boal la animale i studii
epidemiologice implic reacia inflamatorie i imunologic n patogenia aterosclerozei prin
dovada stimulrii rspunsului imun prin antigenele proprii modificate LDL oxidat sau LDL
modificat enzimatic i prin antigene proprii, cu reactivitate ncruciat fa de antigenele exogene
bacteriene - Chlamydia pneumoniae, Helicobacter Pylory i virale (citomegalovirus, virus
herpetic 1 i 2, virus hepatitic A) [30].
Hiperlipidemia este un termen complex care relev majorarea patologic a nivelului
lipidelor n ser sangvin trigliceridelor, fosfolipidelor i a colesterolului care se afl n stare de
conjugare cu proteinele sub form de lipoproteine. Diverse clase ale lipoproteinelor difer ntre
ele att dup concentraia proteinelor, trigliceridelor, colesterolului i a eterelor lui, ct i dup
densitate, diametru i importana clinic. Astfel se disting chilomicroni, lipoproteine cu densitate
foarte mic, lipoproteine cu densitate intermediar, lipoproteine cu densitate mic i lipoproteine
cu densitate mare. Coninutul normal al acestora este apreciat n recomandrile Europene pentru
profilaxia maladiilor cardiovasculare dup cum urmeaz: colesterolul total - < 5mmol/l;
colesterolul lipoproteinelor de densitate mic - < 3 mmol/l; colesterolul lipoproteinelor de
densitate mare - > 1mmol/l pentru brbai i > 1,2mmol/l la femei; trigliceridele - < 1,77mmol/l
[87].
n funcie de majorarea specific a unui sau a altui component al spectrului lipidic se
disting urmtoarele forme de hiperlipidemii: hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia i
hiperlipidemia combinat [149].
Conform recomandrilor propuse de experii OMS se calific 5 tipuri de dislipidemii. Din
punct de vedere clinic este important distincia dislipidemiilor primare i secundare. Astfel,
dislipidemiile primare sunt divizate n poligene i monogene. Hipercolesterolemia familial
include: dislipidemia familial combinat, disbetalipoproteinemia endogen familial i
chilomicronemia familial. La rndul su, dislipidemiile secundare se divizeaz n:
hipercolesterolemie secundar n diabetul zaharat, n hipothireoz, n sindromul nefrotic, n
colestaz i n paraproteinemii (mielom multiplu), precum i n hipertrigliceridemia secundar n
diabetul zaharat, n alcoolismul cronic, n administratea -adrenoblocantelor i a diureticilor
38

thiazidice [32].
Actualmente, conceptele noi n dezvoltarea aterogenezei sunt legate de mecanismele de
disfuncie reciproc ntre factorii neurohormonali, celulele vasculare i matricea intercelular din
esutul conjunctiv, unde se developeaz evenimentele principale ale procesului inflamator.
Astfel, este indubitabil faptul, c dislipidemiile, tulburrile n sistemul hemostazei i inflamaia,
stau la baza mecanismului - cheie al dezvoltrii afectrii aterosclerotice vasculare [113, 165].
La baza cercetrilor n domeniu s-au constatat 3 factori principiali ai riscului de
dezvoltare a maladiilor cardiovasculare i a aterosclerozei care se refer la tulburrile spectrului
profilului lipidic ale sngelui - dislipidemiile, componentele crora se consider nivelul mrit al
colesterolului n snge i al fraciei lui aterogene colesterolului lipoproteinelor cu o densitate
joas (LDL col) i coninutul sczut al lipoproteinelor cu o densitate nalt (HDL col) [30].
Hipercolesterolemia la copii i adolesceni la momentul actual este o problem de o
importan major, deoarece este demonstrat faptul, c ateroscleroza debuteaz la vrsta
copilriei sub form de acumulare reversibil latent a colesterolului i a derivailor lui n intima
arterelor mari [115, 142]. Societatea European de Cardiologie a elaborat o serie de ghiduri cu
privire la prevenia primar a maladiilor aterosclerotice la copii, adolesceni i adulii tineri
[110]. Depistarea precoce i msurile de prevenie a hipercolesterolemiei pot asigura ncetinirea
i stoparea dezvoltrii aterosclerozei la vrsta adultului. Din acest motiv, de ctre un numr mare
de autori ateroscleroza este denumit ca problem pediatric [142, 143, 148].
Lipidele au un rol deosebit n metabolismul energetic al miocardului. n calitate de
substrat de baz a proceselor de oxidare a radicalilor liberi a lipidelor servesc acizii grai liberi,
care au o apartenen direct la schimbul energetic al miocardului [17, 139]. Este de menionat,
c acizii grai aprovizioneaz cu 75-80% necesitile energetice ale miocardului i se
metabolizeaz numai n prezena oxigenului pe cale de fosforilare oxidoreductiv. Anume acest
fapt accentueaz sensibilitatea sporit a miocardului la hipoxie. Astfel, att hipoxia, ct i
creterea necesitilor energetice a miocardului stimuleaz activitatea sistemului simpatoadrenergic i procesele de lipoliz cu mobilizare n exces ale acizilor grai. Majorarea circulaiei
acizilor grai liberi nefolosii activeaz la rndul su oxidarea radicalilor liberi. Anume aceast
verig a mecanismelor patogenetice se consider inta de aplicare a diferitor antioxidante [107,
143].
Este de constatat, c n cadrul multor maladii cardiovasculare legate de majorarea
activitii proceselor de peroxidare a lipidelor, cauza primar a apariiei tulburrilor o constituie
hipoxia. n prezent exist o serie de lucrri experimentale i clinice, n care se reflect o legtur
direct dintre gravitatea maladiei i activarea peroxidrii lipidelor precum i reducerea capacitii
39

protectoare a sistemului de antioxidare [107, 109, 142].


n cercetrile clinice efectuate la aduli s-a constatat, c nivelul dialdehidei malonice, care
se consider produs secundar al peroxidrii lipidelor la bolnavii cu insuficien cardiac a depit
indicatorii analogici ai grupei de control [16]. Concomitent cu majorarea concentraiei
peroxizilor lipidici la bolnavii cu insuficien cardiac cronic s-a depistat o reducere a activitii
enzimei antioxidante glutation-peroxidazei, care confirm micorarea activitii sistemului de
antioxidare. n cercetri clinice a fost stabilit o corelare negativ ntre nivelul de peroxidare a
lipidelor i activitatea sistemului de antioxidare la bolnavii cu insuficien cardiac cronic, iar la
persoanele sntoase aceast legtur este de caracter invers [16].
Din punct de vedere al biochimiei clinice, dislipidemiile sau dislipoproteinemiile, mai
frecvent hiperlipidemiile, reprezint testul general de tulburare al transportului acizilor grai n
serul sangvin. Conform opiniei vorogova ., lipide se consider numai acizii grai (lipidele
simple) i lipidele complexe care se formeaz n rezultatul eterificrii acizilor grai [32].
Colesterolul reprezint un alcool ciclic monoatomic secundar i ctre lipide, din punct de vedere
chimic, are o atribuie secundar, dar, n acelai timp, intrnd n reacia de eterificare cu acizii
grai i formnd eterele de colesterol, alcoolul devine componentul lipidelor compuse, iar
majorarea n snge a coninutului de colesterol reprezint un test de dereglare a transportului n
celule a acizilor grai polienici [30, 32].
Hipercolesterolemia reprezint o etap ca urmare a blocadei transportului activ ale
acizilor polienici i reflect gradul de deficit celular. La blocul de intrare n celul se formeaz
un sector ale acizilor polienici eterificai de colesterol, care nu poate fi captat de celule. Cu ct
este mai nalt concentraia colesterolului n snge, cu att este mai bine exprimat deficitul
acizilor polienici n celul. Coninutul n snge a colesterolului liber se modific n
hiperlipidemii ntr-o msur nesemnificativ, dar sterolul se repartizeaz ntre lipoproteinele de
densitate nalt i joas. n hiperlipidemii nu se petrece includerea excesiv a sterolului liber n
membranele plasmatice celulare n special n eritrocite [30, 32].
n general, colesterolul este un component structural numai a stratului extern al
membranei plasmatice i nu este prezent n membranele formaiunilor subcelulare (microsomi,
mitochondrii, lizozomi). De aceea, n norm i n hipercolesterolemie, cea mai mare parte de
colesterol n corpul uman se afl nu n celule, ci n circuitul sangvin, n componena
lipoproteinelor de densitate joas n substratul izolat al acizilor polienici. Filogenetic a fost
format un transport activ, specific al acizilor polienici, n care la organismul uman sunt interesai
apoproteinele apoA-1, apoB-100, apoB-100 receptor, iar la animalele rezistente pentru
ateroscleroz apoA-1, apoE i apo-E receptor [30,32]. Fiecare etap de dezvoltare a
40

transportului lipidelor se suprapune pe cea precedent, n rezultat s-a format un sistem unic al
lipoproteinelor, n care toate apoproteinele sunt sinergice i ndeplinesc un singur rol
transportul ctre celulele acizilor grai eczo- i endogeni. Este constatat, c n principiu oricare
proces inflamator duce la dereglarea transportului acizilor grai i ctre o hiperlipidemie
tranzitorie [30,32].
Dup opinia lui Titov V., colesterolul lipoproteinelor de densitate nalt (HDL) este un
test diagnostic care reprezint tulburrile n circuitul metabolic al colesterolului n transportul
activ al acizilor polienici. Testul este specific, pentru c indic deficitul n snge al colesterolului
liber, eliberarea lui sczut din celule i n consecin un nivel micorat de penetrare a lui n
lipoproteinele de densitate nalt [30].
Prima etap n circuitul metabolic fiziologic al colesterolului o constituie reeterificarea
acizilor polienici din faza polar a fosfolipidelor n cea nepolar ale eterelor de colesterol care se
petrece n lipoproteinele de densitate nalt 3. Apoi lipoproteinele de densitate nalt 2,
transport eterele colesterolului spre lipoproteinele de densitate intermediar, astfel se formeaz
lipoproteinele de densitate joas [30]. n cadrul nlocuirii echimolare a triacilgliceridelor n etere
de colesterol din lipoproteinele de densitate intermediar se formeaz lipoproteine de densitate
joas. Ultimele, capteaz activ toate celulele care au pe membran receptori apoB-100. Dup
endocitoz i hidroliz, acizii polienici eliberai sunt folosii la cerere, iar colesterolul liber,
proteinele intracelulare transportatoare il transfer pe membrana plasmatic celular de pe care
colesterolul fuzioneaz n spaiul intercelular. Celulele pe membrana crora se afl apoB-100,
receptorii posed n lizozomi o activitate nalt a hidrolazelor eterelor colesterolului i ele
secret n spaiul intercelular colesterolul liber echimolar acizilor polienici penetrai n celul
[30, 32].
Fiind alcool, colesterolul n concentraii nanomolare este dizolvat n ap i acest fapt este
suficient pentru ca colesterolul de pe membranele celulare s fuzioneze n mediul apos. n acest
mediu apos colesterolul este captat de apo-A4 complexe protein-lipidice i de apo A1lipoproteine de densitate nalt i particip n transportul lipoproteinelor de densitate nalt 3
pentru eterificarea acizilor polienici. n aa mod, testul colesterol al lipoproteinelor de densitate
nalt reflect starea circuitului colesterolului n transportul activ al acizilor polienici [32].
Interesul pstrat constant n ultima decad pentru disfunciile cronice ale miocardului, are
mai multe explicaii, derivnd din frecvena nalt a patologiilor ce le definesc, din conotaiile
prognostice, ca i din progresele terapeutice, n mod special prin terapie modern cu IECA,
diuretice, inhibitori ale aldosteronei, -adrenoblocante, blocante ale receptorilor AT1 [23, 24,
28]. Atitudinea terapeutic este nuanat n dependen de clasa funcional de insuficien
41

cardiac, de parametrii fiziologici hemodinamici, precum i de simptomatologia clinic


determinat de aceasta i nu n ultimul rnd, de o serie de modificri biochimice n organism.
Medicaia disfunciilor cronice ale miocardului se completeaz n funcie de prezena
altor factori de risc cardiovascular, dintre care hipertensiunea arterial i diabetul zaharat,
sindromul de insulinorezisten i obezitatea care sunt frecvent asociate [60, 193]. Un ir de
studii de specialitate efectuate la aduli au relevat diverse opinii n ceea ce privete tratamentul
cu remedii hipolipemiante [35, 74, 89]. Astfel, a fost constatat c, modul de aciune a statinelor
implic att mecanisme colesterol-dependente ct i mecanisme considerate colesterolindependente. Acestea din urm, implic printre altele, fenomene de up-regulation a nitric oxid
sintetazei endoteliale, de unde creterea cantitii de nitric oxid sintetaz endotelial
contracareaz unul dintre mecanismele de aciune ale colesterolului, independent de scderea
nivelurilor lui serice, prin blocarea sintezei la nivel hepatic, exercitnd un efect neuroprotector
[49, 89].
Cercetrile

contemporane

fundamentale,

care

vizeaz

mecanismele

cascadei

proinflamatorii n apariia disfunciilor cronice ale miocardului au demonstrat rolul proteinei C


reactive n calitate de protein de faz acut, produs n hepatocite, sinteza creia este indus de
citochine (interleukina-6). Din punct de vedere a structurii chimice, proteina C reactiv este un
pentamer, constituit din 5 subuniti identice legate non-covalent, avnd o greutate molecular de
aproximativ 110-140 kDa. n studii clinice Titov V. a demonstrat, c nivelul de baz al PCR la
brbai predispune riscul de a dezvolta boli arteriale simptomatice, iar la persoanele sntoase
creterea riscului cardiovascular este corelat cu creterea nivelului PCR [31]. n cercetri clinice
s-a apreciat, c proteina C reactiv induce fagocitoza, chemotaxia, activarea cascadei
complementului i a trombocitelor circulante, este considerat cel mai important marker al
inflamaiei i un predictor major al riscului cardiovascular, inclusiv al infarctului miocardic.
Nivelele crescute a PCR la pacienii cu angin pectoral anun un risc de infarct miocardic acut
i de moarte subit, iar la pacienii asimptomatici coninutul sporit al PCR n ser sangvin este un
predictor pentru un risc nalt cardiovascular [113].
Cercetrile recente efectuate de Pauriah M. i coautorii n domeniu au artat o relaie
invers proporional ntre nivelul seric al PCR i funcia endotelial. Determinarea cantitativ a
PCR se efectueaz prin mai multe metode, dar una din cele mai utile este msurarea cu teste de
nalt sensibilitate [163].
Studiile recente sugereaz, c producerea proteinei C se realizeaz la nivelul plcii de
aterom att de celulele musculare netede ale macrofagelor, ct i de celulele endoteliale ale
aortei, neuronilor, rinichilor i de macrofagele alveolare. Proteina C reactiv determin activarea
42

pe cale clasic a complementului, induce secreia interleukinei-6 i endotelinei-1, micoreaz


sinteza i biodisponibilitatea NI-sintetazei la nivelul celulelor endoteliale, activeaz expresia
citokinelor de ctre macrofage i amplific efectele proinflamatorii ale unor mediatori [139,
145].
Actualmente este dovedit faptul, c n patogenia multor maladii, n special, n disfunciile
cronice ale miocardului un rol important l deine lezarea celulelor prin intermediul radicalilor
liberi [163]. Cercetrile n domeniu au stabilit drept factor constatat implicarea proceselor de
oxidare ale radicalilor liberi a lipidelor n ischemia miocardului. Procesul de oxidare al
radicalilor liberi este reprezentat de transportul oxigenului pe substrat cu formarea peroxizilor,
chetonilor, aldehidelor, ce induc reaciile de peroxidare cu participarea aa numitor forme active
ale oxigenului ale anionului superoxid (O2), peroxidului de hidrogen (H2O2), ale radicalului
hidroxil (OH). Unul din cele mai importante mecanisme patogenetice legate de procesele de
oxidare ale radicalilor liberi, este capacitatea radicalilor liberi de a intra n reacie cu
fosfolipidele membranelor celulare. n rezultat, se produc modificri structurale ale membranelor
celulare, reducerea cantitii de fosfolipide, dereglri ale permeabilitii celulelor, pierderea
elasticitii pn la deteriorarea membranelor i ruperea lor [17, 33].
Reglarea echilibrului concentraiei peroxizilor lipidici n membranele biologice se
realizeaz n mare parte pe contul interaciunii reaciilor de oxidare i a mecanismelor de control,
care aduc la ncetinirea formrii lor (reaciilor de antioxidare). Antioxidanii reprezint compui
de diferite geneze chimice capabili s ntrerup lanul reaciilor peroxidrii radicalilor liberi sau
s distrug n mod direct moleculele peroxizilor. Antioxidanii particip n componena structurii
membranelor, ceea ce micoreaz accesul oxigenului ctre lipide. S-a constatat, c reaciile de
peroxidare a lipidelor i aprarea antioxidant reprezint un sistem unic, care se afl ntr-o stare
de echilibru dinamic, capabil pentru autoreglare. Sistemul antioxidant poate fi calificat drept un
sistem de adaptare de importan major care susine echilibrul dinamic. n condiii de norm
fiziologic, ntre aceste procese exist o corelare pozitiv, care n situaii patologice se modific
n corelare negativ [33]. Ctre grupul de antioxidani capabili s ncetineasc peroxidarea
lipidelor se refer un ir de vitamine (tocoferolul, retinolul, ascorbinatul, nicotinatul), flavonoizi,
hormoni (tiroxin, corticosteroizi, estrogeni), aminoacizi (cisteina, cistina, glutationul),
microelemente (magniu, calciu, zinc i al.), ubihinone.
n baza studiilor de domeniu este deja constatat, c o verig comun n patogenia
multifactorial ale unor astfel de maladii ca hipertensiunea arterial, cardiomiopatiile i
miocarditele, care declaneaz sindromul de insuficien cardiac cronic este stresul sistemic
oxidativ [13]. Este de menionat, c stresul oxidativ cuprinde toate deteriorrile oxidative
43

produse de radicalii liberi ai oxigenului. Stresul sistemic oxidativ se dezvolt n rezultatul


dizechilibrului ntre hiperproducerea formelor active de oxigen i insuficiena sistemelor
antioxidante.
Radicalii liberi pot fi definii ca molecule sau fragmente moleculare ce conin un electron
impar. Este cunoscut faptul, c moleculele organice posed un numr par de electroni, n acest
sens, radicalii liberi au urmtoarele proprieti:
a) conin unul sau mai muli electroni impari, se cunosc i radicali liberi cu doi orbitali
parial ocupai;
b) pot fi neutri sau ncrcai electric pozitiv (+) sau negativ (-);
c) posed o capacitate nalt de reactivitate chimic, dependent de concentraie i
temperatur, avnd viteza de reacie att de mare, nct n multe cazuri constanta de
vitez atinge limita existent n procesele de difuzie, 109 M-1s-1 [13].
Totodat este de menionat, c radicalii liberi cu o structur simpl au o vitez de reacie
chimic extrem de scurt, pe cnd cei cu o structur mai complex (trifenilmetil) posed o
stabilitate reactiv chimic ceva mai mare. Datorit reactivitii nalte a lor, radicalii liberi sunt
implicai n aciuni nocive ale organismului. Se cunosc numeroase date despre modificrile
calitative produse de radicalii liberi sub aciunea radiaiilor ionizante asupra proteinelor, acizilor
nucleinici i anume, asupra substanelor ce conin gruparea sulfhidril (SH), cum sunt cisteina,
glutationul. Din punct de vedere fiziologic s-a demonstrat, c inta principal a radicalilor liberi
sunt membranele biologice celulare i subcelulare cu consecine precoce sau tardive asupra
organismului. Formula supravieuirii organismelor, a adaptrii lor pn la nivelul de reglare i a
inducerii radicalilor liberi, a formrii lor n concentraii limitate i uor controlabile, const n
identificarea i adoptarea substanelor antioxidante [16]. Dei, structura chimic a antioxidanilor
este total diferit, ei se clasific n antioxidani naturali neenzimatici i enzimatici. n cadrul
antioxidanilor neenzimatici se deosebesc vitamine C (acid ascorbic), E (tocoferol), carnozina,
glutationul, sintetici (butilhidroxitoluen). Din antioxidanii enzimatici fac parte: catalaza,
glutation peroxidaza. Marea eficien a antioxidanilor este sinergismul aciunii lor asupra
variaiilor de evoluie a radicalilor liberi n organism, astfel antioxidanii acioneaz la nivele
diferite, crend posibilitatea reglrii i limitrii excesului de radicali liberi sau de specii reactive
(peroxizi). Astfel, organismul i-a creat un sistem antioxidant variat ca structur i mod de
aciune cu o mare capacitate potenial de aciune, unde un rol esenial l deine conectarea
sistemelor antioxidante enzimatice cu principalele reacii metabolice ale glicolizei, asigurnd
astfel o regenerare continu a substratelor. Antioxidanii acioneaz prin meninerea
mecanismelor de reglare ale echilibrului oxidant-antioxidant, permind organismului s lupte
44

eficient n diverse situaii patologice, limitnd leziunile i extinderea lor. De asemenea,


antioxidanii acioneaz preventiv i sub form de stopare a progresrii efectelor nocive ale
radicalilor liberi. Echilibrul dintre aciunea antioxidant a radicalilor liberi i a nivelului
antioxidanilor este esenial vieii i caracterizeaz capacitatea de rezisten a unui organism.
Conform opiniei lui matcov I. i coautorilor, n deficite enzimatice congenitale sau n multe alte
stri patologice i, n special, n insuficiena cardiac cronic la copii are loc producerea
accelerat a formrii radicalilor liberi, astfel, apare un dezechilibru ntre factorii prooxidani i
sistemele antioxidante protectoare [33]. n aa mod, se explic implicarea radicalilor liberi n
diverse stri patologice sau fiziologice, n care factorii prooxidani constituie un factor specific
de agravare.
Rezultatele studiului fundamental, realizat de Colucci W. i alii au vizat mecanismele
celulare i moleculare de baz, care se declanseaz n insuficiena cardiac cronic, potrivit
crora disfunciile cronice ale miocardului reprezint un proces de durat, care implic
includerea mecanismelor compensatorii, iar la epuizarea lor se declaneaz procese greu
reversibile, n cadrul crora se apreciaz ischemia miocardului cu accelerarea producerii
radicalilor liberi ai oxigenului [68].
n studiul clinic realizat de Varavschii B. i coautorii, care au cercetat informativitatea
clinic a indicilor sistemului oxidativ i antioxidant n tratamentul bolnavilor cu maladii acute i
cronice bronhopulmonare, ct i a bolnavilor cu maladii cardiovasculare, a fost identificat un
nivel nalt n ser sangvin a indicilor sistemului de peroxidare a lipidelor, ce confirm prezena la
aceti bolnavi a stresului oxidativ exprimat [16].
ntr-un alt studiu clinic efectuat de Galactionova L. i alii au fost determinate modificri
n statutul oxidativ i antioxidant la bolnavi cu maladii cronice ale tractului digestiv [18]. n
literatura de specialitate sunt informaii cu privire la faptul, c n maladiile cronice somatice
pentru aprecierea statutului oxidativ s-a estimat activitatea oxidant total a serului sangvin, a
hidroperoxizilor lipidici i a dialdehidei malonice n ser sangvin [18]. Este constatat, c un statut
echilibrat n sistemul radicalilor liberi este considerat n cazul, cnd este normalizat raportul ntre
sistemul oxidativ i antioxidant, iar dialdehida malonic n ser i activitatea oxidant total a
eritrocitelor sunt apreciate drept criterii de balan ale activitii oxidante i antioxidante totale
[16]. Astfel, dialdehida malonic ca produs secundar al peroxidrii lipidelor se cumuleaz n
snge n sindromul de inflamaie sistemic, care particip n diferite procese patologice.
Aprecierea n ser sangvin a coninutului produselor peroxidrii lipidelor i a indicilor sistemului
de antioxidare a fost efectuat de cercettori pentru diagnosticul inflamaiei i aprecierea
eficacitii tratamentului [13].
45

Aprecierea coninutului acidului lactic n ser sangvin reprezint o metod important al


monitorizrii bolnavilor cu hipoxie tisular. n baza unor date clinice, se propune aprecierea
lactatului n calitate de expres-test la bolnavii n stri critice sau cu risc nalt de decompensare.
Importana acestui test pentru biochimie i fiziologie se confirm prin numeroase cercetri
clinice i experimentale [13, 16, 21]. Din punct de vedere clinic, majorarea concentraiei acidului
lactic n snge indic o acutizare a maladiei i un risc sporit de deces, ns unele cercetri au
artat, c semnificaie diagnostic posed indicele concentraional al acidului lactic < 1 mmol/l
[16, 21].
Este de menionat, c lactatul (acidul lactic) reprezint unul din produsele intermediare
ale metabolismului glucozei, care decurg practic n toate organele i sistemele. Cel mai intens
proces de formare a lactatului se petrece n eritrocite i n esutul muscular, de unde acidul lactic
i ptrunde n snge. n aa fel, acidul lactic este activ folosit de muchiul cardiac i ficat n
metabolismul energetic i sinteza glucozei (gluconeogenez). La o perfuzie suficient a
esuturilor cu oxigen, glucoza se reduce pn la CO2 i H2O cu degajare de energie. n condiii
de perfuzie insuficient a oxigenului n esuturi, se accelereaz procesele anaerobe, care sunt
nsoite de o producere a unei cantiti semnificative a acidului lactic, care se acumuleaz n
esuturi i n snge cu dezvoltarea ulterioar a lactat-acidozei [33].
Prin urmare, aprecierea acestui indicator n snge reprezint una din metodele necesare
de monitorizare a bolnavilor cu hipoxie de genez diferit i la pacienii a cror stare se modific
rapid. n norm, concentraia acidului lactic, dup datele diferitor specialiti, constituie 1,8-2,0;
1,85-2,2; 2,2-2,7 mmol/l [13, 21]. Se poate presupune, c astfel de date controverse ce noteaz
concentraia acidului lactic, sunt motivate de cercetri unice clinico-tiinifice cu folosirea
testului dat i pe de alt parte, de diversitatea metodelor folosite. ns, n ultimii 5-8 ani,
metodele de apreciere ale acidului lactic au fost sau prea sofisticate, sau foarte costisitoare, iar
conform opiniilor unor specialiti din domeniu, pentru aprecierea acidului lactic sunt necesare
doar 0,5 ml de snge [13]. Cercetrile efectuate de Cotlucova N. n perinatologie au oferit date
de ultim or pentru aprecierea acidului lactic n cteva secunde cu folosirea unui volum foarte
mic de circa 10-20 mkl de snge, ceea ce este extrem de important pentru perioada neonatal. A
fost constatat o concentraie diagnostic important >1,5 mmol/l la copiii ce sufereau de
antecedente hipoxice intrauterine, intranatale i postnatale, iar n retardul n dezvoltarea ftului sa constatat o concentraie de acid lactic pn la nivelul >3 mmol/l [21].
n calitate de markeri ale activitii unui proces inflamator servesc acizii sialici, proteina
C reactiv, seromucoizii. Acizii sialici sunt derivai ale acidului N-acetilneuraminic, care se afl
n toate esuturile i mediile lichide din organism i posed proprieti acide. Acidul N46

acetilneuraminic frecvent poart denumirea de acid sialic. Acizii sialici pentru prima dat au fost
identificai n anul 1930 de ctre Guanar Blics i Ernst Klenk i alii n calitate de substane ce sau obinut n urma hidrolizei acide a glicolipidelor creierului i a mucinelor salivare de la care i
au primit denumirea sa. n anul 1980 au fost identificai peste 30 de derivai ale acidului Nacetilneuraminic. Un alt rnd al acizilor sialici include metaboliii acidului 2-eto-dioxin i cu
aceast componen numrul lor atinge circa 50 de derivai acizi [14].
Dup caracterele fizico-chimice acizii sialici reprezint derivai polifuncionali cu
proprieti exprimate de acid ( acizii sialici = 2,6). Acizii sialici posed un ir de reacii
specifice - reacia direct Erlih i reacia Uorren cu acidul tiobarbituric.
Reacia direct dup Erlih se ntrebuineaz pe larg n aprecierea glicoproteinelor,
aceast reacie se bazeaz pe transformarea acizilor sialici n derivai ai pirolului care dau reacie
de colorare n interaciunea cu N-dimetilaminobenzaldehida. Reacia Uorren se bazeaz pe
formarea acidului formilpiruvic care ofer o reacie de colorare n interaciunea cu acidul
tiobarbituric.
Acizii sialici sunt destul de rspndii n natur, intr n componena glicocalixului
celulelor animale i a organismului uman, n membranele celulare a bacteriilor, precum i n
membranele celulare vegetale. Totodat, acizii sialici reprezint componentele structurale a
glicoproteinelor i glicolipoproteinelor, intr n componena structural a oligosaharidelor
laptelui matern, a grupei mucoproteinei glandelor submaxilare de sercreie intern, precum i n
gangliozidele creierului care implicit particip n transmiterea impulsurilor nervoase. De
asemenea, acizii sialici intr n componena lichidului cefalorahidian n stare liber, n
componena tuturor mucoaselor, n membranele celulare, n mitocondrii, microsomi. n sistemele
bacteriale acizii sialici se sintetizeaz cu ajutorul enzimei aldolazei. Aldolazele pot fi folosite
pentru sinteza chimio-enzimatic a derivailor acidului sialic. Acizii sialici intr n componena
glicanilor i glicolipidelor, se amplaseaz tipic n poriunile terminale a N-glicanilor, Oglicanilor i gangliozidelor, i pot fi verigile intermediare a polisaharidelor, preponderent
bacteriale i pot forma acizi oligo- i polisialici. n organismul uman acizii sialici se gsesc n
glandele salivare, n secretele diferitor tunici mucoase i n ser sangvin, unde concentraia lor se
modific n cadrul diferitor maladii. Un coninut mare de acizi sialici se apreciaz n glandele cu
secreie intern i extern, de aceea mucoasele tractului respirator, gastrointestinal i urogenital
sunt mai vscoase, ceea ce apreciaz o barier biologic a mucoaselor contra aciunii factorilor
chimici i mecanici. Din cele relatate anterior, a fost confirmat faptul, c acizii sialici sunt
componente polifuncionale cu proprieti de acid exprimate, care nu se gsesc n form liber, ci
doar n componena unor substane ca glicoproteine, glicolipide, oligosaharide. Ocupnd la
47

nivelul acestor molecule poziia terminal, acizii sialici posed o aciune asupra proprietilor lor
fizico-chimice i ale activitii lor biologice. Este determinat faptul, c acizii sialici intr n
componena proteinelor plasmatice ca ceruloplasmina, 1- glicoproteina, precum i a unor
hormoni (gonadotropina, hormonul foliculostimulant i luteinizant) i apreciaz activitatea
biologic i circularea lor n snge. Ulterior, dup decelarea acizilor sialici, cnd n urma
performanei moleculei de glicoproteine substana definitiv devine galactoza, aceste proteine
sunt captate de celulele hepatice i anume prin aceasta se explic pierderea de ctre hormoni a
activitii biologice [30]. Durata de circulaie n snge a unor celule ale patului sangvin
(eritrocite, limfocite), de asemenea, depinde de prezena acizilor sialici pe suprafaa lor, la fel i
procesul de mbtrnire al eritrocitelor este dependent de coninutul acizilor sialici pe membrana
lor. Aflndu-se n poriunea glucidic a glicoproteinelor, acizii sialici mascheaz particulele
glucidice, care sunt antigene determinante i dein un rol important n reaciile imunologice,
precum i reduc proprietile imunogene ale celulelor normale i tumorale. Este dovedit faptul,
c acizii sialici sunt componente a receptorilor celulari specifici pentru virusul gripei, iar
coninutul lor n snge la persoanele condiionat sntoase constituie 620-730 mg/l. Acizii sialici
au un rol important n procesele patologice de inflamaie, rspuns imunologic, cancerogenez.
Unii din ei, de exemplu, acidul N-acetilneuraminic particip n penetrarea metastazelor n vasele
sangvine, precum i n procesele patologice de inoculare viral, bacterian, fungic n
organismul uman. Celulele metastatice cancerigene deseori conin o concentraie sporit de acizi
sialici, suprafaa cror este bogat n glicoproteine. Coninutul abundent a acizilor sialici pe
suprafaa membranelor celulare formeaz un potenial negativ, care acioneaz asupra
membranelor celulare. Acest mecanism particip n formarea celulelor de opoziie, adic
respingerea de ctre celulele sntoase a celulelor canceroase, ca urmare, metastazele ptrund n
vasele sangvine doar n stadiile tardive ale cancerului [14]. n cercetri experimentale a fost
determinat, c acizii sialici leag selectina n organismul uman i alte sisteme biologice [14]. n
secolul trecut a fost determinat, c acizii sialici reprezint un receptor celular al virusului gripei
care se distruge sub aciunea fermentului care ulterior a fost denumit neuraminidaz. Remediile
medicamentoase pe larg folosite contra virusului gripei (oseltamivir, zanamivir) reprezint
analogii acizilor sialici i mpiedic penetrarea virusului n celul pe cale de inhibare a
neuraminidazei. esuturile bogate n acizi sialici formeaz sarcini negative pe suprafaa
membranelor celulare. n rezultatul acestor afirmri s-a constatat, c concentraia lor se mrete
n astfel de maladii inflamatorii ca artrita reumatoid, poliartrita i altele [14].
n literatura de specialitate sunt cunoscute o serie de maladii genetice, legate de
acumularea patologic ale acizilor sialici conjugate i libere (sialidoza), cauza crei este
48

insuficiena enzimei sialidazei, ce catalizeaz decuplarea acizilor sialici de substanele ce intr n


componena lor. n acest sens, se consider c majorarea concentraiei acizilor sialici se produce
n urma degradrii complexelor proteice combinate n zona de inflamaie. Deoarece aprecierea
coninutului acizilor sialici n ser sangvin este considerat drept un test de prognostic clinicobiochimic, este de menionat, c cele mai cunoscute metode de apreciere ale acizilor sialici n
snge i alte medii biologice sunt dup Svennerholm i metoda Uorren cu folosirea acidului
tiobarbituric [10]. O sporire semnificativ a concentraiei acizilor sialici se produce n procese
active inflamatorii, infarctul miocardic, tumorile cerebrale, formaiunile tumorale de alte
localizri, n forme active de tuberculoz, icter parenchimatos, limfogranulematoz, nefroz,
osteomielit. Coninutul acizilor sialici scade n anemia perniioas, boala Wilson, procese
degenerative ale sistemului nervos central. Este important de menionat, c durata circulaiei
unor celule sangvine depinde de prezena sau absena acidului sialic pe suprafaa lor. n literatura
de specialitate sunt o serie de cercetri dedicate informativitii diagnostice ale acizilor sialici n
clinic, spre exemplu, n determinarea proceselor degenerative metabolice la bolnavii cu diabet
zaharat [20].
n studii clinice a fost constatat, c procesele patologice care decurg n stomac i duoden
n mare msur se reflect asupra componentelor structurale i funcionale ale eritrocitelor. n
componena membranelor lor intr glicoproteinele i glicolipidele, care conin acizi sialici, care
la rndul su, au un rol important n formarea receptorilor celulari, n funcionarea i
metabolismul acestor molecule. A fost efectuat un studiu clinic n care s-au apreciat acizii sialici
n eritrocitele bolnavilor cu ulcer gastric. Metoda s-a bazat pe reacia supernatantului cu reactivul
Erlih (2% soluie paradimetilaminobenzaldehida aplicat n soluie de 20% de acid clorhidric).
La nclzire se formeaz un substrat intens colorat, intensitatea de colorare este direct
proporional cu concentraia acidului sialic (acidului N-acetilneuraminic) [29].
De asemenea, un rol esenial n procesele fiziopatologice n organism l dein i acizii
uronici considerai n calitate de markeri precoce ale proceselor inflamatorii. Este de remarcat,
c la baza modificrilor patogenetice n reaciile inflamatorii ale organismului uman se afl
tulburrile n schimbul proteoglicanilor, iar testele biochimice cu aprecierea acizilor uronici i
sialici continu s fie specifice pentru reaciile inflamatorii ale diferitor esuturi i organe.
1.4. Semnificaia proteinelor cardiace ca biomarkeri n diagnosticul biochimic al maladiilor
cardiovasculare
Managementul diagnostic al maladiilor cardiovasculare include de regul dou direcii
diagnosticul invaziv i non-invaziv, ultimul avnd menirea s fortifice posibilitile clinicoterapeutice. Aplicarea pe scar larg a mijloacelor moderne de diagnostic i tratament la copii
49

este nc dificil de realizat. Acest lucru se datoreaz faptului, c se observ o reducere a


posibilitilor tenhice i etice de efectuare a unor investigaii intervenionale aa ca biopsia
endomiocardic, coronaroangiografia i ventriculografia, precum i non-invazive ca scintigrafia
miocardului, i rezonana magnetic nuclear n aprecierea strii miocardului la copii. Cert este
faptul, c beneficiul aplicrii metodelor biochimice n diagnosticul non-invaziv al maladiilor
cardiovasculare ctig tot mai multe sufragii i convingeri lucru evideniat n urma analizei
informaiilor periodice din domeniu. n acest context merit de subliniat, c n ultimul timp
opiniile savanilor se orienteaz spre aplicarea noilor metode de testare biochimic n
investigaiile clinice ale maladiilor cardiovasculare cum sunt: aprecierea concentraiei
troponinelor cardiace n serul sangvin, ale mioglobimei, ale albuminei modificate de ischemie,
precum i ale enzimelor cardiospecifice.
n ultimii ani, markerii biochimici continu s constituie o mare parte integrativ n
strategiile diagnosticului non-invaziv n cardiologie. Astfel, n ghidurile Academiei Americane
Naionale de Biochimie i a Federaiei Internaionale de Chimie Clinic, troponinele T i I
cardiace se consider biomarkeri noi n maladiile ischemice ale miocardului [36]. Graie
specificitii i sensibilitii nalte, aprecierea troponinelor cardiace a devenit standardul de aur
n diagnosticul biochimic al sindromului coronarian acut. n acest sens, n baza rezultatelor
cercetrilor mari randomizate, nivelul sporit al troponinelor n serul sangvin a fost determinat de
ctre experii Societii Europene de Cardiologie ca biomarker, ce indic un risc evident al
complicaiilor grave n ischemia acut i cronic, iar aprecierea acestor indici a fost recomandat
pentru uz larg n determinarea prognosticului bolnavilor cu sindrom coronarian acut [100].
n baza principiilor mecanismelor actuale care vizeaz hiperfermentemia n ischemie este
frecvent opinia, c markerii cardiaci din cardiomiocitele afectate repede penetreaz n snge. n
acelai timp, intervalul ntre degradarea cardiomiocitelor i apariia fermenilor n snge se
apreciaz n funcie de un ir de factori, cum sunt mrimea moleculei fermentului, starea patului
vascular regional n miocard i n cile limfatice, valoarea gradientului concentraional ntre
lichidul interstiial, limf i snge [13].
ntr-o serie de lucrri a fost confirmat faptul, c mrirea fermenilor n serul sangvin
anticip perioada de concentraie a lor n cile limfatice, n special n trunchiul toracic [13, 36].
n pasajul fermenilor penetrai din cardiomiocite i ajuni n snge, o importan major o deine
viteza getului limfatic, de unde rezult, c activitatea fermenilor n snge atinge nivelul
diagnostic marcat nu mai repede dect peste 4-6 ore dup degradarea celulelor [13].
Este necesar de menionat, c la momentul actual n diagnosticul organospecific nu au
fost nc determinai markeri cu o specificitate absolut ale afectrii cardiomiocitelor. n acest
50

context este necesar de specificat, c din biomarkerii cardiomiocitelor fac parte: actina,
creatinkinaza, lactatdehidrogenaza, mioglobina, miozina, troponinele cardiace, care difer dup
localizare n cardiomiocit. n studii fundamentale a fost determinat, c pe membranele
intracelulare enzimele citozolului se elibereaz mai repede dect cele structurale, iar pentru
penetrarea proteinelor structurale n spaiul interstiial este necesar degradarea aparatului
contractil intracelular, fapt care ncetinete procesul de apariie al markerilor n snge, unde n
ultimul rnd se elibereaz i enzimele mitocondriale. Din punct de vedere clinic de o importan
semnificativ practic este sporirea concentraiei catalitice a markerilor de afectare a
cardiomiocitului

ser

sangvin

aa

ca

creatinfosfokinaza,

lactatdehidrogenaza,

aspartataminotransferaza, glucogenfosforilaza. n multiple cercetri clinice a fost determinat


sporirea concentraiei n ser sangvin a mioglobinei, a verigilor miosinei, precum i a troponinelor
cardiace T i I n afeciunile miocardului [36, 67, 68].
Eliberarea din celul a moleculelor proteice mari cum sunt creatinfosfokinaza i
lactatdehidrogenaza se poate produce numai n condiia de lezare a integritii membranei
plasmatice ale miocitelor n rezultatul distrugerii lor i anoxiei. Moleculele puin mai mici ale
markerilor proteinelor de tip mioglobin i troponin pot s se elibereze din celule n numr nu
prea mare n cazul unei hipoxii de durat cu modificri semnificative ale membranei miocitelor,
care anticip distrucia celulelor. n condiiile unei hipoxii moderate se poate produce dispariia
gradientului nalt concentraional ale cationilor mono- i bivaleni, ceea ce este caracteristic
pentru celula de Na. n acest caz, la etapa de ieire din membrana cardiomiocitului, moleculele
proteice nimeresc n lichidul intercelular i se deplaseaz de la inim pe cile limfatice, iar acest
fapt necesit un interval de timp de 3-6 ore din momentul afectrii miocitelor pn la apariia
markerilor cardiospecifici n snge. Astfel, iniial n ser sangvin se mrete concentraia
mioglobinei, glucogenfosforilazei-BB i a troponinelor, apoi a creatinfosfokinazei i a
izoenzimei MB, ale aspartataminotransferazei, ns mult mai tardiv n ser se apreciaz o sporire
ale activitii LDH i a izoenzimei LDH1. n procesele fiziologice care se petrec n miocard este
specific modularea concentraiei markerilor cardiomiocitelor afectate, care include dinamica de
cretere i de micorare a concentraiei lor catalitice, iar la baza acestor fenomene se afl
miocardul n continu contracie, ceea ce duce la eliminarea rapid a proteinelor din miocardul
afectat de necroz. n insuficiena acut coronarian n primele 8-24 de ore, la fiecare 2-3 ore se
modific concentraia markerilor proteinelor astfel, nct concentraia fiecrui marker reprezint
o curb dinamic cu parametri diferii n timp, iar suprafaa acestei curbe reprezint n mod
indirect suprafaa miocardului afectat. n studii clinico-experimentale a fost dovedit faptul, c
activitatea n snge a creatinfosfokinazei i a creatinfosfokinazei-MB se mrete la necroza a 1
51

gram de esut a miocardului [67]. Electroforetic creatinfosfokinaza se divide n 3 izoenzime, care


constau din 2 subuniti - creatinfosfokinaza-MM, care domin n miocardul musculaturii
scheletale, creatinfosfokinaza-BB care este localizat n neurocite i creatinfosfokinaza-MB care
predomin n cardiomiocite. Aceste specificiti organice permit a constata un diagnostic
diferenial de insuficien acut coronarian, diverse miopatii, polimiozite i accidente vasculare
cerebrale de tip ischemic sau hemoragic, precum i a confirma diagnosticul de miocardit,
insuficien cardiac congestiv care poate s anticipe disfunciile cronice ale miocardului [46,
48, 58, 67, 85]. Izoenzima CFK-MB se consider specific pentru miocard nu din motivul c n
alte esuturi lipsete, ci din cauza c n cardiomiocite activitatea CFK-MB constituie 15-42% din
activitatea total a creatinfosfokinazei, dar n esuturile musculaturii scheletale concentraia ei nu
depete 4% [85]. Activitatea LDH1 este caracteristic pentru miocard ca pentru un esut de tip
anaerob i anume n condiiile hipertrofiei miocardului i hipoxiei cronice sinteza LDH1 i LDH2
n raportul LDH1/LDH2 >1. Este de menionat, c lactatdehidrogenaza este o enzim citozolic,
majorarea veridic a activitii ei n ischemia acut a miocardului se petrece mai tardiv, dect a
creatinfosfokinazei i aspartataminotransferazei n decursul primelor 24 de ore dup accesul
anginos, iar concentraia nalt a activitii LDH1 se menine n primele 12-14 zile i anume
scderea activitii LDH pn la norm se folosete n calitate de test, care indic la finisarea
perioadei de rezorbie a esutului necrotizant al miocardului. n stri de ischemie, hipoxie a
miocardului limitele concentraionale patologice pentru CFK depesc valoarea maxim n
intervalul 50-200 un/l i pentru LDH respectiv - 350-1000 un/l, iar pentru mioglobin - 80-200
ng/ml [13, 36].
Este de remarcat, c diagnosticul de insuficien acut coronarian nu este dubios n
cazul cnd activitatea acesteia depete 300 un/l i coninutul CFK-MB constituie mai mult de
6% din activitatea total a CFK [101]. Astfel, putem constata faptul, c n unele cazuri nu este
suficient doar determinarea majorrii activitii n snge a proteinelor-markeri, dar este necesar
i de a aprecia gradul de sporire al concentraiei lor. n literatura de specialitate rmne
discutabil problema dac sunt capabile moleculele proteice nu prea mari dup mrime a TnT s
penetreze prin membrana cardiomiocitelor n ischemia reversibil, masa molecular a acestei
proteine fiind de 37 kDa, ce se prezint esenial micorat, dect a creatinfosfokinazei (82 kDa)
i a dehidrogenazei lactice (135 kDa) [36, 119]. Este cunoscut faptul, c complexul troponinic
care regleaz procesul de contractilitate muscular n cardiomiocite, const din trei subuniti T,
I i C. n studii fundamentale este determinat, c troponinele cardiace i troponinele musculaturii
scheletale posed un aranjament anumit de aminoacizi, ceea ce permite elaborarea testelor
diagnostice de nalt specificitate pentru aprecierea troponinelor cardiace I i T n serul sangvin
52

[13, 36]. Astfel, n urma efecturii testelor specificate, s-a demonstrat, c ntre izoformele
miocardului i a muchilor scheletali, se distinge o diferen dup componena aminoacizilor
care constituie ntre 6-11%, iar n norm TnT i TnI nu se conin n ser sangvin [163]. Este
binevenit de menionat, c troponina T este un peptid structural ce contribuie la formarea
complexului troponin-tropomiozin, masa molecular a crui constituie 37 kDa, iar pentru
troponina I - 24 kDa i pentru troponina C respectiv - 18 kDa [36]. n studii clinice s-a
determinat, c pacienii cu un nivel sporit al troponinelor n snge au un prognostic nefavorabil
al maladiei cu risc vital nalt n comparaie cu cei la care nivelul troponinelor este normal [123,
185]. n aa fel a fost constatat, c apariia n snge a markerilor necrozei miocardului i anume a
troponinelor cardiace n sindromul coronarian acut are o legtur direct cu riscul de moarte
subit [67]. Riscul urmtoarelor complicaii este direct proporional cu gradul de sporire al
coninutului troponinelor n snge, fapt ce a fost demonstrat n cadrul mai multor cercetri clinice
efectuate n rezultatul crora s-a dedus, c troponinele cardiace reprezint un predictor
independent al letalitii n disfunciile cronice ale miocardului [151, 163, 184].
Actualmente sunt cunoscute i rezultatele unui alt ir de trialuri multicentrice
randomizate, finisate n anii 1998-2001, care au relevat importana markerilor biochimici i, n
special, a troponinelor cardiace n diagnosticul sindromului coronarian acut i al infarctului
miocardic [100, 129, 105, 130]. Unul din ele este trialul FRISC I, finisat n 1998, care a
demonstrat eficacitatea tratamentului cu dalteparin a bolnavilor cu sindrom coronarian acut fr
supradenivelare a segmentului ST. n studiul dat, au fost inclui 1506 bolnavi cu vrsta mai mare
de 40 de ani cu cardiopatie ischemic cu subdenivelare i inversie a undei T care au primit
dalteparin. Din ei la 971 bolnavi s-au preluat probe sangvine pentru aprecierea TnT peste 12,
24, 48 i 120 de ore. n dependen de nivelul concentraional al troponinei T n ser sangvin
bolnavii au fost divizai n trei grupe: grupa I 0,06 mkg/l, grupa II 0,06-0,18 mkg/l i grupa
III 0,18 mkg/l. Riscul morii cardiovasculare i al unui infarct miocardic n dependen de
nivelul concentraional al troponinei T a constituit de la 4-14 %. Astfel, a fost elocvent
demonstrat faptul, c riscul morii cardiovasculare i al unui infarct miocardic la bolnavii TnT
pozitivi este veritabil mai mare, dect la bolnavii fr mrire a concentraiei acestui marker n
ser sangvin [130].
Rezultatele trialului FRISC II, aprute n anul 1999, au inclus 2267 bolnavi cu sindrom
coronarian acut fr supradenivelare ale segmentului ST, observai pentru coronaroangiografie
precoce n prima sptmn de spitalizare, care au primit 3 luni tratament cu dalteparin i
placebo [187]. Din ei la 2103 bolnavi au fost cercetate nivelele concentraionale ale troponinei T
n ser sangvin, conform crora pacienii au fost divizai n troponin T pozitivi cei cu nivel
53

seric > 0,1 ng/ml i troponin T negativi cei cu nivel seric < 0,1 ng/ml. n dinamicul
observaional, la 6 luni nivelul concentraional al TnT > 0,03 ng/ml s-a considerat indicaie
pentru tratament cu dalteparin. n aa fel, o mrire minimal a TnT n snge a stat la baza
indicaiei cu dalteparin [129].
n anul 1999 au fost finisate cercetrile efectuate n cadrul trialului CAPTURE, care a
inclus 1093 bolnavi cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare a segmentului ST i n
cadrul crui obiectivul central a fost estimarea eficacitii tratamentului cu abciximab la aceast
categorie de pacieni. A fost constatat, c la 226 (41%) bolnavi, care au administrat abciximab i
la cei 219 (40%), care au administrat placebo nivelul TnT n ser sangvin s-a considerat
diagnostic pozitiv > 0,1 ng/ml. n randomizare peste 36 de ore se notau cazuri de decese i
evoluie a unui infarct miocardic acut. n rezultatul studiului s-a constatat, c la pacienii TnT
pozitivi care au primit abciximab, numrul cazurilor de infarct miocardic a fost veridic redus,
comparativ cu numrul celor ce au administrat placebo (0,9% ctre 4,1%, p = 0,03) [100].
n literatura de specialitate sunt cunoscute i rezultatele trialului TRIM, efectuat n 1998,
scopul crui a fost compararea eficacitii tratamentului cu heparin i cu inhibitorul specific al
trombinei inogatran la 1209 bolnavi cu suspecie la angor pectoral instabil sau infarct
miocardic non Q. n cercetare la 516 bolnavi au fost testai markerii biochimici o singur dat
TnT, TnI i CFK-MB. n urma acestei testri, mrite se considerau nivelele concentraionale
pentru TnT 0,1 mkg/l, TnI 2 mkg/l. n acest studiu, au servit drept predictori ai evoluiei
nefavorabile al unui infarct miocardic acut nu numai nivelele concentraionale ale enzimelor n
ser sangvin, dar i subdenivelarea segmentului ST i inversia undei T la ECG [105].
Un alt studiu clinic multicentric PRISM, finalizat n 1999, a inclus 3232 bolnavi cu
sindrom coronarian acut cu non ST supradenivelare, al crui deziderat a fost de a defini
eficacitatea tratamentului cu tirofiban (blocator IIIb/IIIa receptorilor glicoproteinici al
trombocitelor) i a heparinei nefracionate la aceast categorie de bolnavi. n cadrul cercetrii la
2222 bolnavi dintre care 1125 au primit heparin i 1097 au administrat tirofiban s-a apreciat
nivelul concentraional al TnT diagnostic > 0,1 mkg/l, care a servit drept predictor al evoluiei
nefavorabile al maladiei.
n anul 2001 au fost date publicitii rezultatele studiului GUSTO IV, obiectivul
principal al cruia a fost aprecierea eficacitii tratamentului cu blocantul IIb-IIIa a receptorilor
trombocitelor abciximab la bolnavii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment
ST, care nu au fost supui revascularizrii precoce ale miocardului. n total n studiu au fost
inclui 7800 bolnavi, o parte din subieci (n =974) au primit dalteparin. A fost apreciat nivelul
concentraional al TnT > 0,1 ng/ml n ser sangvin, care s-a considerat diagnostic majorat i a
54

servit drept predictor al morii cardiovasculare la 9,7% din cazuri, iar n grupul fr nivel majorat
al TnT decesele s-au nregistrat n 5,3% cazuri [190].
Studiul prospectiv randomizat PARAGON-B, finalizat n anul 2001, a nrolat 1160
pacieni cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare a segmentului ST, care au administrat
preparatul lamifiban IIb/IIIa antagonist al receptorilor glicoproteinici i placebo. Astfel, la
40,2% din bolnavi TnT test pozitiv a fost considerat la concentraia mai mic sau egal cu 0,1
ng/ml. n baza studiului s-a concluzionat, c testul cu determinare n snge a TnT servete drept
predictor prioritar pentru stratificarea riscului precoce i tardiv la bolnavii cu sindrom coronarian
acut fr supradenivelare al segmentului ST [150]. La rnd cu toi markerii biochimici ai
necrozei miocardului, nivelul concentraional al troponinelor cardiace se mrete att la bolnavii
cu sindrom coronarian acut, ct i n alte maladii cardiovasculare. Una din cauzele frecvente de
mrire a concentraiei troponinelor cardiace sunt miocarditele [58, 59, 123, 128, 138].
Un nivel diagnostic mrit al Tn I n ser sangvin (>1,5 ng/ml) se apreciaz frecvent la
bolnavii cu pericardit idiopatic fr semne de sindrom coronarian acut, n special la subiecii
tineri, vrsta medie a cror a constituit 37 de ani. n literatura de specialitate sunt relatri despre
faptul, c coninutul troponinelor cardiace n ser sangvin poate fi majorat i la bolnavii cu
aneurism disecant de aort. Se cunosc rezultatele unui studiu efectuat de Gordon P. i coautorii
doar pe 64 pacieni, care au specificat o situaie de o importan major n diagnosticul
diferenial ntre aneurismul disecant de aort i sindromul coronarian acut. Pe parcursul derulrii
cercetrii s-a constatat, c nivelul sporit n snge al TnT poate servi drept cauz de greeal
grav n indicaia unui tratament antitrombotic acestui contingent de bolnavi, care ar induce un
deces inevitabil. n aa fel, rezultatele acestui studiu, relev unele principii foarte importante din
punct de vedere clinic, i anume, la bolnavii cu aneurism disecant de aort tip A, mrirea
coninutului TnT n ser indic un prognostic destul de nefast [96].
n anul 2001 au fost raportate rezultatele unei cercetri clinice efectuate de Burkhop I. i
alii de o importan major tiinific, care au constatat c la bolnavii cu cardiomiopatie
hipertrofic au fost identificate 100 mutaii n nou gene ale proteinelor sarcomere contractile n
lanurile beta-miozinice ale TnT. Concentraia TnT la bolnavii cu cardiomiopatie hipertrofic i,
n special, la pacienii tineri semnific o valoare prognostic a maladiei i un risc nalt de moarte
subit [54]. n aa fel, cercetrile efectuate au demonstrat, c cardiomiopatia hipertrofic
familial este cauzat de mutaii premature ale proteinelor n aparatul contractil cardiac, ceea ce
a confirmat faptul, c anume mutaia genei TnT cauzeaz cardiomiopatia hipertrofic familial i
cea dilatativ [54, 140]. Ulterior n anul 2002 Lehman J. i al. au stabilit genele responsabile de
reglare ale mecanismelor metabolismului energetic n hipertrofia miocardului [126].
55

n informaiile din domeniu o atenie deosebit se acord studiilor care relateaz despre
faptul, c troponinele cardiace se mresc pn la un nivel diagnostic la o parte din subieci dup
angioplastie sau implantare de stent, sau n ruptur de plac aterosclerotic [113, 120, 190, 196].
Aprecierea concentraiei serice sporite a troponinelor cardiace n astfel de situaii confirm
necroza cardiomiocitelor ca urmare a embolismului vaselor mici cu fragmente de plac
aterosclerotic i /sau tromb moale, provocai n timpul angioplastiei. n timpul cercetrilor
efectuate n anul 1996 de ctre La Vecchia L. la 57 bolnavi nivelul troponinelor cardiace a fost
determinat pn la angioplastie i peste 6, 12, 24 ore dup angioplastie la 35 pacieni, iar dup
implantare de stent la 22 bolnavi. Astfel, mrite sau considerat valorile TnT cardiace > 0,2 ng/ml
(9 bolnavi 16%), iar pentru TnI > 1 ng/ml (815 bolnavi 26%). Rezultatul cercetrilor a
demonstrat o sensibilitate mrit a TnT n determinarea necrozei miocardului n grupul
bolnavilor care au fost supui revascularizrii transcutanate a miocardului [120].
n prezent, dei troponinele sunt identificate n calitate de markeri cei mai semnificativi
biochimici pentru determinarea necrozei miocardului, ele sunt determinate i de un ir de
dezavantaje de unde rezid, c specificitatea troponinelor este mare, dar nu absolut. n ultimul
timp referitor la aceast problem exist numeroase controverse, spre exemplu, n unele studii
s-a relatat, c nivelul troponinelor se mrete n insuficiena renal cronic fr semne de
sindrom coronarian acut [121, 122]. Lund n consideraie i alte opinii cu referire la
dezavantajele specificitii troponinelor, este necesar s precizm i faptul, c tratamentul cu
citostatice la bolnavii oncologici la fel poate provoca apariia nivelurilor majorate ale
troponinelor n snge [102]. Unele studii au relatat, c apariia troponinelor cardiace n
concentraii mari este provocat i de tratamentul anticanceros cu Anthraciclin i
Ciclofosfamin. Dup datele lui Missov E. i coautorii, relatate n anul 1996, troponinele
cardiace au fost mrite la bolnavii cu adenocarcinom de localizare diferit (rinichi, prostat,
pulmoni), care la rndul su au administrat anthraciclin.
Diagnosticul biochimic n practica cardiologic pediatric este foarte dificil n ceea ce
privete aprecierea proteinelor TnT i TnI n afeciunile inflamatorii ale miocardului i n
insuficiena cardiac cronic [79, 158, 160]. n literatura de specialitate se cunosc studii, ce
relateaz informaii despre rolul troponinei T n diagnosticul diferenial al miocarditei acute i al
cardiomiopatiei dilatative la copii [116, 118, 123]. Unul dintre ele a fost efectuat n Thailand de
Saungswang J., n care au fost examenai retrospectiv copii cu afeciuni ale miocardului n 6
clinici universitare lotul general de boli cardiovasculare la copii a constituit 209 bolnavi cu
vrsta de 0,1-15 luni. Din ei cu diagnosticul de cardiomiopatie dilatativ au fost 45 % din
cazuri, miocardit acut 27% din cazuri. Fracia de ejecie (FE) medie a miocardului
56

ventriculului stng n miocardita acut a constituit FE 42% n 79% din cazuri clinice i s-a
dovedit a fi mai sporit, dect n cardiomiopatia dilatativ (FE 33,8% n 57% din cazuri). S-a
constatat, c nivelul TnT a fost mai nalt n miocardita acut n comparaie cu cardiomiopatia
dilatativ (0,08 ng/ml - 0,16 ng/ml n miocardita acut; 0,01 - 0,10 ng/ml n cardiomiopatia
dilatativ). Rata mortalitii pe parcursul unui an la bolnavii cu miocardit acut a constituit 17%
[184]. Primele relatri care au vizat determinarea troponinelor cardiace la copii sunt datate cu
anul 2002, cnd cercettorii Saungswang J. i alii au apreciat nivelul TnT ca indicator noninvaziv pentru diferenierea miocarditei acute i cardiomiopatiei dilatative la 41 de copii bolnavi.
Aceste dou entiti nozologice prezint dificulti n stabilirea diagnosticului clinic. Biopsia
endomiocardic recomandat n acel timp la aduli, s-a apreciat a fi destul de util n aspect
diagnostic, dar natura procedurii invazivitatea, tehnica dificil i sensibilitatea cauzeaz unele
probleme, n special la copii. n acest studiu, bolnavii au fost divizai n trei grupuri: grupul I
10 cazuri de miocardit acut, grupul II 10 cazuri de cardiomiopatie dilatativ i grupul III
reprezentat de 21 de copii care au constituit lotul de control. n rezultatele cercetrii s-au
determinat concentraiile serice ale proteinelor cardiace astfel, nct nivelul TnT n primul grup a
fost 0,088 ng/ml, n grupul doi 0,01 ng/ml, iar n grupul trei respectiv 0,001 ng/ml.
Rezultatele studiului au demonstrat, c nivelul TnT n miocardita acut s-a dovedit a fi
semnificativ mai nalt, dect n cardiomiopatia dilatativ [185]. A fost constatat, c troponina
cardiac este sensibil i specific pentru detecia distruciei miocardice, dar concentraia ei
poate s nu creasc n timpul ischemiei miocardice reversibile.
n prezent se caut tot mai sensibile metode de diagnostic non-invaziv cu aprecierea unor
teste de nalt calitate n determinarea afectrii integritii cardiomiocitelor. Una din ele este
determinarea biomarkerului care poart denumirea de albumin modificat de ischemie AIM).
Albumina seric reprezint unul din indicii clasici de calitate clinic i de laborator, care se
folosete pe larg n decursul deceniilor n diagnosticul diferitor maladii. Cu toate premizele
acestea, importana aprecierii nivelului albuminei n medicina practic nu regreseaz. n ultimii
ani se multiplic domeniile de implementare i metodele de apreciere att a albuminei, ct i a
formelor ei. Cercetrile efectuate n domeniul dat au demonstrat, c fragmentul N-terminal al
albuminei umane serice este centrul de legare a multor ioni ale metalelor de valen variabil, n
special, ale ionilor de cobalt, cupru i nichel [62]. Experimentele efectuate prin utilizarea
metodelor contemporane de o precizie i o specificitate nalt (rezonana magnetic nuclear,
cromatografie lichidian i cromatografie lichidian n combinare cu mass-spectrometria) au
constatat, c ionii metalelor se leag prin intermediul poriunii N-terminale, aspartat-alaninhistidin-lisin [124].
57

Procesele de ischemie sunt nsoite de o producere masiv a radicalilor liberi, de


dezvoltare a acidozei, precum i de eliberare a ionilor de fier i cupru, ca rezultat ele provoac
modificarea poriunii N-terminale a albuminei serice pe cale de acetilare sau de eliminare a unei
sau, a cteva particule de aminoacizi [68]. n aa fel, modificarea succesivitii specifice aduce la
micorarea capacitii albuminei serice de a lega ionii acestor metale. Din cele menionate
rezult, c albumina seric uman este una din cele mai sensibile tipuri de albumin, care este
supus acestor modificri, iar albumina modificat n urma acestui proces a primit denumirea de
albumina modificat de ischemie, care reprezint un biomarker n determinarea multor stri de
ischemie [94]. Albumina modificat de ischemie reprezint o protein nou a crei concentraie
este dozat pentru msurarea ischemiei cardiace, iar coninutul ei seric crete rapid, odat cu
instalarea ischemiei i se menine la un nivel nalt, timp de cateva ore dup ncetarea sindromului
ischemic [67]. Fiind utilizat mpreun cu EKG-ul i cu troponina, albumina modificat de
ischemie permite determinarea sindromului coronarian acut mai devreme dect orice alt metod
disponibil [66]. Testul realizat pentru dozarea AIM este bazat pe capacitatea sczut a
regiunilor N-terminale ale albuminei umane de a lega cobaltul n condiii de ischemie
miocardic, probabil din cauza unui mecanism care include producerea de radicali liberi. Atunci
cnd acesta este realizat mpreun cu dozarea altor markeri cardiaci, cum ar fi troponina, acest
test reprezint un avantaj diagnostic important n detecia unui atac de cord timpuriu [45, 131].
Pentru evaluarea eficienei testului de legare a cobaltului de albumin s-au realizat mai
multe studii clinice cu examinarea bolnavilor cu suspecie la sindrom coronarian acut [66, 67]. n
cercetri clinice s-a constatat un fenomen de reducere a legrii cobaltului exogen la regiunile Nterminale ale albuminei serice umane in vitro la pacienii cu dureri anginoase acute suspeci la un
sindrom coronarian acut. Ulterior s-a realizat un test colorimetric pentru a evidenia cantitatea de
cobalt legat de albumin, a crui rezultat s-a msurat n uniti de absorbie [175]. n cazurile de
ischemie, albumina sufer o transformare a structurii i o pierdere a abilitii de liant a metalelor
intermediare (cupru sau cobalt). n studii clinice a fost constatat, c AIM este un test diagnostic
care permite diferenierea pacienilor cu ischemie cardiac i fr ischemie. n timpul efecturii
acestui test n concentraia albuminei modificate de ischemie au fost determinate anumite
oscilaii serice n timpul angioplastiei coronariene, precum i n sindromul coronarian acut [67,
164]. Este de menionat, c albumina modificat de ischemie este un predictor independent al
evenimentelor clinice finale la bolnavii cu durere acut toracic [131]. n studiile de specialitate
a fost constatat, c AIM se majoreaz n decurs de cteva minute dup debutul ischemiei
miocardului i revine la valorile iniiale peste 6 ore dup restabilirea circulaiei. n acest sens o
serie de cercetri descriu AIM ca un instrument de stratificare al riscului de infarct miocardic
58

acut [94, 131, 164]. O majorare esenial a AIM n ser sangvin se apreciaz i n patologiile ce
nsoesc tulburrile fiziologice ale musculaturii scheletale. n anul 2009 au fost date publicitii
rezultatele cercetrii efectuate de autorul Lippi G. i alii, care au studiat problema dat i au
confirmat sporirea nivelului seric al albuminei modificate de ischemie la bolnavii cu ischemie
tranzitorie muscular a extremitilor n timpul interveniilor chirurgicale pe arterii. Ischemia
cronic a musculaturii scheletale caracteristic pentru maladiile de sistem sau n efortul fizic
exagerat la fel poate provoca majorarea AIM n ser sangvin [131, 145]. n literatura de
specialitate sunt relatri ce vizeaz modificrile concentraiei serice ale AIM care sunt descrise i
n afeciunile cerebrovasculare, nsoite de ischemie, ceea ce permite n practic de a diferenia
afeciunile creierului provocate de ischemie (ictusul ischemic) de cele provocate de alte cauze
(hemoragie subarahnoidian, ictus hemoragic i a.) [99]. Majorarea nivelului AIM intervine i n
cadrul tulburrilor metabolice severe cum sunt: hipercolesterolemia i hiperglicemia, care
constituie elementele principale n diabetul zaharat, n ateroscleroz, sindromul X metabolic i n
alte patologii [81, 109].
n diagnosticul biochimic al maladiilor cardiovasculare printre proteinele-markeri o
semnificaie aparte se atribuie mioglobinei, ce reprezint o cromoprotein, care transport oxigen
n citozolul tuturor celulelor musculare, n principal ctre mitochondrii. Masa molecular a
mioglobinei constituie doar 18 kDa i este identic att pentru miocitele musculaturii scheletale,
ct i pentru cardiomiocite. Mioglobina permanent este prezent n serul sangvin n concentraii
< 80 ng/ml. Limitele concentraionale ale zonei sure pentru mioglobin se afl n intervalul 80200 ng/ml. n ischemia acut coronarian concentraia mioglobinei se poate majora de 10-20 de
ori. Din punct de vedere al biochimiei clinice se poate confirma diagnosticul de insuficien
coronarian acut atunci cnd coninutul mioglobinei n snge este mai mare de 400 ng/ml.
Datorit diametrului mic al moleculei, mioglobina n momentul ieirii din membrana
cardiomiocitelor se deplaseaz din miocard direct n snge i nu prin cile limfatice, fapt ce este
caracteristic pentru moleculele cu diametru mare al CFK i LDH [13]. Majorarea concentraiei
mioglobinei n snge servete drept test de afectare precoce al miocardului. Dup un acces
anginos mioglobina n snge se apreciaz peste 3-4 ore, ceea ce se consider o distincie primar
n semnificaia diagnostic. A doua specificitate a mioglobinei se datoreaz faptului, c din cauza
masei moleculare mici, ea penetreaz liber filtrul glomerular i rapid se poate aprecia n urin.
Acest moment fiziologic determin o modificare rapid a concentraiei mioglobinei n snge.
Rezultatele eseniale succinte ale trialurilor de specialitate cu privire la diagnosticul
biochimic al maladiilor cardiovasculare sunt redate n tabelul 1.1.

59

Tabelul 1.1. Semnificaia coninutului seric al Troponinei T n bolile cardiovasculare


Trialul

Anii

Nr.
bolnavilor

Diagnosticul
Clinic
Sindrom
coronarian acut
(SCA)
SCA non ST
elevare
Angin pectoral
instabil

FRISC I

1998

1506

FRISC II

1999

2457

TRIM

1998

1209

CAPTURE

1999

1093

SCA non ST
elevare

PRISM

1999

3232

SCA non ST
elevare

GUSTO - II

1998

2564

SCA ST 0,5 mm

GUSTO IV

2001

7800

PARAGON B

2001

1160

Saungswang

1996-2000

209

MA 27% ; CMD
45%

41

MA 10 bolnavi;
CMD10 bolnavi;
lot de control
21copii

Saungswang

2002

SCA non ST
elevare
SCA non ST
elevare

Concentraia TnT n ser


sangvin
gr. I: 0,06 mkg/l;
gr. II: 0,06- 0,18 mkg/ l;
gr. III: 0,18mkg/l.
la 2103 pacieni: TnT pozitiv 0
ng/ml
la 516 pacieni: TnT 0,1
mkg/l
la 226 pacieni (41%)
abciximab,
219 p. (40%) placebo TnT 0,1
ng/ml
la 2222 paciei: TnT 0,1
mkg/l
la 855 pacieni: TnT 0,1
ng/ml
la 7800 pacieni:
TnT0,1ng/ml
la 1160 p.:
TnT sau=0,1 ng/ml
CMD TnT 0,01- 0,10 ng/ml; MA
TnT 0,08- 0,16 ng/ml
TnT CMD 0,01 ng/ml;
MA TnT 0,088 ng/ml

Sursa: prelucrat de autor


Not: SCA sindrom coronarian acut, TnT Troponina T, MA miocardita acut, CMD cardiomiopatia
dilatativ.

Numai prin aprecierea concentraiei serice a mioglobinei se pot identifica accidentele


coronariene acute repetate, care se dezvolt peste cteva ore dup primul incident al distrugerii
cardiomiocitelor. ntr-un ir de observaii clinice au fost determinate oscilaii majore ale
concentraiei mioglobinei n snge n primele 24 de ore a sindromului coronarian acut [13].
Acest fenomen n literatur este denumit ca sindrom stakkato. O astfel de dinamic a
coninutului mioglobinei n snge presupune faptul, c moartea cardiomiocitelor anoxiate nu
poate s evolueze ntr-un moment, iar incidente de distrugere a celulelor n sindromul coronarian
acut pot fi cteva. n unele situaii nivelul de mioglobin n snge poate fi permanent nalt.
Aceasta se produce n ocul cardiogen, cnd micorarea funciei contractile a miocardului aduce
la hipotonie, scderea presiunii hidrostatice pe membrana renal i stoparea filtraiei
60

glomerulare, cnd mioglobina nu poate fi filtrat n urin. n aceste situaii majorarea nivelului
de mioglobin este corelat pozitiv cu sporirea nivelului de creatinin [13].
n concluzie, rezultatele studiilor mari randomizate de specialitate au definitivat
importana determinrii markerilor biochimici, care permit cu o precizie nalt de a depista
bolnavii cu necroz a miocardului, de a evidenia din grupul bolnavilor cu sindrom coronarian
acut persoanele cu risc nalt de evoluie nefavorabil a maladiei i a celor, care necesit tratament
antitrombotic i revascularizare a miocardului. Totodat, posibilitile de diagnostic biochimic al
proteinelor - biomarkeri n afeciunile miocardului de caracter inflamator cum se consider
miocardita i noninflamator cum sunt disfunciile cronice ale miocardului sunt oportune i merit
o deosebit atenie clinic.
1.5. Metode actuale de corecie a disfunciilor cronice ale miocardului: efectele inhibitorilor
enzimei de conversie a angiotensinei asupra evoluiei clinice ale insuficienei cardiace
cronice
Tratamentul insuficienei cardiace a cunoscut n ultimele dou decade progrese
remarcabile. Rezultatele studiilor internaionale de specialitate n domeniul cardiologiei
pediatrice au confirmat faptul, c modularea hiperactivitii sistemului renin-angiotensinaldosteron prin inhibitorii enzimei de conversie i/sau blocantele receptorilor angiotensinei,
inhibitorii receptorilor de aldosteron prin spironolacton i eplerenon, i a celui simpatoadrenergic prin -adrenoblocante au avut un impact puternic asupra mortalitii i morbiditii
copiilor cu maladii cardiovasculare [41, 52, 59, 60].
Interesul pstrat constant n ultima decad pentru disfunciile cronice ale miocardului, are
mai multe explicaii, derivnd din frecvena crescut a patologiilor ce le definesc, din conotaiile
prognostice, ca i din progresele terapeutice, n mod special prin terapie modern cu IECA,
diuretice, inhibitori ale receptorilor de aldosteron, -adrenoblocante, blocante ale receptorilor
AT1 [64, 108, 179]. Atitudinea terapeutic este nuanat n dependen de clasa funcional de
insuficien cardiac, de parametrii fiziologici hemodinamici, precum i de simptomatologia
clinic.
Rezultatele trialurilor multicentrice randomizate efectuate la pacienii aduli, n care se
observ deja un declin al mortalitii, au notat nivele remarcabile n ceea ce privete
managementul terapeutic al insuficienei cardiace [146, 153, 169]. Indicatorii evaluai n studiile
internaionale denot, c rata mortalitii n decursul primului an de eviden la bolnavii cu
insuficien cardiac cronic a sczut de la 50% la pacienii cu IC n clasa IV NYHA (Studiul
Consensus), la circa 20% (studiile Rales i Copernicus) [133, 154]. Acelai lucru se observ i la
pacienii cu ICC n clasele funcionale II, III NYHA, unde rata anual a mortalitii a sczut de la
61

15-20% (studiile V-HEFT I i Solvd) la 7-10% (studiul CIBIS II) [63, 91, 114]. Declinul
mortalitii s-a observat i la cohorta pacienilor cu IC din studiul Framingam, unde s-a raportat o
scdere a riscului de mortalitate cu 23% n perioada 1990-1998, fa de perioada premergtoare a
anului 1980 [103].
Actualmente, abordul terapeutic al ICC nroleaz strategii definite cu certitudine n urma
unui numr impuntor de studii multicentrice randomizate placebo controlate, care vizeaz
influena asupra indicilor de morbiditate, mortalitate i a ameliorrii calitii i prognosticului
vieii pacienilor. n acest sens, opiunile terapeutice poart o distincie nalt n funcie de
modulii patogenetici ai developrii insuficienei cardiace. Astfel, o atenie deosebit merit cele
mai sugestive rezultate n cadrul opiniilor elucidate n trialurile de specialitate observate la copii
[43, 90, 92, 93, 111, 148]. n 2004 de ctre Societatea European de Cardiologie pentru prima
dat a fost stipulat un document n baza unui consensus cu privire la rolul inhibitorilor enzimei
de conversie n maladiile cardiovasculare [133].
Progresele recente n terapia ICC i utilizarea judicioas a mijloacelor actuale de
tratament, permite ameliorarea simptomelor i a calitii vieii, precum i stabilizarea clinic de
durat cu reducerea spitalizrilor i prelungirea supravieuirii. Aplicarea n tratamentul ICC a
remediilor care au fost aprobate i unanim acceptate n medicina bazat pe dovezi tiinifice
internaionale n domeniul cardiologiei pediatrice reprezint o direcie prioritar n evoluia
disfunciilor cronice ale miocardului.
Printre remediile recomandate n ICC la copii se numr i inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei. Din multiplii reprezentani ale inhibitorilor sistemului reninangiotensin-aldosteron principalii care i-au dovedit efectele sunt inhibitorii enzimei de
conversie, pionieratul aparine preparatului Captopril, ce a fost izolat n 1965 de Ferreira din
veninul unei vipere braziliene. Inhibitorii enzimei de conversie posed multiple mecanisme de
aciune, unul din cele mai importante este inhibarea sintezei de angiotensin II plasmatic urmat
de vasodilataie periferic i reducerea rezistenei vasculare periferice, inclusiv i reducerea
sintezei de aldosteron. De rnd cu aceasta, inhibitorii enzimei de conversie, influeneaz
eliminarea local de angiotensin II n diverse esuturi cu predilecie pentru miocard i pereii
arterelor i arteriolelor. n studii clinice bazate pe dovezi tiinifice efectuate la copiii cu ICC au
fost stipulate att metodele de diagnostic, ct i opiunile de tratament [41, 69, 73, 97]. n baza
relatrilor din domeniu, unul din remediile oportune n ICC secundar miocarditelor,
cardiomiopatiilor, hipertensiunii arteriale se consider Captoprilul, dozele pentru care sunt 0,5-1
mg/kg corp cu administrare n 3-4 prize n 24 de ore, lund n vedere timpul de semieliminare a
preparatului din snge [15, 41, 46, 53].
62

Un alt preparat inhibitor a enzimei de conversie ale angiotensinei este Enalaprilul,


standardul internaional n tratamentul hipertensiunii arteriale i insuficienei cardiace, care
posed un ir de proprieti clinico-patogenetice i este mai bine tolerat n comparaie cu
inhibitorii enzimei de conversie de prima generaie. Remediul are o aciune de durat n
administrare doar ntr-o singur priz, este cel mai bine apreciat clinic inhibitor al enzimei de
conversie, care posed efecte expresive patogenetice prin aciune de stopare i regresie a
hipertrofiei miocardului i a vaselor, precum i de prevenire i regresie a manifestrilor de
nefroscleroz [76, 97]. Graie efectelor cheie ale enzimelor de conversie ale angiotensinei n
verigile patogenetice ale hipertensiunii arteriale i ale insuficienei cardiace cronice, confirmate
n studii multicentrice placebo controlate, enalaprilul acioneaz benefic asupra duratei de
supravieuire i amelioreaz semnificativ indicii de calitate a vieii pacienilor [71, 86, 88, 93,
192].
Din punct de vedere chimic enalapril maleatul reprezint o sare ale acidului maleinic i
enalapril. La administrare per oral enalaprilul se absoarbe repede, dup ce se supune hidrolizei.
Enalaprilatul reprezint un metabolit al enalaprilului, care nu se refer la compuii sulfhidrici i
este de o specificitate nalt i posed o aciune de durat. Enalaprilul inhib enzima de conversie
a angiotensinei i ca rezultat micoreaz formarea angiotensinei II din angiotensin I, nlturnd
astfel aciunea vasoconstrictorie ale acesteia, majoreaz activitatea reninei plasmatice i reduce
concentraia angiotensinei i a aldosteronului, i, totodat, sporete diureza [136]. Enalaprilul
efectiv reduce rezistena vascular periferic, micoreaz presarcina i postsarcina miocardului,
micoreaz treptat nivelul tensiunii arteriale i nu influeneaz semnificativ frecvena
contraciilor cardiace i debitul minut btaie. De asemenea, acest preparat scade presiunea
intracavitar n atriul drept i n circuitul mic, reduce hipertrofia miocardului ventriculului stng,
amelioreaz circuitul coronarian, scade pragul de sensibilitate pentru apariia aritmiilor fatale
ventriculare i pentru afectare de tip ischemie a miocardului. Managementul bolnavilor cu HTA
a fost stipulat n ghidurile Societii Europene de Cardiologie elaborate n anii 2003, 2007, 2013
[83, 87, 171]. Conform recomandrilor din aceste surse Enalaprilul este indicat n hipertensiunea
arterial esenial i renovascular, deoarece nu provoac hipotensiune ortostatic, nemodificnd
frecvena contraciilor cardiace i reflexele cardiovasculare, se poate administra n calitate de
monoterapie i n terapie combinat cu alte remedii hipotensive, mai ales cu diureticile [86,88].
Dup administrare per oral, Enalaprilul repede i uor se absoarbe (pn la 60%), efectul
antihipertensiv al preparatului de obicei se observ peste o or, iar efectul maximal se atinge
peste 4-8 ore. Efectul hipotensiv la administrarea anumitor doze dureaz pe parcursul a 24 de
ore, efectul optim al preparatului se dezvolt peste 10-14 zile de administrare continu. Remediul
63

este indicat inclusiv i n terapia insuficienei cardiace cronice, administrarea lui reduce apariia
manifestrilor clinice ale insuficienei cardiace i frecvena spitalizrilor i, n aa fel, micoreaz
indicii de mortalitate [93]. Enalaprilul susine funcionalitatea rinichilor i ncetinete dezvoltarea
maladiilor cronice renale progresive, micoreaz tonusul arteriolelor renale, amelioreaz
hemodinamicul rinichilor i previne dezvoltarea nefropatiei diabetice.
n studiu clinic Lamma G. i coautorii au confirmat efectul antiproteinuric al enalaprilului
la copiii cu sindrom nefrotic [121]. Preparatul nu provoac tulburri metabolice, nu infueneaz
metabolismul glucozei, nu majoreaz nivelul acidului uric, nu modific profilul lipoproteinelor
sangvine i a electroliilor serici, ns poate micora efectul hipokaliemic al diureticilor thiazidice
[35, 51]. n experiment, IECA au fost administrai la animale de laborator n doze majorate, ce
cu mult depeau cele indicate omului i s-a constatat, c inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei nu au provocat oncogenitate, mutagenitate, genotoxicitate i embriotoxicitate [95].
Conjugarea enalaprilului cu proteinele plasmatice decurge n dou faze: la concentraia
mai mic de 8 mg/ml predomin conjugarea cu proteinele plasmatice, iar n concentraii nalte
aceast conjugare nu atinge mai mult de 60%. n ficat Enalaprilul se supune hidrolizei pn la
metabolitul activ enalaprilat, care de fapt posed efectul farmacologic. O mare parte din
enalaprilat se transform n primele 4 ore dup rezorbie, o concentraie maxim de enalaprilat n
ser se atinge peste 3-6 ore, iar aproximativ n 40-60% enalaprilatul se conjug cu proteinele
plasmatice. La administrarea dozelor multiple de enalapril, timpul de semieliminare din ser
constituie aproximativ 11 ore i se elimin prin urin n form de enalaprilat (pan la 40%) i
enalapril. Clearence-ul renal al enalaprilatului constituie 158 ml/min, prin masele intestinale se
elimin pn la 38% din doza administrat. Enalaprilatul prin administrare per oral se absoarbe
dificil, n unele cazuri se administreaz pe cale intravenoas, dup care aciunea ncepe peste 515 min, efectul maxim se atinge peste 1-4 ore, iar aciunea continu n decurs de 6 ore [15].
Forma intravenoas indicat n hipertensiune arterial de origine i grad divers, n hipertensiunea
renovascular, n hipertensiunea secundar n maladiile renale, inclusiv, n insuficien renal,
nefropatie diabetic, n insuficiena cardiac congestiv, n disfuncii asimptomatice ale
ventriculului stng, n hiperaldosteronismul secundar, boala Raynoud, sclerodermie, se
administreaz n crizele hipertensive cu salturi hipertensive spontane, n encefalopatie
hipertensiv i n imposibilitate de primire per oral. Indicat n monoterapie pentru aciune
hipotensiv, dozele medii recomandate la aduli sunt de 10 - 40 mg n 24 de ore n 1-2
administrri, doza de susinere constituie 10 - 20 mg/zi, doza iniial 5 mg/zi, iar n
hipertensiunea renovascular terapia se incepe cu doze mici 2,5 - 5 mg/zi. Dup administrarea
primei doze se recomand evidena clinic a bolnavului cu msurarea frecvent a nivelului
64

tensiunii arteriale n poziie orizontal. Remediul se administreaz cu preferin n aceeai or a


zilei, iar biodisponibilitatea nu depinde de primirea alimentelor. La pacienii care au administrat
n antecedente diuretice enalaprilul poate provoca efect hipotensiv exprimat, atunci la aceast
categorie de bolnavi, este necesar corecia tulburrilor electrolitice i a volumului circuitului
sangvin. Indicarea enalaprilului n combinare cu diuretice (hidrochlorthiazid) permite de a
controla hipertensiunea la majoritatea bolnavilor (85%), n restul cazurilor, controlul aparine
terapiei combinate [97, 98].
n insuficiena cardiac sau n disfunciile asimptomatice ale ventriculului stng la aduli
doza iniial constituie 2,5 mg o dat n zi, i anume dimineaa sub controlul tensiunii arteriale
i al funciei renale cu mrirea treptat a dozei [77, 141]. Pentru vrstele pediatrice conform
studiilor de specialitate, pentru Enalapril sunt recomandate dozele de 0,08 - 0,5 mg/kg/doz
fiecare 12 - 24 ore, iar pentru Captopril respectiv 0,1 - 0,5 - 1 mg/kg/doz fiecare 6 - 8 ore,
pentru nou-nscuii imaturi 0,02 mg/kg/doz n aceiai rat de administrare [97].
Contraindicaiile pentru administrarea IECA sunt: sensibilitate nalt la preparat, edem
angioneurotic n antecedente de la inhibitori ale enzimei de conversie ale angiotensinei, porfirie,
hiperaldosteronism primar, azotemie progresiv n cadrul stenozei bilaterale sau stenozei
unilaterale de arter renal, stenoz de valv mitral sau tricuspid, cardiomiopatie hipertrofic,
colagenoze, sarcin. Efectele adverse ale Enalaprilului sunt urmtoarele: hipotensiune arterial,
inclusiv, ortostatic dup primirea primei doze, stare sincopal, tahicardie, flebite, dureri
retrosternale. Din partea sistemului nervos central sunt posibile vertigii, cefalee, slbiciune,
parestezii, iritabilitate, insomnie, depresie, tulburri auditive i vizuale. Din partea sistemului
respirator efectele secundare pot prezenta tuse seac, infiltrate pulmonare, bronhospazm, din
partea sistemului gastrointestinal greuri, vome, anorexie, diaree sau constipaii, majorarea
activitii transaminazelor, hepatit, pancreatit, icter cholestatic, care trebuie diferen iate cu
maladia Cron [144]. Efectele adverse din partea sistemului osteomuscular sunt convulsiile
musculare, din partea sistemului mucocutanat fotosensibilizare, dermatit exfoliativ, sindrom
Stivens-Djonson, iar din partea sistemului renourinar, mai ales la bolnavii cu dereglri ale
funciei excretorii sau la cei, ce administreaz hidrochlorthiazid pot interveni tulburri ale
funciei renale, majorarea nivelului de uree i creatinin n ser sangvin, proteinurie,
hiperkaliemie, ns din partea sistemului hematopoetic anemie, leucopenie, trombocitopenie,
agranulocitoz [23, 24]. n cercetrile clinice Mareev V. i coautorii au confirmat aciunile
patogenetice ale IECA, i anume cele de control efectiv al activitii sistemului reninangiotensin-aldosteron n tratamentul insuficienei cardiace cronice, ceea ce s-a constatat n
urma analizei nivelului concentraional al reninei i a aldosteronului n ser sangvin la bolnavii cu
65

insuficien cardiac cronic [24]. n studiile de cohort au fost elucidate rezultatele clinice cu
privire la opiunile tratamentului patogenetic cu IECA la bolnavii cu insuficien cardiac
cronic [41, 51, 71, 97].
Efectul tratamentului cu inhibitori ale enzimei de conversie a angiotensinei n insuficiena
cardiac secundar miocarditelor i cardiomiopatiilor a fost relatat n multiple studii controlate
internaionale de specialitate la copii i adolesceni [46, 53, 59, 84].
1.6. Influena inhibitorilor receptorilor de aldosteron asupra activrii neuroendocrine i a
statusului clinico-funcional n disfunc iile cronice ale miocardului
Este cunoscut faptul, c modularea activitii neurohormonale poate s decurg cu
ameliorarea strii clinice a pacienilor cu ICC i majorarea posibilitilor lor funcionale, ceea ce
a fost demonstrat att pentru inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, -adrenoblocante,
diuretice, ct i pentru inhibitorii receptorilor de aldosteron (spironolacton) [41, 46, 51, 52, 56].
Rolul aldosteronului n dezvoltarea HTA este demonstrat n multiple studii experimentale,
anume acest hormon induce pierderea de K i Mg, provoac reinere hidrosalin i crete sinteza
catecolaminelor. n experiment a fost demonstrat, c n urma infuzrii permanente a unei
cantiti mici de aldosteron n creierul obolanilor nu s-au produs efecte sistemice, ns s-a
dezvoltat HTA [30]. Cercetrile experimentale au demonstrat dependena de doz n efectele
catecolaminelor i aldosteronului n cazul mririi de durat a indicilor TA. La administrarea
intravenoas a angiotensinei II s-a apreciat mrirea nivelului aldosteronului i sodiului plasmatic,
ceea ce a condus la dezvoltarea HTA. Pentru meninerea indicilor majorai a TA peste 5 zile era
necesar o administrare a 1/5-1/10 de la doza iniial de angiotensin II, iar prin administrarea de
noradrenalin era necesar o mrire zilnic a dozei, deoarece noradrenalina inducea o natriurez
paroxismal cu normalizarea ulterioar a inidicilor TA [30, 31]. Reieind din cele expuse
anterior, putem concluziona, c HTA provocat de creterea aldosteronului duce la mrirea
progresiv a TA care cedeaz greu coreciei, att din cauza mecanismelor reglatoare a TA, ct i
n urma implicrii medicamentoase. Efectul nefast al excesului de aldosteron se manifest prin
modificarea patului vascular, hipertrofia ventriculului stng i hiperplazia bilateral a
suprarenalelor. Organul-int primar al aldosteronului sunt rinichii, organele-int alternative
creierul, patul vascular i cordul. A fost demonstrat, c aldosteronul influeneaz direct asupra
endoteliului patului coronarian de calibru mic i mediu, posednd aciuni protrombogene i
potenial aritmogene. Concomitent, aldosteronul reprezint un factor major n inflamaia local
vascular i ulterior, n fibroza perivascular a miocardului, ce faciliteaz producerea i
micoreaz dezintegrarea colagenului, mrind semnificativ rigiditatea lui [30].
n studiile efectuate de Titov V. s-a constatat, c administrarea de angiotensin II i NaCl
66

la animalele care au suportat adrenalectomie nu a produs schimbri vasculare. Totodat,


suplimentarea aldosteronului a indus inflamaie i fibroz n peretele vascular. Astfel, printre
efectele patologice ale aldosteronului se enumer: retenia hidrosalin, creterea volumului
sangvin circulant, sporirea valorilor TA, scderea elasticitii peretelui vascular, augmentarea
disfunciei endoteliale, potenarea aciunii presorii a angiotensinei II [30, 31]. n mod
fiziopatologic, aldosteronul mrete concentraia de sodiu n celulele musculaturii netede ale
vaselor, induce hipertrofia celular a musculaturii netede a vaselor i contribuie la dezvoltarea
fibrozei n miocard, rinichi i patul vascular, stimuleaz inhibitorul tisular al activatorului
plasminogenului-I, activeaz tumor necrozis factorul-1, determin producerea formelor active
de oxigen, mrete nivelul lipidelor, induce hipokaliemia, hipomagniemia, dezvoltarea aritmiilor
cardiace n consecina tulburrilor n metabolismul ionilor, i nu n ultimul rnd, genereaz
dereglarea toleranei la glucoz i insulinorezistena.
n baza cercetrilor din domeniu se cunoate, c spironolactonul, de sinestttor i n
combinaie cu inhibitorii enzimei de conversie, normalizeaz disfuncia endotelial. Totodat,
spironolactonul se ofer n calitate de remediu patogenetic practic n toate recomandrile
ghidurilor internaionale pentru HTA i insuficien cardiac [136, 138, 139]. Proprietile
farmacodinamice ale spironolactonului sunt urmtoarele: acesta conine 2 metabolii activi,
timpul de semieliminare depete 12 ore, se conjug cu proteinele plasmatice, datorit
coninutului de substan activ - promedicament aciunea debuteaz peste 8 ore de la
administrare, iar profilul blocrii receptorilor aldosteronului se produce cu ondulri
semnificative. De menionat, c spironolactonul interacioneaz cu digoxina. Spironolactonul se
indic n hiperaldosteronismul primar, edeme periferice cauzate de insuficien cardiac, ciroz,
sindrom nefrotic, HTA esenial i hipokaliemie [133, 134]. Antagonitii receptorilor de
aldosteron acioneaz blocnd aldosteronul, n special, spironolactonul sau selectiv receptorii
mineralocorticoizi plasmatici, impiedicnd interaciunea acestui hormon cu receptorii
mineralocorticoizi plasmatici. Mecanismul aciunii spironolactonului asupra rezervelor
funcionale ale bolnavilor cu insuficien cardiac cronic i statutul lor clinic este multifactorial
i are un caracter complex. n acest sens, un rol esenial aparine ameliorrii circulaiei periferice
n urma micorrii gradului de disfuncie endotelial i ameliorarea baroreflexului, funciei
sistolice i diastolice ale inimii [165]. Dup rezultatele trialului ALLHAT ameliorarea strii
clinice a pacienilor i majorarea toleranei la efort fizic pe fonul administrrii Spironolactonului,
la fel poate s evalueze n urma majorrii difuziei gazelor n pulmoni datorit nlturrii
influenei negative ale aldosteronului asupra proceselor de fibroz a membranei alveolocapilare
[35]. n acest context, este dificil de a accepta prerea unor autori, care susineau c efectul clinic
67

principal n terapia cu spironolacton este motivat n exclusivitate de accelerarea rspunsului


diuretic [74]. n calitate de susinere a acestei poziii pot servi rezultatele studiilor clinice,
efectuate de Lowre L., Lubrano R., care au confirmat efectul sinergismului i sporirea
rspunsului diuretic n administrarea concomitent a spironolactonului i a inhibitorului enzimei
de conversie a angiotensinei [135, 136]. Majorarea activitii aldosteronului poate de sinestttor
s influeneze asupra sistemului nervos autonom la bolnavii cu ICC [135].
n experiment fiziologic i n studii clinice a fost demonstrat, c aldosteronul este capabil
s poteneze efectele catecolaminelor i blocheze captarea de ctre miocard a noradrenalinei
[147]. Mai mult ca att, dup cum relateaz rezultatele cercetrilor experimentale, aldosteronul
poate avea un efect tonic de blocare a activitii parasimpatice a inimii la nivelul central i
periferic, datorit prezenei receptorilor mineralocorticoizi n sistemul nervos central [30, 31].
Totodat, introducerea direct a spironolactonului n sistemul nervos central obolanilor cu ICC,
provoca ameliorarea funciei baroreflexului arterial i a controlului autonom al sistemului de
circulaie sangvin, posibil n rezultatul nlturrii disfunciei endoteliului sub administrarea de
durat a inhibitorilor receptorilor de aldosteron [93].
Rezultatele ncurajatoare i concluziile studiilor aprute n ultimii 15 ani n domeniul
managementului ICC la copii, relev importana inhibitorilor receptorilor de aldosteron,
inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, diureticilor care contribuie la mrirea ansei
de supravieuire a pacienilor cu IC cronic [95, 102, 109, 133, 134]. Exist un ir de premize
pentru normalizarea relativ a sistemului de reglare vegetativ a inimii n rezultatul tratamentului
cu spironolacton la bolnavii cu ICC [47]. n acest context a fost realizat un studiu clinic de
savantul Ponda M. i coautorii, care a demonstrat, c administrarea a unui blocant selectiv al
receptorilor de aldosteron la copiii ce sufer de ICC are efecte clinice semnificative traduse prin
ameliorarea indicatorilor clinico-paraclinici [165]. Toate acestea reprezint nite argumente
puternice, care sprijin ideea efectului aditiv al blocrii specifice a receptorilor de aldosteron n
condiiile tratamentului cu inhibitori ale enzimei de conversie a angiotensinei i adrenoblocante, demonstrnd rolul aldosteronului n fiziopatologia sindromului de insuficien
cardiac [176, 177, 186, 188].
Este necesar de remarcat, c hipertensiunea arterial reprezint una din principalele
etiologii ale insuficienei cardiace, iar controlul terapeutic al acesteia, previne instalarea
sindromului de insuficien cardiac congestiv. n meta-analiza unui numr mare de studii,
anunate n literatura de specialitate de ctre Turnball F. se demonstreaz, c reducerea TA
sistolice este un factor important n prevenirea instalrii insuficienei cardiace, iar strategiile
terapeutice bazate pe diuretice i IECA reprezint opiunile comune [189]. Studiul ALLHAT,
68

aprut n decembrie 2002, a stipulat urmtoarele, c dei se consider eficiente ca remedii


antihipertensive, unele medicamente (doxazozin, amlodipin i lisinopril) sunt asociate cu o rat
nalt de apariie a unor noi cazuri de insuficien cardiac, n comparaie cu diureticile, atunci
cnd au fost folosite ca prima medicaie [33]. Cu toate criticile i limitele studiului ALHHAT,
acest lucru reine atenia i relanseaz ideea diferenei ntre efectul de clas i cel dependent de
molecule n alctuirea strategiilor terapeuitice.
Obiectivul principal al tratamentului hipertensiunii arteriale const n prevenirea apariiei
complicaiilor. Dintre acestea, o problem major o reprezint dezvoltarea insuficienei cardiace.
Dei sunt multe medicamente eficiente n scderea tensiunii arteriale, tratamentul obiectiv i
optim al progresiei spre insuficien cardiac nu este nc definitivat. ns, un lucru este cert, c
progresele terapiei insuficienei cardiace contribuie la creterea ansei de supravieuire. n
prezent, un numr tot mai mare de pacieni ajung n stadiul decompensat al ICC, care de fapt
reprezint insuficiena cardiac avansat cu simptomatologie refractar la tratament i limitare
funcional drastic. Recomandrile pentru ngrijirea pacienilor cu HTA i insuficien cardiac
congestiv sunt n cea mai mare parte stipulate n ghidurile Asociaiei Americane de Cardiologie
(ACC/AHA) i Societii Europene de Cardiologie (ESC), numai c nivelul de evidene este
sczut [84, 86, 104, 199].
1.7. Concluzii la capitolul 1
1. Insuficiena cardiac cronic se realizeaz prin mecanisme patofiziologice unice
indiferent de factorii etiologici. La etapele iniiale ale disfunciei miocardice se includ
mecanismele compensatorii (dilatarea cavitii VS, majorarea FCC, majorarea rezistenei
vasculare periferice, hipertrofia miocardului). Mecanismele de adaptare cuprind toate sistemele
funcionale de la nivel celular structural difereniat pn la nivelul poliorganic n ntregime.
Acest fapt necesit o specificare important, n special la copiii de vrst fraged (pn la 3 ani),
deoarece mecanismele de adaptare se decompenseaz repede i se transform n factori
patogenetici de dezvoltare i progresare a ICC.
2. Rezultatele studiilor recente au demonstrat, c necroza i apoptoza induse de
hiperactivarea noradrenalinei i angiotensinei II compromit funcia global a miocardului n
urma pierderii suplimentare a cardiomiocitelor. Epuizarea elementelor contractile, precum i
stimularea neurohormonal a proceselor de hipertrofie i fibroz a miocardului, induc
dezvoltarea remodelrii inimii, ceea ce n final complic evoluia insuficienei cardiace.
3. Experiena studiilor mari randomizate a definitivat importana determinrii
biomarkerilor de ischemie (albumina modificat de ischemie, mioglobina, creatinfosfokinazaMB) de leziune (troponinele T i I cardiace), markeri a inflamaiei (proteina C reactiv, acizii
69

sialici, acidul piruvic) i markeri ai metabolismului lipidic (colesterolul total, LDL, HDL,
hidroperoxizii lipidici precoce, intermediari i tardivi), metabolismului proteic care permit cu o
precizie nalt de a depista bolnavii cu ischemie a miocardului, de a evidenia din grupul
bolnavilor cu sindrom de insuficien cardiac congestiv persoanele cu risc nalt de evoluie
nefavorabil a maladiei i a celor, care necesit tratament patogenetic. Totodat, posibilitile de
diagnostic biochimic al proteinelor biomarkeri n afeciunile miocardului de caracter inflamator
i noninflamator, n special, n disfunciile cronice ale miocardului sunt oportune i merit o
deosebit atenie clinic.
4. Hipertensiunea arterial la copii i adolesceni la etapele precoce de debut ale
patologiei sub aciunea sistemelor simpato-adrenal i renin-angiotensin-aldosteron conduce la
afectarea organelor-int, provocnd hipertrofia miocardului ventriculului stng, remodelarea
muchiului cardiac, tulburri n peretele vascular sub form de ngroare a intimei-media,
dereglri ale funciei excretorii renale i retinopatie hipertensiv.
5. Modificarea structurii variabilitii ritmului cardiac i profilului diurn al nivelului de
tensiune arterial reprezint unul din factorii decisivi ai formrii dereglrilor organice la vrsta
de copil i adolescent.
6.

Modificrile organice ce survin n disfunciile cronice ale miocardului i n

hipertensiunea arterial, dicteaz necesitatea unui suport medicamentos patogenetic modern


direcionat nu numai pentru normalizarea tensiunii arteriale, dar i pentru prevenirea remodelrii
miocardului.
7. Evoluia viziunilor contemporane asupra patogeniei insuficienei cardiace cronice a
determinat, c modelul neurohormonal acceptat actualmente, servete drept reper tiinific pentru
elaborarea i aplicarea agenilor terapeutici, capabili s influeneze activitatea sistemelor
neurohormonale care au rolul principal n dezvoltarea patologiei. Utilizarea n tratamentul
patogenetic al insuficienei cardiace cronice a remediilor gen inhibitori ale enzimei de conversie
a angiotensinei, ale inhibitorilor receptorilor de aldosteron, -adrenoblocantelor, diureticilor are
o nsemntate clinic primordial n cardiologia pediatric n vederea ameliorrii evenimentelor
clinice i a calitii vieii pacienilor, fapt, care a fost confirmat n studiile de specialitate la copii.

70

2. MATERIALUL I METODELE DE CERCETARE


2.1. Caracteristica general a materialului de observaie clinic
Planificarea cercetrii s-a fundamentat pe materialele de examinare a pacienilor din
seciile specializate de cardiologie pediatric, reanimare i terapie intensiv a SCMC Valentin
Ignatenco, care au format lotul general de studiu retrospectiv i prospectiv, precum i datele
examenelor medicale acumulate pe perioada supravegherii de durat a pacienilor, informaii
care au constituit reperele unui studiu analitic multidimensional, ghidat de Institutul de
Fiziologie i Sanocreatologie al Academiei de tiine a Moldovei.
Etapele de iniiere a cercetrilor au abordat crearea i completarea unui chestionar clinic,
care a inclus informaii acumulate n baza la cca 250 indicatori anamnestici, clinici,
investigaionali i curativi, care au fost estimai complex.
Astfel, totalul pacienilor inclui n studiu a fost n numr de 198 copii (89 fetie i 109
biei), dintre care au fost selectai 113 bolnavi (44 fetie i 69 biei) ce sufereau de miocardite
i hipertensiune arterial complicate cu sindrom de insuficien cardiac cronic, care n baza
datelor investigaionale prezentau semne de disfuncii cronice ale miocardului.
Scopul cercetrilor realizate n prezentul studiu a fost direcionat n domeniul
disfunciilor cronice ale miocardului, confirmate prin metode clinice, fiziologice i biochimice
biologice i tehnici non-invazive, care s-au dezvoltat la pacienii din lotul general cu insuficien
cardiac cronic secundar diferitor tipuri de afectare a miocardului.
Pornind de la subiectul de baz al cercetrilor i de la lansarea obiectivelor de studiu pe
care le-am trasat pentru fiecare din indicatorii selectai ca fiind semnificativi n condiionarea
complicaiilor de disfuncii cronice ale miocardului, din totalul de pacieni au fost conturate
grupe selecte de pacieni comparabile dup o serie de parametri.
Imaginea prezentat mai jos reflect protocolul studiului realizat de autor, adic
metodologia de observaie clinico-paraclinic, modalitatea de abord curativ a pacienilor
ncadrai n cercetare (figura 2.1.).
Avnd n vedere faptul, c scopul cercetrii tiinifice date const n definirea
particularitilor activitii fiziologice ale sistemului cardiovascular i patogenetice evolutive n
disfunciile cronice ale miocardului la copii i adolesceni, elaborarea anumitor procedee optime
i metode adecvate de tratament, s-a propus realizarea unui studiu retrospectiv bazat pe un ir de
materiale de observaie clinic. Este necesar de menionat, c studiul dat cu privire la stabilirea
diagnosticului i determinarea cauzelor disfunciilor cronice ale miocardului este complex i
multidimensional, deoarece ncadreaz elementele sntii generaiei tinere al populaiei i
motiveaz atingerea scopului cercetrii date.
71

Insuficien cardiac cronic

Miocardite

I Lot
n=35

Hipertensiune arterial

II Lot
n=26

III Lot
n=26

IV Lot
n=26

STATUT CLINIC I FIZIOLOGIC


(ECG standard, ECG Holter, RxCor, EchoCG Doppler)

STATUT METABOLIC
proteinele cardiace TnI, mioglobina, PCR, albumina ischemic
modificat, profilul lipidic (colesterol total, LDL, HDL, TG),
sistemul de peroxidare a lipidelor (dialdehida malonic, activitatea
antioxidant
total,
hidroperoxizii
lipidici),
enzimele
cardiospecifice (LDH), enzimele citoplasmatice -glucuronidaza,
componente glucidice fucoza, hexozaminele acizii uronici,
acidul lactic i piruvic

STATUT HORMONAL SIMPATO-ADRENAL


(adrenalina i noradrenalina n mediile biologice)
Fig. 2.1. Structura programului de studiu.

72

V Lot
martor

n cercetarea clinic efectuat pacienii au fost selectai dup anumite criterii principale,
care au abordat includerea bolnavilor cu sindrom de insuficien cardiac cronic secundar
miocarditelor acute i hipertensiunii arteriale cu simptomatologia clinic de cardialgii,
fatigabilitate, senzaii de palpitaii cardiace, dispnee, supravalori tensionale.
n cadrul iniierii cercetrii au fost identificate i criterii generale de excludere din studiu,
conform crora nu au fost inclui n studiu bolnavii cu cardiopatii congenitale, dereglri de ritm
cardiac gen bradicardie cu FCC <50 bti/minut i dereglri de conducere de tip blocuri
atrioventriculare de gradul I, II, III, boala nodului sinusal, boli endocrine, sindrom de
trombembolism, maladii de sistem i afeciuni valvulare reumatismale, afeciuni hepatice de
caracter inflamator, insuficien hepatic, insuficien renal, hipertensiune pulmonar, afectare a
conductibilitii intracardiace, insuficien cardiac acut, insuficien renal acut, boli cronice
obstructive bronhopulmonare, boala Raynoud, afeciuni obliterative ale vaselor periferice,
sindrom de hipertensiune arterial secundar coarctaiei de aort, stenoza de arter renal, boli
renovasculare i metabolice, afeciuni tumorale. n funcie de aceste momente specifice, pacienii
care s-au ataat fa de criteriile de includere n studiu au format materialul de observaie clinic.
Material de observaie clinic se consider un eantion de persoane condiionat sntoase
sau bolnavi care sunt ncadrai ntr-un studiu de cercetare clinico-fiziologic pentru facilitarea
metodelor de investigaie, tratament i supraveghere medical n vederea definitivrii unor
oportuniti diagnostice, terapeutice sau metode de prevenie a unor maladii sau pentru
determinarea unor norme sanogene caracteristice anumitor categorii de vrst i aplicarea lor n
practica clinic.
n studiul dat n materialul de observaie clinic au fost inclui 198 copii, selectai
conform anumitor criterii clinico-diagnostice (tabelul 2.1.).

Tabelul 2.1. Numrul total i structura pacienilor inclui n studiu


Pacienii
investigai

Inclusiv

Pacienii
investigai

Fete

Biei

absolut

absolut

absolut

113

57,1

44

38,9

69

61,1

condiionat sntoi

85

42,9

45

52,9

40

47,1

Total

198

100

89

44,9

109

55,1

cu sindrom de insuficien cardiac


cronic (n HTA i n miocardite )

73

Dup cum observm din tabelul 2.1., pacienii investigai au fost divizai n dou grupe
copii bolnavi cu sindrom de insuficien cardiac cronic i copii condiionat sntoi astfel,
nct din cei 198 copii - 113 (57,1 %) sunt bolnavii cu sindrom de insuficien cardiac cronic,
dintre care de sex feminin sunt 44 de copii, ce dein o pondere de 38,9 % cazuri, iar de sex
masculin 69 de copii (61,1 %) i 85 de copii condiionat sntoi (42,9 %). Copiii care au
format grupa celor condiionat sntoi nu au avut n anamnestic semne de maladii acute sau
cronice, nu au suportat infecii virale acute sau bacteriene frecvente conform sumarului datelor
anamnestice clinice i de laborator, la care n cadrul examinrilor medicale nu s-a depistat
patologie acut sau cronic ale sistemului gastrointestinal i ale sistemului urogenital, patologie
cardiovascular, modificri n analizele paraclinice. Repartiia pe sexe a copiilor condiionat
sntoi a fost urmtoarea: de sex feminin s-au nregistrat 45 de copii cu o pondere de 52,9 %
cazuri, iar de sex masculin respectiv 40 de copii sau 47,1 % cazuri din totalul pe grup.
Din cele expuse putem observa, c din totalul pacienilor cu sindrom de insuficien
cardiac cronic predomin bieii, iar n a doua grup din cei condiionat sntoi prevaleaz
numrul fetelor.
n lucrarea tiinific dat materialul nemijlocit de observaie clinic este format din
grupul bolnavilor cu sindrom de insuficien cardiac cronic (tabelul 2.1.). Dup cum s-a relatat
anterior, scopul cercetrii include identificarea anumitor procedee i metode optime de
diagnostic i tratament la bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului, dar pentru eficacitatea
exercitrii studiului pacienii cu sindrom de insuficien cardiac cronic au fost divizai n 2
forme clinice dup nozologie conform criteriilor de includere n studiu, i, astfel au format dou
grupuri de cercetare cu un anumit numr de loturi n funcie de starea clinic a acestora i
metodele respective aplicate de tratament.
Este de menionat, c necesitatea divizrii materialului de observaie clinic este legat
nemijlocit de metodologia de investigare, care s-a fundamentat pe analiza comparativ a acestor
2 grupuri sau forme clinice.
n aa fel, bolnavii ncadrai n acest studiu retrospectiv au fost divizai n grupe i n
loturi dup starea clinic i forma de expresie fiziologic a insuficienei cardiace (IC).
Analiznd grupa a doua de pacieni investigai, care a inclus 85 de copii condiionat
sntoi din irul stabilit, ce au format lotul - martor, este necesar de specificat, c n baza
indicilor paraclinici ale acestor pacieni se va analiza situaia i evoluia celorlali copii i
adolesceni bolnavi (tabelul 2.2. i figurile 2.2. i 2.3.).

74

Tabelul 2.2. Repartiia bolnavilor n dependen de forma nozologic


Numrul pacienilor
Forma /
grupa
clinic

Loturile

Sindromul

absolut,
persoane

I grup de pacieni investigai cu sindrom de


insuficien cardiac cronic
I form clinic cu diagnosticul de miocardit acut
complicat cu sindrom de insuficien cardiac cronic
insuficien
cardiac
(IC)
I
secundar miocarditelor ce au
administrat
Captopril
i
Spironolacton
insuficien cardiac secundar
II
miocarditelor ce au administrat
Enalapril
II form clinic cu diagnosticul de hipertensiune
arterial complicat cu insuficien cardiac cronic
insuficien cardiac secundar
III
HTA ce au administrat
Captopril i Spironolacton
insuficien cardiac secundar
IV
HTA ce au administrat
Enalapril
II grup de pacieni investigai condiionat sntoi
fr semne de IC lotul martor
V
Total
1
TOTAL
5

ponderea n materialul
de observaie, %
nemijlocit
total

113

100

57,1

61

54

30,8

35

31

26

23

52

46

26,3

26

23

26

23

85
85
198

42,9
100

46,00%
54,00%

I grup - cu miocardit acut

II grup - cu hipertensiune arterial

Fig. 2.2. Ponderea fiecrei grupe clinice din totalul materialului de observaie clinic

75

42,9
100

Aadar, analiznd tabelul 2.2. i figura 2.2, observm c cele dou grupe clinice de
pacieni, bazate pe cele dou forme clinice ale materialului de observaie nemijlocit, se
caracterizeaz n felul urmtor:
1

I grup clinic este format din 61 de copii bolnavi cu diagnosticul de miocardit


acut complicat cu insuficien cardiac cronic, ce dein o pondere de 54,0% din
totalul pacienilor bolnavi;

II grup clinic include 52 de copii bolnavi i se refer la cea de-a doua form clinic
cu diagnosticul de hipertensiune arterial complicat cu insuficien cardiac
cronic, ponderea crora este de 46,0% din totalul pacienilor (n=113).

lotul I
31,0%

lotul IV
23,0%

lotul III
23,0%

lotul II
23,0%
lotul I

lotul II

lotul III

lotul IV

Fig. 2.3. Ponderea fiecrui lot n totalul materialului de observaie clinic

n continuare, analiznd informaia expus n tabelul 2.2. i urmrind datele din figura
2.1., putem observa, c fiecare form clinic a fost divizat dup sindromul clinic i
administrarea lui n loturi, n urma divizrii respective s-au format 4 loturi, astfel, nct fiecare
form clinic a inclus cte 2 loturi, din care:
I form clinic (bolnavii cu miocardit): lotul I este lotul de examinare, care a inclus un
numr de 35 de bolnavi i deine o pondere de 31,0% din totalul pacienilor bolnavi cu
diagnosticul clinic de insuficien cardiac cronic (ICC) secundar miocarditelor acute, ce au
administrat tratament patogenetic cu inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei - Captopril
i inhibitorul receptorilor de aldosteron - Spironolacton;
lotul II lotul de studiu, care a fost format din 26 de bolnavi (23,0%) cu diagnosticul
clinic de insuficien cardiac secundar miocarditelor acute, ce au administrat tratament cu
inhibitorul enzimei de conversie Enalapril;

76

II a form clinic (bolnavii cu hipertensiune arterial): lotul III lotul de cercetare, ce


au administrat tratament cu Captopril i Spironolacton i este format din 26 de bolnavi (23,0%);
lotul IV lotul de studiu format din 26 de bolnavi (23,0%) cu ICC secundar hipertensiunii
arteriale, ce au administrat Enalapril. Convenionalul este primit n calitate de lotul V lot martor format din 85 de copii sntoi fr semne de ICC.
Dup cum observm, toi pacienii investigai (198) ce constituie materialul de studiu
total formeaz 5 loturi, din care primele 4 loturi prezint bolnavii cu patologiile enumerate
anterior care au fost create pentru efectuarea investigaiilor necesare i anume ele declin cele
dou forme clinice, puse n baza cercetrilor. n continuare se prezint repartizarea bolnavilor cu
ICC din grupele nominalizate cu miocardite i HTA dup sexe, iar informaia este elucidat n
tabelul 2.3.

Tabelul 2.3. Repartizarea pacienilor pentru fiecare lot investigat

Forma clinic

I (miocardite)
Total I
II (HTA)
Total II
Total

numrul
loturilor

total
pacieni

I
II
2
III
IV
2
4

35
26
61
26
26
52
113

Loturile
inclusiv pe sexe
fete
biei
absolut
%
absolut
15
42,9
20
12
46,2
14
27
44,3
34
6
23,1
20
11
42,3
15
17
32,7
35
44
44,9
69

%
57,1
53,8
55,7
76,9
57,7
67,3
55,1

Din cele expuse observm, c din totalul pacienilor cu sindrom de insuficien cardiac
cronic, partea esenial o dein bieii, iar proporionarea dup sexe a pacienilor din loturile
examinate nu difer statistic important.
Este necesar de remarcat, c un factor important att n procesul cercetrilor, ct i pentru
elaborarea programului de studiu l are vrsta copiilor i, n acest context, fiecare lot se
caracterizeaz cu o anumit vrst medie, luat n variaie. Din punct de vedere medical, pentru
selectarea tratamentului optim considerm, c vrsta bolnavului trebuie s dein un rol prioritar.
De asemenea, categoria de vrst este extrem de important n stabilirea precoce a semnelor de
ICC n cazul utilizrii clasamentului NYHA. n continuare prezentm vrsta medie luat n
calcul pentru fiecare lot, divizat dup sexe, iar informaia dat este expus n tabelul 2.4.
Analiznd informaia expus n tabelul 2.4. observm, c vrsta medie a pacienilor din:
77

grupa I cu miocardit acut:


lotul I, care au administrat tratament cu Captopril i Spironolacton, este de
5,90,91 ani;
lotul II care au administrat tratament cu Enalapril 7,761,07 ani;
grupa II cu hipertensiune arterial (HTA):
lotul III, care au administrat tratament cu Captopril i Spironolacton, este
de 14,480,37 ani;
lotul IV care au administrat tratament cu Enalapril este de 14,590,42
ani.
Tabelul 2.4. Estimarea dup vrsta medie a pacienilor pentru fiecare lot investigat
Loturile
Forma
clinic

I
(miocardite)
Total I

numrul total
vrsta medie a
loturilor pacieni pacienilor, ani

35

5,9 0,91

II

26

7,76 1,07

61

6,75 0,7

III

26

14,48 0,37

IV

26

14,59 0,42

52

14,5 0.2

85

8,5 0,6

1
5

85
198

8,5 0,6

II (HTA)
Total II

Total

Sindromul clinic
miocardit acut complicat cu ICC ce au
administrat tratament cu Captopril i
Spironolacton
miocardit acut complicat cu ICC ce au
administrat tratament cu Enalapril

HTA complicat cu ICC ce au administrat


tratament cu Captopril i Spironolacton
HTA complicat cu ICC ce au administrat
tratament cu Enalapril

condiionat sntoi fr semne de


insuficien cardiac

n studiu au fost estimate valorile pentru vrsta medie general a bolnavilor cu ambele
forme clinice astfel, nct la cei cu miocardit din prima form clinic s-a determinat vrsta de
6,750,7 ani, iar la copiii cu HTA din forma a doua clinic, respectiv 14,50,2 ani, pe cnd la
copiii din lotul convenional V (martor) vrsta medie a constituit 8,50,6 ani.
Urmrind informaia expus n tabelul 2.4. putem constata, c bolnavii cu ICC secundar
hipertensiunii arteriale sunt de vrsta adolescent, iar bolnavii cu miocardite ce s-au ncadrat n
forma I clinic sunt copii n vrste cuprinse ntre 6-9 ani.

78

Ulterior dup alegerea i constatarea formelor clinice, evidenierea pacienilor pe grupuri


clinice a inclus etapizarea ce formeaz partea esenial a materialului de observaie clinic. n
continuare este necesar de stipulat programul de studiu a pacienilor n funcie de forma clinic.
Din cele menionate anterior, pentru iniierea programului de studiu pentru fiecare pacient din
cele dou grupuri de studiu, a fost completat un protocol special investigaional. Acest protocol
prevede precizarea unor anumite informaii i momente specifice, ce in de etapele
investigaionale, care au fost urmtoarele:
1. Numele, prenumele, patronimicul, vrsta, adresa de domiciliu al pacientului;
2. Caracterul particularitilor clinico - fiziologice evolutive, conform clasamentului
NYHA la bolnavii cu ICC din grupele respective;
3. Investigaii instrumentale statut clinic - fiziologic investigaional;
4. Teste de laborator generale i speciale statut biochimic;
5. Examinri hormonale cu aprecierea hormonilor sistemului simpato-adrenal prin
estimarea concentraiei epinefrinei i norepinefrinei n mediile biologice (ser sangvin, urin)
statut hormonal.
Analiznd figura 2.1 observm, c programul de studiu ine de patru statuturi clinicofiziologic, investigaional, biochimic i hormonal privind sindromul de insuficien cardiac
cronic, care au inclus diverse moduri de investigare, necesare pentru stabilirea diagnosticului
pacienilor.
Statutul investigaional s-a bazat pe urmtoarele examinri instrumentale:
1) ECG standard reprezentare n form grafic a ECG n 12 derivaii;
2) Monitorizare

ECG

dup

metoda

Holter

examenul

de

monitorizare

electrocardiografic timp de 24 de ore dup metoda Holter;


3) EchoCG Doppler examenul ultrasonor al inimii echocardiografic;
4) RxCor radiografia cardiopulmonar.
n examenul general al pacienilor s-au efectuat urmtoarele investigaii instrumentale
adiionale: ultrasonografia organelor interne i ale organelor sistemului urinar, urografia
i/venoas dup indicaii clinice, retinoscopia.
n studiu a fost cercetat valoarea diagnostic a diferitor biomarkeri de afectare a
miocardului la bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului inclui iniial n cercetare, la care
s-a realizat analiza parametrilor hemodinamicii centrale i a indicatorilor clinico-paraclinici.
Statutul biochimic al programului investigaional - indic o serie de teste biologice de
laborator generale i speciale, pentru determinarea indicilor biochimici ale serului sangvin i
anume:
79

1) Determinarea nivelului seric al indicilor fazei acute de inflamaie - proteinei C


reactive i ale acizilor sialici;
2) Aprecierea n ser sangvin a unui nou biomarker cardiospecific albuminei modificate
de ischemie;
3) Aprecierea proteinelor cardiace troponinei I (TnI) i a mioglobinei n ser sangvin;
4) Aprecierea indicilor profilului lipidic colesterolului total, col LDL i col HDL i a
trigliceridelor n ser sangvin;
5) Estimarea nivelului peroxidrii lipidelor sistemului antioxidant - activitii
dialdehidei malonice i activitii antioxidante totale, precum i a concentraiilor
serice a hidroperoxizilor lipidici;
6) Aprecierea rolului hipoxiei nivelului acidului lactic i ale acidului piruvic n serul
sangvin;
7) Evaluarea informativitii diagnostice ale activitii componentelor metabolismului
glucidic- a fucozei totale, precum i a enzimelor lizozomale cu aprecierea concentraiilor serice a
-glucuronidazei.
n irul examinrilor biologice adiionale a fost efectuat examenul sumar al sngelui i al
urinei, probele funcionale ale rinichilor ureea, creatinina, acidul uric, precum i nivelul
glicemiei i ionograma.
Statutul hormonal - estimarea modificrilor hormonale ale sistemului simpato-adrenal
prin aprecierea concentraiei epinefrinei i norepinefrinei n mediile biologice (ser sangvin,
urin) la bolnavii cu ICC.
n studiul dat s-au utilizat n practica clinic metode noi n diagnosticul biochimic, n
special aprecierea proteinelor cardiace a troponinei I (TnI), a mioglobinei n ser sangvin, ceea
ce constituie un element inovator, ce ine de diferenierea leziunilor cardiomiocitelor n ischemia
miocardului n vederea oportunitilor diagnostice, prognostice i de tratament n disfunciile
cronice ale miocardului.
n cercetare o direcie aparte este dedicat estimrii modificrilor lipidelor sistemului
antioxidant, n special al activitii dialdehidei malonice i activitii antioxidante totale, precum
i a activitii hidroperoxizilor lipidici, care la rndul lor reflect gradul de implicare n procesul
patologic al mecanismelor induse de hipoxie - hiperlactacidemia i reaciile de oxidoreducie, ce
constituie o verig important patogenetic n declanarea disfunciilor cronice ale miocardului.
n opinia noastr, unul din elementele inovatoare ale studiului este identificarea
cantitativ n ser sangvin al unui nou biomarker albuminei modificate de ischemie, care se
consider o protein cu o cardiospecificitate nalt i are o semnificaie major n aprecierea
80

gradului de hipoxie i ischemie a miocardului i n diagnosticul de laborator al insuficienei


cardiace.
n diagnosticul biochimic s-au apreciat i indicii de faz acut acizii sialici i proteina
C reactiv, ultima fiind considerat drept indicator de risc cardiovascular n ICC la nivel
internaional.
n cercetare a fost estimat activitatea hormonilor sistemului simpato-adrenal, care au un
impact n declanarea proceselor ireversibile de remodelare patologic a miocardului i din punct
de vedere al funcionalitii susin disfunciile cronice ale inimii.
n studiul dat pentru fiecare pacient s-a utilizat acest program investigaional dup
exercitarea cruia a fost posibil stabilirea diagnosticului clinic.
Diagnosticul de miocardit acut la bolnavii cu insuficien cardiac n primul grup de
studiu a fost verificat n baza datelor examenului clinic, investigaiilor de laborator i a
examinrilor instrumentale. n baza datelor examenului clinic al bolnavului confirmarea
diagnosticului s-a efectuat prin diferenierea n cadrul examenului auscultativ cardiopulmonar a
urmtoarelor semne: a) atenurii zgomotelor cardiace; b) apariiei suflurilor sistolice de
insuficien valvular mitral, aprecierii insuficienelor valvulare ale arterei pulmonare, ale
valvei tricuspide; determinrii unor tulburri de ritm cardiac gen tahicardie sinusal, bradicardie
sinusal, extrasistolie; c) aprecierii majorrii limitelor relative a inimii i a ocului apexian
deplasat lateral n cadrul examenului percutor precordial; d) depistrii n unele cazuri n cadrul
examenului auscultativ a ralurilor bronhoalveolare bazale pulmonare. Caracteristica strii clinice
a permis recunoaterea manifestrilor clinice gen dispnee, fatigabilitate, palpitaii cardiace de
insuficien cardiac distinse conform clasamentului NYHA.
n baza investigaiilor de laborator confirmarea diagnosticului s-a efectuat prin
exercitarea: a) testelor biochimice cu aprecierea proteinelor specifice cordului - Troponinei I,
mioglobinei, albuminei modificate de ischemie, indicilor de faz acut proteinei C reactive,
acizilor sialici; b) testelor speciale enzimatice cu determinarea enzimelor cardiospecifice n serul
sangvin CFK-MB, LDH, ASAT, hidroperoxizilor lipidici, enzimelor citoplasmatice.
n baza explorrilor instrumentale confirmarea diagnosticului de miocardit s-a constatat
prin exercitarea urmtoarelor metode opionale: (a) ECG, (b) EchoCG, (c) radiologia organelor
cutiei toracice cu calcularea ICT. n cadrul examenului ECG s-au determinat dereglrile de ritm
cardiac din centrele de automatism i cele ectopice, modificrile proceselor de repolarizare ale
miocardului ventriculului stng (n special ale segmentului ST i ale undei T), prelungirea
duratei sistolei electrice ventriculare ale intervalului QT > 360 ms, apariia semnelor de
hiperfuncie i/sau hipertrofie a miocardului VS.
81

n cadrul examenului EchoCG la pacienii cu miocardit s-au estimat modificrile


indicilor hemodinamici caracterizai prin alterri ale funciei sistolice ale miocardului, dilatarea
compartimentelor stngi i/sau drepte ale inimii, induraie valvular (aortic, mitral, tricuspid
sau a valvei arterei pulmonare). Este necesar de menionat, c aprecierea severitii evoluiei ICC
la diferite vrste este foarte dificil i anume din aceast poziie examenul EchoCG deine un rol
strategic de diagnostic n disfunciile cronice ale miocardului la copii i adolesceni. Tabloul
radiologic cardiopulmonar la bolnavii cu miocardit a prezentat o cardiomegalie specificat dup
vrsta, confirmat prin estimarea valorii indicelui cardiotoracic (ICT 0,50).
Criteriile de excludere din studiu n grupul general al bolnavilor cu miocardit au fost:
bradicardia cu FCC<50/min, afectarea conductibilitii intracardiace (bloc sinoatrial, bloc
atrioventricular gr I, II, III), insuficiena cardiac acut, insuficiena hepatic i/sau renal acut,
reumocardita, maladiile de sistem, malformaiile congenitale de cord.
Diagnosticul de hipertensiune arterial n grupa a II-a de studiu a fost confirmat prin
urmtoarele metode:
1) n baza datelor clinice aprecierii supravalorilor tensionale determinate n cadrul
tensiometriei repetate dinamice la membrele superioare i verificarea nivelului tensional la
membrele inferioare pentru excluderea coarctaiei de aort; simptomelor clinice generale de tip
vertigii, cefalee, modificri vizuale, cardialgii, senzaii de sufocare i dureri retrosternale,
precum i simptome de tip dispnee, palpitaii cardiace, fatigabilitate caracteristice pentru ICC
clasate dup NYHA. Nivelul de hipertensiune arterial s-a apreciat dup metoda percentilic (TA
percentila 97,5) folosind tabelele percentilice elaborate n funcie de vrst, sex, nlimea i
greutatea pacientului n baza recomandrilor stipulate n ghidul adoptat de Societatea European
de Cardiologie n 2005 n Managementul de diagnostic i tratament al hipertensiunii arteriale la
copii i adolesceni [87];
2) n baza examinrilor instrumentale:
a) ECG standard aprecierea modificrilor ECG, n special al dereglrilor de ritm
cardiac, a modificrilor proceselor de repolarizare n miocardul ventriculului stng, semnelor de
hiperfuncie i/sau hipertrofie ale miocardului ventricular, tulburrilor sistolei electrice
ventriculare cu alungirea intervalului Q-T (ms);
b) n baza datelor examenului radiologic al organelor cutiei toracice constatarea
modificrilor radiologice ale umbrei inimii i ale vaselor mari cu majorarea ICT;
c) n baza datelor ecocardiografice cu aprecierea tuturor parametrilor hemodinamici,
inclusiv ale diametrelor cavitilor inimii, volumelor intracavitare (VTDVS, VTSVS), semnelor
de hipertrofie ale miocardului VS, grosimii pereilor VS;
82

3) n baza examenelor de laborator bilanul biologic de laborator al bolnavilor cu HTA


a notat examenul sumar al sngelui periferic i al sedimentului urinar; probele funcionale ale
rinichilor ureea, creatinina, acidul uric, glicemia, ionograma, determinarea proteinei C reactive,
ale acizilor sialici; aprecierea profilului lipidic colesterolului total, col LDL i col HDL i a
trigliceridelor n ser sangvin; aprecierea n ser sangvin a biomarkerilor ischemiei miocardului
albuminei modificate de ischemie, ale troponinei I i mioglobinei, ale enzimelor cardiospecifice
precum i estimarea modificrilor hormonale ale sistemului simpato-adrenal prin aprecierea
concentraiei epinefrinei i norepinefrinei n mediile biologice (ser sangvin, urin) la bolnavii cu
hipertensiune arterial au constituit reperele de baz ale diagnosticului.
Criteriile de excludere din studiu n grupul general al bolnavilor cu HTA au fost maladiile
urmtoare: coarctaie de aort, feocromocitom, patologia suprarenalelor (sindroamele Cuhing,
Conn, Liddle), hipertiroidismul, hipertensiune intracranian, hipercalciemia, stri reactive
psihice, glomerulonefrita, hipertensiunea Fanconi, polichistoza renal, hidronefroza, hipoplazia
renal, medicaie cu corticosteroizi, tabagism, consum de droguri, alcool, intoxicaii cu
medicamente. Este necesar de menionat, c dup confirmarea diagnosticului clinic att pentru
bolnavii din grupul general I a bolnavilor cu miocardite, ct i pentru cei din grupul II s-a aplicat
urmtorul tratament:
- bolnavii din lotul I cu miocardit acut complicat cu ICC au administrat IECA Captopril n doze conform masei corporale, reieind din calculul 1mg/kg corp/24 ore divizat n 3
prize. n studiu clinic a fost folosit terapie combinat cu inhibitorul receptorilor de aldosteron
Spironolacton n doze n funcie de mas corp 1mg/kg corp n 1-2 prize /24 ore;
- bolnavii din lotul II de studiu cu miocardit acut complicat cu ICC au primit tratament
cu IECA - Enalapril n doz de 0,06 mg/kg /24 ore o dat pe zi;
- bolnavii inclui n lotul III de cercetare cu hipertensiune arterial complicat cu ICC au
primit tratament patogenetic cu Captopril i Spironolacton n aceleai doze i mod de posologie;
- bolnavii ce au format lotul IV de studiu cu hipertensiune arterial complicat cu ICC au
administrat terapie cu Enalapril n doz de 0,06 mg/kg /24 ore o dat pe zi.
Tratamentul pacienilor inclui n studiu a fost iniiat doar n condiii de spitalizare cu
monitorizare promt a indicatorilor clinici, hemodinamici, inclusiv ale valorilor FCC, pulsului,
TA, diurezei. Durata tratamentului la aceti bolnavi se programa individual n funcie de
tolerana preparatului, mbuntirea indicatorilor clinici, hemodinamici, regresia semnelor
clinice de ICC, ameliorarea toleranei la efort fizic, precum i de normalizarea indicilor
biochimici i hormonali. Datele clinice au fost obiectivizate cu suportul investigaiilor
paraclinice, electrocardiografice i ecocardiografice.
83

2.2. Metodele de investigare utilizate pentru confirmarea diagnosticului: esen i tipuri


Un loc de seam n realizarea cercetrii date l ocup confirmarea diagnosticului de
insuficien cardiac cronic la bolnavii cu miocardite i hipertensiune arterial pentru aprecierea
precoce a disfunciilor cronice ale miocardului, alegerea metodelor optime actuale de tratament,
bazate pe dovezi tiinifice i estimarea prognosticului vieii bolnavului.
n opinia noastr, pentru confirmarea diagnosticului clinic al unui pacient sunt necesare
att datele clinico-anamnestice n cadrul realizrii examenului clinic obiectiv, t i o serie de
metode de investigare identificate n funcie de anumite criterii.
n cercetare s-au inclus o serie de metode care au fost divizate n trei grupe mari:
1. Metode instrumentale;
2. Metode biochimice speciale de investigare;
3. Metode de determinare a concentraiei hormonilor.
Deoarece scopul cercetrii este identificarea precoce a disfunciilor cronice ale
miocardului n vederea determinrii unei direcii oportune de evaluare a bolnavilor prin alegerea
anumitor procedee i metode adecvate de tratament, n continuare propunem descifrarea total a
acestora, ncepnd cu descrierea esenei, tipologiei i metodologiei utilizrii lor. Este necesar de
menionat, c investigarea pacienilor prin metodele date de cercetare a fost efectuat iniial i
dup 6 luni de observaie clinic.
1. Metode instrumentale
Metodele instrumentale de investigare sunt metodele care se efectueaz cu utilizarea
diferitor aparate medicale penru cercetarea structurilor organismului n scopul facilitrii
procedeelor diagnostice.
Avnd n vedere specificul studiului dat, este necesar de remarcat, c toi pacienii au fost
examinai conform unui bilan funcional complex, care a inclus diverse investigaii
instrumentale:
1. Electrocardiografia n 12 derivaii standard;
2. Radiografia organelor cutiei toracice;
3. Ecocardiografia n regim M i Doppler;
4. Metoda Holter de nregistrare a ECG n 24 de ore;
5. Metoda de monitorizare automat a valorilor TA n 24 de ore.
1. Electrocardiografia (ECG) sau examenul electrocardiografic de repaus n 12 derivaii
standard metod care determin activitatea electrofiziologic a inimii.
Electrocardiograma (ECG) reprezint nscrierea grafic pe hartie a diferenelor de
potenial generate n timpul activitii electrice cardiace. ECG permite msurarea segmentelor
84

intervalelor, complexelor impulsurilor electrice i totodat apreciaz geneza ritmurilor cardiace.


ECG nu aduce informaii despre funcia de pomp a inimii. ECG se inregistreaz cu viteza 50
mm/sec n poziie orizontal a pacientului. La pacienii inclui n studiu nregistrarea
electrocardiogramei s-a efectuat la aparatul Cardman Fx-3264 de producere Japonez.
n continuare se prezint evaluarea particularitilor fiziologice ale miocardului i ale
parametrilor electrofiziologici i hemodinamici la copii i adolesceni.
n continuare propunem prezentarea grafic a relaiei dintre vectorul inimii i derivaia
ECG (figura 2.4.). Aadar, n procesul de interpretare a traseului ECG sunt patru elementele
componente:
1. Aprecierea ritmului cardiac.
2. Calcularea FCC.
3. Aprecierea axului electric.
4. Analiza morfologic i cronologic a traseului ECG.
5. Aprecierea ritmului cardiac: ritm normal se consider ritm sinusal, generat din nodul
sinusal. n cazul dat pe traseul ECG se urmresc semnele: unde P cu aspect normal
pozitiv, urmate de complexe QRS de morfologie normal la intervale PQ regulate.
6. Calcularea FCC:
FC= 60 / RR0,04 = 1500/RR.

(2.1)

Fig. 2.4. Reprezentarea relaiei dintre vectorul inimii i derivaia ECG

85

Limitele normale ale FCC generate din nodul sinusal: FC = 60 - 80 bti/min.


Sunt posibile variaii ale frecvenei cardiace n funcie de vrst i modificrile ECG:
1.

FC > 100 bti/min => tahicardie sinusal;

2.

FC < 60 bti/min => bradicardie sinusal.

Aritmia sinusal respiratorie se caracterizeaz prin majorarea FCC n inspir i reducerea


FCC n expir, este frecvent la copiii de orice vrst, se manifest att n repaus, ct i la efort.
3. Aprecierea axului electric se recomand prin metoda analizei triaxiale ale triunghiului
lui Einthoven (tabelul 2.5.):
-

Valori normale ale axului electric se consider: -300 - +1100.

1 ax orizontalizat: -300- +300 (obezi, gravide)


2 ax intermediar: + 300- +600
3 ax verticalizat: + 600- +1100 (longilini, tineri)
-

Rotaia inimii n plan orizontal:

4 orar (la stnga): zona R = S V5, V6


5 antiorar (la dreapta): zona R = S V1, V2
-

Ax patologic se consider:

6 ax deviat la stnga: sub valoarea de -300


7 ax deviat la dreapta: peste +1100

Tabelul 2.5. Valorile axului electric al inimii


0o

30o

60o

90o

Proiecie maxim

DI

aVR

DII

aVF

Proiecie minim

aVF

DIII

Avl

DI

Ax electric

4. Analiza morfologic i cronologic a traseului ECG const n:


identificarea elementelor grafice ECG (unde, segmente, intervale),
msurarea duratei i amplitudinii elementelor grafice ECG,
aprecierea morfologiei undelor,
aprecierea poziiei segmentelor PQ i ST fa de linia izoelectric,
identificarea elementelor grafice ECG patologice.
Pentru cardiologie pediatric de o importan major este interpretarea ECG la copii.
Unul din principiile eseniale n cadrul interpretrii ECG n cardiologie pediatric este
vrsta copilului n baza crei este necesar o analiz complex a electrocardiogramei n funcie
86

de particularitile de vrst. Pentru a identifica semnele ECG patologice la copil este necesar de
a estima valorile normale ale parametrilor. Iniial se prezint valorile normale ale frecvenei
contraciilor cardiace n funcie de vrst (tabelul 2.6.) [55].
Intervalul QT pe ECG corespunde sistolei electrice a inimii. Durata acestui interval
depinde de FCC. Ulterior se prezint durata normal a intervalului QT n funcie de FCC (tabelul
2.8.) [55].
Pentru a identifica tulburrile proceselor de repolarizare n miocardul ventriculului stng
de origine hipoxic i ischemic este necesar de stipulat particularitile de amplasare ale undei
T i ale segmentului ST pe traseul ECG la copii. Unda T i segmentul ST n norm este
ntotdeauna pozitiv n derivaia I i II standard, el poate fi pozitiv sau negativ n derivaia III i
negativ n derivaia aVR (n aVR toat ECG este n prezentare invers).
Tabelul 2.6. Valorile ritmului cardiac la copii n funcie de vrst
Vrsta

Valorile ritmului cardiac la copii n funcie de vrst

1-11 luni

105-185 (meida 120-140)

1-2 ani

90-150 (media 110-120)

3-7 ani

65-140 (media 110-105)

8-15 ani

60-130 (media 75-90)

Particularitile duratei intervalelor i a axului electric al inimii la copii sunt redate n


tabelul 2.7. [55].

Tabelul 2.7. Valorile normale electrocardiografice la copii n funcie de vrst


Indicii ECG

Nou-nscui

6 luni-3 ani

3-15 ani

Unda P, sec

< 0,09

< 0,09

< 0,10

Intervalul PR, sec

< 0,14 (0,12)

< 0,16 (0,14)

< 0,18 (0,18 la 15 ani)

Durata QRS, sec

<0,07 (0,05)

<0,08 (0,06)

<0,11 (0,07)

Unghiul ,

De la + 60 - +165 De la +5 - +110 De la 0 - +110 (+60 )


(+130 )
(+60)
la copii de 10-15 ani
(+40 ) (+70 )

La copii elevarea segmentului ST >1 mm se produce n derivaiile membrelor i n


derivaiile toracice, ceea ce se consider o variant a normei i unda T de obicei este negativ n
derivaiile toracice drepte. Inversia fiziologic a undei T la 16 ani se observ n derivaia V1, la
12 ani n derivaia V2, la 10 ani n derivaia V3, la 5 ani n derivaia V4, la 8 ore de la
87

natere inversia undei T se nregistreaz n derivaia V6, peste 15 ore de la natere n


derivaia V5. Aceste semne specifice sunt extrem de importante n diagnosticul corect diferenial
cu strile hipoxice la copii.
O semnificaie diagnostic ECG deine aprecierea cert a semnelor de hipertrofie ale
miocardului ventriculelor. Semnele caracteristice electrocardiografice de hipertrofie ale
miocardului VD la copii sunt urmtoarele: amplitudinea undei R n derivaia V1 este mai mare
dect norma dup vrst, unda T pozitiv n V1 la copilul de la 7 zile de via, complex QR n
derivaia V1, complex QRS sub form de RSR n derivaia V1, unda R care depete 1mV
(10 mm) presupune sau hipertrofia ventriculului drept sau bloc de ram drept al fascicolului His
sau ambele situaii. Semnele hipertrofiei miocardului VS la copii sunt urmtoarele: amplitudinea
undei R n derivaia V6 este mai mare decat norma dup vrst, unda S n derivaia V1 este mai
adnc, unda Q se prezint adnc n derivaiile toracice stngi, iar semnele ECG de hipertrofie
biventricular implic semnele de hipertrofie att a miocardului VD, ct i a miocardului VS,
precum i o amplitudine mare a complexului QRS (R+S> 50 mm) n derivaia V3-V4.

Tabelul 2.8. Caracteristica intervalului QT n funcie de frecvena contraciilor cardiace


FCC, min

Durata normal a intervalului QT, sec

50

0,49

60

0,44

70

0,42

80

0,39

100

0,35

120

0,32

150

0,28

170

0,27

Criteriile de hipertrofie a miocardului VS dup datele ECG sunt urmtoarele:


Semnul Socolov-Lyon [S (V1) +R (V5 sau V6)] >38 mm, unde S (V1) voltajul undei
S n derivaia V1; R (V5 sau V6) voltajul undei R n derivaia V1; R (V5 sau V6) voltajul
undei R n derivaia V5 sau V6. Este necesar de menionat, c datele ECG nu sunt suficient de
informative n diagnosticul hipertrofiei miocardului ventriculului stng la copii, deoarece metoda
posed o sensibilitate redus. Sensibilitatea sczut a metodei ECG n diagnosticul hipertrofiei
miocardului VS este legat de faptul, c la baza criteriilor ECG al metodei stau indicii de voltaj
88

i durata complexului QRS. Totodat indicii ECG variaz n funcie de sex, vrst, tip
constituional, ceea ce este foarte important pentru vrstele pediatrice.
Semnele specifice ECG de hipertrofie ale atriului drept la copii unda P nalt cu o
amplitudine > 2,5 mm i o und P ascuit n derivaiile II, III, aVF i V1 (P pulmonale).
Semnele specifice de hipertrofie ale atriului stng unda P lrgit bifazic n derivaiile I i II
standard (P mitrale) i o und P lrgit bifazic negativ n V1. Valorile maximale ale
voltajului complexului QRS la copii (mm) sunt redate n tabelul 2.9. [55].
n concluzie, utilizrile electrocardiogramei asigur determinarea FCC, evaluarea funciei
de conducere cardiac, determinarea axului electric a inimii, ale dereglrilor de ritm cardiac, ale
tulburrilor de conducere, leziunilor peretelui cardiac, precum i semnelor de hipertrofie atrial
i ventricular. La pacienii inclui n studiu nregistrarea electrocardiogramei s-a efectuat la
aparatul Cardman Fx-3264 de producere Japonez.

Tabelul 2.9. Semnificaia voltajului complexului QRS la copii (mm)


Interpretarea
Hipertrofia
ventriculului drept
Hipertrofia
ventriculului stng
Hipertrofia
biventricular

Derivaia
R n V1;
S n V6
S n V1;
R n V6
R+S n V4

Vrsta pn la 1 lun
27
10
23
16
53

1-12 luni
20
7
18
23
63

1-15 ani
18
6
25
27
54

Metoda ECG prezentat a adus o pondere esenial n studiul clinic al pacienilor i anume,
n determinarea tuturor variabilelor electrofiziologice ale sistemului de conducere intracardiac,
ceea ce a facilitat stabilirea diagnosticului precoce a disfunciilor cronice ale miocardului la
bolnavii examinai.
2. Radiografia cardiopulmonar metoda dat permite estimarea strii hemodinamice n
circuitul mic, poziionarea vaselor mari i a cordului n cutia toracic i determinarea indicelui
cardiotoracic. Aprecierea n cadrul radiografiei organelor cutiei toracice a dilatrii limitelor
umbrei inimii reprezint un semn al disfunciei sistolice. Radiografia organelor cutiei toracice
ofer informaie cu privire la diverse anomalii ale pulmonilor i ale cutiei toracice care pot s se
asocieze cu sindroame congenitale. Diversitatea datelor obinute n cadrul examenului radiologic
ale organelor cutiei toracice se poate modifica n funcie de volumul de lichid n organism, faza
de respiraie sau a ciclului cardiac, de poziia diafragmei i de patologiile cutiei toracice sau
maladiile pulmonare. Valorile indicelui cardiotoracic variaz n funcie de vrst i patologia
89

prezent. Estimrile rezultatelor radiografiei organelor cutiei toracice la copii necesit s fie
efectuate n funcie de particularitile anatomo-fiziologice ale sistemului cardiovascular
caracteristice pentru o anumit vrst. Spre exemplu, la copiii primului an de via amplasarea
orizontal a inimii poate majora fals indicele cardiotoracic > 0,50 n cazul absenei unei patologii
veridice cardiovasculare. n afar de aceasta, n caz de timomegalie timusul poate s acopere nu
numai baza cordului dar i n unele cazuri tot mediastinul, ascunznd limitele veridice ale lui.
Aadar, examenul radiologic cardiopulmonar este necesar n evaluarea bolnavilor cu
disfuncii cronice ale miocardului ce se dezvolt pe fonul miocarditelor i hipertensiunii arteriale
datorit obiectivizrii n mare parte al modificrilor ce pot surveni n insuficiena cardiac. Este
necesar de accentuat, c aceast metod se face de rnd cu ECG, care estimeaz att semnele de
ischemie, ct i tulburrile ale activitii electrice n miocard. Metodele nominalizate ajut la
stabilirea diagnosticului, administrarea precoce a tratamentului adecvat pentru prevenirea
deteriorrii funcionale ale inimii i hemodinamicii n ntregime i a remodelrii cordului.
3. Ecocardiografia (ECOCG) este o metod obiectiv de evaluare a parametrilor
hemodinamicii centrale n baza creia se vizualizeaz n diverse regimuri tehnice cavitile
inimii, aparatul valvular, pericardul i vasele mari - aorta, artera pulmonar, trunchiului arterial,
se efectueaz msurri concrete ale diametrelor i volumelor cavitare, a vitezelor sangvine
transvalvulare. Metoda EcoCG reprezint o metod performant de diagnostic recomandat n
toate ghidurile i protocoalele internaionale n cardiologie. Utiliznd metoda dat obinem
posibilitatea de a specifica obiectiv tulburrile hemodinamice precoce i de a preveni
complicaiile vitale prin moarte subit. Metoda ecocardiografic se utilizeaz att la persoanele
sntoase, ct i la cele cu suspecie la patologie cardiovascular i prin parametrii obinui
precizeaz diagnosticul final, ne permite s alegem un tratament optim necesar n vederea
prevenirii remodelrii miocardului i ale proceselor ireversibile morfologice.
n cadrul cercetrii date ecocardiografia a fost efectuat la aparatul Aloka SSD-2000
(Japonia). nregistrarea s-a realizat n regim M i Doppler. Regimul M EcoCG reflect
modificarea poziiei tuturor structurilor inimii n parametri de timp n plan M i a funciei globale
(FE), precum i modificarea grosimii pereilor. Regimul M EcoCG se folosete pentru
determinarea motilitii structurilor intracavitare (deschiderea i inchiderea valvelor, micrii
pereilor i a septurilor), precum i pentru evaluarea anatomiei valvulare.
Unul din indicatorii funciei inimii la copii este scurtarea antero-posterioar a cavitii
ventriculului stng (SAACVS), care se determin dup formula:
SAACVS = (VTDVS VTSVS / VTDVS),

(2.2)

unde: VTDVS diametrul ventriculului stng la sfritul diastolei;


90

VTSVS diametrul ventriculului stng la sfritul sistolei.


n norm contractilitatea fracionat a funciei sistolice constituie 28%-40%. Ceilali
indicatori ai funciei inimii n regimul M includ viteza medie de scurtare a fibrelor circulare
(Vcf, circ./sec), timpul sistolei i timpul contractilitii izovolumetrice.
Regimul Doppler ecocardiografic permite estimarea geturilor sangvine hemodinamice n
camerele inimii i n vasele sangvine pe baza modificrii frecvenei undei sonore sub aciunea
micrii eritrocitelor. n cadrul cercetrii Doppler pulsatil i n cadrul cercetrii Doppler pe und
nentrerupt viteza i direcia getului hemodinamic n planul sagital focusat ultrasonor modific
frecvena referent a transductorului. Aceste modificri de frecven pot fi transferate n date ale
getului volumetric (l/min) pentru aprecierea circuitului sistemic i pulmonar, i n date de
presiune (mmHg) pentru evaluarea gradientului bilateral pe valvele semilunare i
atrioventriculare, a defectelor septale i a comunicaiilor vasculare. Examenul EcoCG Doppler
color asigur o apreciere cert de prezen i direcionare a unturilor intracardiace i permite
depistarea unturilor mici sau multiple ale sngelui bidirecional. Acest examen permite de a
aprecia cu exactitate gradul insuficienelor valvulare.
Aadar, metoda ecocardiografic permite evaluarea urmtorilor parametri:
1. diametrul ventriculului drept (DVD, diastol-sistol, cm),
2. diametrul telediastolic al VS (DTD, cm),
3. diametrul telesistolic al VS (DTS, cm),
4. volumul telediastolic (VTD, ml),
5. volumul telesistolic (VTS, ml),
6. fracia de scurtare a VS (FS, %),
7. fracia de ejecie a VS (FE, %),
8. viteza medie de scurtare a fibrelor circulare (Vcf, circ./sec),
9. debitul sistolic (DS, ml),
10. indexul sistolic (IS, ml/m),
11. debitul cardiac (DC, l/min),
12. indexul cardiac (Ind C, l/min/m),
13. diametrul atriului stng (AS, mm).
Evaluarea funciei diastolice se realizeaz n cadrul ecocardiografiei cu estimarea
urmtorilor parametri, necesari pentru identificarea disfunciilor cronice ale miocardului, ca:
(1) velocitatea maxim a undei umplerii protodiastolice (E), mm/s,
(2) velocitatea maxim a umplerii n timpul contraciei atriale (A), mm/s,
(3) raportul dintre E/A,
91

(4) timpul relaxrii izovolumetrice (TRIV, ms).


Actualmente EcoCG poate fi utilizat drept metod mai informativ neinvaziv de
determinare a hipertrofiei miocardului VS. Unul din criteriile principale de diagnostic al
hipertofiei miocardului ventriculului stng este aprecierea majorrii masei miocardului. Conform
recomandrilor ghidului 4 n diagnosticul i tratamentul hipertensiunii arteriale la copii i
adolesceni a programului naional american de studiu [148] pentru aprecierea masei miocardului
ventriculului stng se recomand formula:
MMVS (g) = 0,80 [1,04 (DTDVS + GSIV + GPPVS) VTD ] + 0,6,

(2.3)

unde: MMVS- masa miocardului ventriculului stng,


GSIV grosimea septului interventricular,
DTDVS diametrul telediastolic al ventriculului stng,
GPPVS grosimea peretelui posterior al ventriculului stng,
VTD volumul telediastolic.
Este necesar o atenie deosebit pentru determinarea grosimii septului interventricular i
a peretelui posterior al ventriculului stng prin metoda EcoCG. Conform recomandrilor
asociaiei Americane de ecocardiografie, aprecierea grosimii septului interventricular trebuie s
includ grosimea stratului endocardial [34]. Din punct de vedere practic n cadrul realizrii
examenului EcoCG este necesar o sincronizare electrocardiografic, determinrile se efectueaz
la nivelul undei Q al traseului ECG, iar valoarea indicilor se exprim n centimetri [73].
Lund n consideraie faptul, c masa miocardului este strns legat de indicii staturoponderali a pacientului, un criteriu mai informativ de apreciere a hipertrofiei miocardului VS
este determinarea indicelui masei miocardului VS. Se cunosc dou variante de calcul al acestui
indice. Conform primei variante, indicele se calculeaz ca raportul dintre masa miocardului
ventriculului stng ctre suprafaa corpului (Sc) ( m ):
IMMVS = MMVS/ Sc ( m ),

(2.4)

iar conform variantei a doua indicele masei miocardului VS reprezint raportul dintre
masa miocardului ventriculului stng ctre indicele inlimii corpului (m) la puterea 2,7:
IMMVS = MMVS/ L(m)2,7 [73].

(2.5)

Fracia de ejecie (FE) determinat n cadrul EcoCG noteaz funcia sistolic a inimii.
Indicele FE < 25% indic o afectare sever a funciei inimii care corespunde cu o stare grav a
bolnavului cu semne de ICC clasa funcional III IV NYHA. Astfel, ecocardiografia este un
examen important pentru aprecierea prezenei i severitii insuficienei cardiace, ea permite a
diferenia formele sistolic i diastolic ale insuficienei cardiace cronice. Este necesar de
menionat, c n cadrul disfunciei sistolice fracia de ejecie (FE) < 45%, pe nd n disfuncia
92

diastolic fracia de ejecie poate fi - FE > 50%. Severitatea insuficienei cardiace cronice n
cadrul examenului clinic obiectiv este greu de apreciat i, n acest sens, examenul - cheie este
EcoCG.
4. Electrocardiografia nregistrat timp de 24 de ore a fost efectuat dup metoda Holter
la aparatul Astro-Card (2000) i reprezint o nscriere permanent a electrocardiogramei
pacientului n timpul diurn i nocturn. Scopul principal al metodei este de a aprecia episoadele de
bradiaritmii sau tahiaritmii. Aceast metod estimeaz electrocardiograma nregistrat n
derivaii toracice bipolare n decursul intervalului de 24 de ore, care permite analiza variabilitii
ritmului cardiac, anume a domeniului de timp i analiza domeniului de frecven sau spectral,
ambele avnd valoare echivalent clinic. Aprecierea indicilor variabilitii ritmului cardiac
(SDNN) n cadrul electrocardiografiei n decurs de 24 de ore dup metoda Holter se calific
drept predictor al progresrii insuficienei cardiace i a morii subite cardiovasculare.
Metoda ECG Holter permite evaluarea frecvenei contraciilor cardiace n timp diurn i
nocturn, ale tulburrilor de ritm cardiac i conducere (tahiaritmiilor, bradiaritmiilor,
extrasistoliilor

atriale,

supraventriculare,

ventriculare,

dereglrilor

de

conductibilitate

atrioventricular, precum i ale semnelor caracteristice ale segmentului ST-T - alternanei undei
T, indicelui maximal al intervalului Q-T). n cazuri excepionale monitorizarea ECG se poate
folosi pentru aprecierea episoadelor de ischemie a miocardului, inclusiv a celor atipice clinic,
dar, totodat, trebuie de accentuat faptul, c analiza modificrilor segmentului ST n cadrul
monitorizrii se prezint dificil.
Indicaiile pentru monitorizarea ECG dup metoda Holter sunt urmtoarele: strile
sincopale i presincopale de etiologie necunoscut; sindromul convulsiv n absena unei patologii
certe neurologice, care poate agrava bradiaritmiile sau tahiaritmiile postaccesual; simptomele
sugestive de aritmie paroxistic cu sau fr stri lipotimice sau sincopale; boala nodului sinusal
pentru aprecierea necesitii de implant de pace-maker, sindromul QT lung congenital sau
dobndit.
5. Metoda de monitorizare automat a valorilor TA n 24 de ore.
n studiu la copiii cu hipertensiune arterial a fost folosit metoda de monitorizare
automat a valorilor TA n 24 de ore, cu ajutorul creia s-a apreciat variabilitatea valorilor
tensionale, profilul diurn i nocturn ale TAS i TAD, valorile maxime, medii i minime ale TAS
i TAD n diferite perioade de timp. nregistrarea automat a permis de a identifica dinmica
valorilor tensionale la bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului secundare hipertensiunii
arteriale.
Aprecierea clinic la patul bolnavului a valorilor tensionale s-a efectuat prin metoda
93

standard de msurare a TA cu ajutorul sfigmomanometrului. Tensiunea arterial a fost apreciat


n poziie de decubit dorsal n stare relaxat a pacientului dup 5 minute de repaus. Diagnosticul
de hipertensiune arterial la copii i adolesceni este necesar de stabilit pe baza rezultatelor
valorilor tensionale primite n cadrul msurrilor repetate n decurs a cteva zile. Este necesar de
menionat, c cea mai efectiv examinare a TA este n starea de linite sau somn al copilului.
Strile de nelinite i agitaie a copilului sporesc valorile tensiunii arteriale. Dac la copil sau la
adolescent se nregistreaz valori tensionale majorate i suflu sistolic precordial sau posterior,
sau n regiunea abdomenului, este necesar de a aprecia TA la femur cu ajutorul
sfigmomanometrului sau la glezn cu ajutorul unui oscilometru sau transductor Doppler pentru a
exclude coarctaia de aort.
Media tensiunii arteriale a fost calculat dup formula:
[TAmed = (TAsist + 2 x TAdiast) / 3,

(2.6)

unde: TAmed tensiunea arterial medie;


TAsist tensiunea arterial sistolic;
TAdiast tensiunea arterial diastolic.
Frecvena ritmului cardiac a fost apreciat n poziia orizontal dup 5 minute de repaus
n timpul nregistrrii ECG standard. Dac valorile TA la copil la msurrile succesive repetate
sau n cadrul tensiometriei automate n decurs de 24 de ore, depesc indicele percetilei 95 dup
vrst, mas corporal i sex, atunci este necesar de a evalua investigaiile de indentificare a
posibilelor cauze a hipertensiunii arteriale. Valorile tensionale determinate la copii i adolesceni,
ce se ncadreaz n limitele percentilei 90-95 dup aceiai parametri necesit monitorizare
dinamic i control clinic. Valorile tensionale percentilice, n special pentru percentila 95 pentru
tensiunea arterial sistolic i diastolic, elaborate de SEC sunt redate n tabelul 2.10. [87].
Tabelul 2.10. Valorile percentilei 95 pentru tensiunea arterial sistolic i diastolic
Vrsta, ani

Percentila 95, mmHG

< 1 an

110/60

1-5 ani

115/75

6-10 ani

125/85

11-18 ani

140/90

94

2.3. Metodele biochimice speciale de investigare


Metodele biochimice speciale de investigare aplicate n cercetare au estimat nivelele
serice concentraionale ale unor indici biochimici att la persoanele sntoase, ct i la bolnavi,
i s-au bazat pe anumite nivele concentraionale de limit normale, determinate n mod practic i
argumentate tiinific. Materialul biologic pentru efectuarea diferitor tipuri de analize biochimice
n studiul dat a fost sngele. Lund n consideraie o mare varietate de componente biochimice
care se conin n snge, modificrile concentraionale diverse ale componentelor lui poate
reprezenta fie efectul perturbrii unor procese metabolice, fie efectul manifestrii unor procese
de distrucie celular prin citoliz n condiii patologice, sau ale unor dereglri ale funciilor
organelor. Activitatea enzimatic n plasm sau n ser sangvin reflect anumite modificri, care
pot avea loc la nivelul unor organe sau esuturi afectate. Astfel, cunoaterea modificrilor
cantitative ale diferitor componente biochimice din snge se impune ca o necesitate pentru
caracterizarea biochimic i funcional a organismului, dinamicul acestor componente
constituind criterii de apreciere i diagnostic.
n mod general, n studiul dat s-a efectuat aprecierea concentraiilor serice ale unor indici
ale peroxidrii lipidelor, n special, dozarea dialdehidei malonice, a hidroperoxizilor lipidici;
aprecierea proteinelor specifice cordului troponinei I, dozarea albuminei modificate de
ischemie, a mioglobinei; aprecierea statutului antioxidant cu dozarea activitii antioxidante
totale, precum i aprecierea enzimelor lizozomale ( glucuronidazei), enzimelor cardiospecifice
LDH, CFK-MB; cercetarea unor indici ai metabolismului lipidic cu determinarea colesterolului
total i a fraciilor lui la bolnavii inclui n studiu.
Ulterior se prezint metodele biochimice speciale de investigare utilizate n cercetarea
clinic:
1. determinare a activitii dialdehidei malonice [9, 18];
2. determinare a concentraiei antioxidante totale [9, 10, 18];
3. determinare a nivelului seric al hidroperoxizilor lipidici [9, 10, 17];
4. determinarea unui indice a metabolismului glucidic - a fucozei totale [9, 10];
5. determinarea coninutului -glucuronidazei [9, 10];
6. dozarea colesterolului total i ale fraciilor lui [9, 10];
7. determinare a activitii trigliceridelor [9, 10];
8. determinare a concentraiei acidului lactic [9, 10];
9. determinare a activitii nivelului seric al mioglobinei [9, 10];
10. determinare a concentraiei acizilor sialici [9, 10];
11. determinare a nivelului seric ale albuminei modificate de ischemie [10, 201];
95

12. dozare seric a acizilor uronici [9, 10];


13. dozare a catecolaminelor n mediile biologice [22].
Cercetrile de laborator n studiul dat care au inclus analiza serului sangvin prin metode
biochimice speciale s-au efectuat n Laboratorul Central de Cercetri tiinifice ale USMF
Nicolae Testemianu.
Determinarea activitii dialdehidei malonice.
Metoda aceasta a fost propus de autorii Galactionova L., Molcianov A. i alii (1998) [18] n
modificaia propus de savanii autohtoni [9]. Determinarea activitii dialdehidei malonice s-a
efectuat dup procedeul descris de autorii susnumii.
Principiul metodei: produsul final al peroxidrii lipidelor dialdehida malonic (DAM)
formeaz cu acidul tiobarbituric un complex trimetinic colorat, intensitatea cruia este direct
proporional cu concentraia DAM n proba cercetat.
Succesiune operaional: n eprubete de centrifugare se introduc succesiv 0,15 ml de ser
sangvin la care se adaug 0,5 ml de 0,05 Tris-HCl bufer cu pH 7,4, apoi se adaug 0,5 ml de
0,8% de acid tiobarbituric, tot aici se suplimenteaz 0,5 ml de 30% de acid tricloracetic. Apoi
eprubetele se expun la fierbere n baia cu ap timp de 15 min. Ulterior proba se rcete sub un
get de ap rece i se centrifugheaz la 3000 turaii/ min timp de 5 min. Apoi se adaug 1,500 ml
de supernatant n cuvele fotometrice ale spectrofotometrului (SF-46) biochimic i se msoar
absorbia fazei organice superioare la lungimea de und 535 nm fa de control, care de
asemenea conine reactivele i 0,05 ml H2O distilat. Formula de calcul:
DAM = Epr * 200 ( nmol/l)

(2.7)

Determinarea activitii antioxidante totale.


Aprecierea activitii antioxidante totale (AAT) s-a efectuat dup procedeul descris de
Galactionova L., Molcianov A.V., Elicianinova S.A., Varavskii B.I (1998) [18] n modificaia
propus de Gudumac V. [9, 10].
Principiul metodei: Dozarea activitii antioxidante totale (AAT) se bazeaz pe inhibiia
oxidrii ascorbat i fero-induse a prooxidantului tween-80 pn la dialdehida malonic.
Mersul metodei: n microcuve de centrifugare se introduce consecutiv 0,05 ml de ser sangvin la
care se adaug 0,5 ml 1% soluie tween 80, apoi se suplimenteaz 0,05 ml de 1m sol. Fe SO4
i 0,05 ml de 10 m soluie acid ascorbinic, se agit i se incubeaz la 40 C pe 48 de ore. Dup
incubaie se adaug 0,312 ml de 40% soluie acid tricloracetic. Ulterior se agit i se
centrifugeaz la 8000 turaii/ min timp de 10 min. Dup aceasta se ea 0,45 ml de supernatant
transparent, se toarn n eprubete biologice i se adaug 0,9 ml de 0,25% soluie de acid
tiobarbituric. Apoi se fierbe n baia cu ap timp de 15 min. Probele se rcesc i n cuvele
96

fotometria al spectrofotometrului biochimic (SF -46) se ea 1,5 ml de soluie de supernatant i


se colorimetreaz la lungimea de und 580 nm n cuve fa de controlul care conine numai H2O
distilat. Formula de calcul:
AAT = Am Apr/ Am x 100 (%)

(2.8)

unde: Am reprezint absorbana probelor martor;


Apr absorbana probei de control.
Determinarea hidroperoxizilor lipidici.
n procesul de determinare a hidroperoxizilor lipidici s-a operat dup procedeul elaborat
de Volcegorskii I.A., Nalimov A.G. i coautorii (1989) [17] n modificaia propus de Gudumac
V. [9,10] Succesiune operaional: n eprubete de centrifugare se toarn 0,25 ml ser sangvin i
apoi 3 ml amestec hexan + izopropanol (1:1) i se agit puternic 5 min. Dup aceea se
centrifugheaz 5-7 min la 3000 turaii/min. Supernatantul se toarn n eprubete biologice, se
adaug apoi 4 ml amestec hexan + izopropanol (1:2) i 2 ml 0,05 HCl (pH 2.0) pentru
separarea fazelor i se agit riguros. Faza hexanolic se nltur atent, iar la faza hidro-alcoolic
se adaug 1g NaCl praf, se amestec. Dup limpezire se msoar absorbia la spectrofotometru
46 (SF-46) la lungimea de und 220, 232, 278 nm fa de controlul, care conine numai
reactivele. Deoarece aceast determinare se face n trei tipuri, formula de calcul este:
E 220/ml = E 220 5/2,5 = E x 2 (u/c);

(2.9)

E 232 / ml = E 232 5/ 2,5= E x 2 (u/c);

(2.10)

E 278 /ml = E 278 5 /2,5 = E x 2 (u/c).

(2.11)

Determinarea activitii fucozei totale.


Metoda a fost efectuat n modificaia propus de Gudumac V. [9, 10]
Mersul determinrii: n eprubete de centrifugare se ea 0,25 ml de ser sangvin. Probele se
pun la ghea la t - 0C. Ulterior se adaug 0,5 ml soluie de H2SO4 (6:1) rcit pn la 0C.
Apoi se agit atent meninnd eprubetele n baia cu ghea la 0C. Eprubetele se introduc n baia
cu ap clocotit pe 3 min, apoi se rcesc cu ap din robinet. Dup aceasta adugm n probe
reagent cisteinic, iar n controlul paralel se adaug 0,025 ml de H2O distilat. Se amestec i se
las la t camerei timp de 1 or. Apoi se msoar densitatea optic la spectrofotometru la
densitatea de 396 nm i 430 nm fa de probele martor.
Formula de calcul a fucozei totale (FT):
FT = 2950 x Epr (mol/l),

(2.12)

unde: Epr = E396 E430.


E 396 densitatea optic la 396 nm;
E 430 densitatea optic la 430 nm.
97

Determinarea activitii -glucuronidazei.


S-a operat dup procedeul elaborat de Fishman (1967), n modificaia propus de
Gudumac V. [9, 10]. Procedeul se axeaz pe hidroliza enzimatic a -nitrofenil -Dglucopiranozidului. Produsul reaciei -nitrofenolul are o coloraie galben, intensitatea creia
se coreleaz cu activitatea enzimei i se determin spectrofotometric.
Succesiune

operaional.

godeurile

planetei

fotometrice

al

analizorului

imunoenzimatic Rayto se msoar 0,025 ml de ser sangvin, se adaug 0,05 ml soluie


tampon acetat 0,1, pH 5,0 i 0,05 ml soluie 5 mmol p-nitrofenil D glucuronid n soluie
tampon acetat 0,1 , pH-5,0, se agit i se incubeaz pe 21 ore la t -37C.
Probele de control se pregtesc n mod similar, ns nu conin soluia de substrat. Dup
terminarea incubaiei reacia se stopeaz prin adugarea a 0,200 ml soluie tampon glicin
NaOH 0,4 , pH 10,8 i se agit. n probele de control se mai adaug 0,05 ml soluie de substrat.
Se determin densitatea optic la 410 nm contra controlului. Calcularea activitii enzimei se
efectueaz folosind curba de calibrare, construit n baza unor diluii succesive ale soluiei
standard de nitrofenol i se exprim n nmol / s la 1 l ser (nmol/sl), sau folosind formula:
glucuronid = Epr x 156,7 (nmol/sl).

(2.13)

Determinarea activitii colesterolului.


Succesiune

operaional:

godeurile

planetei

fotometrice

ale

analizorului

imunoenzimatic Rayto se msoar 10 l de ser sangvin diluat 1:10 la care se suplimenteaz


200 l de reagent. Probele se msoar fa de control care conine 10 l H2O distilat i 200 l
de reagent. Standardul conine 200 l de reagent i 10 l de standard diluat 1:10. Probele se
incubeaz pe 5 minute n termostatul SHAKER i se msoar densitatea optic la lungimea de
und 500-550 (492) nm. Formula de calcul:
DOpr / DOst x n,

(2.14)

unde: DOpr densitatea optic a probei;


DOst densitatea optic a standardului DOst= 0,113;
n concentraia standardului n = 5,17;
Colesterol = Epr / 0,113 x 5,17.
Determinarea

concentraiei

colesterolului

s-a

efectuat

prin

metoda

analizei

imunoenzimatice folosind test sistemul Elitech (Frana) n modificaia propus de Gudumac


V. [9, 10].
Determinarea activitii trigliceridelor.
Succesiune

operaional:

godeurile

planetei

fotometrice

ale

analizorului

imunoenzimatic Rayto se msoar 10 l de ser sangvin diluat 1:10 la care se suplimenteaz


98

200 l de reagent. Probele se msoar fa de control care conine 10 l H2O distilat + 200 l
de reagent. Standardul conine 200 l de reagent i 10 l de standard diluat 1:10. Probele se
incubeaz pe 5 minute n termostatul SHAKER i se msoar densitatea optic la lungimea de
und 520-570 nm fa de control. Formula de calcul:
Epr /Est x n,

(2.15)

unde: n = 2,28 mmol/l,


Epr extincia probei;
Est extinia standardului Est = 0,274;
Trigliceride = Epr / 0,274 x 2,28 (mmol/l).
Determinarea

concentraiei

(2.16)

trigliceridelor

s-a

efectuat

prin

metoda

analizei

imunoenzimatice prin test sistemul Elitech (Frana) n modificaia propus de Gudumac V. [9,
10].
Diagnosticul hipercolesterolemiei la copii se bazeaz pe datele anamnesticului familiar
(prezena cardiopatiei ischemice i a concentraiilor sporite serice a lipidelor n snge la prini),
precum i n baza modificrilor n lipidogram determinate la examenri biochimice repetate.
Pentru diferenierea hipercolesterolemiei la copiii inclui n studiu a fost folosit clasificarea
redat n tabelul 2.11. [115].
Tabelul 2.11. Concentraia hipercolesterolemiei la copii
Interpretarea concentraiei

Concentraia colesterolului n

Concentraia colesterolului

colesterolului

ser sangvin, mmol/l

LDL n ser sangvin, mmol/l

Normal

< 5,5

< 4,0

Majorat

5,5-6,9

4,0-5,4

Excesiv majorat

> 6,9

> 5,4

Determinarea acidului lactic.


Mersul determinrii: n godeurile planetei fotometrice ale analizorului imunoenzimatic
Rayto se msoar 10 l de ser sangvin diluat 1:10 ( se ea 10 l de ser + 90 l H2O distilat), la
care se suplimenteaz 200 l de reagent. Probele se msoar fa de control care conine 10 l
H2O distilat i 200 l de reagent. Standardul conine 200 l de reagent + 10 l de standard
diluat 1:10. Probele se incubeaz 5 minute i se msoar la lungimea de und 550 nm fa de
control. Formula de calcul:
Epr / Est x n,

(2.17)

unde: n = 4,44 mmol/l ;


99

Est extinia standardului Est = 0,094;


Lactat = Epr / 0,094 x 4,44 (mmol/l).

(2.18)

Determinarea concentraiei acidului lactic s-a efectuat prin metoda analizei imunoenzimatice
prin test sistemul Elitech (Frana) n modificaia propus de Gudumac V. [9, 10].
Determinarea mioglobinei.
Mersul determinrii: n godeurile planetei fotometrice ale analizorului imunoenzimatic
Rayto se msoar 130 l de reagent diluent la care se adaug 70 l de yo-reagent i 20 l ser
sangvin. Probele se msoar fa de controlul care conine 130 l de reagent diluent i 70 l de
yo-reagent i 20 l de 0,9% NaCl. Ulterior se agit i se msoar densitatea optic fa de H2O
distilat ce constituie E1. Dup 5 minute de incubaie la t de 37C se msoar E2.
Formula de calcul:
Epr = (E2 E1) proba (E2 E1) control

(2.19)

Mioglobina = Epr 925 g/l.

(2.20)

Mioglobina s-a determinat prin metoda standard al setului mioglobin al firmei DAC-Spectro
Med n modificaia propus de Gudumac V. [9, 10].
Determinarea acizilor sialici.
S-a operat dup procedeul elaborat de Colb V., Caminicov V., n modificaia propus de
Gudumac V. [9, 10].
Mersul determinrii: Procedeul const n urmtoarea tehnic operaional: la 0,1 ml de
ser sangvin se adaug 1,9 ml soluie acid trichloracetic, se agit eprubeta, hidrolizatul se fierbe 7
min la baia cu ap, dup ce se rcete se filtreaz printr-o hartie de filtru. Ulterior la 0,5 ml de
supernatant (ce corespunde 0,025 ml de ser sangvin) se adaug 0,5 ml H2O distilat. Pentru
proba de control se ia 0,1 ml de H2O distilat, apoi n fiecare eprubet se adaug cte 1,0 ml de
soluie de rezorcin, se agit i se fierbe n baia cu ap timp de 15 min, dup ce probele se rcesc
i se adaug cate 3,0 ml de butilacetat cu scop de extracie. Eprubetele se agit i se las pe
durata de 15 min pentru separarea fazelor. Faza de sus se extrage i se colorimetreaz cu filtrul
verde, care are lungimea de und 575-590 nm n cuve cu volumul de 5 mm. Proba se msoar
contra controlului. Calculul se face dup curba de calibrare care este construit n baza diluiilor
succesive ale soluiei standard de acid N-acetilneiraminic. Din fiecare concentraie de soluie de
lucru din standard se adaug 0,1 ml n eprubet la care se adaug 0,9 ml H2O distilat, la care
mai apoi se suplimenteaz a cte 1,0 ml de soluie de rezorcin dup aceasta standardele se
prelucreaz analogic probelor.
Determinarea albuminei modificate de ischemie.
S-a operat dup procedeul elaborat de Litus E. i coautorii (2008) n modificaia propus
100

de Gudumac V. [10, 175]. Metoda se bazeaz pe testul de dozare a capacitii de legare a Co2+ n
serul sangvin. Albumina modificat de ischemie este un nou marker al ischemiei miocardului.
Albumina modificat de ischemie posed o capacitate de legare a Co2+ mai joas decat a
albuminei native.
Principiul metodei: materialul biologic se prepar cu soluia de clorur de cobalt, se
incubeaz n mediul reactiv care conine ditiotrietol, soluie tampon HEPES 7,4 i clorur de
natriu. Densitatea optic a complexului colorat se msoar la lungimea de und 485 nm, care
corespunde captrii maxime a complexului colorat 2+ - ditiotrietol.
Soluia reactiv are urmtoarea compoziie: soluie de clorur de cobalt 0,50-0,75 mmol
(concentraia final 0,17-0,25 mmol), ditiotrietol 10-20 mmol/l (concentraia final 3,0-6,0
mmol/l), S 10-25 mmol/l (concentraia final 3,0-8,0 mmol/l), clorur de natriu 140-150
mmol/l (concentraia final 45-50 mmol/l) i gheptanol 0,3-1,0 mmol/l (concentraia final 0,10,3 mmol/l). Reactivele se pregtesc pe soluia tampon HEPES cu scop de stabilizare a grupelor
de tiol (-SH) ditiotrietol i pentru stabilizare a complexului colorat 2+ ditiotrietol i
majorarea intensitii lui. Amestecul reactiv este suplimentat cu gheptanol cu scop de a preveni
formarea spumei la pipetarea serului i a reagenilor. Metoda se bazeaz pe depistarea Co+ care
nu este legat de proteinele serice (preponderent albumina) formeaz un complex colorat cu
ditiotrietolul (DTT). Capacitatea serului de legare a Co2+ se exprim n mmol de Co2+/l.
Mersul determinrii: n calitate de material biologic se folosete ser sangvin, lichid
cefalorahidian, lichid folicular, care se prepar la temperatura camerei prin agitare continu n
decurs de 5 minute cu soluie 0,50 - 0,75 mmol de clorur de cobalt (concentraia final 0,170,25 mmol). Apoi se adaug amestec reactiv care conine 10 - 20 mmol ditiotrietol 10-20 mmol/l
(concentraia final 3,0-6,0 mmol/l), S 10- 25 mmol/l (concentraia final 3,0-8,0 mmol/l),
clorur de natriu 140-150 mmo/l (concentraia final 45 - 50 mmol/l) i gheptanol 0,3-1,0 mmol/l
(concentraia final 0,1- 0,3 mmol/l). Amestecul obinut se agit 2 minute i se msoar captarea
complexului colorat la lungimea de und 485 nm.
Proba de control se pregtete ca i cea experimental, numai c soluia de reageni nu
conine ditiotrietol. Proba oarb (proba zero) se pregtete ca i proba de control, numai c
materialul biologic se nlocuete cu soluia de reageni ce nu conine ditiotrietol.
Formula de calcul:
Capacitatea de legare a albuminei cu CO (mmol/l) = C [(Dl DO0) (Dexp Dc)],
unde: DOprl densitatea optic a probei libere,
DOpro densitatea optic a probei oarbe,
DOprexp densitatea optic a probei experimentale,
101

(2.21)

DOprc densitatea optic a probei de control,


C coeficientul de calcul (mmol/l), care se apreciaz pe baza diluiei soluiei standard de clorur
de cobalt n limitele 0,1-1,0 mmol/l.
Dozarea acizilor uronici.
Mersul determinrii: n eprubete biologice se introduce 0,030 ml de ser sangvin i 0,25
ml de H2O distilat, 1,5 ml de 0,025 soluie tetraborat de sodiu preparat pe acid sulfuric
concentrat. Proba se amestec i se introduce n baia de ap clocotind pe 15 min. Dup rcire se
adaug 0,1 ml soluie de carbazol 0,125% n metanol i din nou se introduce n baia de ap
clocotind pe 15 min. Proba se rcete i se determin densitatea optic la lungimea de und () 490 nm fa de proba martor care se monteaz la fel, cu excepia, c dup prima fierbere n baia
de ap n soluia martor se substituie soluia de carbazol cu 0,1 ml de H2O distilat. Calcularea
cantitii acizilor uronici se efectueaz conform curbei etalon, care se efectueaz cu ajutorul
glucuronolactonei. Densitatea optic la - (lungimea de und) - 490 nm n cuve de 2 mm. S-a
operat dup procedeul modificat de Gudumac V. [9, 10].
Metoda standardizat i unificat fluorimetric metod folosit n studiul dat pentru
estimarea modificrilor hormonale ale sistemului simpato-adrenal cu aprecierea concentraiei
epinefrinei (adrenalinei) i norepinefrinei (noradrenalinei) n mediile biologice (ser sangvin,
urin).
2.4. Metode de determinare a concentraiei hormonilor
Dozarea catecolaminelor n mediile biologice.
Pentru estimarea modificrilor hormonale ale sistemului simpato-adrenergic cu
aprecierea concentraiei epinefrinei (adrenalinei) i norepinefrinei (noradrenalinei) n mediile
biologice (ser sangvin, urin) s-a utilizat metoda standardizat i unificat fluorimetric [22].
Principiul metodei: absorbia adrenalinei i noradrenalinei cu oxid de aluminiu cu un pH
8,2-8,4 i cu diluia lor ulterioar cu acid acetic i oxidarea adrenalinei i noradrenalinei cu
ferocianur de kaliu n ascorbinatul alcalin pentru diferenierea catecolaminelor se folosete un
nivel divers de fluorescen la pH diferit i lungimi de und difereniate pentru agitarea maxim
i fluorescen.
Pentru a obine rezultate veridice cu privire la concentraiile catecolaminelor n mediile
biologice sunt necesare anumite recomandri dietetice i anume: din alimentaia pacientului cu
2-3 zile nainte se exclud produsele - bananele, ananasul, cacavalul, ceaiul tare, cafeaua, toate
substanele medicamentoase. Totodat, pacientului i se anuleaz investigaiile instrumentale i
cele invazive n ziua de colectare a materialului biologic. Regula de colectare a materialului
const n urmtoarele: se examineaz urina colectat n 24 ore, precum i porionat (pentru
102

ultima e necesar de cunoscut timpul exact cnd a fost colectat i cantitatea).


Regula de colectare a materialului i metoda de determinare: pentru determinarea
catecolaminelor n snge se colecteaz 10-15 ml de snge n eprubet cu conservant (2 ml soluie
fiziologic + 250 mg trilon B + 1 pictur heparin) i se pstreaz n ghea. Sngele se
centrifugheaz 15 minute, se izoleaz plasma cu pipeta ntr-o eprubet separat din plastic i se
determin cantitatea, apoi se adaug o cantitate similar de 8% HClO4 la fiecare prob, se
amestec i se pune n frigider pentru 30 de minute. Dup 30 de minute coninutul se elimin din
frigider, se adaug a cte 5 ml de soluie de 8% HClO4 la fiecare prob, se centrifugheaz, i se
toarn n alte eprubete din plastic, sedimentul nu se ntrebuineaz. Ulterior se centrifugheaz la
pH 3-4 cu ajutorul soluiei de 5NK2CO3, se face spum, se centrifugheaz 15 minute, ntre timp
se pregtesc eprubete din plastic, n fiecare se pune a cte 1 gr de oxid de aluminiu trilon B, nu
se adaug TK, deoarece el se conine n conservantul pH. Ulterior mediul se aduce pn la pH8,4 cu NH4 OH i se centrifugheaz 15 minute, dup care urmeaz procedeele descrise ulterior.
Pentru determinarea catecolaminelor n urin se i-a un vas gradat pentru colectarea urinei
i se adaug conservant 2N H2SO4, n proporie de 10 ml acid la 100 ml, se colecteaz urina timp
de 24 ore ntr-un vas ntunecat, care se pstreaz la loc rcoros. Urina acid poate fi pstrat n
frigider 2-3 zile. Procedeul const n urmtoarele: se toarn 1,75 ml de urin ntr-o eprubet de
plastic, se msoar i se nregistreaz diureza, se adaug 1 gr de oxid de aluminiu dup Brocman,
se adaug 250 mg trilon B, se aduce pH- 8,4 NH4OH i se centrifugheaz 15 minute. Sngele i
urina aduse la pH-8,4 se centrifugheaz 15 minute, se toarn diluia, sedimentul se spal cu ap
de amoniu de 2 ori cte 10 ml, apoi iari se centrifugheaz, diluia se arunc, analogic se spal
i a doua oar. Ulterior se centrifugheaz diluia cu soluie de 0,25N acid acetic de 2 ori a cte 15
minute. Diluatul se toarn n eprubetele numerotate i se amplaseaz pentru examinrile
ulterioare la 20, dac este necesar de a utiliza n aceiai zi se centrifugheaz proba 5 minute. Se
pregtete stativ cu eprubete necesare pentru o investigaie (1 adrenalin prob, 2 adrenalin
prob de control, 3 noradrenalin prob, 4 noradrenalin prob de control). Adrenalina se
toarn n tampon cu pH 4,2 i noradrenalina cu pH 6,2 a cte 1 ml i diluatul a cte 1 ml n
fiecare prob.
Metode de analiz imunoenzimatic.
Prin metodele de analiz imunoenzimatic aplicate n studiu s-a determinat concentraia
TnI n serul sangvin folosind test-sistemul Status Firs TnI [26]. Diagnosticul in vitro prin testul
Status Firs TnI reprezint un test expres pentru aprecierea cantitativ a troponinei I n snge
integral, ser sau plasma omului in vitro. Analiza calitativ se realizeaz cu ajutorul analizorului
DX Press Reader. Troponina I este o protein care particip n contracia fibrelor musculare. La
103

afectarea cardiomiocitului ea se elimin n snge unde se apreciaz n decursul a cteva ore din
momentul debutului accesului cardiac. Datorit acestui fapt troponinele T i I cardiace reprezint
markeri de nalt specificitate i sensibilitate de leziune a miocardului. Troponina reflect tabloul
modificrilor n muchiul cardiac.
Principiul metodei. Metoda de detectare a TnI n planetele diagnostice Status Firs TnI
este o metod de cromatografie de faz solid (anticorpii TnI biotinizani/streptavidin). Dup
aplicarea probei pe planeta diagnostic Status Firs TnI, planeta se amplaseaz n aparatul DX
Press Reader. Rezultatul se reflect pe displei panoul aparatului peste 15 minute dup
aplicarea probei model. Concentraia proteinei se calculeaz cu ajutorul datelor de calibrare
specifice pentru fiecare lot de reageni. Reagenii care se conin n testul Status Firs TnI - conin
reagenii necesari pentru realizarea analizei: anticorpi conjugai monoclonali anti TnI, anticorpi
anti TnI biotin conjugai policlonali i streptavidin [27].
De asemenea, prin analize imunoenzimatice s-a determinat concentraia colesterolului,
trigliceridelor i ale acidului lactic care s-a efectuat utiliznd test-sistemul Elitech (Frana).
2.5. Metodele de procesare statistic
n scopul procesrii statistice a materialului au fost elaborate fie speciale, unde erau
codificate datele anamnezei, rezultatele examenului clinic, a explorrilor paraclinice i a
examenului n dinamic. Materialele primare ale studiului au fost procesate computerizat cu
ajutorul programului Statistical Package for the Social Science prin metode de analiz
variaional, discriptiv.
Dependena statistic dintre parametrii calitativi s-au prezentat prin tabele de contingen,
iar pentru verificarea ipotezei de independen a liniilor i coloanelor s-a folosit criteriul THI
( ).
Testul (chi ptrat)
n cazul variabilelor calitative pentru a calcula diferena semnificativ ntre dou
activiti (probe) exprimate n procente sau pentru a stabili dac exist o anumit concordan
sau discordan ntre frecvenele ateptate teoretice i cele observate empirice sau de altfel
legtura existent sau inexistent ntre o repartiie teoretic i o repartiie experimental se
folosete indicele , propus pentru prima dat de Halmert i Pearson [11, 12]. Testul este un
test non-parametric. Testul a fost utilizat pentru date msurate pe scala nominal i de
intervale. A fost utilizat pentru mai mult de dou eantioane. Exist diferite tipuri de teste ,
scopul fiecruia fiind s verifice diverse ipoteze particulare. Testele folosite n studiul dat au
fost:
-

test pentru un singur eantion (s-a considerat ipotez nul atunci, cnd setul de
104

date prezenta diferene ntre categorii; ipotez alternativ: setul de date nu prezint diferene ntre
categorii).
-

test pentru dou eantioane: (s-a considerat ipotez nul - cnd cele dou

eantioane fac parte din acelai lot; ipotez alternativ - cele dou eantioane nu fac parte din
acelai lot).
-

test pentru trei sau mai multe eantioane: (ipotez nul - nici un eantion nu este

semnificativ diferit de cellalt; ipotez alternativ - cel puin un eantion este semnificativ diferit
de cellalte) [11, 12].
Testul pentru un eantion permite determinarea existenei unei distribuii n interiorul
setului de date. Testul pentru dou eantioane permite depistarea diferenelor dintre cele dou
eantioane, se pot folosi eantioane cu datele nominale care nu sunt neaprat normal distribuite.
Testul pentru trei sau mai multe eantioane permite descrcarea diferenelor dintre eantioane
i reprezint un test nonparametric ANOVA (Analysis of Variance). Testul ANOVA parametric
echivalent s-a aplicat statisticii f [11, 12].
Formula de calcul:

= (FT-FO) , FT

(2.22)

n care - testul chi ptrat;


FT frecvenele teoretice obinute prin calcul;
FO frecvenele observate sau frecvenele eantionului cu care s-a lucrat.
Valoarea lui , obinut pe baza formulei de mai sus, se numete valoarea lui
calculat. Pentru a putea stabili dac ntre distribuia colectivitii generale i cea a eantionului
observat de noi este sau nu o diferen semificativ din punct de vedere statistic, s-a procedat cu
folosirea comparaiei cu ajutorul testului t de valoarea lui tabelar cu ajutorul tabelelor de
contingen, innd cont de gradul de libertate i pragul de semnificaie stabili, cu care dorim s
garantm semnificaia sau lipsa de semnificaie dintre cele dou distribuii ale frecvenei. Gradul
de libertate n tabelul testului reprezint produsul dintre numrul rndurilor tabelului n care sau introdus distribuiile de frecven minus 1 i numrul coloanelor acestui tabel minus 1:
GL= (nr R-1) - (nr C-1).

(2.23)

Pentru ca rezultatele testului s fie sigure au fost ndeplinite urmtoarele condiii:


1.Datele care au fost prelucrate au fost grupate pe categorii.
2.n materialul analizat a fost necesar existena a cel puin dou categorii.
3.Rezultatele pentru 2 categorii s-au calculat pentru construirea tabelelor de contingen.
4.Frecvenele ateptate s-au prezentat mai mari dect 1.

105

5.n cazul unde au fost doar dou categorii, frecvenele ateptate au fost mai mari dect 5. n
cazul mai multor categorii, frecvenele ateptate mai mici dect 5 nu au depit 20% din celulele
tabelului de contingen. Eantioanele analizate au fost independente [11, 12].
Pentru estimarea diferenelor semnificative n mediile a dou grupe s-a utilizat criteriul t
Student [11, 12]. n analiza semnificaiei diferenei dintre medii se ia n considerare variaia i
ponderea cazurilor de observaie n funcie de numrul acestora. A fost calculat semnificaia a
diferenei dintre dou valori medii sau dou probabiliti, obinute pe eantioane. S-a procedat n
felul urmtor: a fost calculat valoarea lui t, raportnd diferena dintre cele dou medii la eroarea
sa:
(2.24)

(2.25)

n care t-testul de semnificaie;


D diferene dintre valorile medii sau procentuale;

D eroarea diferenei;
- valorile medii comparate;
p1 i p2 valorile relative comparate;
- eroarea standard, corespunztor fiecrei valori.

Ulterior a fost stabilit valoarea lui t tabelar n felul urmtor: atunci, cnd numrul
frecvenelor celor dou eantioane depea sume de 120, atunci valoarea lui t tabelar se
considera 1,96 pentru un p = 0,05 (5%); 2,58 pentru un p = 0,01 (1%), sau 3,29 pentru un
p=0,001 (0,1%). Interpretarea datelor s-a efectuat n felul urmtor, n cazul dac numrul
nsumat de frecvene a celor dou eantioane ce se compar a fost mai mic de 120 de frecvene,
atunci valoarea lui t tabelar s-a verificat n tabela testului t n gradul de libertate dat de numrul
nsumat de frecvene minus 2:
(n1+n2) 2

(2.26)

n cazul n care valoarea lui t calculat s-a constatat mai mare dect valoarea lui t
tabelar, atunci diferena ntre cele dou valori medii sau ntre cele dou probabiliti s-a
considerat semnificativ din punct de vedere statistic. n procesarea datelor n cazurile n care
106

valoarea lui t calculat a fost mai mic dect valorea lui t tabelar, atunci diferena dintre cele
dou medii sau dintre cele dou probabiliti, s-a considerat nesemnificativ din punct de vedere
statistic. Testarea dinamicii parametrilor de grup s-a efectuat prin testul T criteriu de selecii
coerente [11,12].
Pentru estimarea diferenelor semnificative n valorile ponderilor probelor pozitive a dou
grupe s-a utilizat criteriul U-Fischer [11, 12]. Prin utilizarea testului F Fischer-Snedecor s-au
luat n considerare variantele de eantionaj (s) prin urmtoarele formule de calcul [11, 12] :

(2.27)

(2.28)

(2.29)
Valoarea obinut a testului Fischer-Snedecor a fost comparat cu cea tabelar (din tabelul

respectiv) [11, 12]. Dac valoarea calculat a fost mai mare dect cea tabelar, ipoteza nul s-a
respins, prin urmare a existat diferen semnificativ statistic ntre varianta n jurul celor dou
medii comparate.
Aadar, finaliznd capitolul 2 este necesar de accentuat, c n scopul realizrii obiectivului
general al lucrrii date, a fost necesar de selectat un anumit material de observaie clinic pentru
care a fost realizat un studiu prospectiv. Pentru exercitarea unei cercetri efective, acest material
clinic a fost divizat n dou grupe, ca material nemijlocit de observaie clinic pacienii cu
insuficien cardiac cronic secundar hipertensiunii arteriale i bolnavii cu insuficien
cardiac cronic secundar miocarditelor acute n numr de 113 persoane, precum i material
suplimentar de observaie clinic care a inclus copii fr semne de insuficien cardiac cronic,
adic condiionat sntoi n numr de 85 copii. n acest subcapitol a fost elucidat caracteristica
materialului nemijlocit de observaie clinic cu evaluarea complex ntr-un studiu amplu a celor
113 bolnavi, care a avut drept scop stabilirea diagnosticului de insuficien cardiac cronic
printr-o serie de metode clinice, instrumentale i de laborator, i a celui difereniat ntre dou
patologii miocardite i hipertensiune arterial pentru determinarea cauzelor disfunciilor
cronice ale miocardului la copii i adolesceni.

107

2.6. Concluzii la capitolul 2


n baza stipulrilor efectuate n capitolului 2 al studiului putem face urmtoarele
concluzii:
1. Diagnosticul de insuficien cardiac cronic i cel difereniat ntre dou patologii
miocardite i hipertensiune arterial a fost stabilit printr-o serie de metode clinice, instrumentale
i de laborator pentru determinarea cauzelor disfunciilor cronice ale miocardului la copii i
adolesceni.
2. Miocardit acut a fost confirmat prin date clinice: atenuarea zgomotelor cardiace,
apariia suflurilor sistolice de insuficien valvular mitral de gradul I-II, insuficien a valvei
arterei pulmonare de gradul I-II, insuficien a valvei tricuspide de gradul I-II sau a unor
tulburri de ritm cardiac gen tahicardie sinusal, bradicardie sinusal, bti extrasistolice, oc
apexian deplasat lateral, raluri bronhoalveolare bazale la examenul clinic auscultativ
cardiopulmonar, manifestri de insuficien cardiac distinse conform clasamentului NYHA
(dispnee, fatigabilitate, palpitaii cardiace).
3. Diagnosticul paraclinic al disfunciilor cronice ale miocardului secundare
miocarditelor s-a bazat pe explorri instrumentale: (1) ECG determinarea tulburrilor de ritm
cardiac din centrele de automatism i ale celor ectopice, modificri ale proceselor de repolarizare
ale miocardului ventriculului stng (n special a segmentului ST i a undei T, prelungirea duratei
sistolei electrice ventriculare a intervalului QT); (2) EchoCG modificarea indicilor
hemodinamici prin alterri ale funciei sistolice ale miocardului, dilatarea compartimentelor
stngi i/sau drepte ale inimii, induraie aortic, mitral, tricuspid sau a valvei arterei
pulmonare); (3) tabloul radiologic cardiopulmonar care a prezentat o cardiomegalie confirmat
prin aprecierea indicelui cardiotoracic (ICT 0,50); (4) n baza investigaiilor de laborator
testelor biochimice cu aprecierea Troponinei I, mioglobinei, albuminei modificate de ischemie,
proteinei C reactive, acizilor sialici, testelor speciale enzimatice cu determinarea enzimelor
cardiospecifice n serul sangvin CFK-MB, LDH, ASAT), ale hidroperoxizilor lipidici, precum
i a enzimelor citoplasmatice.
4. Analiza factorilor de risc n grupul general de studiu al bolnavilor cu hipertensiune
arterial a determinat sedentarismul, deficiene alimentare, este important i impactul stresului
cronic familial i social, dup care urmeaz ntr-un procentaj mai mic consumul de alcool n
familie, fumatul activ i pasiv al adolescenilor. Antecedentele eredo-colaterale de hipertensiune
arterial la rudele de generaia I i II au fost nregistrate prin diagnosticul de hipertensiune
arterial n 36,02% cazuri, iar n lotul IV ereditatea era marcat de obezitate (38,6%) i diabet
zaharat (34,6%).
108

5. Diagnosticul de HTA n lotul general de studiu la adolesceni a fost stabilit n baza


vrstei, dezvoltrii fizice constituionale, masei corporale, anamnesticului familial agravat,
datelor clinice obiective aprecierii supravalorilor tensionale determinate n cadrul tensiometriei
repetate dinamice, precum i n baza datelor echocardiografice cu aprecierea tuturor parametrilor
hemodinamici, inclusiv ale diametrelor cavitilor inimii, volumelor intracavitare (VTD VS,
VTS VS), semnelor de hipertrofie ale miocardului VS, grosimii pereilor VS, funciei globale ale
inimii. Simptomatologia clinic a bolnavilor cu HTA a fost predominat de acuze ca cefalee,
vertijii, bufeuri de cldur, cardialgii, greuri, lipotimii.
6. Insuficiena cardiac cronic secundar miocarditelor se estimeaz la copiii cu vrsta
medie de 6,750,7 ani, iar hipertensiunea arterial complicat cu insuficien cardiac cronic
la cei cu vrsta medie de 14,50,2 ani (la adolesceni), ceea ce impune un diagnostic specific
corect iniiat n funcie de parametrii biologici pentriu alegerea unui tratament adecvat.

109

3. ESTIMAREA PARTICULARITILOR CLINICO-PARACLINICE N


DISFUNCIILE CRONICE ALE MIOCARDULUI I EVALUAREA DINAMICII
PARAMETRILOR N FUNCIE DE TRATAMENT
3.1. Particularitile clinico-fiziologice ale bolnavilor nrolai n studiu i analiza de
ansamblu a factorilor de risc n disfunciile cronice ale miocardului secundare
hipertensiunii arteriale
Una din primele sarcini necesar de a fi studiat a fost estimarea particularitilor
manifestrilor clinico-fiziologice i a factorilor de risc la copii i adolesceni cu disfuncii cronice
ale miocardului.
n studiul dat o importan major s-a atribuit recunoaterii obiective a strii generale
iniiale a bolnavilor ncadrai n cele dou forme clinice. n continuare se prezint caracteristica
general iniial a bolnavilor prin divizarea lor dup starea general la internare. Este necesar de
constatat, c starea general a bolnavilor a fost calificat conform simptomatologiei clinice, la
baza crei se afl clasamentul NYHA (New York Heart Association Asociaia cardiologic din
New York), scopul divizrii const n identificarea formei clinice a ICC i a unei strategii corecte
de diagnostic i tratament. Aadar, pentru a distinge formele clinice ale sindromului de ICC la
copii i adolesceni n cercetarea dat ne-am axat pe clasamentul NYHA al insuficienei cardiace,
care include patru clase funcionale de ICC, esena crora se declin n felul urmtor: n clasa
funcional NYHA I se ncadreaz pacienii care nu au o limitare funcional i aa simptome ca
dispnee, palpitaii cardiace, fatigabilitate pot aprea doar la eforturi fizice exagerate; n clasa
funcional NYHA II se includ pacienii la care simptomele enumerate mai sus pot aprea la
eforturi fizice moderate cu documentarea semnelor de disfuncie a miocardului VS n cadrul
explorrilor instrumentale; n clasa funcional NYHA III se ncadreaz bolnavii, care prezint
semne clinice de dispnee, fatigabilitate, palpitaii cardiace la efort fizic minim cu nregistrarea
semnelor sugestive pentru disfuncia miocardului VS n cadrul examenului ecocardiografic; n
clasa funcional NYHA IV se includ pacienii, care prezint semne clinice de dispnee,
fatigabilitate, palpitaii cardiace n repaus, cu limitare funcional sever i simptome obiective
de disfuncie cronic a miocardului VS, documentat prin explorri instrumentale.
Este necesar de menionat, c acest clasament nu poate fi folosit n abordarea i stabilirea
diagnosticului de ICC la copiii nou- nscui, sugari i cei de vrst fraged (0 - 3 ani). Reieind
din aceste considerente, n studiul dat vrsta bolnavilor cu miocardite i hipertensiune arterial
depete 6 ani. Categoria de vrst a facilitat aprecierea adecvat a formei clinice de ICC i
alegerea unei strategii corecte de diagnostic i tratament.

110

n continuare se prezint caracteristica general iniial a bolnavilor din cele 4 loturi


conform simptomatologiei clinice calificate dup NYHA. Repartiia pacienilor cu disfuncii
cronice ale miocardului, dezvoltate pe fonul insuficienei cardiace cronice secundare
miocarditelor i hipertensiunii arteriale dup NYHA este prezentat n tabelul 3.1.

Tabelul 3.1. Repartiia bolnavilor cu disfuncii cronice ale miocardului secundare miocarditelor
i HTA dup clasa funcional de insuficien cardiac NYHA
Lotul de
studiu /
frecven
I (MA)
II(MA)
III(HTA)
IV(HTA)
Total

Pacienii
total
investigai
35
26
26
26
113

NYHA I
abs.
%
4
11,4
1
3,8
3
11,5
5
19,2
13
11,5

Inclusiv dup NYHA


NYHA II
NYHA III
abs.
%
abs.
%
31
88,6
0
0
25
96,2
0
0
22
84,6
1
3,8
21
80,8
0
0
99
87,7
1
3,8

NYHA IV
abs.
%
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Analiznd datele din tabelul 3.1. constatm, c iniial starea general a pacienilor pe loturi,
conform clasei funcionale de IC este manifestat n felul urmtor:
la pacienii investigai cu miocardite n:

lotul I de studiu (bolnavii cu miocardite) s-a apreciat clasa funcional NYHA I n


11,4% cazuri, iar n 88,6% cazuri clasa funcional NYHA II i nu au fost depistate
cazuri cu ICC ncadrate n clasa funcional III i IV NYHA;

lotul II de cercetare (bolnavii cu miocardite) n 3,8% cazuri s-a determinat clasa


funcional NYHA I, n 96,2% cazuri NYHA II, iar n clasele funcionale avansate de
insuficien cardiac nu au fost depistate cazuri clinice.

Repartiia clasei funcionale de ICC la pacienii examinai cu hipertensiune arterial a fost


urmtoarea:

lotul III de studiu (bolnavii cu hipertensiune arterial) clasa funcional NYHA I a


fost depistat n 11,5% cazuri, clasa funcional NYHA II n 84,6% cazuri, clasa
funcional NYHA III n 3,8% cazuri, iar n clasa funcional NYHA IV nu s-a
nregistrat nici un caz clinic;

lotul IV de cercetare (bolnavii cu hipertensiune arterial) n 19,2% cazuri s-a apreciat


clasa funcional NYHA I, n 80,8% cazuri - clasa funcional NYHA II, iar cazuri
clinice de insuficien cardiac sever nu s-au determinat.
Evaluarea datelor menionate mai sus permite a conchide faptul, c din totalul pacienilor

celor 4 loturi ale materialului nemijlocit de observaie clinic, clasa funcional de ICC NYHA
111

II, simptomele creia se manifest la eforturi fizice moderate, n medie deine cea mai mare
pondere, nivelul crei constituie 87,7%, iar in funcie de nozologie clasa funcional NYHA II
predomin n lotul II a bolnavilor cu miocardit acut complicat cu insuficien cardiac cronic
n 96,2% cazuri.
Dup efectuarea caracteristicii indicilor clinico-statutari a pacienilor cu insuficien
cardiac cronic un loc de seam l deine divizarea bolnavilor dup starea lor clinic. Conform
datelor prezentate la momentul internrii a bolnavilor n staionar din eantionul general, care a
ncadrat acele dou grupe de pacieni cu ICC secundar miocarditelor i hipertensiunii arteriale,
ce constituie un numr de 113 bolnavi, starea clinic a pacienilor a fost divizat n trei tipuri: (1)
stare clinic grav-medie, (2) stare clinic general grav; (3) stare clinic foarte grav.
n continuare, se propune repartizarea acestor bolnavi n funcie de starea clinic, unde va
fi expus informaia, privind numrul absolut i ponderea pacienilor pentru fiecare stare clinic
la momentul internrii (tabelul 3.2., figura 3.1.).

Tabelul 3.2. Caracteristica strii clinice generale a bolnavilor


Bolnavii internai

Starea
clinic

numrul absolut,
ponderea,
pacieni
%
1. Grav-medie
33
29,2
2. Grav
62
54,9
3. Foarte grav
18
15,9
Total
113
100
Analiznd informaia din estimrile tabelare i grafice anterioare putem constata, c
conform datelor prezentate la momentul internrii bolnavilor n staionar din eantionul general
de 113 pacieni s-a determinat: stare grav-medie la 33 de pacieni sau n 29,2% cazuri; stare
general grav la 62 de bolnavi ce constituie 54,9% cazuri; stare foarte grav la 18 pacieni
(15,9%) cazuri din totalul pacienilor internai. Dup cum observm, stare grav i foarte grav
n eantionul general de studiu s-a nregistrat n 70,8% (54,9% + 15,9%) cazuri.

112

29,2%

54,9%

15,9%

stare clinic general grav

stare foarte grav

stare grav-medie

Fig. 3.1. Ponderea bolnavilor cu insuficien cardiac cronic la internare dup starea clinic

Conform analizei antecedentelor personale patologice ale celor 113 copii am constatat, c
n grupul general al bolnavilor cu ICC secundar miocarditelor se urmresc i alte patologii
(tabelul 3.3).
Aadar, n anamnez la cei 61 de pacieni cu forma I clinic s-au determinat urmtoarele
patologii, care au fost observate n urma primei investigaii: viroze (4 i mai multe ori pe an) la
42 pacieni (68,9%) cazuri; amigdalite cronice la 13 copii (21,3%) cazuri; carie cronic dentar
la 6 copii (10%) cazuri; bronhopneumonie la 24 copii (39%) cazuri; imunodeficiene
secundare la 16 copii (26,2%) cazuri.
La bolnavii cu miocardite au fost constatate i bolile asociate ale aparatului digestiv ca
pancreatita reactiv, gastroduodenita i maladiile sistemului reno-urinar infecii de tract urinar.
Debutul manifestrilor clinice ale sindromului de ICC pn la adresarea bolnavilor n clinic n
cazul miocarditelor s-a ncadrat n intervalul 21 zile 1,5 luni.
Modalitatea depistrii hipertensiunii arteriale la bolnavii din forma II clinic a fost
urmtoarea: (1) determinarea valorilor sporite ale tensiunii arteriale nregistrate n timpul
controlului profilactic; (2) aprecierii supravalorilor tensionale n urma adresrii la medic cu alte
patologii; (3) constatarea hipertensiunii arteriale la bolnavii din grupul II de studiu n urma
internrii prin intermediul serviciului de urgen cu prezentarea acuzelor de tip bufeuri de
cldur, stri de vertijii, cefalee, lipotimie, cardialgii, senzaii de sufocare i dispnee cu
constatarea valorilor majorate ale tensiunii arteriale.

113

Tabelul 3.3. Repartizarea patologiilor asociate n grupul bolnavilor cu insuficien cardiac


cronic secundar miocarditelor

Grupa
Clinic

Numrul
Loturile pacienilor
I - 35
II - 26

62

miocardite

Patologiile asociate
forma patologic
n anamnez au fost prezente
viroze
amigdalite cronice
carie cronic dentar
bronhopneumonie
imunodeficiene secundare

inclusiv
numrul
ponderea, %
pacienilor
42
13
6
24
16

68,9
21,3
9,8
39,3
26,2

n general, estimnd modalitile sus numite de depistare a hipertensiunii arteriale la bolnavii din
grupul II de studiu repartiia a fost urmtoarea:

n cadrul primei modaliti de depistare s-au urmrit 5 copii ( 9,61% = 5/52*100);

n cadrul celei de a doua modaliti s-au urmrit 13 copii (25% = 13/52*100);

n cadrul modalitii a treia de depistare s-au urmrit 9 copii (17,3% = 9/52*100).

Analiznd simptomatologia clinic n grupul I de studiu a bolnavilor cu ICC secundar


miocarditelor, am urmrit predominarea urmtoarelor simptome: bolnavii cu miocardite au
prezentat dispnee, fatigabilitate, palpitaii cardiace (tahicardie sinusal), bradicardie, cardialgii,
hepatomegalie, splenomegalie, edeme periferice, atenuarea zgomotelor cordului, apariia
suflurilor sistolice precordiale.
Particularitile simptomatologiei clinice a bolnavilor cu ICC secundar hipertensiunii
arteriale au fost n mare parte identice, dar cu anumite specificiti: a persistat dispneea,
fatigabilitatea, palpitaiile cardiace, cardialgiile, hepatomegalia, dar au predominat cefaleea,
strile de lipotimie, vertijii, bufeurile de cldur.
n scopul diferenierii particularitilor clinice a bolnavilor cu disfuncii cronice ale
miocardului vom efectua compararea indicilor clinici ntre cele dou grupuri (miocardite i
hipertensiune arterial) pentru a constata diferenele statistic concludente. n continuare vom
elucida prezentrile comparative ale indicilor clinici n ambele grupuri n tabelul 3.4.
Dup cum observm din tabelul 3.4., cele mai frecvent ntlnite simptome la bolnavii cu
miocardite sunt: atenuarea zgomotelor cordului nregistrate la 59 de bolnavi sau n 96,7%
cazuri (p<0,001), dispnee la 58 de bolnavi (95,1%) cazuri, cu diferene semnificative (p<0,001)
fa de grupul II a bolnavilor cu HTA, tahicardie determinat la 42 de bolnavi (68,9%) cazuri,
cu semnificaie statistic (p<0,01) fa de grupul II, cardialgii la 34 de bolnavi (55,7%) cazuri,

114

fatigabilitate la 53 de bolnavi (86,9%) cazuri din 61 de persoane ale grupului, precum i


hepatomegalie n 26,2% cazuri (p<0,05).

Tabelul 3.4. Caracteristica comparativ a indicilor clinici la bolnavii cu disfuncii cronice ale
miocardului

Denumirea patologiilor
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Dispnee
Fatigabilitate
Tahicardie
Bradicardie
Cardialgii
Hepatomegalie
Splenomegalie
Edeme periferice
Atenuarea zgomotelor
cordului
10. Cefalee
11. Lipotimii
12. Vertijii
13. Bufeuri de cldur
14. Palpitaii cardiace

Grupurile clinice
I cu miocardite n-61
II cu HTA n-52
numrul ponderea, numrul ponderea,
de cazuri % / cazuri de cazuri % / cazuri
58
95,1
22
42,3
53
86,9
41
78,8
42
68,9
46
88,5
8
13,1
2
3,8
34
55,7
28
53,8
16
26,2
6
11,5
6
9,8
3
5,8
32
52,5
14
26,9
59

96,7

0,0

0
0
0
0
42

0,0
0,0
0,0
0,0
68,9

45
8
21
34
46

86,5
15,4
40,4
65,4
88,5

p
<0,001
>0,05
<0,01
>0,05
>0,05
<0,05
>0,05
<0,01
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
>0,05

n simptomatologia clinic la bolnavii cu hipertensiune arterial au predominat


urmtoarele semne: tahicardie (palpitaii cardiace) la 46 de bolnavi (88,46%) cazuri (p<0,01),
cefalee la 45 de bolnavi (86,5%) cazuri (p<0,001), fatigabilitate la 41 de bolnavi (78,8%)
cazuri din 52 de persoane ale grupului. Analiza comparativ a simptomatologiei clinice ntre
grupuri a permis de a aprecia diferene semnificative dup astfel de simptome ca: 1) cefalee,
2) lipotimii, 3) vertijii, 4) bufeuri de cldur, 5) atenuarea zgomotelor cordului, unde indicii
tabelari 10, 11, 12, 13 nu sunt caracteristici pacienilor cu miocardite, care au dezvoltat disfuncii
cronice ale miocardului, iar cel de-al 9-lea indice nu este caracteristic pacienilor cu HTA.
Este necesar de menionat, c este util o analiz suplimentar a grupei a II-a clinice,
reprezentat de copiii adolesceni, care are o semnificaie clinic major. n continuare se
prezint caracteristica cu privire la informaia obinut din evaluarea antecedentelor personale ale
pacienilor lotului III i lotului IV cu sindrom de insuficien cardiac cronic secundar
hipertensiunii arteriale.
Evaluarea antecedentelor personale ale copiilor cu sindrom de insuficien cardiac
cronic secundar hipertensiunii arteriale a notat importana urmririi factorilor de risc, ale
115

datelor anamnezei eredo-colaterale. Dintre factorii de risc pentru realizarea HTA au fost
remarcai urmtorii:

sedentarismul i anume neglijena efecturii gimnasticii matinale n ambele

loturi de studiu: s-a determinat n lotul III de studiu la bolnavii cu disfuncii cronice ale
miocardului secundare hipertensiunii arteriale la 20 de persoane sau n 76,9% cazuri, iar n
lotul IV de studiu cu aceiai nozologie la 16 persoane sau n 65,4% cazuri respectiv;

preferinele de utilizare a timpului liber n faa calculatorului, televizorului mai

mult de 2 ore pe zi s-a apreciat n lotul III la 22 bolnavi sau n 84,6%, iar n lotul IV la 24
bolnavi (92,3% cazuri).
Este de menionat, c n urma analizei efectuate ale antecedentelor bolnavilor celor dou
loturi cu HTA s-a constatat, c o importan major semnific cultura alimentaiei n familie,
care se traduce prin alimentaia incorect cu nclcarea regimului alimentar corespunztor vrstei
copilului i acest fenomen conduce indirect la patologiile analizate. Dup un studiu efectuat cu
privire la formele de deficiene alimentare s-a stabilit, c n ambele loturi cultura de alimentaie
n familie a fost joas, care a determinat urmtoarele neglijene alimentare din partea bolnavilor
(tabelul 3.5.).

Tabelul 3.5. Formele de deficiene alimentare la bolnavii cu insuficien cardiac cronic


secundar hipertensiunii arteriale

Formele de neglijene
alimentare
1.Preferin a produselor de
fast-food
2.Consumarea grsimilor
de origine animalier versus
celor vegetale n alimentaie
3.Consumarea zilnic n raia
alimentar a glucidelor uor
asimilabile
4.Consum de sare n exces n
alimentaie

Bolnavii cu HTA
lotul III de studiu n-26 lotul IV de studiu n-26
numrul ponderea,
numrul
ponderea,
absolut
% / cazuri
absolut
% / cazuri

17

65,4

15

57,7

>0,05

11

42,3

20

76,9

<0,01

10

38,5

30,8

>0,05

26,9

34,6

>0,05

Dup cum observm, formele de neglijene alimentare sunt destul de agravate, iar cea mai
rspndit la ambele grupuri este preferina produselor de fast-food din partea adolescenilor,
care se red:

n lotul III de studiu (bolnavii cu HTA) la 17 persoane sau n 65,4% cazuri, iar
116

n lotul IV de studiu (bolnavii cu HTA) la 15 persoane sau n 57,7% cazuri fr

semnificaie ntre loturi.


Specificnd formele de dificulti dietetice n lotul IV de studiu un rol aparte i revine
consumului n alimentaie de grsimi de origine animalier n 76,9% cazuri vs celor vegetale,
care prezint diferene semnificative (p<0,01). Un alt factor de risc este stresul cronic, determinat
de climatul psihologic n familie i la coal, care a fost prezent n ambele loturi. Informaia ce
vizeaz numrul i procentul cazurilor depistate n funcie de factorii de stres este expus n
tabelul 3.6.

Tabelul 3.6. Manifestarea formelor stresului cronic la bolnavii cu insuficien cardiac cronic
secundar hipertensiunii arteriale

Formele
stresului cronic
1. Conflicte familiare
2. Conflicte n societate
3. Abuz de alcool n familie,
consumul de produse
alcoolice
4. Deprinderi tabagice (copil
fumtor)
5. Prini fumtori (fumatul
pasiv al copilului)

Bolnavii cu HTA
lotul III de studiu n-26 lotul IV de studiu n-26
numrul
ponderea, numrul ponderea,
absolut
% / cazuri
absolut
% / cazuri
13
50,0
9
34,6
4
15,4
5
19,2

>0,05
>0,05

3,8

23,1

15,4

7,7

>0,05

14

53,8

15

57,7

>0,05

<0,05

Dup cum observm, situaia ce noteaz stresul cronic redat prin formele de conflicte este
destul de nefast i se observ n 50% cazuri n lotul III i n 34,6% cazuri n lotul IV de studiu,
ns un factor nociv cel mai rspndit la ambele grupuri este fumatul prinilor i fumatul pasiv
al copilului, care se red:

n lotul III de studiu la 14 persoane sau n 53,8% cazuri, iar

n lotul IV de studiu la 15 persoane sau n 57,7% cazuri.

Abuzul de alcool n familie constituie un factor de risc stresogen i nociv cu dezvoltarea


att a conflictelor familiare, ct i a unui nivel de cultur net inferior i dup acest indicator a fost
determinat diferen statistic ntre loturi (p<0,05).
Identificarea factorilor de risc ereditari este la fel de important n cercetarea
antecedentelor personale ale bolnavilor. n grupul general de studiu al pacienilor cu insuficien
cardiac cronic secundar hipertensiunii arteriale, anamneza eredo-colateral n generaia I i II
a fost agravat n 36% cazuri prin hipertensiune arterial, inclusiv:
117

- n lotul III de studiu: n 23,1% cazuri prin diabet zaharat, n 19,2% cazuri obezitate,
n 7,7% cazuri boal cerebrovascular i n 3,8% cazuri prin patologia glandei thiroide, iar
- n lotul IV de studiu anamneza eredo-colateral a fost agravat n 38,5% cazuri prin
obezitate, n 34,6% cazuri diabet zaharat, n 23,1% cazuri hipertensiune arterial, n 11,5%
cazuri prin infarct miocardic i n 7,7% cazuri prin patologii cerebrovasculare i 7,7% angin pectoral la rudele de prima i a doua linie.
Adresarea n clinic a bolnavilor cu insuficien cardiac cronic secundar hipertensiunii
arteriale a fost cu oscilaii neuniforme, variind de la cteva zile n cazul crizelor hipertensive
pn la 2-3 luni n cazul hipertensiunii arteriale labile.
Reieind din perioada clinico-evolutiv la internare n staionarul de pediatrie
cardiologic a celor 113 pacieni, am efectuat analiza cazurilor internrii tardive, care ne-a
permis evidenierea diverselor cauze i ale efectelor complicaiilor internrii tardive n cele dou
forme clinice (tabelul 3.7).

Tabelul 3.7. Formele i analiza cazurilor internrii tardive


Formele clinice (n/cazuri)
cu miocardite
cu HTA
n-61
n-52

Formele
internrii tardive
1.Noncompliana, iresponsabilitatea i neglijena
prinilor, aparintorilor sau rudelor adresare
tardiv la medic
2.Acordarea ajutorului medical neadecvat la
nivelul ambulator
3. Tratamente simptomatice neefective precedente

23 (37,7%)

32 (61,5%)

<0,05

13 (21,3%)

27 (51,9%)

<0,001

44 (72,1%)

45 (86,5%)

>0,05

Dup cum observm, ponderea formelor internrii tardive se urmrete cu anumite


particulariti pentru ambele forme clinice i anume:

la bolnavii cu miocardite adresarea tardiv la medic se urmrete la 23 de bolnavi

sau n 37,7% din cazuri din totalul de 61 de pacieni investigai, iar la bolnavii ce au avut a II-a
form clinic la 32 de bolnavi, sau n 61,5% cazuri din numrul total de 52 de pacieni, cu
diferene semnificative ntre loturi (p<0,05);

este necesar de menionat c la prima form clinic acordarea ajutorului medical

neadecvat la nivelul ambulator este nregistrat la 13 bolnavi (21,3% cazuri), iar n cazul
bolnavilor cu ICC secundar hipertensiunii arteriale la 27 de bolnavi (51,9% cazuri), cu
semnificaie ntre loturi (p<0,001);

118

dac la prima form clinic tratamente simptomatice neefective precedente s-au

urmrit la 44 de bolnavi (72,1% cazuri), apoi la bolnavii cu ICC secundar HTA au fost
efectuate tratamente simptomatice la 45 de bolnavi (86,5% cazuri) fr identificarea prompt a
diagnosticului la nivel ambulator pn la adresarea bolnavilor la nivel specializat.
Evaluarea tratamentelor antecedente bolnavilor la nivel ambulator i staionar cu
diagnostic clinic incert pn la internare n secie specializat fr consultul specialistului n
domeniu, n special al cardiologului pediatru, a fost destul de frecvent la ambele forme clinice.
Diagnosticele incorecte au fost redate sub form de cardiopatii congenitale, cardiopatii
postinfecioase, pneumonii acute comunitare, distonii neurocirculatorii.
Astfel, adresarea tardiv la asistena medical specializat, diagnosticul incomplet,
acordarea msurilor medicale neadecvate la etapele de ambulator i spitalizrile necorijate din
punct de vedere diagnostic au contribuit n mare parte la agravri ale insuficienei cardiace
cronice n cazurile studiate (tabelul 3.8. i figura 3.2.).

Tabelul 3.8. Numrul i ponderea agravrilor la bolnavii cu insuficien cardiac cronic la


adresarea tardiv n secie specializat
Denumirea
patologiilor
1. Hepatomegalia
clinic

total bolnavi
absolut
22

%/cazuri
19,5% =
22/113*100

inclusiv
I form clinic n-61
absolut
16

%/cazuri

II form clinic n-52


absolut

26,2 =
16/61*100

%/cazuri
11,5 =

<0,05

6/52*100

2. Splenomegalia

8,0%

9,8%

5,8 %

>0,05

3. Edeme periferice

46

40,7%

32

52,5%

14

26,9%

<0,01

4. Dispnee

80

70,8%

58

95,1%

22

42,3%

<0,001

Analiznd informaia expus n tabelul 3.8. i figura 3.2. putem observa agravrile n
simptomatologia clinic i evoluia insuficienei poliorganice, depistate la bolnavii din studiu n
adresarea tardiv i menionm, c semnele clinice relatate mai jos s-au reflectat n felul urmtor
din totalul pacienilor studiai:
n examenul clinic obiectiv al bolnavilor hepatomegalia a fost nregistrat la 22 bolnavi
din cei 113 sau n 19,5% cazuri;
splenomegalia la 9 bolnavi din totalul bolnavilor (8% cazuri);
edeme periferice la 46 bolnavi din numrul total al bolnavilor (40,7% cazuri);

119

dispnee la 80 bolnavi din cei 113 (70,8% cazuri).

95,1

100,0
70,8

80,0
52,5

60,0
40,0

42,3

40,7
19,5

20,0

26,2
11,5

26,9
8,0

9,8

5,8

0,0
Hepatomegalia
clinic

Splenomegalia

Edeme
periferice

Dispnee

Not: coloni verde bolnavii cu hipertensiune arterial, coloni roie bolnavii cu miocardite, coloni albastr
numrul total al bolnavilor examinai

Fig. 3.2. Ponderea agravrilor la bolnavii cu insuficien cardiac la adresarea tardiv

Estimarea simptomatologiei clinice n formele clinice a notat prezena la bolnavii cu


miocardite a hepatomegaliei n 26,2% cazuri, splenomegaliei n 9,8% cazuri, edemelor periferice
n 52,5% cazuri, dispneei n 95,1% cazuri. Repartiia simptomelor de baz a ICC la pacienii cu
HTA a fost urmtoarea: hepatomegalie n 11,5 cazuri, splenomegalie n 5,8% cazuri, a
edemelor periferice n 26,9% cazuri, dispneei n 42,3% cazuri.

3.2. Aprecierea statutului clinic i ale parametrilor hemodinamicii centrale n funcie de


tratamentul patogenetic aplicat la pacienii cu disfuncii cronice ale miocardului secundare
hipertensiunii arteriale
Lund n consideraie faptul, c investigaiile acestui compartiment sunt consacrate
aprecierii statutului clinic i parametrilor hemodinamicii centrale la pacienii cu disfuncii
cronice ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale, este firesc n primul rnd de studiat
nivelul tensiunii arteriale. Conform datelor medicinei bazate pe dovezi n cardiologia pediatric
putem suspecta o HTA dac nivelul TA la msurri consecutive repetate depete percentila 95
dup vrst, sex i mas corporal [87]. n practica clinic este necesar de a efectua tensiometria
la copil sau adolescent repetat de control n aceiai zi cu intervale dinamice de timp n repaosul
fizic al pacientului. Modul de efectuare a tensiometriei la mna dreapt i mna stng include
msurri repetate nu mai puin de 3 ori succesiv cu manjete dup diametrul braului conform
vrstei. Msurarea TA la copil i adolescent se verific la membrele superioare i inferioare,

120

folosind manjete cu mrimea 3, 5, 7, 12, 18 cm pentru determinarea corect a TA pentru toate


vrstele.
n studiul dat diagnosticul clinic de HTA s-a bazat pe tensiometria repetat de control
zilnic la bolnavii cu HTA n decursul ntregii perioade de spitalizare i eviden a nivelului
tensional n condiii de ambulator de ctre medicul de familie sau cardiolog cu nregistrare n
cartela personal medical. Nivelele tensionale constatate n urma examinrii bolnavilor au fost
verificate n baza tabelelor percentilice unificate din protocolul internaional de management al
hipertensiunii ateriale la copii i adolesceni [87].
Au fost cercetai indicii clinico-hemodinamici la 52 de bolnavi care au format al II -lea
grup de studiu divizat n dou loturi, astfel, nct lotul III numerotat n grupul general de studiu
(n=52) a inclus 26 de copii (6 fete i 20 de biei) cu vrst medie de 14,48 0,37 ani, care au
primit terapie combinat patogenetic cu Captopril i Spironolacton, i lotul IV de studiu ce a
inclus 26 de copii (11 fete i 15 biei) cu vrsta medie de 14,59 0,42 ani cu disfuncii cronice
ale miocardului secundare sindromului de hipertensiune arterial care au primit tratament
patogenetic cu Enalapril n monoterapie.
Tratamentul efectuat n funcie de clasa funcional de insuficien cardiac, parametrii
instrumentali a inclus selectarea remediului necesar n doze patogenetice n funcie de masa
corporal i a constituit pentru Spironolacton doza de 1mg/kg/24 ore ntr-o singur priz, iar
pentru Enalapril respectiv de 0,06 mg/kg/corp/ 24 ore. Tratamentul medicamentos a fost aplicat
n funcie de indicaii clinice, vrst i masa corporal.
n evaluarea datelor anamnestice eredo-colaterale ale copiilor cu disfuncii cronice ale
miocardului secundare sindromului de HTA s-a constatat o pondere important a unor factori de
risc cum sunt sedentarismul, preferinele de utilizare a calculatorului, a televizorului, care au
adus la fatigabilitate, oboseal, tulburri vegetative, toleran sczut la efort fizic, precum i
greelile dietetice cu consum excesiv de produse cu coninut sporit de glucide, lipide i al srii de
buctrie.
n scopul definitivrii diagnosticului pentru bolnavii cu HTA a fost propus un algoritm de
evaluare n disfunciile cronice ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale (figura 3.3.).
Conform algoritmului propus la 26 bolnavi cu HTA labil a fost efectuat tratamentul cu
Enalapril. Din grupul general al bolnavilor cu HTA la 22 bolnavi (42,3%) a fost constatat HTA
labil care a evaluat cu microalbuminurie sau proteinurie fiziologic, la ceilali 30 bolnavi a fost
determinat HTA labil fr microalbuminurie fiziologic. La toi bolnavii disfunciile cronice
ale miocardului au fost confirmate n baza examenului clinic, investigaiilor instrumentale ecocardiografia, radiografia organelor cutiei toracice, monitorizarea automat a nivelului de TA.
121

Examenul clinic al bolnavilor cu HTA a constituit aprecierea clasei funcionale de IC i a strii


generale clinice la internare, monitorizrii valorilor tensionale, acuzelor prezentate de bolnavi la
dispnee, fatigabilitate, palpitaii cardiace, cardialgii cu predominarea cefaleei, strilor de
lipotimie, vertijelor, bufeurilor de cldur. Efecte adverse, nregistrate n lotul pacienilor care au
administrat enalapril, au fost urmtoarele: reacii cutanate la 3 bolnavi (2,7% cazuri), vertigii
la 4 bolnavi (6,9% cazuri). La cei 52 de bolnavi au fost examinai indicii clinici inclusiv cei
staturo-ponderali indicele masei corporale (IMC) i parametrii hemodinamicii centrale prin
investigaii instrumentale.
Aprecierea indicilor hemodinamicii centrale a pacienilor inclui n studiu s-a efectuat
prin examenul ecocardiografic cu utilizarea metodei de ecocardiografie Doppler transtoracic la
aparatul Aloka SSD-2000 (Japonia). Investigaia s-a efectuat n M-2D regim i CW regim
(Doppler cartare color). Examenul ecocardiografic s-a realizat n poziia orizontal a bolnavului
n decubit stng dup metoda clasic. Pentru obinerea imaginilor s-a folosit poziia parasternal
prin spaiul intercostal III-IV pe stnga sternului pe axa longitudinal i pe cea scurt al inimii i,
din poziia apical n regiunea ocului apexian. Pentru aprecierea diametrelor VS s-au folosit
imaginile video bicamerale i patru camere apicale. Au fost analizai parametrii urmtori:
diametrul telediastolic al ventriculului stng DTDVS, diametrul telesistolic al ventriculului
stng DTSVS, diametrul ventriculului drept DVD, volumele intracavitare VTDVS,
VTSVS, diametrele atriilor - DAS, DAD, funcia sistolic a miocardului VS fracia de ejecie a
ventriculului stng FEVS, fracia de scurtare FSVS, precum i dimensiunile peretelui
posterior al VS PPVS i ale septului interventricular SIV.
Caracteristica clinic a bolnavilor a inclus calificativele de vrst, indicele masei
corporale (IMC), lund n consideraie limitele de vrst n grup, s-au evideniat nivelele
tensionale sistemice TAs i TAd individual pentru fiecare bolnav, precum i FCC, masa
miocardului VS (MMVS, g) i indicele masei miocardului VS (IMMVS, g/m). Dup
calificativele de vrst, indicele masei corporale, FCC, masa miocardului VS i nivelele
tensionale ale TAs i TAd grupele se consider omogene. Au fost evaluate acuzele i simptomele
sugestive clinice ale bolnavilor estimate anterior cum sunt dispneea, fatigabilitatea, palpitaiile
cardiace, cardialgiile i este necesar de menionat, c din ele au predominat cefaleea, lipotimia,
vertijile, bufeurile de cldur.
Analiza datelor antropometrice n loturile de studiu a notat estimarea indicelui masei
corporale (IMC) care reprezint un raport dintre - greutate n kg/ ctre (nlime n metri). Este
important de menionat, c IMC nu este o msur exact n cazul copiilor n cretere. Aprecierea

122

n fiecare caz n categoria copiilor i adolescenilor a IMC ne-a permis s evalum gradul
individual de risc pentru morbiditate prin insuficien cardiac n hipertensiunea arterial.
Astfel, n lotul de studiu III valoarea indicelui masei corporale a constituit IMC
22,60,4 n mediu pe grup, ceea ce se include n limitele normoponderalitii, iar n grupul de
studiu IV IMC a notat valoarea 25,60,6 care semnific un grad incipient de supraponderalitate
cu semnificaie ntre loturi (p<0,001). Caracteristica clinico-hemodinamic a bolnavilor a fost
prezentat de repartiia indicilor hemodinamici n loturile investigate (tabelul 3.9.).

Tabelul 3.9. Algoritmul evalurii i caracteristica clinico-hemodinamic iniial a bolnavilor cu


insuficien cardiac cronic secundar hipertensiunii arteriale
HTA

HTA

Lotul III (n=26)

Lotul IV(n=26)

8,50,6

14,480,37***

14,590,42***

p>0,05

IMC,kg/m

23,40,6

22,60,4

25,6 0,6*

p<0,001

TAs,mmHg

103,60,3

158, 03,2***

158, 63,4***

p>0,05

TAd,mm Hg

54,62,4

96,31,35***

97,61,5***

p>0,05

FCC,b/min

84,53,4

104,04,1***

124,24,1***

p<0,01

IMMVS, g/m

46,51,3

82,32,2***

82,41,4***

p>0,05

MMVS, g

82,64,2

162,77,1***

187,012,8***

p>0,05

Indicele

Lot martor

Vrsta, ani

Not: diferenele statistic semnificative n raport cu indicatorii lotului - martor - *p < 0,05, ** p < 0,01,***p<0,001.

Indicatorii funcionali ai hemodinamicii n grupul II general de studiu au notat


urmtoarele modificri: nivelul tensiunii arteriale sistolice (TAs) a fost semnificativ majorat n
ambele loturi de studiu n comparaie cu parametrii lotului - martor (p< 0,001), unde s-a notat un
nivel normal al TAs i TAd.
Analiza nivelului tensiunii arteriale diastolice (TAd) n ambele loturi de studiu (III i IV)
a estimat valori sporite, avnd semnificaie statistic comparativ cu lotul martor (p<0,001), fapt
care a stat la baza confirmrii diagnosticului clinic concomitent cu examinrile paraclinice
efectuate. De asemenea, s-a apreciat majorarea FCC medii n ambele loturi (III i IV) de studiu
cu diferene ntre ele (p<0,01) i cu semnificaie comparativ cu lotul martor (p < 0,001).
Este important de menionat, c printre criteriile cele mai informative ale hipertrofiei
miocardului VS care particip nemijlocit n procesele de remodelare a miocardului ventriculului
stng i se dezvolt n urma aciunii factorilor hemodinamici, neurohormonali, se numr masa
miocardului ventriculului stng i indicele masei miocardului VS, valorile crora au evideniat
123

majorri semnificative n ambele loturi comparativ cu lotul martor (MMVS - p < 0,001; IMMVS
- p < 0,001).
Dup estimrile enunate anterior cei mai sensibili indici care caracterizeaz procesul de
remodelare al ventriculului stng sunt dilatarea cavitilor inimii i majorarea masei miocardului
ventriculului stng. Acestea sugereaz o esenial modificare a geometriei cordului n cazul
dezvoltrii insuficienei cardiace secundare sindromului de hipertensiune arterial cu instalarea
procesului de remodelare patologic. n figura 3.3. este prezentat algoritmul de evaluare
elaborat n baza acestui studiu i recomandat n disfunciile cronice ale miocardului la bolnavii
cu HTA cu includerea tuturor etapelor de eviden de durat i tratament. n datele tabelare ce
urmeaz este prezentat evoluia parametrilor ecocardiografici ai hemodinamicii bolnavilor cu
ICC secundar hipertensiunii arteriale apreciai la etapa iniial de adresare i n dinamicul
observaional care au administrat terapie combinat cu Captopril i Spironolacton (lotul III,
n=26) i a bolnavilor care au primit monoterapie cu Enalapril (lotul IV, n=26) (tabelul 3.10.).
Rezultatele prezentate n tabelul 3.10. relev modificrile indicilor hemodinamicii
centrale estimai la bolnavii din loturile III i IV cu ICC secundar hipertensiunii arteriale
determinai prin examenul ecocardiografic. Analiznd parametrii ecocardiografici n mod separat
pentru loturile III i IV investigate, putem stipula c s-au observat modificri concludente la
etapa iniial de intrare n studiu dup parametrii urmtori: DAD, DVD, DAS, DTDVS, DTSVS
fa de lotul - martor.
Dinamicul modificrilor indicilor ecocardiografici peste 6 luni de evoluie a maladiei n
loturile III i IV a marcat o micorare statistic semnificativ a diametrelor camerelor cordului
DAD, DVD a DTDVS i DTSVS, precum i a volumelor telediastolic i telesistolic al VS (VTD
i VTS). Diametrele camerelor drepte ale inimii n special DAD la bolnavii din lotul III s-au
dilatat cu 16% iniial, iar n lotul IV respectiv cu 22%. Dinamica indicilor a notat o normalizare a
DAD n lotul III, iar la bolnavii din lotul IV investigaional acest parametru a rmas mrit cu 8%.
Estimarea performanei DVD iniial a notat o sporire a acestui parametru cu 20% la
bolnavii din lotul III i cu 25% la cei din lotul IV. n dinamic DVD n loturile investigate a
rmas sporit cu 17%. Diametrul atriului stng (DAS) iniial n lotul III s-a majorat cu 4%, iar n
lotul IV de studiu respectiv cu 14%. La 6 luni de observaie clinic parametrul DAS s-a redus
identic pentru ambele loturi cu 12%.

124

IMC
25 kg/m2

HTA labil
(monitorizarea TA/24h )
fr microalbuminurie sau
proteinurie fiziologic

TA
normal lipsa
proteinuriei

HTA labil cu
microalbuminurie
sau proteinurie
fiziologic

Eviden i monitorizare
clinico-paraclinic
HTA stabil
Investigaii instrumentale:
ECG, EcoCG Doppler, monitorizare TA/24h, Rx toracelui, USG
organelor sistemului urinar, urografia i/v, tomografia computerizat a
organelor cavitii abdomenale, retinoscopia
Investigaii bichimice:
glicemia bazal, colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol,
trigliceride, acid uric, ureea, creatinina, clearence-ul creatininei serice,
azotul restant, AIM, mioglobina, TnI
Cercetarea indicilor sistemului simpato-adrenal epinefrina i
norepinefrina n ser i urin

Disfuncii cronice ale miocardului


IECA
Captopril,
Enalapril

Inhibit recept
aldosteron
Spironolacton

Fig. 3.3. Algoritmul de evaluare n disfunciile cronice ale miocardului la bolnavii cu HTA

125

Caracteristica modificrilor camerelor stngi ale cordului a specificat o sporire la etapa de


includere n studiu a DTDVS la pacienii din lotul III cu 14%, iar n lotul IV cu 16%, ulterior
acest parametru s-a normalizat n lotul III, dar a rmas sporit cu 5% n lotul IV. O importan
major n remodelarea miocardului VS o are DTSVS, valorile medii ale crui pentru lotul III au
constituit o sporire cu 20%, iar n lotul IV cu 19%, ulterior peste 6 luni acest indice a avut o
reducere pn la 5% ( lotul III) i pn la 7 % ( lotul IV).
Volumele de umplere ventricular au o conotaie special n ICC, n special VTDVS
valorile medii pe grup ale crui n studiul nostru la etapa iniial a sporit doar cu 3% n lotul III i
cu 2% n lotul IV de studiu cu o normalizare identic pentru ambele loturi n evoluie
observaional, pe cnd VTSVS s-a majorat iniial doar n lotul III cu 4%, notnd o normalizare
ulterioar pe fundalul tratamentului aplicat.
Pentru a identifica severitatea afectrii rezervelor funcionale ale inimii i performana
miocardului n ICC secundar HTA la bolnavii estimai au fost determinai urmtorii parametri:
FEVS, FSVS, SIV, PPVS care au fost redai n tabelul 3.11.
Dup cum este redat n tabel funcia global a inimii tradus prin indicele FEVS iniial a
suferit modificri cu o reducere concludent comparativ cu lotul - martor (p<0,001) n ambele
loturi i a notat o ameliorare semnificativ n perioada observaiei clinice cu o majorare la 6 luni
de eviden pn la 93% n lotul III de studiu i pn la 92% n lotul IV de studiu (p<0,001).
Astfel, indicele FEVS la 6 luni de observaie n lotul III de studiu s-a majorat cu 14%, iar
FEVS n lotul IV respectiv cu 13%. Fracia de scurtare ce caracterizeaz funcia sistolic s-a
redus la 6 luni n ambele loturi identic cu 11% (p<0,001). La bolnavii estimai cu ICC secundar
hipertensiunii arteriale n cadrul examenului ecocardiografic au fost apreciate ngroarea SIV
iniial la ambele loturi investigaionale. S-a apreciat o sporire a valorilor SIV n ambele loturi
astfel, nct iniial la bolnavii din lotul III cu 27% (SIV) i n al IV- lea lot - cu 43%, n lotul IV
fiind diferene autentice comparativ cu martorul (p<0,05).Valorile SIV apreciate n dinamic n
lotul III au rmas majorate cu 26% i n lotul IV, respectiv cu 31%.

126

Tabelul 3.10. Caracteristica parametrilor ecocardiografici ai hemodinamicii bolnavilor cu


disfuncii cronice ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale ( Mm)
Parametrul

Lot martor

Lotul
III

DAD, mm

29,51,6
(100%)

IV
p
III

DVD,mm

23,41,3
(100%)

IV
p
III

DAS, mm

32,51,3
(100%)

IV
p
III

DTDVS, mm

44,11,2
(100%)

IV
p
III

DTSVS, mm

29,01,5
(100%)

IV
p
III

VTDVS, ml

128,63,6
(100%)

IV
p
III

VTSVS, ml

62,32,2
(100%)

IV
p

Iniial
34,51,4*
(116%)
36,1 1,4*
(122%)
>0,05
28,20,8*
(120%)
29,31,2*
(125%)
>0,05
34,11,1
(104,9%)
37,31,1*
(114%)
>0,05
50,31,1***
(114%)
51,41,2***
(116%)
>0,05
34,90,9**
(120%)
34,61,0**
(119%)
>0,05
133,47,3
(103%)
131,97,2
(102%)
>0,05
65,14,5
(104%)
59,14,5
(94%)
>0,05

6 luni
29,381,4
(99,3%)
32,11,1
(108%)
>0,05
27,41,3*
(117%)
27,21,2
(117%)
>0,05
30,20,8
(92%)
33,41,2
(102%)
>0,05
44,21,0
(100%)
46,61,0
(105%)
>0,05
30,70,6
(105%)
31,10,8
(107%)
>0,05
113,95,5
(88,5%)
116,86,1
(90,8%)
>0,05
53,53,8*
(85%)
52,03,5*
(83%)
>0,05

p
<0,01
<0,05
>0,05
>0,05
<0,01
<0,05
<0,001
<0,01
<0,001
<0,01
<0,05
>0,05
<0,05
>0,05

Not: Diferenele statistic semnificative n raport cu indicatorii lotului martor: *p<0,05; p<0,01; ***p<0,001.

127

Tabelul 3.11. Estimarea strii funcionale integrale ale inimii la bolnavii cu disfuncii cronice
ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale
Parametrul

FEVS, %

Lotul
III
(HTA)
IV(HTA)
p
III
(HTA)

FSVS, %

IV(HTA)
p
III
(HTA)

SIV, mm

IV(HTA)
p
III(HTA)

PPVS, mm

IV(HTA)
p

Iniial
51,91,0***
(79%)
51,51,4***
(79%)
>0,05
34,60,7
(102%)
34,30,8
(102%)
>0,05
8,80,3
(127%)
9,90,4 *
(143%)
<0,05
9,20,4
(95%)
10,20,5
(106%)
>0,05

6 luni
59,70,8
(93%)
59,00,9
(92%)
>0,05
30,70,4 *
(91%)
30,80,5*
(91%)
>0,05
8,70,5
(126%)
9,10,5
(131%)
>0,05
8,90,56
(92%)
8,80,6
(91%)
>0,05

Lot martor

<0,001
<0,001

64,02,4
(100%)

<0,001
<0,001

33,61,3
(100%)

>0,05
>0,05

6,91,1
(100%)

>0,05
>0,05

9,60,6
(100%)

Not: Diferenele statistic semnificative n raport cu indicatorii lotului martor: *p<0,05; p<0,01; ***p<0,001.

Grosimea PPVS a notat o sporire la bolnavii din lotul IV cu 6% la etapa de includere n


studiu cu normalizare n dinamic. Modificri semnificative ale PPVS la bolnavii din lotul III nu
au fost determinate.
Dinamica valorilor funcionale ale parametrilor hemodinamici peste 6 luni de tratament a
estimat urmtoarele rezultate prezentate n tabelul 3.12.
Dup cum se poate observa n tabelul 3.12 valorile parametrilor funcionali
hemodinamici ale tensiunii arteriale sistemice TAs, TAd au notat diferene semnificative
comparativ cu cele ale lotului martor iniial la includere n studiu n ambele loturi investigate
(p<0,001) cu o reducere semnificativ a valorilor tensionale n dinamicul tratamentului peste 6
luni de observaie fr diferene ntre ele, dar fiind consemnat o variaie n raport cu lotul martor i n raport cu indicatorii iniiali (p<0,001).

128

Tabelul 3.12. Evoluia parametrilor funcionali hemodinamici la bolnavii din grupul II general de
studiu
Indicele

Lotul
III

TAs, mmHg

IV
p
III

TAd, mm Hg

IV
p
III

FCC, b/min

IV
p
III

IMMVS,
g/m

IV
p
III

MMVS, g

IV
p

Iniial
158, 03,2***
(153 %)
158,63,4***
(153%)
>0,05
96,31,35***
(177%)
97,61,5***
(179%)
>0,05
104,04,1***
(123%)
124,24,1***
(147%)
<0,01
82,32,2***
(178%)
82,41,4***
(178%)
>0,05
162,77,1***
(203%)
187,012,8***
(228%)
>0,05

6 luni
122,32,0***
(118%)
124,02,1***
(120%)
>0,05
80,91,3***
(148%)
82,61,2***
(151%)
>0,05
77,01,4*
(91%)
79,61,6
(94%)
>0,05
86,93,8***
(186%)
88,94,0***
(191%)
>0,05
157,67,0***
(191%)
171,310,7***
(208%)
>0,05

Lot martor

<0,001
103,60,3
<0,001
<0,001
54,62,4
<0,001
<0,001
84,53,4
<0,001
>0,05
46,51,3
>0,05
>0,05
82,64,2
>0,05

Not: Diferenele statistic semnificative n raport cu indicatorii lotului - martor: *p<0,05; p<0,01; ***p<0,001.

Valorile tensionale n mediu pe ambele loturi s-au majorat identic astfel, nct TAs iniial
n lotul III a sporit cu 53%, iar TAd - cu 77% respectiv, n lotul IV TAs a sporit cu 53%, iar TAd
cu 79% comparativ cu lotul - martor. Media frecvenei contraciilor cardiace (FCC) iniial n
lotul III a sporit cu 23%, iar n lotul IV cu 47% fa de lotul martor cu normalizare ulterioar n
perioada observaional, prezentnd diferene autentice n dinamic pe grup (p<0,001). Indicii
FCC iniial n ambele loturi au estimat valori semnificativ diferite fa de lotul martor (p<0,001).
Valorile parametrilor de performan cardiac (MMVS, IMMVS) au evideniat majorri
semnificative n ambele loturi comparativ cu lotul martor att la etapa de includere n studiu, ct
i la 6 luni de observaie (p<0,001). Astfel, MMVS iniial a sporit n lotul III cu 103%, iar n
lotul IV cu 128%, dup 6 luni a rmas majorat n lotul III cu 91%, iar n lotul - IV cu 108%
respectiv. Modificrile indicelui masei miocardului VS n ambele loturi s-au repartizat astfel,
nct iniial IMMVS n ambele loturi a fost sporit cu 78% n comparaie cu lotul martor, iar peste

129

6 luni valorile au prezentat modificri exprimate pentru lotul III cu 86%, iar pentru lotul IV cu
91% respectiv.
Pacienii tratai cu terapie combinat cu remediile Captopril i Spironolacton au
manifestat o important ameliorare att de ordin clinic cu reducerea semnelor clinice funcionale
de insuficien cardiac, ct i o reducere semnificativ a valorilor tensionale rezultnd cu o
diferen autentic ntre grupuri. La 6 luni de durat observaional pacienii tratai cu Enalapril
i-au mbuntit evident prestaia dar au cedat semnificativ lotului III cu o diferen veridic
dup indicii de performan a inimii ca valoarea masei miocardului VS (g) i indicele masei
miocardului VS (IMMVS).
Evaluarea variabilelor parametrilor ecocardiografici ale miocardului VS obinui denot
performana geometric a inimii numit remodelare patologic care confirm de fapt apariia
disfunciilor cronice ale miocardului la bolnavii cu ICC secundar hipertensiunii arteriale.
Prezentnd o performan a indicilor funcionali hemodinamici i o remodelare
patologic a miocardului la momentul intrrii n studiu s-a documentat o evoluie asimetric
paralel spre mbuntire dependent de medicaie, gradul modificrilor fiind diferit (tabelul
3.11.; 3.12.).
n concluzie, analiznd n succesivitate rezultatele obinute putem constata, c n
insuficiena cardiac cronic secundar hipertensiunii arteriale se depisteaz o mrire att a
diametrelor camerelor drepte (DAD, DVD), ct i a celor stngi ale cordului cu alterri
semnificative ale funciei de contracie global a miocardului ventriculului stng la etapa de
includere al bolnavilor n studiu. Analiza comparativ de durat a parametrilor ecocardiografici
la bolnavii cu ICC secundar hipertensiunii arteriale tratai cu terapie combinat (Captopril i
Spironolacton) fa de cei care au primit monoterapie cu Enalapril au estimat o mbuntire
semnificativ a unor parametri hemodinamici mai precoce, care se nsoeau i de ameliorarea
semnelor clinice de insuficien cardiac n dinamicul observaional. n lotul IV investigaional
la bolnavii care au administrat monoterapie cu Enalapril de asemenea se observ o mbuntire
a parametrilor hemodinamici sus-numii dar cu o evoluie oscilant mai lent.
Examenul Doppler transvalvular a permis identificarea regurgitrii mitrale de gradul III n 57,6% din cazuri (30 bolnavi) i o regurgitare tricuspid de gradul I-II n 23% din cazuri (12
bolnavi), precum i o regurgitare ale arterei pulmonare gr. I n 11,5% cazuri (6 copii).
n scop de diagnostic al hipertrofiei miocardului ventriculului stng (HVS) au fost
utilizate urmtoarele metode: ECG i ecocardiografic. Pentru interpretarea ECG la copii
ntotdeauna este necesar de a lua n consideraie vrsta copilului. Estimarea semnelor de HVS se
efectueaz n derivaiile toracice. Poziionarea axei electrice cu deviere spre stnga orienteaz
130

pentru hipertrofia miocardului VS. Semnele sugestive pentru o hipertrofie a miocardului VS sunt
amplituda undei R n derivaia V6 este mai mare dect norma dup vrst; unda S n derivaia
V1 este mai profund dect norma conform vrstei; unda Q adnc n derivaiile toracice.
Criteriile hipertrofiei miocardului VS dup datele ECG sunt urmtoarele:
Semnul Socolov Lyon [S (V1) + R (V5 sau V6)] >38 mm, unde S (V1) voltajul S n V1; R
(V5 sau V6 ) voltajul R n derivaiile V1 sau V6. Este necesar de menionat, c sensibilitatea
metodei ECG pentru aprecierea hipertrofiei miocardului VS nu este absolut, deoarece la baza
criteriilor ECG se afl indicii de voltaj i durata complexului QRS, cu toate c aceti indicatori
depind de vrst, sex, tip constituional, ceea ce este important pentru vrstele pediatrice.
Pe parcursul cercetrilor au fost determinate modificrile electrocardiografice la pacienii
cu hipertensiune arterial din loturile corespunztoare, caracteristicile cror sunt reprezentate n
tabelul 3.13.
Analiza comparativ a modificrilor electrocardiografice la etapa iniial la pacienii cu
HTA a demonstrat diferene veridic concludente dup prezena unor semne electrocardiografice
caracteristice pentru disfunciile cronice ale miocardului, cum sunt modificri ale morfologiei
complexului QRS i ale undei T, inclusiv ale semnelor sugestive de tulburri ale proceselor de
repolarizare - modificri diverse ale segmentului ST-T i alungirea intervalului Q-T pn la 40"42". Semnele electrocardiografice de hipertrofie a miocardului VS sunt caracteristice bolnavilor
cu HTA, se prezint cu semnificaie ntre loturi (p < 0,01) i confirm debutul disfunciilor
cronice ale miocardului n grupul studiat.
Dup datele prezentate n tabel se noteaz ameliorri ale ritmului cardiac cu revenirea la
ritm sinusal n 100% cazuri, reducerea tahicardiei sinusale n 57% cazuri, ale duratei intervalului
QT cu 27,7 ms, ameliorarea morfologiei complexului QRST n 73% cazuri, dispariia
extrasistoliei ventriculare i reducerea frecvenei extrasistoliilor supraventriculare n 10% cazuri,
mbuntirea proceselor de repolarizare n miocardul VS n 89% cazuri i reducerea gradului de
remodelare a miocardului prin hipertrofie a VS n 54% cazuri.
Pentru estimarea homeokinezei la majoritatea bolnavilor cu disfuncii cronice ale
miocardului secundare hipertensiunii arteriale s-a apreciat disfuncie vegetativ de diferit
variant i grad de expresie clinic. Pentru aprecierea tonusului vegetativ primar a fost efectuat
cardiointervalografia n cadrul crei au fost determinate diverse tipuri de disfuncie vegetativ.
Conform datelor cardiointervalografiei reactivitate vegetativ de tip hipersimpaticotonic a fost
determinat la 48 de bolnavi (92,3%), manifestrile clinice ale crei au fost exprimate prin
paliditate i reducerea umiditii tegumentelor, dermografism alb, dilatarea pupilelor.
Reactivitate vegetativ asimpaticotonic s-a determinat la 4 bolnavi (7,6%). Vagotonia nu a fost
131

apreciat n acest grup de bolnavi. Din aceste date rezid faptul, c cu ct este mai nalt tonusul
vegetativ iniial, cu att mai puine rezerve sunt de reactivitate vegetativ, ceea ce corespunde
legitii principale n vegetologie.

Tabelul 3.13. Caracteristica semnelor electrocardiografice la etapa iniial la pacienii cu


disfuncii cronice ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale
Semnele ECG
ECG semne Ritm sinusal
Tahicardie sinusal
Bradicardie sinusal
Durata interval Q-T, ms
Depresia segm. ST, mm
Semne de modificri a
morfologiei compl. QRST
Extrasistolie, s/ventricular
Extrasistolie ventricular
Tulburri de repolarizare n
miocardul VS
Semne de HVS

III lot HTA (n = 26)


N
%
26
100
16
61,5
1
3,8
368,211,2
1,00,10

IV lot HTA (n = 26)


N
%
25
98,07
17
65,3
1
3,8
386,310,2
1,20,06

p
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05

26

100

20

76,9

<0,001

4
2

15,3
7,6

2
4

7,6
15,3

>0,05
>0,05

26

100

23

88,4

<0,05

21

80,7

11

42,3

<0,01

Not: Diferenele statistic semnificative ntre loturi *p < 0,05, ** p < 0,01, ***p<0,001.

Particularitile electrofiziologice documentate prin examenul ECG n dinamica


observaional a bolnavilor din loturile studiate sunt redate n tabelul 3.14.
n grupul general al bolnavilor cu ICC secundar HTA au fost apreciai indicii
variabilitii ritmului cardiac care se consider ca elemente electrofiziologice principale de
estimare a prognozei n remodelarea miocardului i evoluia disfunciilor cronice ale lui. Din
estimrile de specialitate se cunoate, c sindromul de hipertensiune arterial la aceti bolnavi
este asociat cu riscul de cretere a ratei de morbiditate i mortalitate.
Programul de studiu a inclus evaluarea variabilitii ritmului cardiac la pacienii cu
disfuncii cronice ale miocardului secundare HTA la nregistrarea automat ECG de durat n 24
de ore dup metoda Holter pentru fiecare bolnav.

132

Tabelul 3.14. Caracteristica evolutiv ale semnelor electrocardiografice la pacienii cu disfuncii


cronice ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale
Grupul HTA (n = 52)

Grupul HTA (n = 52)

iniial

peste 6 luni

Semnele ECG

ECG semne Ritm sinusal

51

98,07

52

100

>0,05

Tahicardie sinusal

33

63,4

5,8

<0,001

Bradicardie sinusal

3,8

<0,05

Durata interval Q-T, ms

382,313,2

354,68,4

>0,05

Depresia segm. ST, mm

1,100,06

0,60,02

<0,001

Semne de modificri a

46

88,4

15,4

<0,001

Extrasistolie, s/ventricular

11,5

1,9

<0,05

Extrasistolie ventricular

11,5

<0,001

49

94,2

5,8

<0,001

32

61,5

7,7

<0,001

morfologiei compl. QRST

Tulburri de repolarizare n
miocardul VS
Semne de HVS

Not: Diferenele statistic semnificative ntre loturi *p < 0,05, **p < 0,01, ***p<0,001.

n rezultatul analizei nscrierilor Holter, dup o redactare minuioas a principalelor


evenimente ECG, n mod automat au fost primii urmtorii indicatori ai frecvenei ritmului
sinusal pe perioada analizat: FCC medie n 24 ore, FCC maxim n 24 ore de eviden, calculat
pentru 5 intervale identice RR de origine sinusal, FCC minim a ritmului sinusal n 24 ore de
eviden, calculat pe 5 intervale identice RR de origine sinusal. Analiza variabilitii ritmului
cardiac, efectuat n intervalul de 24 ore de timp, a inclus aprecierea urmtorilor parametri: NN
med media intervalelor RR de origine sinusal (NN) pentru toat perioada de cercetare; SDNN
devierea standard a intervalelor NN; SDANN devierea standard a mediei NN n intervalul de
5 min de timp; indicele SDNN media n intervalul de 24 ore a devierilor standard NN pentru
un interval de 5 min; rMSSD rdcina patrat din suma patrat a diferenelor intervalelor NN
pe perioada de 24 ore; pNN50 reprezint raportul dintre numrul intervalelor NN, diferite de
cele precedente dup modul cu durata de peste 50 ms, exprimat n procente, ctre numrul total
de intervale NN. Cu excepia pNN50 toi parametrii de timp au fost apreciai n ms n valori
absolute.

133

Analiza spectral a variabilitii ritmului cardiac (VRC), efectuat n 24 ore a inclus


aranjarea unui ir a intervalelor NN, care reflect dependena valorilor intervalelor NN de timp
NN(t). Astfel, discreia dup timp (t) a fost egal cu 0,5 sec. Dac se ntlneau artefacte sau
complexe extrasistolice, atunci intervalele precedente sau urmtoare RR se excludeau din analiz
i valoarea curent a intervalului NN se calcula prin metoda de interpolare liniar. Au fost
apreciate caracterele cantitative a diferitor componente a spectrului NN: puterea total spectral
(1,1510-5 0,40 ) Tot P, puterea ondulaiilor NN n diapazonul frecvenelor ultrajoase
(0,0033 0,04 ) VLFP, puterea ondulaiilor n diapazonul frecvenelor joase (0,04 0,15
) LFP, puterea ondulaiilor NN n diapazonul frecvenelor nalte (0,15 0,40 ) - HFP.
Calculele s-au efectuat n valori absolute al puterii (ms) cu perfectarea lor ulterioar n valori
lineare (s) prin excluderea din ele a rdcinii patrate.
Indicii variabilitii ritmului cardiac au fost grupai n conformitate cu diapazonul
reflectat a variaiilor intervalelor NN. Parametrii variabilitii ritmului cardiac cu frecven
ultrajoas s-au notat SDNN, SDANN, TotP i ULFP, iar ctre parametrii cu frecven joas sau referit SDNNi, VLFP i LFP, i pentru cei cu frecven nalt rMSSD, pNN50 i HFP.
Astfel, n programul de studiu au fost inclui parametrii variabilitii ritmului cardiac
parametrii de timp: SDNN, SDNNi, r-MSSD, pNN50 i parametrii spectrali: puterea total (ms),
puterea frecvenei joase (ms) i puterea frecvenei nalte (ms).
Estimarea parametrilor variabilitii ritmului cardiac la ambele loturi cu HTA la etapa
iniial de includere a pacienilor n studiu se reflect n tabelul 3.15.
Avnd la baz diferenierea reactivitii vegetative dup cardiointervalografie, n cadrul
monitorizrii Holter am iniiat analiza indicilor variabilitii ritmului cardiac cu aprecierea
parametrilor cu frecven joas (SDNNi) i ultrajoas (SDNN i SDANN) care au notat valori
autentic sporite iniial i n dinamica observaiei comparativ cu valorile similare ale lotului
martor. Caracteristica modificrilor parametrilor cu frecven nalt rMSSD, pNN50 i HF de
asemenea a specificat sporirea concludent a valorilor la bolnavii cu HTA comparativ cu lotul
martor.
Estimarea comparativ ale parametrilor variabilitii ritmului cardiac a notat urmtoarele
specificiti: parametrii de timp cu frecven ultrajoas, n special SDNN au marcat o majorare a
valorilor comparativ cu lotul martor cu 23% n lotul III i cu 34% n lotul IV la etapa de
includere n studiu cu variaii oscilante de reducere peste 6 luni pentru lotul III cu 4%, iar pentru
lotul IV cu 20%.

134

Tabelul 3.15. Caracteristica comparativ a variabilitii ritmului cardiac sub influena terapiei cu
Captopril i Spironolacton versus Enalapril la bolnavii din loturile III i IVcu disfuncii cronice
ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale
Indicele

Lotul III iniial


(n=26)

Lotul III (n=26)


Lotul IV Iniial
6 luni
(n=26)
84,53,4 (100%)
76,41,2*
79,3 1,2
(90%)
(94%)

martor
FCC med

82,0 2,3
(97%)

P
martor
SDNN (ms)

p<0,05

SDNNi (ms)

SDANN (ms)

pNN50
P
Martor
LF
P
Martor
HF
Martor
HRVTI
P
Martor
LF/HF

p<0,05

p>0,05

131,713,6**
(147%)
p>0,05

108,68,5 (100%)
175,97,4***
199,08,6***
(162%)
(184%)

189,49,0***
(175%)
p>0,05

176,39,1***
(162%)
p>0,05

58,118,8 (100%)
113,36,0 ***
109,57,9***
(194%)
(172%)

108,97,4***
(186%)

P
Martor

193,810,9
(114%)

89,16,2 (100%)
111,54,0**
112,36,0**
(124%)
(125%)

115,55,3**
(129%)

P
Martor
r-MSSD (ms)

p<0,05

p>0,05

P
Martor

75,01,3**
(89%)

168,310,2 (100%)
201,48,0*
226,010,4***
(119%)
(134%)

207,510,6**
(123%)

P
Martor

Lotul IV
6 luni (n=26)

p>0,05

p>0,05
27,24,1 (100%)
42,22,7**
42,33,3**
(155%)
(155%)

42,33,2**
(155%)

93,37,5**
(160%)

35,43,0
(129%)

p>0,05

p>0,05
2432,324,6 (100%)
3209,9328,1*
3774228,13***
3539,2299,7***
3259,6303,6**
(131%)
(155%)
(145%)
(134%)
p>0,05
p>0,05
1645120,6 (100%)
2654,2253,5***
2642,2229,6 ***
2640,2255,3***
2348.1256,7**
(161%)
(159%)
(160%)
(142%)
0,0210,003 (100%)
0,02580,007
0,02500,005
0,0180,0008
0,0220,003
(122%)
(119%)
(85%)
(104%)
p>0,05
p>0,05
1,2090,06 (100%)
1,40,11
1,30,08
1,40,2
1,30,2
(116%)
(108%)
(116%)
(108%)
p>0,05
p>0,05
0,80,03 (100%)

P
Martor
Depresia
1,10,1**
0,90,01**
1,080,08**
1,30,08***
medie a segm
(137%)
(112%)
(135%)
(162%)
ST
P
p<0,05
p>0,05
Not: SDNN devierea standard a intervalelor NN; SDNNi index media n intervalul de 24 de ore a devierilor
standard NN n interval de 5 min de timp; r-MSSD rdcina patrat din suma patrat a diferenelor intervalelor NN
pe perioada de 24 ore; pNN50 numrul intervalelor NN, diferite de cele precedente dup modul mai mult de 50
ms, exprimat n procente ctre numrul total de intervale NN; Diferenele statistic semnificative comparativ cu
lotul martor *p < 0,05, ** p < 0,01, ***p<0,001.

135

Valorile parametrului de timp cu frecven ultrajoas SDANN iniial au notat diferene


concludente fa de martor n lotul III cu 75%, iar n lotul IV cu 84%, ulterior peste 6 luni n
lotul III valoarea SDANN s-a redus cu 13% i n lotul IV cu 22%. Parametrul variabilitii
ritmului cardiac cu frecven joas SDNNi a avut modificri concludente iniial cu 29% n lotul
III i cu 25% n lotul IV, iar peste 6 luni se observ o reducere cu 5% a valorii SDNNi n lotul
III, pe cnd n lotul IV se observ o dinamic negativ cu o majorare cu 22%. Parametrii
variabilitii ritmului cardiac cu frecven nalt rMSSD, pNN50 i HF, estimai n cadrul
monitorizrii automate ECG Holter n 24 de ore, de asemenea au prezentat modificri veridice
fa de lotul martor. Astfel, parametrul de timp r-MSSD a notat o elevare a valorilor iniial n
lotul III pn la 86%, iar n lotul IV pn la 72% fa de lotul martor, pe cnd n dinamic se
apreciaz o cretere cu 8% din valoarea iniial n al III-lea lot i o reducere cu 12% n lotul IV
de studiu. Specificul modificrilor parametrului variabilitii ritmului cardiac cu frecven nalt
pNN50 denot iniial o cretere pn la 55% n ambele loturi fa de lotul martor fr
modificri n dinamic a mediei pe grup n lotul III i o reducere a valorii n lotul IV cu 26%.
Modificrile parametrului HF iniial au fost practic identice pentru ambele loturi i au constituit
60% fa de lotul martor, cu o tendin de scdere n dinamic n lotul IV cu 18%. Valorile
parametrului LF au prezentat modificri concludente fa de lotul martor iniial n lotul III
notnd o sporire pn la 31%, iar n lotul IV pn la 45% respectiv, n dinamic acest indice a
crescut pn la 55% n lotul III i a sczut cu 11% n lotul IV de studiu. Modificrile indicelui
HRVTI iniial n lotul III au fost sporite pn la 22%, pentru cellalt lot fiind nemodificate
comparativ cu lotul martor, iar n dinamic n al III-lea lot au sczut cu 3%. Raportul LF/HF a
avut o crestere identic pentru ambele loturi fa de martor, atingnd valoarea de 16% i ulterior
s-a redus cu 8% respectiv n fiecare lot. Depresia medie a segmentului ST iniial a constituit o
sporire pn la 37% n lotul III i pn la 35% n lotul IV de studiu, urmnd o reducere cu 25%
pentru lotul III investigat i o majorare cu 27% de la valoarea iniial n lotul IV. Aprecierea
depresiei segmentului ST confirm gradul de hipoxie a cordului cu declanarea disfunciilor
cronice n miocard.
Evoluia parametrilor variabilitii ritmului cardiac n grupul general al bolnavilor cu
insuficien cardiac cronic secundar HTA sunt notate n tabelul 3.16.
n rezultatul analizei dinamice pe grup a variabilitii ritmului cardiac la bolnavii cu HTA
(n = 52) dup o redactare minuioas a principalelor evenimente ECG n mod automat au fost
determinai parametrii de timp: SDNN, SDNNi, rMSSD, pNN50 ce au notat valori semnificativ
sporite comparativ cu lotul martor la etapa de includere n studiu i cei spectrali care de
asemenea au prezentat majorri concludente fa de lotul martor. Evaluarea dinamic a acestor
136

parametri a prezentat oscilaii neuniforme, valorile fiind semnificativ sporite comparativ cu lotul
martor.

Tabelul 3.16. Evoluia parametrilor variabilitii ritmului cardiac la bolnavii cu disfuncii cronice
ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale n grupul general II
Indicele
FCC med
SDNN (ms)
SDNNi (ms)
SDANN (ms)
r-MSSD (ms)
pNN50
LF
HF
HRVTI
LF/HF
Depresia medie a
segm ST

Grupul II HTA
iniial (n = 52)
80,71,5
216,77,5***
113,94,0**
194,36,2***
109,35,4***
43,32,3**
3374,5221,3***
3647,2178,8***
0,0220,003
1,440,09*

Grupul II HTA
(n = 52) 6 luni
75,70,8*
197,66,7*
121,65,4***
176,25,8***
103,54,9***
38,93,0*
3517,0210,3***
2495,1171,7***
0,0230,003
1,30,07

Lot martor

p<0,01
p >0,05
p> 0,05
p <0,05
p> 0,05
p> 0,05
p> 0,05
p <0,001
p> 0,05
p> 0,05

84,53,4
168,310,2
89,16,2
108,68,5
58,118,8
27,24,1
2432,324,6
164522,6
0,0210,003
1,2090,06

1,10,06***

1,20,07***

p> 0,05

0,80,03

Not: SDNN devierea standard a intervalelor NN; SDNNi index media n intervalul de 24 de ore a devierilor
standard NN n interval de 5 min de timp; r-MSSD- rdcina patrat din suma patrat a diferenelor intervalelor NN
pe perioada de 24 de ore; pNN50 numrul intervalelor NN, diferite de cele precedente dup modul mai mult de 50
ms, exprimat n procente ctre numrul total de intervale NN.; Diferenele statistic semnificative comparativ cu
lotul martor *p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001.

Evalund cele relatate anterior conchidem, c n insuficiena cardiac cronic secundar


HTA se produc modificri semnificative ale parametrilor variabilitii ritmului cardiac ceea ce
denot o dereglare a sistemelor reglatoare n electrofiziologia cordului i influeneaz
semnificativ starea clinic a bolnavilor i evoluia disfunciilor cronice ale miocardului.
Specificul modificrilor parametrilor variabilitii ritmului cardiac n ICC secundar HTA
influeneaz prognosticul bolnavilor avnd un risc sporit de moarte subit. Deaceea este
important depistarea precoce ale semnelor de insuficien cardiac la aceast categorie de
bolnavi i iniierea tratamentului patogenetic pentru susinerea funciei de pomp a inimii, fr a
spori necesarul de oxigen al miocardului. Pentru aceasta este necesar alegerea grupului de
preparate, n special al IECA fie n monoterapie sau n terapie combinat (IECA + inhibitor de
aldosteron) selectat individual n funcie de indicaiile clinice a pacientului.
n studiul dat a fost cercetat influena variabilitii profilului diurn i nocturn al tensiunii
arteriale la adolescenii cu HTA asupra gradului de hipertrofie a miocardului ventriculului stng.
Datele monitorizrii de durat (24 ore) a tensiunii arteriale permit cu o precizitate mai nalt de a
presupune posibilitatea de apariie a hipertrofiei miocardului VS, dect aprecierea ocazional a
TA chiar n mod repetat. Din punct de vedere a fiziologiei proceselor hemodinamice o influen
137

semnificativ asupra formrii hipertrofiei miocardului o are suprancrcarea cu tensiune arterial


sistolic pe perioada de 24 de ore, inclusiv a profilului diurn i nocturn. Aceste modificri se
refer att pentru sporirea valorilor indicelui timpului de hipertensiune, ct i pentru sporirea
vitezei de exacerbare tensional n orele dimineii [20]. Majorarea valorilor medii n 24 de ore a
tensiuniii arteriale n asociere cu scderea nesemnificativ a lor n perioada nocturn se asociaz
cu o posibilitate de dezvoltare a remodelrii concentrice a miocardului ventriculului stng [20].
Din eantionul general al bolnavilor cu disfuncii cronice ale miocardului varianta de
evoluie stabil ale hipertensiunii arteriale a fost determinat la 32 de bolnavi (61,5%) cazuri i
HTA varianta de evoluie labil la 20 de bolnavi (38,5%) cazuri. La pacienii cu varianta de
evoluie stabil ale HTA n baza datelor monitorizrii ecocardiografice i a TA n 24 de ore a fost
determinat disfuncie diastolic la 28 de bolnavi din numrul total de 32, iar la 4 bolnavi cu
varianta de evoluie stabil a HTA nu s-au nregistrat semne sugestive de disfuncie diastolic. n
cadrul examenului de monitorizare automat a tensiunii arteriale n 24 de ore au fost analizai
parametrii tensiunii arteriale pe durata de 24 de ore, inclusiv parametrii profilului diurn i
nocturn la adolescenii cu hipertensiune arterial stabil n funcie de starea fiziologic a funciei
diastolice ale miocardului ventriculului stng (tabelul 3.17.).
Estimarea rezultatelor obinute n urma analizei parametrilor profilului de tensiune
arterial n cadrul monitorizrii automate pe durata de 24 de ore la adolescenii cu HTA stabil n
funcie de caracterul prezenei sau absenei disfunciei diastolice ale miocardului a permis de a
constata, c valorile medii n timp de 24 de ore (parametrii diurni, nocturni i cei pe durata de 24
de ore) ale tensiunii arteriale sistolice, ale indicelui timpului de hipertensiune i variabilitatea
nivelului de tensiune arterial sunt modificai la adolescenii cu disfuncie diastolic a
miocardului (tabelul 3.17.). Rezultatele obinute permit a presupune, c modificarea profilului
monitorizrii automate n 24 de ore ale tensiunii arteriale la bolnavii cu hipertensiune arterial
contribuie la dezvoltarea disfunciei diastolice.
Procesul de remodelare a sistemului cardiovascular este unul de baz n hipertensiunea
arterial, care fiind susinut de ICC, declaneaz modificri morfologice i funcionale
ireversibile ale miocardului VS. Termenul de remodelare implic o restructurare geometric i
funcional ale vaselor i ale miocardului. Aceste modificri includ n sine procesele de
hipertrofie a miocardului, dilatarea cavitilor inimii, care provoac modificarea geometriei
cordului, dereglrilor funciei sistolice i diastolice.

138

Tabelul 3.17. Indicii profilului tensiunii arteriale n cadrul monitorizrii automate n 24 de ore la
adolescenii cu hipertensiune arterial stabil n funcie de starea funciei diastolice ale
miocardului ventriculului stng
Parametrii

TAS, mmHg
TAD, mmHg
ITH TAS, %
ITH TAD, %
DS TAS
DS TAD
TAS, mmHg
TAD, mmHg
ITH TAS, %
ITH TAD, %
DS TAS
DS TAD
TAS, mmHg
TAD, mmHg
ITH TAS, %
ITH TAD, %
IS TAS, %
IS TAD,%

Lipsa disfunciei diastolice


(n=4)
Profilul diurn
119,411,2
68,69,5
26,812,9
20,611,2
15,45.6
12,43,6
Profilul nocturn
104,86,4
57,68,1
19,49,2
16,24,3
12,22,6
11,32,6
Pe durata de 24 de ore
115,28,2
64,26,4
24,211,6
19,310,7
15,64,2
13,24,6

Prezena disfunciei diastolice


(n=28)
133,26,6
73,86,3
56,911,6
32,612,1
15,6 5,3
12,32,4
123,86,4*
64,65,2
29,68,6
22,46,2
13,22,5
9,62,8
128,64,2
72,45,5
53,38,8
26,410,2
8,83,4
10,43,6

Not: Diferenele statistic semnificative la valoarea *p < 0,05; IS indice sistolic, ITH indicele timpului de
hipertensiune, DS devierea standard

Este dovedit, c modificarea geometriei miocardului VS anticip dezvoltarea hipertrofiei


miocardului. Modelul geometric al VS se apreciaz pe baza indicelui masei miocardului
ventriculului stng i pe baza indicelui grosimii relative a peretelui ventriculului stng. Grosimea
relativ a peretelui ventriculului stng se calculeaz ca raportul ntre grosimea miocardului ctre
volumul ventriculului stng. Criteriul de majorare a grosimii relative a peretelui ventriculului
stng, ce identific remodelarea ventriculului stng, la pacienii aduli variaz de la 0,40 0,44
[50, 61]. Valoarea medie a grosimii relative a peretelui ventriculului stng n studiul dat este mai
nalt la adolescenii cu hipertensiune arterial stabil (0,410,25), pe cnd la pacienii cu HTA
labil constituie 0,390,12, care de fapt nu a fost diferit de lotul martor (0,370,02) (tabelul
3.17.).
Aadar, indicele grosimii relative a peretelui ventriculului stng cu valoarea ce a depit
peste 0,44 a fost apreciat n 28,5% cazuri (8 bolnavi) din numrul total (n=28) a bolnavilor cu
hipertensiune arterial stabil cu disfuncie diastolic documentat ecocardiografic, mai rar la
139

bolnavii cu HTA labil n 14,2% cazuri (4 bolnavi) i nu s-a determinat la adolescenii cu nivel
tensional arterial normal din lotul martor.
Variantele i criteriile diagnostice de remodelare a inimii la bolnavii cu ICC secundar
hipertensiunii arteriale sunt prezentate n tabelul 3.18.

Tabelul 3.18. Tipurile de remodelare ale miocardului ventriculului stng la bolnavii estimai cu
disfuncii cronice ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale
Geometria ventriculului
stng
Normal (martor)
Hipertrofia concentric
Hipertrofia excentric
Remodelare concentric

Indicele masei miocardului


ventriculului stng
(IMMVS, g/m )
39,51,3
56,612,4
62,4 8,6
42,46,2

Grosimea relativ a peretelui


ventriculului stng (GRPVS, cm)
0,370,02
0,410,25
0,420,15
0,440,2

Dup estimrile tabelare a fost constatat indicele masei miocardului VS la lotul martor
n valoare de 39,51,3, iar grosimea relativ a peretelui ventriculului stng a fost notat n
valoare de 0,370,02, ceea ce corespunde cu datele din literatur [38, 44]. La bolnavii cu
hipertensiune arterial au fost apreciate tipurile de hipertrofie concentric cu IMMVS 56,612,4 i GRPVS - 0,410,25. Este important de accentuat, c n studiu a fost apreciat i tipul
de hipertrofie excentric cu IMMVS de 62,4 8,6 i GRPVS 0,420,15. Varianta geometric de
remodelare concentric a notat IMMVS n valoare medie de 42,46,2 i GRPVS 0,440,2
(tabelul 3.18.).
n baza acestora au fost determinate cteva tipuri de remodelare cardiac: hipertrofie
concentric a miocardului VS, hipertrofie excentric a miocardului VS i remodelare concentric
a miocardului. Tipul de remodelare a miocardului ventriculului stng actualmente este apreciat
drept un criteriu important nu numai al severitii maladiei, dar i de prognostic al hipertensiunii
arteriale. Hipertrofia concentric a miocardului se consider un predictor de risc nalt de
dezvoltare a complicaiilor cardiovasculare. Hipertrofia excentric se nsoete cu un risc
cardiovascular mediu a complicaiilor n perioadele de adolescent i adult tnr, precum i n
perioadele ulterioare de vrst. Este foarte important de menionat, c apariia remodelrii
miocardului depinde de varianta hipertensiunii arteriale.
Caz clinic: Copilul A. a fost diagnosticat cu hipertensiune arterial esenial de gradul II,
risc cardiovascular nalt, IC clasa funcional II NYHA la vrsta de 17 ani, cnd a fost internat n
clinica de cardiologie pediatric n mod urgent prin echipa de urgen n stare grav cu acuze la
cefalee violent, greuri, vertijii, precordialgii, astenie, n contien, rspundea la ntrebri
140

adecvat. Starea s-a nrutit la domiciliu, cnd n orele dimineii a sesizat semne clinice de ru
fizic, dispnee, cefalee, palpitaii cardiace tahicardice, vertijii uoare. Diagnosticul concomitent:
valvulopatie nonreumatismal prolaps de valv mitral gr.I, devierea septului nazal spre
dreapta, rinit hipertrofic a fost constatat n baza examinrilor clinico-paraclinice.
Examenul clinic obiectiv relev tip constituional normostenic, normoponderal, masa
corpului 70 kg, tegumente palide, mucoasele vizibile umede, roze, curate. n cadrul examenului
auscultativ pulmonar s-a apreciat respiraie vezicular bilateral, frecvena contraciilor
respiratorii 24 respiraii/min, la examenul percutor de asupra ariilor pulmonare s-a determinat
sunet percutor clar pulmonar.
Statusul sistemului nervos faa simetric, pupilele egale, fotoreacie vie D=S, limba
situat median, nghitea adecvat, reflexele tendinoase atenuate uor D=S, tremor al membrelor.
Pe traseul ECG s-a determinat ritm sinusal cu FCC 78-88/min, axa electric a cordului
vertical, semne de hipertrofie a miocardului VS, tulburri ale proceselor de repolarizare de
caracter vegetativ.
Din datele anamnestice: nscut de la I sarcin, evoluat normal la termen de 40 sptmni
cu masa de 3500 gr. n primul an de via s-a dezvoltat normal, a suportat traum craniocerebral
la vrsta de 12 ani, ultimii 2 ani acuza cefalee periodic violent, nsoit de vertigii uoare,
fatigabilitate, dispnee, palpitaii cardiace. n ultimii 2 ani tolerana la efort fizic este diminuat.
Sistemul cardiovascular: puls variabil 72-94b/min, TAS 140/130 mmHg, TAD 95-90
mmHg, percutor limitele matitii relative a inimii nu au fost deplasate.
Auscultativ zgomotele inimii au fost aritmice, moderat tahicardice, sonore, suflu
precordial funcional de intensitate medie n spaiul III intercostal stng. Abdomenul indolor,
suplu, ficatul i splina nu au fost mrite, edeme periferice lipsesc, simptomul de tapotament
negativ.
Rezultatele examinrilor de laborator testele biochimice ale serului sangvin - proteina
total 74,0 g/l, ureea 6,7 mmol/l, creatinina 75,0 mmol/l, bilirubina total 14,8 mkmol/l,
bilirubina liber 14,8 mkmol/l, K 4,9 mmol/l, Na 136,0 mmol/l, alaninaminotransferaza 15,8
un/l, aspartataminotransferaza 12,3 un/l, -amilaza seric 75,0, glucoza 4,6 mmol/l, indicele
protrombinei 93%, fibrinogenul 4,4 g/l, etanol test pozitiv, trombotest V, creatinfosfokinaza 161 un/l, creatinfosfokinaza - MB 15,9 un/l, lactatdehidrogenaza 344 un/l, PCR 6 Un,
seromucoizii 0,180 mg/l, colesterol total 3,8 mmol/l, TG 1,41 mmol/l, -lipoproteide 20%.
Hemoleucograma: Hb 152 g/l, eritrocite 4,3x1012/l, indice de culoare 1,02, leucocite
5,5x109/l, nesegmentate 1%, segmentate 42%, eozinofile 4%, limfocite 35%, monocite 8%, VSH
3 mm/or.
141

Urina sumar culoare galben / transparent, densitate relativ 1017, reacie acid, urme
de proteine, epiteliu 0-2 n cmpul de vedere, leucocite 4-5 n cmpul de vedere, eritrocite 1-2 n
cmpul de vedere, mucus + Urina dup proba Neciporenco leucocite 2,2x109/l, eritrocite
1,6x109/l.
USG organelor sistemului urinar rinichiul drept 103x38x13 mm, rinichiul stng
99x36x14 mm, sistemul de calice i bazinete nemodificat, vezica urinar semiplin, omogen.
USG organelor abdomenale ficatul lobul drept 132 mm, lobul stng 78 mm, vezica
biliar oval, ecogenitate nemodificat, pancreasul 25x13x18 mm, splina n norm.
Retinoscopia papilele nervului optic roze, hotarele voalate OS. A/V 2:4,0.
n cadrul tomografiei computerizate spiralate ale structurilor craniocerebrale s-a
determinat: scheletul cranian cu aspect normal, emisferele cerebrale, corpul calos, ganglionii
bazali, mezencefalul, zona hipotalamo-hipofizar fr modificri patologice, structurile mediane
nu au fost deplasate, sistemul ventricular nu a fost extins, ventriculul IV situat pe linia median
17 mm. Ventriculul III 3,4 mm, ventriculii laterali asimetrici, drept 4,5 mm, stng 7,5 mm.
Cisternele bazale simetrice, libere, coasa cerebral fr calcificri, anurile corticale se
difereniau. Fossa cranian posterioar fr formaiuni, articulaiile atlanto-axiale simetrice, arcul
C1 nemodificat. Sinusurile paranazale transparente, contur net clar. Devierea septului nazal spre
dreapta, hipertrofia cornetelor nazale pe stnga. Concluzia examenului tomografic: asimetria
ventriculelor laterale, devierea septului nazal spre dreapta, rinit hipertrofic.
Monitorizarea tensiunii arteriale n 24 de ore a evideniat nivelul tensiunii arteriale
(mmHg) diurne i nocturne, astfel nct valorile pentru: TAS max 157 mmHg ; TAD max
104 mmHg; puls 98 bt/min; TAS medie 129 mm Hg; TAD medie 96 mm Hg; puls 74
bt/min, TAS min 113 mmHg; TAD min 53 mm Hg; puls 47 bt/min.
A fost realizat examenul ecocardiografic important pentru diagnostic, n cadrul crui s-au
nregistrat urmtorii parametri hemodinamici: diametrul aortei la istm - 26 mm, DAS -32 mm,
DTD VS 50 mm, DTS VS 33 mm, SIV 8 mm, PPVS 8 mm, DAD 37 mm, SIV 8 mm,
funcia global a miocardului ventriculului stng a notat valori micorate FEVS 48%.
Vizualizarea valvei tricuspide, pulmonare, mitrale, aortice nu a prezentat particulariti
patologice. Modificri ale foielor pericardului nu s-au apreciat. Examenul Doppler cartare color
a evideniat o regurgitare pe valva mitral de gradul I i valva tricuspid gradul I. Semne de
prolaps de valv mitral 5,2 mm, ntreruperi de sept interatrial sau interventricular nu au fost
depistate.
Copilul a beneficiat de tratament patogenetic hipotensiv cu inhibitorul enzimei de
conversie a angiotensinei Enalapril n doz de 5 mg/24 ore ntr-o singur priz. Pe parcursul
142

urmtoarelor 12 luni a fost urmrit trimestrial echocardiografic. Sub tratament se nregistra


reducerea semnelor de hipertrofie a miocardului ventriculului stng, majorarea indicilor fraciei
de ejecie a inimii, precum i regresia semnelor de insuficien cardiac.
3.3. Evaluarea parametrilor clinici i hemodinamici n dependen de terapia patogenetic
administrat la pacienii cu disfuncii cronice ale miocardului secundare miocarditelor
Dup ce au fost studiate particularitile modificrilor parametrilor funciei, reglrii i
statutului morfologic al cordului i hemodinamicii la bolnavii cu disfuncii cronice ale
miocardului secundare hipertensiunii arteriale a fost firesc de a efectua investigaii similare i la
bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului secundare miocarditelor.
Miocardita reprezint o afectare primar a muchiului cardiac. Termenul de leziune
primar a miocardului a fost propus n anul 1901 de clinicienii francezi E.Josserand i
L.Gallaverdin.
Inflamaia n esen este o reacie de aprare cu ajutorul creia se produce o restabilire la
normal a esutului afectat sau se efectueaz regenerarea sectorului alterat. Inflamaia acut se
manifest prin vasodilatare, edem tisular i infiltraie celular leucocitar, ca rezultat al aciunii
factorilor, ce mresc permeabilitatea (chininele, aminele vasoconstrictive, toxinele, i
prostaglandinele anafilactice), de asemenea a factorilor, ce favorizeaz leucotaxia (capacitatea de
a adiiona la focarele de necroz sau lezare celular de diferit tip variind considerabil).
Dup clasificarea din 1995 a OMS a afeciunilor miocardului (Revizia a 10-a OMS)
miocarditele acute ocup un loc separat i sunt divizate dup criteriile etiologice (bacteriene,
virale, parazitare). Toate formele sus numite se deosebesc prin factorul etiologic i semnele
caracteristice unui proces inflamator.
n studiul nostru au fost inclui 61 de bolnavi cu miocardite care au fost examinai
conform protocolului de studiu. Una din investigaiile obligatorii realizate a fost ecocardiografia
n cadrul crei au fost evaluai parametrii hemodinamici estimai n tabelul 3.19.
Rezultatele prezentate n tabelul 3.19. relev modificrile indicilor hemodinamicii
centrale estimai la bolnavii din loturile I i II cu ICC secundar miocarditelor determinai prin
examenul ecocardiografic.
Analiznd parametrii ecocardiografici n mod separat pentru loturile I i II investigate,
putem stipula c s-au observat modificri concludente la etapa iniial de intrare n studiu dup
parametrii urmtori: DAD, DAS, DVD, DTSVS, VTDVS, VTSVS, FEVS, FSVS fa de lotul
martor.

143

Tabelul 3.19. Caracteristica parametrilor ecocardiografici ai hemodinamicii bolnavilor cu


disfuncii cronice ale miocardului secundare miocarditelor ( Mm)
Parametrul
DAD, mm

DVD, mm

DAS, mm

DTDVS, mm

DTSVS, mm

VTDVS, ml

VTSVS, ml

FEVS, %

FSVS, %

SIV, mm

PPVS, mm

Lotul
I
II
p
I
II
p
I
II
p
I
II
p
I
II
p
I
II
p
I
II
p
I
II
p
I
II
p
I
II
p
I
II
p

Iniial
27,80,8*
28,31,0*
>0,05
28,31,2***
29,30,6***
>0,05
28,00,9
29,80,9**
>0,05
38,61,6
40,41,4
>0,05
28,41,2
29,20,9**
>0,05
83,07,7***
104,88,8
>0,05
39,04,2***
51,34,7**
>0,05
55,81,6**
54,41,2***
>0,05
36,40,5***
36,20,5***
>0,05
6,50,2
6,80,2
>0,05
6,70,2
6,90,2
>0,05

6 luni
23,40,7
24,50,9
>0,05
26,30,4***
25,40,5***
>0,05
21,81,1***
25,11,0
<0,05
33,51,4***
35,91,3**
>0,05
22,60,9**
24,81,0
>0,05
70,76,4***
84,86,3***
>0,05
33,83,3***
40,63,9***
>0,05
64,50,8
64,00,8
>0,05
31,30,3**
31,00,4***
>0,05
6,60,2
7,20,2
<0,05
6,70,2
7,30,2
<0,05

p dinamic
<0,001
<0,01

Lot martor
24,51,1

>0,05
<0,001

17,50,6

<0,001
<0,001

26,50,4

<0,05
<0,05

40,10,4

<0,001
<0,01

26,00,5

>0,05
>0,05

120,63,6

>0,05
>0,05

68.42,6

<0,001
<0,001

64,02,2

<0,001
<0,001

33,0 0,4

>0,05
>0,05

7,61,1

>0,05
>0,05

7,41,3

Not: Diferenele statistic semnificative n raport cu indicatorii lotului martor: *p<0,05; p<0,01;
***p<0,001.

n urma terapiei administrate cu IECA asociate cu spironolacton i cu IECA n


monoterapie specifice loturilor, la pacienii cu miocardite n ambele grupuri s-au produs
ameliorri ale indicilor hemodinamici, care se traduc prin mbuntirea dimensiunilor DAD,
DAS, DVD, DTDVS, DTSVS, al volumelor intracavitare (VTDVS, VTSVS), precum i a
funciei globale ale miocardului VS tradus prin fracia de ejecie (tabelul 3.19.) cu diferene
semnificative n dinamic. Efectul obinut s-a meninut n dinamicul observaional. Timp de 6

144

luni nu s-a nregistrat agravarea strii clinice, nici nrutirea indicatorilor hemodinamicii
centrale.
Indicatorii funcionali ai hemodinamicii n grupul I general de studiu la bolnavii cu
miocardite iniial au notat urmtoarele modificri: se observ o majorare a valorii medii a
frecvenei contraciilor cardiace (p < 0,001). Aa dar, modificrile estimate ale indicilor
hemodinamici la bolnavii cu miocardite denot o sporire a frecvenei contraciilor cardiace, o
dilatare a diametrelor camerelor drepte cu majorarea valorilor medii pe grup a DAD i DVD,
precum i o majorare a IMMVS i a MMVS. Din datele stipulate n tabelul 3.19. se constat, c
la bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului la etapa iniial a suferit modificri funcia
global a miocardului VS tradus prin FEVS care a notat valori reduse cu diferene concludente
fa de lotul martor cu ulterioar mbuntire n dinamica observaional. Este important de
menionat faptul, c la bolnavii cu miocardite odat cu reducerea funciei globale a cordului se
observ o performan geometric confirmat prin creterea valorilor IMMVS i MMVS, ceea ce
confirm apariia disfunciilor cronice ale miocardului. Examenul Doppler transvalvular a permis
identificarea insuficienei valvei mitrale de gradul I-II n 86,8% din cazuri (53 bolnavi) i a
insuficienei valvei tricuspide de gradul I-II n 39,3% din cazuri (24 bolnavi), precum i a
insuficienei valvei arterei pulmonare gr. I-II n 8,1% cazuri (5 copii).
Caracteristica clinico-hemodinamic a bolnavilor a fost prezentat de repartiia indicilor
hemodinamici n loturile investigate (tabelul 3.20.).

Tabelul 3.20. Caracteristica clinico-hemodinamic iniial a bolnavilor cu insuficien cardiac


cronic secundar miocarditelor inclui n studiu
Indicele
Vrsta, ani
IMC,kg/m
TAs,mmHg
TAd,mm Hg
FCC,b/min
IMMVS, g/m
MMVS, g

Grupul I de studiu
(n=61) iniial
5,9 0,9*
22,31,2
89,42,1
55,31,9
109,34,7***
55,34,5
97,57,6

Grupul I de studiu
(n=61) 6 luni
7,71,0
23,11,0
91,81,8
53,91,5
94,03,7
49,84,1
88,96,8

Lot martor

8,50,6
23,40,6
92,60,3
54,62,4
84,53,4
46,51,3
82,64,2

p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p<0,05
p>0,05
p>0,05

Not: diferenele statistic semnificative n raport cu indicatorii lotului martor - *p < 0,05, ** p < 0,01, ***p<0,001.

n studiul dat au fost cercetai parametrii variabilitii ritmului cardiac la 45 de bolnavi


din grupul general al bolnavilor cu miocardite iniial i n dinamicul observaional. Evoluia
parametrilor variabilitii ritmului cardiac n grupul general al bolnavilor cu insuficien cardiac
cronic secundar miocarditelor sunt notate n tabelul 3.21.

145

Tabelul 3.21. Evoluia parametrilor variabilitii ritmului cardiac la bolnavii cu disfuncii cronice
ale miocardului secundare miocarditelor n grupul general I de studiu
Indicele
FCC med
SDNN (ms)
SDNNi (ms)
SDANN (ms)
r-MSSD (ms)
pNN50
LF
HF
HRVTI
LF/HF
Depresia medie a
segm ST

Grupul I (MA)
(n = 45) iniial
93,72,5*
198,411,3*
91,26,5
148,79,7*
75,86,9
28,12,7
2325,8198,4
1461,0162,7
0,0260,003
1,70,18**

Grupul I (MA)
(n = 45) 6 luni
85,71,8
152,67,5
82,84,7
136,86,6*
70,06,1
23,31,9
1968,3157,5**
1146,0112,4***
0,0220,002
1,20,2

Lot martor

p< 0,01
p< 0,01
p> 0,05
p >0,05
p> 0,05
p> 0,05
p> 0,05
p> 0,05
p> 0,05
p> 0,05

84,53,4
168,310,2
89,16,2
108,68,5
58,118,8
27,24,1
2432,324,6
164522,6
0,0210,003
1,2090,06

1,10,1**

0,90,08

p> 0,05

0,80,03

Not: SDNN devierea standard a intervalelor NN; SDNNi index media n intervalul de 24 de ore a devierilor
standard NN n interval de 5 min de timp; r-MSSD rdcina patrat din suma patrat a diferenelor intervalelor NN
pe perioada de 24 de ore; pNN50 numrul intervalelor NN, diferite de cele precedente dup modul mai mult de 50
ms, exprimat n procente ctre numrul total de intervale NN.; Diferenele statistic semnificative comparativ cu
lotul martor *p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001.

n rezultatul analizei dinamice pe grup a variabilitii ritmului cardiac la bolnavii cu


miocardite (n = 45) dup o redactare minuioas a principalelor evenimente ECG n mod automat
au fost determinai toi parametrii de timp: SDNN, SDNNi, r-MSSD, pNN50 dintre care valorile
SDNN, SDANN, LF/HF au notat valori semnificativ sporite comparativ cu lotul martor la
etapa de includere n studiu. Evaluarea dinamic a indicilor variabilitii ritmului cardiac n
grupul general a pacienilor cu miocardite a prezentat oscilaii neuniforme a parametrilor
SDANN (p<0,05), LF (p<0,01), HF (p<0,001) cu reducere sub valorile normale comparativ cu
lotul martor.
Evalund datele expuse n tabel conchidem, c la bolnavii cu insuficien cardiac
cronic secundar miocarditelor se produc modificri semnificative ale parametrilor de timp a
variabilitii ritmului cardiac, n special a valorilor SDNN care reprezint devierea standard a
intervalelor NN, ale valorilor SDANN devierii standard a mediei NN n intervalul de 5 min de
timp, precum i ale valorilor rMSSD rdcinii patrate calculate din suma patrat a diferenelor
intervalelor NN pe perioada de 24 de ore. Analiza variaiilor parametrilor spectrali a estimat
modificri ale indicelui HFP (puterii ondulaiilor NN n diapazonul frecvenelor nalte (0,15
0,40 H) cu scdere sub valorile normale fa de lotul martor (p < 0,001) i o reducere
semnificativ a valorilor parametrului LF (puterii ondulaiilor n diapazonul frecvenelor joase
(0,04 0,15 H) la 6 luni de eviden comparativ cu lotul martor (p < 0,01).

146

n cadrul efecturii analizei parametrilor variabilitii ritmului cardiac la bolnavii cu


insuficien cardiac cronic secundar miocarditelor acute este determinat, c la acest grup de
bolnavi au fost majorai parametrii de timp i a fost notat reducerea sub valorile normale ale
parametrilor spectrali comparativ cu cei din lotul martor, ceea ce denot o influen a aciunii
sistemelor simpatice i parasimpatice asupra ritmului cardiac.
Lund n consideraie particularitile structurale ale miocardului la copiii de vrst
fraged (vascularizare abundent, deficien de esut conjunctiv, difereniere incomplet a
miofibrilelor), uor se declaneaz sindromul dizadaptiv, care predispune pentru instalarea unui
proces inflamator i pentru apariia dereglrilor de ritm cardiac n funcie de varianta clinic i
etiologic a maladiei.
n consecin se poate presupune, c n miocardite se produc modificri ale propagrii
impulsului electric prin sistemul conductor al inimii care sunt imprevizibile i pot avea aciune
nefast asupra apariiei disritmiilor cardiace cu risc vital i n consecin, pot influena
semnificativ prognosticul bolnavilor cu disfuncii cronice ale miocardului. n acest sens este
important stabilirea diagnosticului precoce i iniierea unui tratament patogenetic de suport al
ICC cu remediile nominalizate (Captopril, Spironolacton sau Enalapril) n funcie de indicaiile
clinice i de clasa funcional de insuficien cardiac cu scop de ameliorare att a parametrilor
hemodinamici, ct i ale indicilor variabilitii ritmului cardiac. Aceste elemente specifice de
evoluie a parametrilor variabilitii ritmului cardiac servesc pentru identificarea i stratificarea
pacienilor cu risc sporit pentru apariia posibilelor complicaii severe.
Caz clinic. Pacientul B.D., vrsta 3 ani, cu greutatea de 15 kg i talia 96 cm, dezvoltare
fizic armonioas, s-a internat n clinic cu diagnosticul clinic: miocardita acut infeciosalergic, form grav-medie, asociat cu tulburri de ritm cardiac tahicardie sinusal.
Insuficiena cardiac clasa funcional I NYHA. Bronit acut obstructiv. Motivele internrii:
pentru tuse uscat, dispnee la efort fizic, fatigabilitate, apetit sczut, aprute pe fonul unei
infecii respiratorii virale acute.
Examen fizic. Internat n clinic n stare general grav-medie cu semne de dispnee,
fatigabilitate, palpitaii cardiace la efort sporit. Examenul tegumentelor a relevat acrocianoz la
nivelul minilor cu rcirea extremitilor, esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat normal,
plica abdomenal -1,5 cm, edeme periferice nu se vizualizeaz. La examenul obiectiv cutia
toracic se prezenta cilindric fr deformri, coloana vertebral dezvoltat normal, omoplaii i
claviculele situate simetric. Sistemul respirator: plngeri - tuse uscat, dispnee la efort fizic,
flotri ale aripilor nasale, respiraia nazal diminuat. Micrile respiratorii ale cutiei toracice au
fost ritmice, frecvena contraciilor respiratorii de 28/min, corelaia inspir-expir este de 1:3,
147

palpaor elasticitatea toracelui pstrat, vibraiile vocale se transmiteau simetric, sunet percutor
sonor bilateral. Excursia marginii pulmonare inferioare 4-5 cm. La examenul clinic auscultativ
pe toat aria pulmonar s-a determinat respiraie aspr, raluri uscate sibilante bilateral. Sistemul
cardiovascular: la inspecia vaselor gtului pulsaie patologic ale arterelor carotide, turgescena
venelor jugulare sau puls venos pozitiv nu s-a observat. La inspecia regiunii precordiale
bombare sau retracie nu s-a vizualizat. Aprecierea la examenul percutor a limitelor matitii
relative a cordului - limita dreapt n spaiul intercostal IV din dreapta cu 1 cm lateral de
marginea sternului, limita stng poziionat n spaiul intercostal V cu 1,5 cm medial de pe
linia medioclavicular, limita superior la nivelul coastei III. Dimensiunile pediculului vascular
in spaiul intercostal II 5 cm. La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng V cu
1,5 cm medial de la linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm,
nlimea, puterea i rezistena se prezentau mrite. Auscultativ zgomote cardiace aritmice,
atenuate, s-a determinat un suflu sistolic gr. 2 cu maxim de intensitate n focarul mitral i iradiere
la apex, FCC variabil pe fonul unei aritmii respiratorii n limitele 108 - 126 bti/min.
Investigarea vaselor sangvine: puls ritmic, amplituda mrit, identic la ambele mni, cu frecvena
variabil 108/min 126/min, deficit de puls nu s-a determinat. Tensiunea arterial: TAs/TAd
85/50 mmHg - la mna dreapt, TAs/TAd 88/55 mmHg - la mna stng. Abdomenul la palpare
indolor, ficatul sub rebordul costal cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros, splina nu a
fost mrit la examen palpator. Edeme ale feei, pleoapelor, gambelor nu s-au apreciat. La
inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu s-a apreciat, miciunile libere, indolore de 5-6
ori n zi.
Radiografia cardiopulmonar a evideniat prezena cardiomegaliei, cord evident dilatat n
dimensiuni transversale, ICT - 0,69, desenul pulmonar se prezenta mbogit, focare de opaciti
lips, sinusurile libere.
ECG tahicardie sinusal, tulburri ale conducerii impulsului prin miocardul ventricular,
dereglri ale proceselor de repolarizare n miocardul VS, semne de hiperfuncie a VS.
Echocardiografia a evideniat o dilatare a atriului stng (AS 32 mm), un ventricul stng mrit
44/39 mm, precum i o scdere a funciei globale a inimii FE- 52%. Grosimea septului
intraventricular 6 mm, peretele posterior al VS 6 mm, diametrul ventriculului drept 14 mm,
diametrul atriului drept 25 mm. Examenul Doppler color a prezentat insuficien a valvei
mitrale gr.I, insuficien a valvei tricuspide gr.I, insuficien a valvei arterei pulmonare gr.I.
Bilanul biologic de laborator al bolnavului a notat o sporire a concentraiei serice a
enzimelor cardiospecifice CFK MB 48UI/l, ASAT 0,64 mcmol/l, LDH 678 UI/l, precum

148

i a PCR 12 Un, proteina cardiospecific Troponina I 0,21 ng/ml, mioglobina 32,4 ng/ml,
HPL 0,86 U/l, glucoza 4,0 mmol/l.
Copilul a beneficiat de tratament patogenetic cu administrarea inhibitorului enzimei de
conversie a angiotensinei Enalapril 0,4 mg/24 ore. Prezint de asemenea repetate decompensri
cardiace n context infecios necesitnd internarea. Pe parcursul urmtoarelor 6 luni a fost
urmrit lunar echocardiografic. Sub tratament se nregistreaz reducerea cavitii ventriculare
stngi pn la 34/30 mm, care este nsoit de ameliorarea semnelor de insuficien cardiac n
dinamica observaiei clinice.
Caz clinic. Pacientul G., vrsta 11 ani a fost internat n clinic cu diagnosticul de
miocardit acut infecios-alergic, form grav-medie cu tulburri de ritm cardiac extrasistolie
ventricular frecvent tip bi-trigiminie din ventriculul drept. Insuficiena cardiac clasa
funcional I NYHA. La internare acuza cardialgii dup efort fizic, senzaii de palpitaii cardiace,
vome intermitente, slbiciune general.
Din anamnestic: nscut de la a doua sarcin, parcurs pe fon de gestoz n prima
perioad, natere patologic. n antecedente a suportat IRVA frecvente. Este bolnav timp de 7-10
zile cnd dup o infecie viral cu febr, vome, rinit, tuse au aprut acuzele sus numite.
Pacientul s-a adresat la medicul de circumscripie, care a depistat schimbri pe traseul ECG
(extrasistole frecvente ventriculare din VD de tip bi - trigiminie) i n urma examenelor primare a
fost ndreptat n secie de cardiologie cu suspecie la miocardit.
Examen fizic: starea pacientului la internare de gravitate medie, tegumentele cu
acrocianoz nasolabial, ganglionii limfatici periferici nemodificai palpator, edeme periferice nu
se determin. La percuia cutiei toracice sunet pulmonar clar, auscultativ murmur vezicular
bilateral. Limitele matitii relative ale cordului: dreapta pe linia parasternal dreapt n spaiul
intercostal II, limita superioar spaiul intercostal II pe linia parasternal stnga, limita stng linia medioclavicularis sinistra spaiul intercostal IV. Examenul clinic auscultativ relev
contracii aritmice ale cordului, propagarea atenuat a lor, extrasistolie frecvent 8-10/min, suflu
sistolic scurt cu max la apex tip funcional, FCC 66-78 n min, TA 90/60 mmHg.
Rezultatele investigaiilor: ECG ritm sinusal, cu FCC 64/min, extrasistolie frecvent
din VD tip bi-trigiminie, sindrom WPW parial, dereglri moderate ale proceselor de repolarizare
n miocardul VS, extrasistole se menin i dup proba cu efort fizic. La ECG Holter monitoring
pe 24 ore s-a determinat pe fon de ritm sinusal cu FCC med 110/min (max 154 bt/min, min 55
bt/min), complexe aberante nu sunt, activitate ventricular atipic 32340 extrasistole
ventriculare din 103089, plurifocal, bigiminie cuplate, 290 n grup (mai mult de 3 extrasistole),

149

activitate supraventricular nu s-a nregistrat, pauzele max 1,44 ms, o serie de pauze au format
25 perioade de bradicardie cu FCC minim 49 bt/min.
ECHO CG Doppler: AS - 33 mm, DTD VS 47mm, VD 26 mm, AD 40 mm, FE VS 58%,
FS VS 30%, SIV - 9 mm, valva aortic - induraia coronarei drepte, amplituda de deschidere 1,9
mm, valva pulmonar ngroat, hipertensiune pulmonar nu este. Doppler ECHO CG insuficiena valvei mitrale gr. I, insuficiena valvei tricuspide gr.I-II, insuficiena valvei
pulmonare gr.I.
Radiologia organelor cutiei toracice - scheletul cutiei toracice fr abateri de la normal,
diafragma i pstreaz configuraia obinuit i se afl la nivelul coastei V, sinusurile freniocostale sunt libere, desenul pulmonar se determin, inima de dimensiuni mrite, ICT 0,52.
Testele de laborator: hemograma - Hb 126 g/l, hematii 4,5 1012/l, leucocite - 6,2 109/l,
nesegmentate 3%, segmentate 60%, limfocite 30%, VSH 4 mm/or. Examenul biochimic al
serului sangvin: proteina C - reactiv negativ, index T helperi/T supresori 14,3,
hipoalbuminemie 45%, proteina total 74 g/l, seromucoizii 0,27 Un, bilirubina 14,6
mcmol/l, ALAT 0,25 mcmol/l, ASAT 0,35 mcmol/l, ionograma - Na - 144 mmoli/l, K - 4,6
mmoli/l, CK 169,9 U/l, CK-MB 53,3 U/l, LDH 478 U/l, LDH1 20,4 U/l, LDH2 39,9 U/l;
fibrinogenul 2,0 g/l, indicele protrombinic 97%, frotiu din nas la virus pozitiv la adenovirus.
Urograma fr modificri patologice. Lund n consideraie datele clinice i rezultatele
investigaiilor pacientului s-a administrat terapie patogenetic cu remediul IECA Captopril 1
mg/kg (10 mg /24 ore) n dou prize timp de 60 de zile cu anularea treptat a preparatului. n
timpul administrrii preparatului a fost jugulat tulburarea de ritm cardiac, iar starea clinic a
copilului, indicii de laborator, indicii hemodinamicii centrale s-au ameliorat i n timpul de
supraveghere n decurs de 6 luni aceti indici nu s-au nrutit.

3.4. Concluzii la capitolul 3


1. Estimarea comparativ a manifestrilor clinice la bolnavii cu disfuncii cronice ale
miocardului a evideniat 8 simptome comune aa ca dispnee, fatigabilitate, tahicardie,
bradicardie, cardialgii, hepatomegalie, splenomegalie, edeme periferice att pentru bolnavii cu
miocardie, ct i pentru cei cu hipertensiune arterial complicat cu insuficien cardiac cronic
i 5 simptome specifice, dintre care unul ca atenuarea zgomotelor cordului, care se depisteaz
numai la bolnavii cu miocardite i 4 simptome (cefalee, lipotimii, vertigii, bufeuri de cldur) la
cei cu hipertensiune arterial complicat cu insuficien cardiac cronic.
2. Factorii de risc a disfunciilor cronice ale miocardului sunt comuni att pentru bolnavii cu
disfuncii cronice ale miocardului secundare miocarditelor, ct i pentru cei cu hipertensiune
150

arterial complicat cu insuficien cardiac cronic, dar cota impactului influenei fiecrui din ei
asupra manifestrii simptomelor patologiilor susmenionate este diferit.
3. Simptomatologia clinic a bolnavilor ncadrai n clasa funcional de IC NYHA II a fost
cea mai frecvent i se estimeaz n 87,7% cazuri la pacienii cu disfuncii cronice ale
miocardului secundare miocarditelor.
4. Modificrile caracteristice la bolnavii cu insuficien cardiac cronic secundar
hipertensiunii arteriale a parametrilor variabilitii ritmului cardiac - SDNN, SDANN, r-MSSD,
pNN50, LF, HF, determinai n cadrul examenului de monitorizare automat electrocardiografic
dup metoda Holter, a indicilor statutului morfologic a miocardului ventriculului stng - IMMVS
i GRPVS, apreciai n cadrul ecocardiografiei, denot despre dereglarea sistemelor reglatoare
responsabile de variabilitatea ritmului cardiac i hipertrofia miocardului ventriculului stng,
inclusiv concentric ce prezint un predictor de risc al dezvoltrii complicaiilor cardiovasculare.
5. Estimarea indicilor hemodinamici n cadrul examenului echocardiografic a elucidat
variantele i criteriile diagnostice de remodelare a inimii la bolnavii cu ICC secundar
hipertensiunii arteriale astfel, nct la aceast categorie de pacieni au fost apreciate tipurile de
hipertrofie concentric, hipertrofie excentric i remodelare concentric a miocardului
ventriculului stng.
6. Din criteriile cele mai informative ale hipertrofiei miocardului VS evaluate n studiu, care
particip nemijlocit n procesele de remodelare a cordului i se dezvolt n urma aciunii
factorilor hemodinamici, neurohormonali, se numr masa miocardului ventriculului stng
(MMVS) i indicele masei miocardului VS (IMMVS), valorile crora au evideniat majorri
semnificative la bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale.
7. Modificrile indicilor hemodinamici estimate la bolnavii cu ICC secundar miocarditelor
denot dilatarea diametrelor camerelor drepte i stngi i reducerea funciei globale ale
miocardului VS. Este important de menionat faptul, c la bolnavii cu ICC secundar
miocarditelor odat cu reducerea funciei globale a cordului se observ o performan geometric
confirmat prin creterea valorilor IMMVS i MMVS, ceea ce confirm apariia disfunciilor
cronice ale miocardului.
8. n disfunciile cronice ale miocardului se produc modificri n electrofiziologia cordului
care implic att apariia dereglrilor de ritm cardiac i conducere, ct i modificri ale
intervalului Q-T, iar specific pentru bolnavii cu ICC secundar hipertensiunii arteriale este
apariia hipertrofiei miocardului ventriculului stng.

151

9. La bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale cele


mai esteniale modificri ale hemodinamicii sunt determinate de FCC, TAS, TAD, diametrele
cordului DAD, DVD, DTDVS, DTSVS, VTD, VTS, IMMVS, SIV, FEVS, FSVS, PPVS care
peste 6 luni de tratament patogenetic combinat cu captopril i spironolacton se normalizeaz
prioritar i precoce n comparaie cu cei care au administrat monoterapie cu enalapril, la care
expresiile numerice ale acestor indici hemodinamici au o dinamic oscilant cu o durat mai
prelungit pn la ameliorare.

152

4. EVALUAREA DINAMICII UNOR PARAMETRI METABOLICI CU


CONOTAIE DIAGNOSTIC N DISFUNCIILE CRONICE ALE MIOCARDULUI
N DEPENDEN DE TRATAMENTUL PATOGENETIC
4.1. Aprecierea modificrilor indicilor biochimici n dinamica evoluiei disfunciilor cronice
ale miocardului
Lund n consideraie multiple informaii de specialitate cu privire la modificrile n
metabolismul cardiomiocitelor n insuficiena cardiac, noi ne-am propus un studiu aprofundat al
perturbrilor biochimice n serul sangvin la bolnavii cu insuficien cardiac cronic secundar
miocarditelor i hipertensiunii arteriale la copii i adolesceni.
Unul din obiectivele centrale de cercetare a fost aprecierea unor noi markeri ale ischemiei
miocardului ce posed o nalt specificitate i sensibilitate, ca proteinele cardiospecifice
albumina modificat de ischemie (AIM), troponina cardiac I (TnI), mioglobina, proteina C
reactiv. n studiu a fost estimat activitatea indicilor peroxidrii lipidelor sistemului antioxidant,
n special al activitii dialdehidei malonice, activitii antioxidante totale, nivelului
hidroperoxizilor lipidici, precum i aprecierea modificrilor profilului lipidic colesterolului
total, colesterolului LDL i colesterolului HDL i a trigliceridelor n ser sangvin. Determinarea
gradului de destabilizare a membranelor celulare s-a realizat prin estimarea activitii enzimelor
citoplasmatice (markerilor membranelor celulare LDH, glucuronidazei) la bolnavii cu
disfuncii cronice ale miocardului.
Reieind din obiectivele de cercetare n studiul dat, pentru aprecierea modificrilor
indicilor statutului biochimic bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului au fost examinai
iniial i la 6 luni de reevaluare clinico-diagnostic.
A fost cercetat valoarea diagnostic a diferitor biomarkeri de afectare miocardic la
pacienii cu disfuncii cronice ale miocardului inclui iniial, la care s-a realizat analiza
parametrilor biochimici. Probele biologice (snge venos din vena cubital) au fost preluate
preprandial dimineaa dup cel puin 12 ore de foame i repaos fizic al bolnavului de 15 minute.
La bolnavii din ambele grupe de studiu s-a realizat determinarea indicilor metabolismului
lipidic. Lipoproteinele serului sangvin sunt veriga principal n metabolismul lipidelor n
organismul omului. Cercetarea diferitor aspecte a metabolismului lipidic este actual att n
medicina experimental, ct i n cea practic. n continuare prezentm rezultatele testelor de
laborator pentru aprecierea indicilor profilului lipidic colesterolului total, colesterolului LDL i
colesterolului HDL, a trigliceridelor n ser sangvin, precum i a indicilor peroxidrii lipidelor
sistemului antioxidant, n special al activitii dialdehidei malonice, activitii antioxidante totale,
nivelului hidroperoxizilor lipidici la etapa iniial de includere n studiu (tabelul 4.1.).
153

Tabelul 4.1. Caracteristica modificrilor indicilor metabolismului lipidic i a componentelor


stresului oxidativ n serul sangvin la bolnavii cu ICC inclui n studiu la etapa iniial
Indicii
Colesterol total, mmol/l
Col LDL, mmoli/l
Col HDL, mmoli/l
Trigliceride, mmoli/l
DAM, (Un/l)
AAT, mmol/l
HPL timp., U/l

Martor
4,50,2
(100%)
1,330,09
(100%)
1,680,36
(100%)
2,090,05
(100%)
30,041,84
(100%)
41,62,84
(100%)
0,650,11
(100%)

HPL interm.,U/l

0,980,1 (100%)

HPL tardivi, U/l

0,260,02
(100%)

I grup (n=61)
4,060,11
(90%)
2,530,12***
(190%)
1,430,05
(85%)
2,320,05**
(116%)
20,640,93***
(68%)
34,481,75*
(82,9%)
0,910,05*
(138%)
1,130,04
(125%)
0,370,018***
(142%)

II grup (n=52)
4,290,12
(95%)
3,110,14***
(239%)
1,630,07
(97%)
1,940,12
(95%)
20,920,95***
(69%)
33,341,80*
(80%)
0,860,06
(143%)
1,060,04
(111%)
0,360,01***
(138%)

p
p>0,05
p<0,01
p<0,05
p<0,01
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05

Not: Diferenele statistic semnificative n raport cu lotul martor *p < 0,05, ** p < 0,01, ***p<0,001.

Datele prezentate n tabel sugereaz modificri semnificative ale spectrului lipidelor la


bolnavii din ambele grupe dup indicii urmtori: coninutul colesterolului LDL n ambele grupe,
ale concentraiei trigliceridelor n I grup, a dialdehidei malonice i ale activitii antioxidante
totale n ambele grupe n raport cu indicatorii lotului martor. A fost evaluat concentraia
produselor oxidrii peroxidice, precum i activitatea antioxidant total n ser. Dup cum reiese
din tabelul 4.1. la bolnavii cu ICC s-a nregistrat o scdere uniform n ambele grupe ale
activitii antioxidante totale i o sporire semnificativ a colesterolului LDL preponderent la
bolnavii din grupul II. Markerul dat a depit nivelul martorului circa de 2 ori la bolnavii cu ICC
secundar hipertensiunii arteriale. Conform datelor obinute creterea intensitii peroxidrii
lipidelor concomitent cu inhibiia activitii antioxidante totale s-a constatat la internare, unde
hidroperoxizii lipidici timpurii au crescut n I grup cu 38%, iar n grupul II cu 43%,
hidroperoxizii intermediari n I grup au notat valori sporite cu 25% i cu 11% n grupul II, iar
hidroperoxizii tardivi au sporit cu 42%, iar n grupul II cu 38%, pe cnd AAT n primul grup a
sczut cu 17,1%, iar n grupul II cu 20% fa de lotul martor. Activitatea dialdehidei malonice
a suportat modificri cu scderea nivelului concentraional cu 32% n I grup i cu 31% n grupul
II.

154

Concentraia seric a trigliceridelor la etapa de includere n studiu era sporit n I grup cu


16%, iar n grupul II a notat valori sczute comparativ cu lotul martor.
n cercetare a fost evaluat dinamica indicilor lipidici i a parametrilor stresului oxidativ
la pacienii cu disfuncii cronice ale miocardului secundare miocarditelor i hipertensiunii
arteriale (tabelul 4.2.).

Tabelul 4.2. Evaluarea indicilor metabolismului lipidic i a componentelor stresului oxidativ n


serul sangvin n dinamicul evoluiei clinice la pacienii cu disfuncii cronice ale miocardului
Indicatorii
evaluai
Col total,
mmol/l

I grup
iniial

II grup
iniial

4,060,11
(90%)
p>0,05
2,530,12**
(190%)
p<0,01
1,430,05
(85%)
p<0,05
2,320,05**
(116%)
p<0,01
20,640,93***
(68%)
p>0,05
34,481,75*
(82,9%)
p>0,05
0,910,05*
(138%)

HPL
interm.,
U/l

pdI<0,001
pdII<0,01
p

1,130,04
(125%)
p>0,05

1,060,04
(111%)

0,800,03
(88%)
p<0,05

0,910,04
(100%)

HPL
tardivi,
U/l

pdI<0,001
pdII<0,001

0,370,018***
(142%)

0,360,01***
(138%)

0,270,01
(100%)

0,290,01
(111%)

Col HDL,
mmoli/l
Trigliceri
de,
mmoli/l
DAM, U/l

AAT,
mmol/l
HPL
timp., U/l

3,110,14***
(239%)
1,630,07
(97%)
1,940,12
(95%)
20,920,95***
(69%)
33,341,80*
(80%)
0,860,06
(143%)

p>0,05

3,140,10***
(68%)
p<0,01
1,920,06***
(146%)
p<0,001
1,220,04
(75%)
p>0,05
1,990,03
(95%)
p>0,05
15,050,71***
(50%)
p>0,05
22,271,13***
(53%)
p>0,05
0,540,03
(83%)

II grup
6 luni

pdI <0,001
pdII<0,001
p
pdI<0,001
pdII<0,01
p
pdI<0,01
pdII<0,001
p
pdI<0,001
pdII>0,05
p
pdI<0,001
pdII<0,01
p
pdI<0,001
pdII<0,01
p
pdI<0,001
pdII>0,05
p

Col LDL,
mmoli/l

4,290,12
(95%)

I grup
6 luni

3,610,11***
(80%)
2,560,15***
(192%)
1,300,05
(81%)
1,890,07*
(90%)
16,390,87***
(53%)
25,091,74***
(60%)
0,680,07
(100%)

p>0,05

p>0,05

Lot
martor
4,50,2
(100%)
1,330,09
(100%)
1,680,3
(100%)
2,090,05
(100%)
30,041,8
(100%)
41,62,8
(100%)
0,650,1
(100%)
0,980,1
(100%)
0,260,02
(100%)

p>0,05

Not: Diferenele statistic semnificative comparativ cu lotul martor *p < 0,05, **p< 0,01, ***p<0,001; pdI
semnificaia dinamic n I grup, pd II semnificaia dinamic n grupul II.

Estimarea rezultatelor indicilor metabolismului lipidic i ale componentelor stresului


oxidativ n serul sangvin n dinamicul observaional peste 6 luni la bolnavii cu disfuncii cronice
ale miocardului a notat diferene semnificative ntre ambele grupe dup indicii urmtori:
colesterol total, colesterol LDL. Concentraiile serice ale indicilor colesterolului total,
colesterolului HDL, ale trigliceridelor, ale dialdehidei malonice, au prezentat nivele
155

concentraionale sczute n raport cu valorile indicilor similari ale lotului martor cu


semnificaie ale valorilor n dinamic. Conform datelor obinute activitatea antioxidant total
peste 6 luni a sczut cu 47% n I grup i cu 40% n grupul II fa de lotul martor. Nivelul
hidroperoxizilor lipidici timpurii peste 6 luni a sczut cu 17% n I grup, iar n grupul II au notat
valori normale comparativ cu lotul martor. Activitatea hidroperoxizilor intermediari n
dinamic a sczut sub normal n I grup de cercetare cu 12% fa de lotul martor. Analiza
activitii HPL tardivi denot valori sporite cu 11% n dinamic n grupul bolnavilor cu disfuncii
cronice ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale.
n studiul dat la bolnavii din ambele grupe de studiu au fost cercetai urmtorii indici
biochimici -glucuronidaza, fucoza, acidul piruvic, acizii uronici, acidul lactic,
lactatdehidrogenaza, proteinele specifice cordului iniial la etapa de intrare n studiu i peste 6
luni de observaie clinic (tab. 4.3.).
Dup cum rezult din tabelul 4.3., nivelul activitii enzimatice a glucuronidazei relev
o sporire iniial statistic semnificativ cu +57% i cu +52% respectiv n raport cu indicatorii
lotului martor n ambele grupe de studiu (p< 0,001), la evaluare dinamic se apreciaz o reducere
lent a nivelului concentraional n grupul I cu 28% i n grupul II cu 39%. Activitatea
fucozei n ser sangvin la bolnavii cu ICC a notat un nivel semnificativ sporit comparativ cu
indicii lotului martor iniial n ambele grupuri (p<0,001), dar mai evident n grupul I de studiu
la bolnavii cu ICC secundar miocarditelor i a notat 520,647,8 moli/l (p< 0,001) ceea ce
semnific o sporire cu +276% n I grup i cu +167% n grupul II fa de lotul martor.
Modificrile n dinamica evoluiei clinice a fucozei prezint nivele concentraionale sporite (p <
0,001) n raport cu martorul notnd o reducere cu 171% n I grup i cu 91% n grupul II de
studiu.
Activitatea acidului piruvic a notat iniial valori sporite cu + 124% n I grup i cu + 106%
n grupul II comparativ cu lotul martor (p<0,001), iar n dinamic s-a apreciat o reducere a
acestui indice n I grup cu 14%, iar n grupul II cu 48%, totui prezentnd diferene
semnificative (p<0,001) fa de lotul martor. Nivelul concentraional ale acizilor uronici la
etapa iniial de includere n studiu a notat o sporire a activitii cu +54% n I grup i cu +62% n
grupul II cu diferene semnificative fa de lotul martor (p<0,001), iar ulterior se determin o
reducere lent ale activitii cu 44% n I grup (p<0,01) i cu 39% (p<0,001) n grupul II cu
semnificaie fa de lotul martor. Coninutul seric ale acidului lactic n I grup a fost sporit cu
+12%, ar n grupul II de studiu cu +51% fa de lotul martor (p<0,001).

156

Acizii
sialici,
nmol/l

II grup (HTA)
6 luni

pdI>0,05
pdII<0,001
p
pdI<0,001
pdII<0,01
p
pdI<0,001
pdII<0,01
p
pdI<0,001
pdII<0,001
p

18,70,4***
(157%)
p>0,05
520,647,8***
(376%)
p<0,05
0,65 0,01***
(224%)
p<0,05
133,45,8***
(154%)
p>0,05

18,20,6***
(152%)

15,40,3
(129%)
p>0,05
283,427,3***
(205%)
p>0,05
0,320,03
(110%)
p<0,001
95,33,0**
(110%)
p<0,05

13,50,5
(113%)

106,44,0***
(123%)

pdI<0,001
pdII<0,01

4,170,2
(112%)

5,60,5***
(151%)

3,10,1**
(83%)

3,90,2
(105%)

p
pdI<0,01
pdII<0,001
p

p<0,01
2,4 0,1*
(150%)
p<0,001

1,80,09
(112%)

p<0,001
1,050,05
(65%)
p>0,05

1,070,04
(62%)

0,600,02***
(206%)
140,37,8***
(162%)

244,523,7***
(176%)
0,460,02***
(158%)

138,8
10,6

369,236,1***
(267%)

11,9
1,3

I grup (MA)
6 luni

0,29
0,02

Acidul
piruvic,
mol/l
Acizii
uronici,
nmol/l
Acidul
lactic,
mmol/l

II grup (HTA)
Iniial

86,4
0,5

Fucoza,
ser moli/l

I grup (MA)
Iniial

3,70,
2

-glucur,
(nmol/sl)

1,60,3

Indicatorii
evaluai

Lot
martor

Tabelul 4.3. Dinamica coninutului enzimelor citoplasmatice i ale acizilor n ser sangvin la
bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului

Not: Diferenele statistic semnificative n raport cu lotul martor * p < 0,05, * *p < 0,01; * **p < 0,001; pd I
semnificaia dinamic n I grup, pd II semnificaia dinamic n grupul II

n dinamic nivelul concentraional seric ale acidului lactic a sczut sub valorile normale
n I grup cu diferene semnificative (p<0,01) fa de lotul martor, i n grupul II la bolnavii cu
HTA s-a notat o reducere ale activitii acidului lactic cu 46%. Activitatea acizilor sialici a
notat valori veridic concludente iniial n grupul I a bolnavilor cu miocardite cu + 50% fa de
indicii lotului martor (p<0,05), iar modificrile concentraionale serice n grupul II au sporit
doar cu 12% fr diferene semnificative fa de lotul martor. Peste 6 luni datele obinute au
notat valori subnormale ale activitii acizilor sialici n comparaie cu martorul cu semnificaie
dinamic (pd I<0,01), (pd II<0,001).
Analiznd datele prezentate mai sus putem conchide, c enzimele citoplasmatice de rnd
cu indicatorii hipoxiei i hiperlactacidemia servesc drept indicatori a constatrii gradului de
alterare tisular miocardic. La pacienii cu ICC secundar miocarditelor i hipertensiunii
arteriale n perioada precoce a procesului patologic la nivelul poliorganic investigaiile date
indic gradul de alterare funcional a miocardului. Modificrile activitii acidului piruvic,
acizilor sialici, acidului lactic i ale acizilor uronici au notat variaii concentraionale diverse n
ambele grupe de studiu cu exacerbri la etapa de includere n grupul bolnavilor cu miocardite,
157

ceea ce confirm geneza inflamatorie i hipoxic a dereglrilor proceselor metabolice n


organism n insuficiena cardiac cronic.
Aadar, n rezultatele studiului dat a fost confirmat faptul, c n insuficiena cardiac
cronic la copii se produc modificri n metabolismul lipoproteinelor de densitate mic, ale
malondialdehidei serice. n condiiile unei ischemii cronice ale miocardului se declaneaz
cascada stresului oxidativ cu sporirea nivelului concentraional al produilor de peroxidare
lipidic, ale hidroperoxizilor lipidici timpurii, intermediari i tardivi, avnd semnificaie
diagnostic n evoluia disfunciilor cronice ale miocardului.
4.2. Estimarea proteinelor specifice cordului la copiii i adolescenii cu insuficien
cardiac cronic
n studiul dat a fost cercetat valoarea diagnostic a diferitor biomarkeri de afectare
miocardic la pacienii cu disfuncii cronice ale miocardului inclui iniial, la care s-a realizat
analiza parametrilor hemodinamicii centrale i a indicatorilor clinico-paraclinici.
Pe parcursul cercetrilor efectuate a fost apreciat valoarea coninutului seric
concentraional ale proteinelor specifice cordului (AIM, mioglobinei, troponinei I).
n studiu sunt prezentate rezultatele evalurii a 62 de pacieni divizai n 2 grupuri cu
insuficien cardiac cronic confirmat prin datele examenului clinic i paraclinic. n cercetare a
fost aplicat una din metodele de estimare a severitii ischemiei miocardului prin aprecierea
proteinei specifice cordului n serul sangvin albuminei modificate de ischemie. Metoda
optimizat de apreciere a albuminei modificate de ischemie dup capacitatea de legare cu
cobaltul CO (II) a fost folosit n studiul nostru la pacienii cu diferite patologii ale sistemului
cardiovascular (miocardite, hipertensiune arterial). Aceast metod se deosebete printr-o
specificitate nalt pe contul majorrii preciziei i sensibilitii. Nivelul de apreciere a fost atins
n rezultatul crerii unui mediu optim reactiv cu utilizarea unui amestec reactiv stabil, cu
msurri ale densitii optice n condiii optime i in dependena rezultatelor de concentraia
soluiei de cobalt care se folosete pentru cercetare.
A fost apreciat AIM n serul sangvin la 62 de bolnavi (42 de biei i 20 de fete) cu ICC.
Din ei 30 bolnavi au format subgrupul A copiii cu ICC dezvoltat pe fonul miocarditelor i 31
de bolnavi cu ICC secundar hipertensiunii arteriale care au format subgrupul B cu ICC
secundar hipertensiunii arteriale. Nivelul concentraional mediu n subgrupul A a constituit
0,3810,020 mmol/l, iar n subgrupul B s-a nregistrat 0,3570,020 mmol/l, ceea ce s-a dovedit a
fi sporit cu 18% i cu 10% respectiv comparativ cu controlul. Astfel, putem meniona c n
insuficiena cardiac cronic se produce o sporire moderat a nivelului de AIM n serul sangvin,
ceea ce confirm o ischemie moderat a organismului de genez cardiac (tabelul 4.4.).
158

Tabelul 4.4. Coninutul albuminei modificate de ischemie n serul sangvin la bolnavii cu


insuficien cardiac cronic
Grupul
AIM, mmol/l
p

control
0,3240,04
control

I
0,3810,020
p>0,05

I
0,3570,020
p>0,05

Ca rezultat, am ncercat s valorificm coninutul AIM pentru a estima reactivitatea


fiziopatologic ale acestei proteine la copiii condiionat sntoi n grupul de control i am
confirmat o concentraie sporit a ei n ser sangvin la bolnavii cu insuficien cardiac cronic
din ambele subgrupe de studiu.
n studiu a fost identificat nivelul concentraional al troponinei I n serul sangvin la
bolnavii cu ICC. n urma analizelor efectuate s-a constatat o majorare a coninutului seric a
Troponinei I pn la 1,200,3 ng/ml n I gtrup de studiu iniial, iar n grupul II de studiu pn la
0,210,06 ng/ml cu o diferen (p<0,01) fa de martor, nivelul troponinei a fost sporit
semnificativ la bolnavii cu miocardit fa de lotul martor (p<0,001) cu reducerea ulterioar n
dinamic a concentraiei pn la normalizare statistic semnificativ n raport cu indicatorii iniiali
n grupul I (p<0,01), pe cnd n grupul II valorile concentraionale s-au redus fr semnificaie.
Evaluarea nivelului concentraional ale mioglobinei n ser sangvin a notat o sporire semnificativ
veridic la etapa iniial pn la 33,201,7 ng/ml n I grup (p<0,01) i pn la 28,41,7 ng/ml n
grupul II dar fr diferene fa de lotul martor cu ameliorare ulterioar dinamic veridic
concludent n raport cu indicatorii iniiali a concentraiei serice pentru ambele grupe (p<0,001).
Aprecierea activitii enzimei citoplasmatice a lactatdehidrogenazei a prezentat o majorare a
nivelului seric iniial respectiv pentru LDH -521,4918,13 Un/l n I grup cu semnificaie fa
de lotul martor (p<0,001) i 449,615,7 Un/l n grupul II de studiu la fel semnificativ
(p<0,001) fa de martor cu o regresie concludent n raport cu indicatorii iniiali n ambele
grupe (pd<0,001). Activitatea proteinei C reactive a notat valori sporite iniial pn la 3,320,4
UI/l (p < 0,001) n I grup i pn la 2,860,4 UI/l n grupul II (p<0,001), iar n durata de
observaie clinic concentraiile serice n ambele grupe au fost reduse pn la nregistrarea
valorilor

subnormale

dinamic

(p<0,001).

Estimarea

modificrilor

biomarkerilor

cardiospecifici sunt prezentate n tabelul 4.5.


Estimarea rezultatelor obinute constat faptul c n abordul clinico-biologic al ICC
secundare miocarditelor i HTA la copii i adolesceni este oportun determinarea activitii
proteinelor specifice cordului i ale enzimelor cardiospecifice, care faciliteaz diagnosticul
precoce imunoenzimatic i biochimic al procesului inflamator i hipoxic cardiac. Totodat, aceti
159

markeri biologici ofer posibilitatea de prognozare a suferinei miocardului, ceea ce este foarte
important n conduita terapeutic i prognosticul maladiei. Apariia modificrilor precoce
metabolice n coninutul seric al proteinelor i enzimelor cardiospecifice anticip procesele de
remodelare ale miocardului ventriculului stng, ceea ce poart o conotaie extrem de important
clinico-hemodinamic n dezvoltarea disfunciei sistolice i diastolice ale cordului.

Tabelul 4.5. Dinamica modificrilor proteinelor cardiospecifice n evoluia insuficienei cardiace


la bolnavii inclui n studiu
Indicatorii
evaluai
Troponina
I, ng/ml
Mioglobi
na, ng/ml
PCR,UI/l
LDH,UI/l

p
pdI< 0,01
pdII>0,05
pdI< 0,001
pdII<0,001
pdI<0,001
pdII<0,001
pdI<0,001
pdII<0,001

I grup
iniial
1,200,3***
p<0,01
33,21,7**
p>0,05
3,320,4 ***
p>0,05
521,518,2***
p<0,01

II grup
Iniial
0,210,06**
28,41,7
2,860,4***
449,615,7***

I grup
6 luni
0,030,01
p>0,05
19,51,3
p>0,05
0,220,09
p>0,05
277,310,5**
p>0,05

II grup
6 luni
0,010,01
18,81,4
0,450,17
279,411,2**

Lot martor
0,010,001
22,93,04
0,640,2
235,66,4

Not: Diferenele statistic semnificative n raport cu lotul martor *p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001; pd I
semnificaia dinamic n I grup, pd II semnificaia dinamic n grupul II

Analiza nivelului concentraional a enzimelor citoplasmatice a permis a oferi o


semnificaie diagnostic ale acestor markeri n evoluia sindromului de insuficien cardiac
congestiv i a servit drept indicator n abordul terapeutic patogenetic al acestuia. Aprecierea
comparativ a valorilor biomarkerilor hipoxiei miocardului sugereaz starea procesului
inflamator la nivel celular cardiac.
Rezultatele studiului nostru au relevat semnificaia clinico-diagnostic a determinrii
concentraiei n ser sangvin a proteinelor specifice cordului Troponinei I, mioglobinei,
albuminei modificate de ischemie n diagnosticul precoce ale afectrii miocardului de genez
inflamatorie i hipoxic la copiii cu disfuncii cronice ale miocardului, notnd o pondere
semnificativ a concentraiilor serice ale acestora.
n baza studiului dat s-a elaborat o schem de lucru a patogeniei n disfunciile cronice ale
miocardului (figura 4.1.). Reieind din aceasta putem conchide, c imaturitatea morfofuncional
a esutului miocardului n special n miocardite, tulburrile hemodinamicii, catabolismul crescut
al proteinelor, ischemia celular, dezorganizarea structurii mitochondriale, distrugerea
lizozomilor, activitatea sporit a enzimelor i a produilor stresului oxidativ, eliberarea
biomarkerilor de ischemie, de leziune, de inflamaie i a unor markeri metabolici, activarea
sistemelor responsabile simpato-adrenal i renin-angiotensin-aldosteron, prezint factori
160

patogenetici importani n dezvoltarea insuficienei cardiace cronice (sindrom clinico-biologic


rezultat din insuficiena poliorganic).
Prezena inflamaiei n esutul cardiac, remodelarea patologic a miocardului prin
performana geometric cauzat de dilatarea compartimentelor cordului i de apariia proceselor
de hipertrofie a miocardului conduc la insuficiena cordului prin disfuncii cronice ale
miocardului. Reieind din schema de lucru a patogeniei, a fost efectuat un tratament
individualizat al insuficienei cardiace cronice pentru fiecare bolnav cu aplicarea remediilor gen
IECA, inhibitori ale receptorilor de aldosteron.
4.3. Determinarea modificrilor activitii hormonale ale sistemului simpato-adrenal n
disfunciile cronice ale miocardului
Catecolaminele reprezint grupa de amine aromate, care acioneaz ca hormoni
neurotransmitori. Adrenalina acioneaz asupra muchilor cardiaci i asupra metabolismului,
iar noradrenalina rspunde de circulaia periferic i ambele ajut la depirea stresului acut i
cronic.
Catecolaminele dup structura chimic reprezint derivai ai pirocatechinei-3,4dioxifenol sau altfel, denumit catecol, de unde i provine denumirea ntregului grup care include
epinefrina (adrenalina), i norepinefrina (noradrenalina) i dopamina. Catecolaminele se produc
n mod fiziologic numai n esuturile sistemului nervos i n esuturile ce provin din celulele
nervoase aa ca stratul medular al suprarenalelor i organele ukkerkandl [5].
Adrenalina este un hormon, biosinteza crui se produce i se depoziteaz n stratul
medular al suprarenalelor, evolutiv este primul hormon care a fost identificat i sintetizat chimic.
Noradrenalina este un neuromediator adrenergic ale sistemului nervos central i simpatic,
biosinteza i depozitarea crui se petrece n neuronii respectivi. Eliberarea noradrenalinei are loc
n neuroni n urma crei ea acioneaz fiziologic local. Una din calitile de difereniere a
catecolaminelor de ali hormoni este faptul, c eliberarea lor n terminaiile nervilor simpatici n
stratul medular al suprarenalelor se afl sub controlul direct al sistemului nervos central.

161

Tulburri
hemodinamice

HTA miocardita

Cardiopatie
evident

acuta infecii
virale, bacteriene

Miocardita, HTA
Sindrom de insuficien cardiac
cronic

Stresul oxidativ,
activarea POL,
compromiterea
sistemelor antioxidante

Alterarea elementelor
morfofuncionale.
Dezvoltarea sindromului
inflamator acut i cronic

Eliberarea proteinelor
cardiace AIM, troponinelor
I, T, C mioglobinei

Ischemie tisular i celular

Hiperlactacidemia,
deficitul energetic

Eliberarea
enzimelor
membranare,
lizozomale,
citoplasmatice

Activarea sistemului
simpato-andrenergic

Hipoxia

Deteriorarea
biomembranelor
celulare

Excesul de
catecolamine n
snge i urin

Activarea sistemului
renin-angiotensinaldosteron
Excesul de AT-II

Sindrom hipertensiv

Stimularea creterii
nivelului oxidului nitric

Afectarea poliorganic,
inclusiv ale structurilor
cardiomiocitelor,
nefronului:
-aparatului glomerular;
-epiteliului tubular

Dereglarea
microcirculaiei
Insuficien
cardiac cronic
(disfuncii cronice
ale miocardului)

Apoptoza celular

Fig. 4.1. Schema de lucru a patogeniei n disfunciile cronice ale miocardului

162

Catecolaminele acioneaz n mod fiziologic la nivelul creierului, cordului i hemodinamicii,


musculaturii netede ale broniilor, sistemului gastrointestinal, uterului, ochilor, splinei,
musculaturii scheletale, sistemului de coagulare a sngelui i asupra unui ir de funcii
fiziologice. n studiul dat au fost cercetai indicii hormonali ale sistemului simpato-adrenal la 85
de copii condiionat sntoi fr semne de boli acute i cronice, normoponderali, omogeni dup
masa corporal i indice ponderal, care au constituit lotul martor, fiind apreciat statutul hormonal
fiziologic.
De rnd cu aceasta a fost estimat concentraia hormonilor sistemului simpato-adrenal la
bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului secundare miocarditelor i HTA. Din indicii
hormonali a fost apreciat nivelul concentraional al catecolaminelor al epinefrinei i
norepinefrinei n ser i n urin, astfel, a fost estimat activitatea lor biologic. Probele biologice
sangvine au fost preluate preprandial dimineaa dup cel puin 12 ore de foame din vena cubital.
Pentru colectarea materialului pacienilor li se recomanda de a exclude din alimentaie cu 2-3
zile nainte de prelevarea materiilor biologice urmtoarele produse ca: bananele, ananasul,
cacavalul, ceaiul tare, cafeaua, toate substanele medicamentoase i investigaiile instrumentale.
Se examineaz urina colectat n 24 de ore, precum i porionat (pentru ultima e necesar de
cunoscut timpul exact cnd a fost colectat i cantitatea). Nivelul concentraional al hormonilor
sistemului simpato-adrenal la bolnavii cu ICC din ambele grupe este prezentat n tabelul 4.6.
Conform datelor obinute n tabel se observ un nivel sporit al adrenalinei i
noradrenalinei n serul sangvin iniial n ambele grupe de studiu astfel, nct n grupa I coninutul
este mai mare cu +57%, iar n grupa II cu +38% comparativ cu lotul de control. n dinamica
observaional peste 6 luni concentraia a avut o scdere n I grup doar cu 6%, iar n grupul II
respectiv cu 5%, n general rmnnd nalte comparativ cu controlul cu 51% (I grup) i cu 33%
(II grup). Nivelul norepinefrinei n ser iniial n I grup a fost sporit cu +50%, iar n II-lea grup cu
+20% fa de lotul de control, iar peste 6 luni coninutul a sczut n I grup cu 22%, iar n al IIlea grup a crescut cu +21% (tabelul 4.6.).
Analiza nivelului epinefrinei n urin n grupul I iniial a sporit cu +117%, iar n grupul II
s-au notat nivele exagerat majorate cu +440%, iar peste 6 luni concentraia a sporit cu +31% n I
grup i cu +95% n grupul al II-lea, comparativ cu valorile iniiale. Coninutul norepinefrinei n
urin n I grup iniial a notat valori majorate cu +174% n grupul bolnavilor cu miocardite i cu
+70% n grupul bolnavilor cu HTA. n dinamica observaional n I grup concentraia s-a redus
cu 108%, iar la bolnavii cu HTA a sporit cu +41% (tabelul 4.6.).
Analiza comparativ ale concentraiei epinefrinei n ser la etapa iniial de includere n
studiu, precum i la 6 luni de observaie ale celor dou grupe nu a prezentat diferene
163

semnificative (p1,2 > 0,05). Nivelul norepinefrinei n ser n cadrul estimrii comparative ale celor
dou grupe la etapa iniial a notat diferene veridice (p 1,2 < 0,001). Estimarea comparativ ale
concentraiei epinefrinei i norepinefrinei n urin la etapa iniial ale celor dou grupe a avut
diferene semnificative (p 1,2 < 0,001).

Tabelul 4.6. Parametrii catecolaminelor n mediile biologice la pacienii inclui n studiu


Indicii/grupa
Epinefrina ser,
nmol/l , I grup
Epinefrina ser,
nmol/l , II grup
Norepinefrina
nmol/l, I grup

ser,

Norepinefrina
nmol/l, II grup

ser,

Epinefrina n urin,
nmol/24 ore, I grup
Epinefrina n urin,
nmol/24 ore, II grup
Norepinefrina
n
urin, nmol/24 ore, I
grup
Norepinefrina
n
urin, nmol/24 ore,
II grup

iniial (Mm)
3,310,15***
(157%)
2,900,17*
(138%)
p 1,2>0,05
7,830,33
(150%)
6,250,26
(120%)
p 1,2<0,001
98,603,38***
(217%)
243,468,40***
(540%)
p 1,2<0,001

6 luni
3,190,28**
(151%)
2,820,11*
(133%)
p 1,2>0,05
6,660,36*
(128%)
7,37,38
(141%)
p 1,2>0,05
112,135,40***
(248%)
286,5417,75***
(635%)
p 1,2<0,001

244,9810,92***
(274%)

148,778,31***
(166%)

pd<0,001

152,236,88***
(170%)
p 1,2<0,001

188,5010,16***
(211%)
p 1,2<0,01

pd<0,01

control

pd >0,05
pd>0,05

2,10,3
(100%)

pd<0,05
pd <0,05

5,21,6
(100%)

pd<0,05
pd <0,05

45,48,4
(100%)

89,211,3
(100%)

Not: Diferene statistic semnificative ntre loturi - * p<0,05; ** p<0,01;***p<0,001; pd semnificaia dinamic
n grup

Aadar, datele studiului efectuat au confirmat nsemntatea evalurii statutului hormonal


ale sistemului simpato-adrenal i n special al catecolaminelor n mediile biologice (snge, urin)
la copii i adolesceni cu disfuncii cronice ale miocardului. Este necesar de menionat, c la
bolnavii cu HTA au avut loc oscilaii neuniforme ale concentraiilor catecolaminelor n ser i
urin, notnd valori exagerat sporite al epinefrinei n urin. Totodat, se observ i o cretere a
nivelului catecolaminelor n mediile biologice susnumite la bolnavii cu ICC secundar
miocarditelor cu diferite modificri concentraionale n medie pe grup.
Probele biologice efectuate au evideniat impactul deosebit de important al mediatorilor
catecolaminergici n patogenia disfunciilor cronice ale miocardului la copii.

164

4.4. Concluzii la capitolul 4.


1. Pentru aprecierea procesului inflamator n miocard, n disfunciile cronice ale
miocardului, secundare miocarditelor acute la copii, paralel cu testele clinico-paraclinice este
necesar de estimat indicii biochimici, care caracterizeaz declanarea cascadei stresului oxidativ,
a produilor peroxidrii lipidice, precum i ale markerilor cardiospecifici.
2. Determinarea gradului de destabilizare a membranelor celulare s-a realizat prin
estimarea activitii enzimelor citoplasmatice (markerilor membranelor celulare LDH,
glucuronidazei), teste care prezint o importan major n diagnosticul precoce al insuficienei
cardiace cronice secundare miocarditelor.
3. n diagnosticul disfunciilor cronice ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale
un rol de baz l deine evaluarea concentraiei catecolaminelor n diferite medii biologice (snge
i urin), precum i a markerilor de leziune i de ischemie celular a cardiomiocitelor (troponina
I, mioglobina, albumina modificat de ischemie, creatinfosfikinaza - MB).
4. Monitoring-ul clinico-biochimic cu aprecierea biomarkerilor afectrii ischemice ale
inimii (AIM, mioglobinei, troponinei I) la bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului
constituie actualmente un standard de aur n aprecierea evoluiei evenimentelor hipoxice i
ischemice ale miocardului, a eficacitii tratamentului individual al insuficienei cardiace
cronice.
5. Estimarea testelor screening, a markerilor biochimici n serul sangvin ne indic la
prezena stresului oxidativ pronunat, la alterarea membranelor celulare, la prezena unui proces
inflamator n miocard, confirmate prin modificrile nivelului produilor de peroxidare lipidic,
enzimelor citoplasmatice, markerilor specifici de inflamaie i ischemie celular care depeau
indicii fiziologici de la 2 pn la 4 ori.
6. Markerii biochimici studiai constituie indici informativi extrem de preioi, care
permit consolidarea substanial a criteriilor prognostice de dezvoltare i evoluie a
complicaiilor, de apreciere a severitii bolii i de alegerea tacticii de tratament la bolnavii cu
ICC.

165

5. CILE EFICIENTIZRII CORECIEI DISFUNCIILOR CRONICE ALE


MIOCARDULUI
5.1. Caracteristica comparativ a indicatorilor clinici i hemodinamici la bolnavii cu
insuficien cardiac cronic tratai conform metodelor existente
n procesul studiului dat s-a exercitat determinarea i analiza comparativ a indicilor
clinico-statutari i instrumentali a pacienilor cu insuficien cardiac cronic. Este important de
menionat, c n primul rnd am considerat necesitatea de a efectua o analiz comparativ ale
indicilor clinico-statutari, instrumentali i de laborator. Aadar, evaluarea bolnavilor cu
insuficien cardiac cronic a inclus anchetarea pacienilor conform unui protocol elaborat
special, care ne-a permis de a stipula antecedentele maladiei, tabloul clinic, maladiile suportate,
strile comorbide clinice, precum i de a califica starea general a copilului conform clasei
funcionale de insuficien cardiac.
n continuare se prezint parametrii clinici i hemodinamici, obinui n urma investigrii
pacienilor din grupul I de studiu cu miocardite i din grupul II cu hipertensiune arterial cu
caracteristica lor clinic i instrumental. n tabelul 5.1. sunt prezentai indicii clinico-statutari i
parametrii hemodinamici la bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului secundare
miocarditelor i hipertensiunii arteriale din grupele generale de studiu pn i dup tratament.
Analiznd informaia expus n tabelul 5.1. putem meniona, c caracteristica clinicostatutar i instrumental iniial a pacienilor cu insuficien cardiac cronic nu a notat
diferene semnificative ale indicelui masei corporale (IMC) n ambele grupe. Estimarea valorilor
tensionale att pentru tensiunea arterial sistolic (TAs), ct i pentru tensiunea arterial
diastolic (TAd) a notat diferene concludente ntre grupuri cu valori semnificativ sporite n
grupul bolnavilor cu HTA, comparativ cu valorile tensionale att ale bolnavilor cu miocardite
(pI,II < 0,001), ct i cu cele ale lotului martor (TAs, p<0,05; TAd, p<0,01). Frecvena
contraciilor cardiace (FCC) medie nu a avut diferene semnificative ntre grupele analizate,
ambele avnd semnificaie comparativ cu lotul martor (p < 0,05). Indicele cardiotoracic (ICT)
n cadrul examenului radiologic cardiopulmonar a fost majorat semnificativ la bolnavii cu
miocardite comparativ cu cei cu HTA (p < 0,05), avnd semnificaie i cu lotul martor (p <
0,05). Pentru evaluarea disfunciilor cronice ale miocardului este necesar de apreciat prezena
hipertrofiei miocardului ventriculului stng.
Din informaia precedent a fost accentuat faptul, c unul din criteriile de baz de
apreciere a hipertrofiei miocardului VS este evaluarea majorrii masei miocardului VS. Este de
menionat, c masa miocardului se afl n legtur direct cu indicele masei corporale i
lungimea corpului.
166

Tabelul 5.1. Caracteristica clinico-statutar i instrumental comparativ a pacienilor


cu insuficien cardiac cronic pn i dup tratament
Indicele
IMC,kg/miniial
Peste 6 luni
IMC, kg/m
TAs, mmHg
iniial
Peste 6 luni
TAs, mmHg
TAd, mmHg
Iniial
Peste 6 luni
TAd, mmHg
FCC, b/ min
iniial
Peste 6 luni
FCC, b/ min
Rx cor ICT
iniial
Peste 6 luni Rx
cor ICT
IMMVS, g/m
Iniial
Peste 6 luni
IMMVS, g/m
MMVS, g,
iniial
Peste 6 luni
MMVS, g

I grup MA
22,60,4

II grup HTA
24,90,2*

p
pI,II < 0,001

23,11,0

22,60,4

pI,II > 0,05

94,42,2***

158,32,3***

pI,II < 0,001

91,81,8

122,32,0*

pI,II < 0,001

55,31,9

97,021,02***

pI,II < 0,001

53,91,5

80,91,3***

pI,II < 0,001

109,45,0***

104,23,0***

pI,II > 0,05

94,03,7*

77,01,4

pI,II <0,05

55,40,5***

54,20,3***

pI,II <0,05

50,70,4

51,850,4*

pI,II > 0,05

55,34,5**

82,41,3***

pI,II < 0,001

Lot martor
23,40,6

103,60,3

54,6 2,4

84,5 3,4

46,4 0,2

39,51,3
49,84,1*

86,93,8***

pI,II < 0,001

97,58,0

174,87,5***

pI,II < 0,001


82,6 4,2

88,96,8

171,310,7***

pI,II < 0,001

Not: Diferenele statistic semnificative n raport cu indicatorii lotului martor *p < 0,05, ** p< 0,01,***p<0,001,
MA- miocardit acut, HTA- hipertensiune arterial.

n studiul dat indicele masei miocardului ventriculului stng (IMMVS) s-a dovedit a fi
semnificativ mai mare n grupul general II a bolnavilor cu hipertensiune arterial comparativ cu
grupul I a bolnavilor cu miocardite (pI,II < 0,001). Unul din parametrii semnificativi
hemodinamici ca masa miocardului VS (MMVS) a notat valori veridic sporite la bolnavii din
grupul II cu hipertensiune arterial comparativ cu valorile medii apreciate la bonavii cu
miocardite din grupul I (pI,II < 0,001) i fa de valorile lotului martor (p < 0,01).
Analiza indicilor clinico-statutari i instrumentali n dinamica evolutiv de tratament
peste 6 luni de observaie a maladiei a notat modificri de micorare a valorilor medii pe grup ale
tensiunii arteriale sistolice i diastolice la bolnavii cu hipertensiune arterial, care prezentau
diferene comparativ cu lotul martor. De asemnea, s-a observat reducerea frecvenei contraciilor

167

cardiace n ambele grupe att la bolnavii cu miocardite, ct i la cei cu hipertensiune arterial cu


diferene semnificative ntre ele (pI,II <0,05), micorarea valorilor medii pe grup ale indicelui
cardiotoracic (pI,II > 0,05). Modificrile morfologiei cordului care sunt legate de procesele de
remodelare ale miocardului ventriculului stng n insuficiena cardiac cronic pot fi
obiectivizate prin aprecierea n cadrul examenului echocardiografic Doppler ale indicelui masei
miocardului ventriculului stng (IMMVS) i ale masei miocardului ventriculului stng (MMVS).
Astfel, valorile medii pe grup ale IMMVS s-au redus la bolnavii din I grup cu miocardite, dar au
avut diferene semnificative comparativ cu lotul martor (pI,II <0,05) i au notat valori sporite n
grupul II de studiu la bolnavii cu hipertensiune arterial, avnd semnificaie comparativ cu lotul
martor (pI,II < 0,001). Analiza valorii medii pe grup a masei miocardului ventriculului stng
(MMVS) n dinamica observaional la bolnavii cu hipertensiune arterial a rmas sporit
(171,310,7) i s-a redus la bolnavii cu miocardite (88,96,8) (pI,II < 0,001).
Aadar, dup cum reiese din tabel, majoritatea indicilor clinico-statutari a bolnavilor cu
miocardit n rezultatul tratamentului manifest tendin de normalizare cu excepia valorilor
masei miocardului VS i ale indicelui masei miocardului VS, care n dinamica evoluiei maladiei
rmn a fi diferite de lotul martor, pe cnd indicii clinico - statutari i parametrii hemodinamici a
bolnavilor cu hipertensiune arterial, dei au o evoluie de ameliorare, dar i menin valorile
diferite de normal (TAs, TAd, ICT, IMMVS, MMVS).
Din datele ce sunt prezentate anterior putem conchide, c n dinamica evoluiei
disfunciilor cronice ale miocardului n funcie de entitatea nozologic (miocardite, hipertensiune
arterial) s-au constatat modificri ale indicilor clinico-statutari caracteristice maladiei de baz.
Astfel, analiza indicilor clinici i paraclinici n disfunciile cronice ale miocardului n procesul
tratamentului cu formulele existente mrturisete despre diminuarea n linii generale ale
simptomatologiei insuficienei cardiace cronice i ameliorarea strii fiziologice a bolnavilor. n
primul rnd, se evideniaz o ameliorare a urmtorilor indici, aa ca: TAs i TAd la bolnavii cu
hipertensiune arterial, frecvena contraciilor cardiace i ale indicelui cardiotoracic (ICT) att la
bolnavii cu miocardite, ct i la cei cu hipertensiune arterial. Totodat, este necesar de
accentuat, c dei la bolnavii cu hipertensiune arterial sunt determinate modificri n
remodelarea miocardului ventriculului stng, obiectivizate prin creterea valorilor medii ale
masei miocardului ventriculului stng i ale indicelui masei miocardului ventriculului stng, n
acelai timp, investigaiile clinice de lung durat denot, c la o parte din subieci nu s-au
produs ameliorri semnificative n simptomatologia clinic, n special la cei cu hipertensiune
arterial, ceea ce i ne-a motivat necesitatea de a face o analiz comparativ a evoluiei unor
parametri clinici i paraclinici, care posibil puteau s determine starea clinic insuficient
168

ameliorat. Astfel, s-a determinat, c n corespundere cu parametrii clinico - statutari efectul


tratamentului n funcie de algoritmul existent este mai redus la bolnavii cu disfuncii cronice ale
miocardului secundare hipertensiunii arteriale.
Obiectivizarea strii clinice generale s-a apreciat n baza simptomelor de insuficien
cardiac de tip dispnee, fatigabilitate, palpitaii cardiace n funcie de efort i determinarea
disfunciei miocardului obiectivizat echocardiografic i s-a efectuat la toi bolnavii evaluai la
etapa iniial de stabilire a diagnosticului clinic de baz (miocardit, hipertensiune arterial) i n
evoluia tratamentului. Dup cum a fost redat n materialul anterior, la momentul includerii n
studiu a bolnavilor cu disfuncii cronice ale miocardului, repartiia clasei funcionale de
insuficien cardiac a fost urmtoarea: n lotul I s-a determinat clasa funcional de insuficien
cardiac NYHA I n 11,4 % cazuri, insuficiena cardiac clasa funcional NYHA II a fost
apreciat n 88,6% cazuri; pe cnd n lotul II a fost nregistrat clasa funcional de insuficien
cardiac NYHA I n 3,8% cazuri, iar insuficiena cardiac NYHA II - n 96,2% cazuri; n lotul
III insuficiena cardiac clasa funcional NYHA I a fost determinat n 11,5% cazuri, iar
insuficiena cardiac clasa funcional NYHA II - n 84,6% cazuri, insuficiena cardiac clasa
funcional NYHA III n 3,8% cazuri; n lotul IV clasa funcional de insuficien cardiac
NYHA I s-a nregistrat n 19,2% cazuri, iar clasa funcional de insuficien cardiac NYHA II
n 80,8% cazuri respectiv (tabelul 5.2.).
Caracteristica general a clasei funcionale de insuficien cardiac conform
clasamentului NYHA la bolnavii inclui n studiu n dinamic peste 6 luni de tratament este
prezentat n tabelul 5.2. Evoluia simptomatologiei clinice n loturile investigate s-a manifestat
astfel, nct la interval de 6 luni de observaie clinic comparativ cu iniialul se observ o
dinamic pozitiv la bolnavii cu miocardite ce au format lotul I de studiu, care au primit
tratament cu captopril i spironolacton, cu lipsa semnelor de insuficien cardiac n 97,1%
cazuri i doar n 2,9% cazuri (1 pacient) s-a nregistrat clasa funcional de insuficien cardiac
cronic NYHA I.
n lotul II de studiu la pacienii cu miocardit care au administrat tratament patogenetic
cu enalapril pe durata de 6 luni de tratament au intervenit ameliorri semnificative astfel, nct
lipsa semnelor de ICC s-a observat n 69,2% cazuri (18 bolnavi), s-a redus numrul cazurilor cu
clasa funcional de insuficien cardiac NYHA II pn la 26,9% (7 bolnavi).
Distribuirea n dinamic peste 6 luni de observaie a cazurilor clinice conform
simptomatologiei clinice n lotul III de studiu al bolnavilor cu hipertensiune arterial care au
primit tratament cu captopril i spironolacton a fost urmtoarea: clasa funcional NYHA II s-a
apreciat n 42,3% cazuri, iar clasa funcional NYHA I respectiv n 19,2% cazuri, pe cnd n
169

38,5% cazuri clinice s-a produs ameliorarea complet a strii generale al bolnavilor cu lipsa
simptomatologiei clinice de insuficien cardiac cronic.

Tabelul 5.2. Repartiia bolnavilor cu disfuncii cronice ale miocardului conform clasei
funcionale de insuficien cardiac cronic NYHA

Lotul de studiu
/ nozologia

I (MA,
captopril
spironolacton)
II (MA,
enalapril)
III (HTA,
captopril
spironolacton)
IV (HTA,
enalapril)

Insuficiena cardiac cronic dup NYHA


ICC
NYH
Pacienii
ICC NYHA
ICC NYHA ICC NYHA II
A II
total
I dup
I iniial
iniial
dup
investigai
tratament
tratament
abs.
%
abs.
%
abs.
%
abs.%
35

11,4

31

88,6

26

3,8

25

96,2

26

11,5

26

19,2

22
84,6
ICC NYHA III
1
3,8
21

80,8

2,9
3,8

19,2

34,6

Lipsa IC
dup
tratament
abs%

34
97,1

7
26,9

18
69,2

11
42,3

10
38,5

11
42,3

6
23,1

Not: MA- miocardit acut, HTA- hipertensiune arterial.

Repartiia acestui indice peste 6 luni de tratament n lotul IV de studiu la bolnavii cu


hipertensiune arterial ce au administrat monoterapie cu enalapril a notat unele specificiti:
clasa funcional de insuficien cardiac cronic NYHA I a fost apreciat n 34,6% cazuri, pe
cnd clasa funcional de insuficien cardiac NYHA II respectiv n 42,3% cazuri, iar
ameliorarea complet a strii generale clinice cu lipsa simptomatologiei de insuficien cardiac
cronic s-a nregistrat n 23,1% cazuri.
Aadar, analiznd rezultatele tratamentului de durat cu formulele farmacologice
aplicate, este important de menionat despre efectele diverse ale inhibitorilor enzimei de
conversie (captopril, enalapril) i ale inhibitorului de aldosteron (spironolacton) att n
monoterapie, ct i n terapie combinat n disfunciile cronice ale miocardului, care apar n
evoluia a dou nozologii diferite (miocardite i hipertensiune arterial).
Inhibitorii enzimei de conversie posed multiple mecanisme de aciune, unul din cele mai
importante este inhibarea sintezei de angiotensin II plasmatic urmat de vasodilataie periferic
i reducerea rezistenei vasculare periferice, inclusiv i reducerea sintezei de aldosteron. De rnd
cu aceasta, inhibitorii enzimei de conversie, influeneaz eliminarea local de angiotensin II n
170

diverse esuturi cu aciune selectiv pentru miocard i pereii arterelor i arteriolelor.


Administrarea terapiei combinate (captopril i spironolacton) s-a bazat att pe efectele
patogenetice ale preparatelor, ct i pe unele proprieti farmacodinamice, n special al timpului
redus de aciune al captoprilului (4-6 ore), de unde rezid aciunile clinico-hemodinamice ale
acestor preparate.
Un alt remediu folosit n studiul dat la pacienii cu insuficien cardiac cronic este
inhibitorul enzimei de conversie al angiotensinei II - enalapril, standardul internaional n
tratamentul hipertensiunii arteriale i insuficienei cardiace, care posed un ir de proprieti
clinico-patogenetice i este mai bine tolerat n comparaie cu inhibitorii enzimei de conversie de
prima generaie (captopril) la populaia adult. Remediul are o aciune de durat n administrare
doar ntr-o singur priz, este cel mai bine apreciat clinic inhibitor al enzimei de conversie, care
posed efecte expresive patogenetice prin aciune de stopare i regresie a hipertrofiei
miocardului i a vaselor, precum i de prevenire i regresie a manifestrilor de nefroscleroz,
inhib enzima de conversie a angiotensinei i ca rezultat micoreaz formarea angiotensinei II
din angiotensin I, nlturnd astfel, aciunea vasoconstrictorie a acesteia, majoreaz activitatea
reninei plasmatice i reduce concentraia angiotensinei i a aldosteronului, i, totodat, sporete
diureza [136]. Enalaprilul efectiv reduce rezistena vascular periferic, micoreaz presarcina i
postsarcina miocardului, micoreaz treptat nivelul tensiunii arteriale i nu influeneaz
semnificativ frecvena contraciilor cardiace i debitul minut btaie. De asemenea, acest preparat
scade presiunea intracavitar n atriul drept i n circuitul mic, reduce hipertrofia miocardului
ventriculului stng, amelioreaz circuitul coronarian, scade pragul de sensibilitate pentru apariia
aritmiilor fatale ventriculare i pentru afectare ischemic a miocardului. Managementul
bolnavilor cu HTA a fost stipulat n ghidurile internaionale elaborate n anii 2003, 2007, 2013
[86, 87, 88]. Conform recomandrilor din aceste surse enalaprilul este indicat n hipertensiunea
arterial esenial i renovascular, deoarece nu provoac hipotensiune ortostatic, nemodificnd
frecvena contraciilor cardiace i reflexele cardiovasculare, se poate administra n calitate de
monoterapie i n terapie combinat cu alte remedii hipotensive, mai ales cu diureticile.
Antagonitii receptorilor de aldosteron (spironolactonul) acioneaz blocnd aldosteronul,
sau selectiv receptorii mineralocorticoizi plasmatici, impiedicnd interaciunea acestui hormon
cu receptorii mineralocorticoizi plasmatici. Mecanismul aciunii spironolactonului asupra
rezervelor funcionale ale bolnavilor cu insuficien cardiac cronic i statutul lor clinic este
multifactorial i are un caracter complex. n acest sens, un rol esenial aparine ameliorrii
circulaiei periferice n urma micorrii gradului de disfuncie endotelial i ameliorarea
baroreflexului, funciei sistolice i diastolice ale inimii.
171

n mod fiziopatologic, aldosteronul mrete concentraia de sodiu n celulele musculaturii


netede ale vaselor, induce hipertrofia celular a musculaturii netede a vaselor i contribuie la
dezvoltarea fibrozei n miocard, rinichi i patul vascular, stimuleaz inhibitorul tisular al
activatorului plasminogenului-I, activeaz tumor necrozis factorul-1, determin producerea
formelor active de oxigen, mrete nivelul lipidelor, induce hipokaliemia, hipomagniemia,
dezvoltarea aritmiilor cardiace n consecina tulburrilor n metabolismul ionilor, i nu n ultimul
rnd, genereaz dereglarea toleranei la glucoz i insulinorezistena [102, 135, 167].
Nectnd la faptul, c n datele din literatur sunt relatate unele informaii cu privire la
implicrile inhibitorilor enzimei de conversie i ale antagonitilor receptorilor de aldosteron n
verigile metabolice patogenetice ale patologiilor cardiovasculare care se complic prin
insuficien cardiac cronic, pn la momentul actual nu sunt definitivate aciunile complexe ale
acestor remedii asupra tulburrilor metabolice ce se declaneaz n disfunciile cronice ale
miocardului [42, 83, 93, 97].
n ceea ce privete rezultatele obinute n studiul dat, este necesar de menionat, c am
notat lipsa efectului scontat a tratamentului de durat la bolnavii cu hipertensiune arterial. Acest
fapt este elucidat n estimarea general a numrului de bolnavi repartizai pe clasele funcionale
de insuficien cardiac peste 6 luni de tratament (tabelul 5.2.). Datele menionate n tabelul 5.2.
atest i despre efectul relativ insuficient al tratamentului la bolnavii cu miocardite ce au primit
monoterapie (enalapril) 8 bolnavi (30,8%) prezentau nc semne de insuficien cardiac clasa
funcional I-II NYHA. n ceea ce privete bolnavii cu hipertensiune arterial, conform datelor
prezentate n tabel, starea clinic a lor comparativ cu cei cu miocardit era mult mai
nesatisfctoare: n 61,5% cazuri (12 bolnavi) la aplicarea tratamentului combinat (captopril,
spironolacton) ameliorarea semnelor de insuficien cardiac nu a atins nivelul scontat, iar n
condiiile tratamentului cu enalapril n monoterapie numrul de bolnavi care nu i-au ameliorat
pe deplin statusul funcional era i mai mare - 20 (76,9%).
Reieind din cele expuse anterior, este necesar de menionat, c n conformitate cu
algoritmul existent efectul tratamentului la bolnavii cu hipertensiune arterial este mult mai
redus, dect la cei cu miocardite.
Insuficiena relativ a aciunii acestor preparate n planul normalizrii statusului
funcional i metabolic este confirmat i prin activitatea unor indici biochimici, care sunt
prezentai n tabelul 5.3.

172

Tabelul 5.3. Caracteristica indicilor biochimici n serul sangvin n dinamicul evoluiei clinice la
pacienii cu disfuncii cronice ale miocardului
Indicatorii
evaluai
LDL,
mmoli/l
DAM,
U/l
Fucoza,
ser
moli/l
AAT,
mmol/l
Acizii
uronici,
nmol/l

Initial
I grup (MA)
II grup (HTA)

pdI<0,001
pdII<0,01
p
pdI<0,001
pdII<0,01
p
pdI<0,001
pdII<0,01

2,530,12**
3,110,14***
(190%)
(239%)
p<0,01
20,640,93*** 20,920,95***
(68%)
(69%)
p>0,05

p
pdI<0,001
pdII<0,01
p
pdI<0,001
pdII<0,001

p<0,05
34,481,75*
33,341,80*
(82,9%)
(80%)
p>0,05

Peste 6 luni de tratament


I grup (MA)
II grup (HTA)

Lot
martor

1,920,06***
2,560,15***
1,30,09
(146%)
(192%)
(100%)
p<0,001
15,050,71*** 16,390,87***
30,041,8
(50%)
(53%)
(100%)
p>0,05

520,647,8*** 369,236,1*** 283,427,3***


(376%)
(267%)
(205%)

133,45,8***
(154%)

140,37,8***
(162%)

p>0,05

244,523,7***
138,810,
(176%)
6 (100%)
p>0,05
22,271,13*** 25,091,74***
41,62,8
(53%)
(60%)
(100%)
p>0,05
95,33,0**
(110%)

106,44,0***
(123%)

p<0,05

86,40,5
(100%)

Not: Diferenele statistic semnificative comparativ cu lotul martor *p < 0,05, **p< 0,01, ***p<0,001; pdI
semnificaia dinamic n I grup, pd II semnificaia dinamic n grupul II, MA- miocardit acut, HTAhipertensiune arterial.

Analiza parametrilor prezentai n tabelul 5.3. indic despre alterarea metabolismului: la


etapa iniial al indicilor lipidici, n special, al lipoproteinelor de densitate joas ( LDL), al
componentelor stresului oxidativ (dialdehidei malonice, activitii antioxidante totale), ale
activitii componentei metabolismului glucidic a fucozei totale, precum i ale acizilor uronici.
Analiza datelor prezentate n tabel noteaz, c peste 6 luni de tratament se manifest o reducere
oscilant ale colesterolului LDL n grupul bolnavilor cu miocardite cu 44%, iar la bolnavii cu
hipertensiune arterial nivelul colesterolului LDL s-a redus cu 47%. Caracteristica activitii
nivelului seric al dialdehidei malonice a nregistrat valori subnormale att la bolnavii cu
miocardite, ct i la cei cu hipertensiune arterial, ceea ce denot alterarea nivelului de
peroxidare a lipidelor sistemului antioxidant. n cadrul estimrii indicilor biochimici s-a observat
un nivel sczut al activitii antioxidante totale n ambele grupe peste 6 luni de tratament, fapt ce
confirm meninerea dereglrilor metabolice n sistemul de peroxidare a lipidelor sistemului
antioxidant. Evaluarea activitii fucozei totale la etapa iniial a notat valori sporite la bolnavii
cu miocardite (520,647,8 moli/l), (p<0,001), iar peste 6 luni nivelul seric s-a redus oscilant
(283,427,3 moli/l), valorile rmnnd sporite comparativ cu lotul martor (p<0,001).

173

Activitatea fucozei totale la bolnavii cu hipertensiune arterial de asemenea a notat valori sporite
iniial (369,236,1 moli/l), (p<0,001), iar peste 6 luni nivelul seric mediu pe grup s-a redus
nesemnificativ (244,523,7 moli/l), concentraia seric fiind majorat comparativ cu lotul
martor (p<0,001).
Nivelul seric al acizilor uronici la bolnavii cu miocardite iniial a fost sporit cu 54%
comparativ cu lotul martor (p<0,001), iar peste 6 luni s-a redus cu 44%, fiind diferit de lotul
martor (p< 0,01), pe cnd la bolnavii cu hipertensiune arterial coninutul acizilor uronici iniial
a fost majorat cu 62% fa de indicii lotului martor (p<0,001), iar peste 6 luni s-a redus cu 39%,
fiind, de asemenea, diferit de indicii lotului martor (p<0,001).
Aadar, rezultatele estimate atest implicarea dereglrilor sistemelor metabolice ale
organismului, care se produc n metabolismul lipidelor, n special al lipoproteinelor de densitate
joas (LDL), ceea ce denot anumite particulariti specifice ale modificrilor metabolice la
copiii cu isuficien cardiac cronic secundar hipertensiunii arteriale i miocarditelor, care sunt
diferite de particularitile metabolismului lipidic la cei aduli, unde se produc modificri
metabolice n special n coninutul colesterolului total, ale colesterolului de densitate nalt i ale
trigliceridelor cu sporirea lor n ser sangvin n aceste patologii. Tulburrile metabolice au atins i
nivelul peroxidrii lipidelor sistemului antioxidant i au relevat nivele subnormale ale
concentraiilor serice a dialdehidei malonice, ale activitii antioxidante totale, ceea ce are o
semnificaie important diagnostic la bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului.
Una din investigaiile de baz instrumentale pentru aprecierea modificrilor n circuitul
mic i al umbrei cordului la pacienii cu disfuncii cronice ale miocardului este radiografia
cardiopulmonar, care n studiul dat a fost efectuat la toi bolnavii. Radiografia organelor cutiei
toracice n proiecia anterioar, efectuat n eantionul general de studiu, a oferit dou elemente
valoroase pentru diagnosticul insuficienei cardiace: cardiomegalia i semnele de hipertensiune
venoas pulmonar. Cardiomegalia definit printr-un raport cardiotoracic 0,50 semnific
disfuncie sistolic a ventriculului stng care n studiul dat a fost de origine inflamatorie i
hipertensiv. Prezena cardiomegaliei n toate loturile de studiu a fcut foarte probabil
diagnosticul de insuficien cardiac cronic la copiii cu dispnee manifest clinic. Caracteristica
indicelui cardiotoracic n evoluia sindromului de insuficien cardiac este prezentat n tabelul
5.4.
Analiznd valorile indicelui cardiotoracic n evoluia sindromului de insuficien cardiac
cronic la bolnavii cu miocardit este necesar de menionat, c n ambele loturi se atest o
sporire uniform, inclusiv la cei care au administrat terapie patogenetic combinat (Captopril i
Spironolacton) (lotul I) cu valoarea iniial de 55,510,66 i la cei care au primit monoterapie
174

(Enalapril) (lotul II) cu valoarea iniial de 55,360,61 fr diferen semnificativ ntre loturi
(p0,05) cu ameliorarea inidicilor veridic concludent (p<0,001) n dinamica tratamentului la 6
luni de observaie.

Tabelul 5.4. Caracteristica indicelui cardiotoracic n evoluia sindromului de insuficien


cardiac cronic
Perioadele
Iniial
6 luni
p dinamic
Iniial
6 luni
p dinamic

Lotul I (n=35)
55,510,66
51,00,57
p<0,001
Lotul III (n=26)
54,460,47
51,650,51
p<0,001

Lotul II (n=26)
55,360,61
50,770,44
p<0,001
Lotul IV (n=26)
54,110,45
51,850,45
p<0,001

p
p0,05
p0,05

p0,05
p0,05

Prezena semnelor de insuficien cardiac la bolnavii cu hipertensiune arterial a fost


obiectivizat radiologic prin cardiomegalie la etapa initial n lotul III de studiu cu valoarea
medie pe grup al indicelui cardiotoracic de 54,460,47 i n lotul IV de studiu - 54,110,45
respectiv, (p0,05) cu reducerea semnelor de cardiomegalie la 6 luni de tratament cu diferene
semnificative n dinamic ale valorilor ICT (p<0,001). Ameliorarea dimensiunilor umbrei
cordului la bolnavii cu insuficien cardiac cronic secundar miocarditelor i hipertensiunii
arteriale are o valoare diagnostic semnificativ n evoluia disfunciilor cronice ale miocardului,
deoarece poate s ghideze evoluia evenimentelor clinice sub aciunea tratamentului de durat,
prognosticul evolutiv al vieii bolnavilor n dependen de particularitile hemodinamice ale
maladiei de baz.
n baza celor expuse devine evident, c strategia i algoritmul de tratament existente a
disfunciilor cronice ale miocardului, dei se utilizeaz pe larg n tratamentul insuficienei
cardiace cronice, n mare msur, amelioreaza simptomele de insuficien cardiac, dar n multe
cazuri efectul lor este insuficient, mai ales la bolnavii cu hipertensiune arterial. Aceste rezultate
puteau fi de ateptat, deoarece dup cum se menioneaz n reviul literaturii, mecanismul de
dezvoltare ale acestor dou nozologii este plurifactorial.
Dei remediile aplicate n investigaiile noastre au o influen direcionat asupra
sistemelor responsabile ce genereaz aceste dereglri (sistemul renin-angiotensin-aldosteron),
dar dup cum se vede din datele obinute n acest studiu ele nu pot asigura normalizarea funciei
tuturor sistemelor care sunt implicate n dezvoltarea disfunciilor cronice ale miocardului. Mai

175

mult ca att, diferenierea acestor dou nozologii se bazeaz, n primul rnd, pe o serie de verigi
patogenetice: miocarditele - pe afectarea inflamatorie a miocardului de ctre agenii infecioi i
implicarea sistemelor renin-angiotensin-aldosteron, i a celui simpato-adrenal n developarea
insuficienei cardiace, iar privitor la hipertensiunea arterial pe alterarea valorilor tensionale, n
rezultatul aciunii efectorilor sistemelor renin-angiotensin-aldosteron, aciunii lor asupra
endoteliului vascular cu afectarea organelor de importan vital.
Cele menionate au servit drept argument a necesitii investigaiilor suplimentare privind
eficientizarea n baza datelor obinute n acest studiu a tratamentului difereniat ale acestor dou
nozologii, n acest scop a fost perfecionat conceptul i algoritmul de corecie al disfunciilor
cronice ale miocardului secundare miocarditelor i hipertensiunii arteriale.
5.2. Perfecionarea algoritmului de diagnostic i de tratament al disfunciilor cronice ale
miocardului n calitate de ci de eficientizare
Pacienii cu insuficien cardiac cronic investigai n studiul nostru n conformitate cu
datele clinico-paraclinice s-au repartizat n modul urmtor: 54% cazuri clinice (61 bolnavi) cu
disfuncii cronice ale miocardului secundare miocarditelor i 46% cazuri clinice (52 bolnavi) cu
disfuncii cronice ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale. La baza diagnosticului
clinic s-a aflat caracteristica strii clinice generale iniiale i n evoluia maladiei a bolnavilor
conform clasei funcionale de insuficien cardiac dup clasamentul international New York
Heart Association.
Din analiza detaliat a efectelor tratamentului ale bolnavilor n corespundere cu
algoritmul existent de management al insuficienei cardiace cronice rezult, c la bolnavii cu
disfuncii cronice ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale nu s-a produs ameliorarea
complet a indicilor simptomatologiei clinice, ceea ce se explic prin faptul, c mecanismul de
dezvoltare ce determin hipertensiunea arterial este polietiologic fenomen, care este confirmat
prin simptomatologia relativ diferit pentru fiecare caz clinic i rezultatele complexe ale
examenelor paraclinice.
Conform datelor contemporane hipertensiunea arterial poate fi condiionat de mai muli
factori: genetici, hemodinamici, metabolici i hormonali cu implicarea peptidelor natriuretice,
citokinelor, sistemului nervos vegetativ, al sistemului renin-angiotensin-aldosteron, sistemului
simpato-adrenal, endotelinelor, hiperinsulinemiei i altor factori. Presiunea arterial nu este
reglat de un singur sistem de control, ci de mai multe sisteme interconectate, fiecare avnd un
rol specific. Exist mecanisme diferite de control al presiunii arteriale, printre care se numr
cele ce acioneaz foarte rapid, cele ce rspund ntr-un interval mediu de timp i cele ce regleaz
pe termen lung parametrii hemodinamici eseniali.
176

Din factorii metabolici actuali ce influeneaz apariia i dezvoltarea proceselor


patologice poliorganice n sindromul de insuficen cardiac cronic secundar afectrilor primare
i secundare ale miocardului, ale hipertensiunii arteriale fac parte: oxidul de azot, componentele
stresului oxidativ, acidul uric, activatorul tisular endogen al plasminogenului, deficitul de
estrogeni, fibrinogenul, factorul de coagulare a sngelui VII, d-dimerii, lipoproteinaa, proteina
C reactiv.
Printre diversitatea factorilor etiopatogenici ce influeneaz apariia disfunciilor cronice
ale miocardului la copii i adolesceni un loc important l ocup i factorii fiziologici, cum sunt
suprasolicitarea inimii n legtur cu desincronizarea intensitii creterii cordului i a carcasului
muscular, alimentaia nesanogen, deficitul de lipoproteine, hipervascularizarea abundent a
fibrelor miocardului, diferenierea insuficient a ultrastructurii cardiomiocitelor, ale complexului
troponin-tropomiozin, inclusiv ale receptorilor 1 i 2 n miocard ctre efectorii de tip
epinefrin i norepinefrin, angiotensin, peptidele natriuretice. Toate aceste particulariti
specifice morfofuncionale, ultrastructurale, metabolice, fiziopatologice sunt extrem de
importante n evoluia proceselor patologice ale sistemului cardiovascular i n corecia lor.
Mecanismul esenial de adaptare fiziologic ale sistemului cardiovascular n
hipertensiunea arterial i n miocardite este remodelarea cordului. Remodelarea cordului
reprezint complexitatea proceselor de dereglare structural i funcional a cordului, care n
consecin provoac mrirea masei miocardului, dilatarea cavitilor cordului cu performana
geometric ventricular, majorarea diametrelor inimii: diametrului telediastolic i telesistolic al
ventriculului stng, precum i ale volumelor telediastolic i cel telesistolic al ventriculului stng.
Procesul de remodelare a cordului se afl n legtur direct cu activarea sistemului
renin-angiotensin-aldosteron,

ale

sistemului

simpato-adrenal,

cu

riscul

apariiei

hiperinsulinemiei, cu activarea sistemului nervos simpatic. Efectele deteriortoare ale activitii


sistemului renin-angiotensin-aldosteron asupra sistemului cardiovascular implic sinteza
mediatorilor, aa ca angiotensina II i a aldosteronului. Formarea n miocard ale mediatorilor de
tip angiotensin II sub influena sistemului renin-angiotensin-aldosteron contribuie la
remodelarea cordului printr-o serie de mecanisme printre care se numr: stimularea sintezei de
proteine n cardiomiocite i participarea n stimularea proceselor de hipertrofie ale
cardiomiocitelor, activarea secreiei citokinelor proinflamatoare (IL-6), aciunea asupra
endoteliului vascular cu sporirea adeziunii i agregrii plachetare, contribuind la procesele de
trombogenez, inhibiia nitric-oxid sintetazei endoteliale (NO-sintetazei), inducerea apoptozei
cardiomiocitelor, stimularea expresiei moleculelor de adeziune (VCAM 1, ICAM 1), precum i
stimularea activitii NADH/NADPH oxidazei, producerea de superoxizi i peroxidarea lipidic
177

[101, 142]
Producerea sporit de aldosteron ca urmare a stimulrii activrii sistemului reninangiotensin-aldosteron stimuleaz sinteza de colagen de ctre fibroblati, aceste procese
contribuie la dizechilibru ionic i la apoptoza cardiomiocitelor. n mod fiziopatologic,
aldosteronul mrete concentraia de sodiu n celulele musculaturii netede ale vaselor, induce
hipertrofia celular a musculaturii netede a vaselor i contribuie la dezvoltarea fibrozei n
miocard, rinichi i patul vascular, stimuleaz inhibitorul tisular al activatorului plasminogenuluiI, activeaz tumor necrozis factorul- 1, determin producerea formelor active de oxigen,
mrete nivelul lipidelor, induce hipokaliemia, hipomagniemia, dezvoltarea aritmiilor cardiace n
consecina tulburrilor n metabolismul ionilor, i nu n ultimul rnd, genereaz dereglarea
toleranei la glucoz i insulinorezistena.
Analiza diversitii datelor obinute n acest studiu clinic a confirmat faptul, c eficiena
tratamentului depinde de influena dirijat asupra verigilor patogenetice de declanare a
disfunciilor cronice ale miocardului la copii i are o legtur indispensabil extrem de
important cu etiologia multifactorial ale hipertensiunii arteriale, precum i ale miocarditelor, i
cu anumite particulariti de evoluie ale insuficienei cardiace cronice la copii i adolesceni n
funcie de vrst.
Aadar, dei tratamentul n eantionul bolnavilor cu disfuncii cronice ale miocardului s-a
efectuat conform recomandrilor ghidurilor europene, datele cercetrilor realizate n studiul dat
au confirmat faptul, c diveri indici fiziologici i biochimici nu se normalizau definitiv,
deoarece cum s-a menionat anterior etiopatogeneza miocarditelor i a hipertensiunii arteriale
este polietiologic i mecanizmele de declanare i evoluie a maladiei de baz pot fi
imprevizibile pentru fiecare caz clinic. n conformitate cu formulele actuale de tratament,
propuse de medicina bazat pe dovezile i recomandrile ghidurilor internaionale de specialitate
europene n managementul insuficienei cardiace cronice la copii, se influeneaz preponderent
doar asupra unor verigi patogenetice, dar este absolut necesar s se in cont de vrsta copilului
i de maturizarea sistemului cardiovascular, precum i de implicarea altor procese metabolice.
Aceste condiii etiopatogenetice influeneaz expresiile clinico-paraclinice n mod neomogen
astfel, nct semnele clinice, datele investigaiilor instrumentale i de laborator deseori nu sunt
similare la diferii bolnavi cu insuficien cardiac cronic.
Dificultile tratamentului insuficienei cardiace cronice la copii sunt legate n primul
rnd, de particularitile dezvoltrii fiziologice funcionale ale sistemului cardiovascular. n
special, la anumite perioade de vrst (0-3 ani, 3-6 ani, 6-10 ani, 10-18 ani) la copii nu este
maturizat pe deplin functional i morfologic sistemul cardiovascular. Din punctul de vedere a
178

cercetrilor fiziologice este cunoscut faptul, c abea n perioada de vrst 6-10 ani se finiseaz
dezvoltarea specializat functional i morfologic a sistemului electroconductor, ale sistemului
receptorilor peptidului natriuretic, ale 1 i 2 adrenoreceptorilor, receptorilor de angiotensin i
aldosteron n pereii endoteliului vascular.
Este necesar de menionat, c definiia fiziologic al insuficienei cardiace cronice,
acceptat la nivel international de societile de cardiologie, denot apariia unei insuficiene de
pomp a inimii pentru aprovizionarea necesitilor metabolismului tisular poliorganic. Cauzele
de apariie ale disfunciei sistolice i diastolice ale miocardului pot fi diverse: maladiile
ischemice ale inimii, afectrile aparatului valvular ale cordului, cardiomiopatiile, unturile
intracardiace stngi-drepte, hipertensiunea arterial.
Diagnosticul de insuficien cardiac trebuie completat cu diagnosticul bolii cardiace sau
extracardiace care a produs insuficiena cordului, cu stabilirea eventualelor cauze precipitante
sau agravante ale strii de insuficien cardiac.
Din cele menionate devine clar, c tentativele de tratament cu formulele farmacologice
care sunt pe larg utilizate la aduli, la vrstele pediatrice nu sunt pe deplin argumentate, deoarece
nc nu se cunosc aciunile lor att asupra factorilor fiziologici funcionali ale sistemului
cardiovascular, ct i asupra celor patogenetici, precum i eficacitatea tratamentului de durat,
inclusiv i efectele adverse asupra organismului n cretere. Pe de alt parte, tentativele de
tratament patogenetic farmacologic la vrstele pediatrice trebuie s fie concordate cu
particularitile fiziologice i funcionale ale dezvoltrii sistemului cardiovascular, precum i de
modificrile proceselor metabolice n organism.
Reieind din cele expuse anterior, devine indiscutabil importana i necesitatea
perfecionrii algoritmelor de diagnostic i tratament al disfunciilor cronice ale miocardului
secundare miocarditelor i hipertensiunii arteriale, ceea ce a i determinat necesitatea elaborrii
conceptelor corespunztoare.
Conceptul algoritmului de diagnostic al disfunciilor cronice ale miocardului prevede
determinarea n corespundere cu gradul maturizrii structural-funcionale ale sistemelor
patogenetice - renin-angiotensin-aldosteron, ale sistemului simpato-adrenal, sistemului
endotelial, ale hormonului peptidului natriuretic i ale altor peptide. Declanarea disfunciilor
cronice ale miocardului depinde de nivelul de alterare a funcionalitii cordului i ale sistemului
vascular, aprecierea apariiei disfunciilor sistemelor nervos central, respirator i ale altor sisteme
patogenetice. n urma proceselor de hipoxie i hipoxemie ce intervin n ICC, se produc
modificri ale proceselor metabolice de dezintegrare ale membranelor celulare, declanarea
cascadei stresului oxidativ, sporirea activitii oxidului de azot, apariia hiperurichemiei i a
179

majorrii produilor de retenie azotat, sporirea activitii factorilor de coagulare factorului de


coagulare VII, a fibrinogenului, ale d-dimerilor, creterea activitii indicilor proinflamatorii, ale
biomarkerilor caracteristici pentru ischemie i leziune celular care reflect un risc nalt
cardiovascular, printre care se numr proteina C reactiv, troponinele cardiace, mioglobina,
albumina modificat de ischemie, sporirea nivelului activatorului tisular endogen al
plasminogenului, deficitul de lipoproteine.
Conceptul nou al coreciei disfunciilor cronice ale miocardului prevede influena dirijat
att asupra verigilor principale patogenetice, ct i a celor ce se includ n evoluia nozologiei i
influeneaz metabolismul organismului ca factori ce determin activitatea funcional integr
ale sistemului cardiovascular n alimentarea cu snge i substane nutritive a esuturilor i
organelor. Aceast influen se exercit simultan innd cont de perioadele vulnerabile n
dezvoltarea intrauterin a ftului, n perioada de ontogenez a dezvoltrii structurilor sistemului
cardiovascular i n perioada postnatal precoce i tardiv.
Conceptul algoritmului de tratament al disfunciilor cronice ale miocardului prevede
corecia difereniat n dependen de vrst prin evidena indicilor de manifestare structural funcional a cordului, al reactivitii acestuia i ale activitii fiziologice ale sistemelor reninangiotensin-aldosteron i ale celui simpato-adrenal, ale parametrilor de dereglare ale sistemelor
neurohormonale i ale proceselor metabolice n fiecare caz clinic.
Factorii de risc n managementul controlului agresiv al presiunii arteriale constau n
prevenirea afectrii disfunciei ventriculare. Terapia optimal al insuficienei cardiace include
identificarea i corecia factorilor potenial reversibili, titrarea dozelor int n terapia
medicamentoas i managementul de conduit n decompensri.
Reieind din cele menionate anterior, a fost perfecionat algoritmul de diagnostic al
disfunciilor cronice ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale. S-a stabilit, c n vrstele
pediatrice se produce afectarea organelor int mult mai rapid i din punct de vedere clinic
factorii de risc sunt tradui prin expresia simptomatologiei clinice de insuficien cardiac care
deseori are o evoluie sever. De aceea, este foarte important de a aprecia primele modificri n
statutul hemodinamic, metabolic, biochimic i hormonal pn la apariia simptomatologiei
clinice manifeste de insuficien cardiac cu instituirea disfunciilor ventriculare cu prognostic
uneori ireversibil i nefavorabil pentru calitatea vieii bolnavilor.
Lund n consideraie cele expuse mai sus, am definitivat un algoritm de diagnostic
perfectat al disfunciilor cronice ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale la copii i
adolesceni n care, la modul general, sunt indispensabile examinrile instrumentale pentru
aprecierea tulburrilor hemodinamice i a gradului de afectare morfofuncional i fiziologic a
180

miocardului n special al ventriculului stng, al masei miocardului VS, ale indicelui masei
miocardului VS, precum i ale tuturor semnelor echocardiografice de disfuncie sistolic i
diastolic a miocardului. De rnd cu examinrile instrumentale ECG, EchoCG Doppler,
radiografia cardiopulmonar, monitorizarea electrocardiografic dup metoda automat
ambulatorie Holter, monitorizarea automat ambulatorie a tensiunii arteriale, tomografia
computerizat i rezonana magnetic nuclear, angiografia renal la necesitate, sunt importante
i investigaiile de laborator cu aprecierea modificrilor primare metabolice i hormonale (figura
5.1.).
Algoritmul de diagnostic al disfunciilor cronice ale miocardului secundare hipertensiunii
arteriale la copii i adolesceni prevede o serie de etape, care sunt importante n stabilirea
diagnosticului de insuficien cardiac cronic i ale supravalorilor tensionale.
n cazul suspectrii disfunciilor cronice ale miocardului secundare hipertensiunii
arteriale la prima etap este necesar de a efectua o serie de investigaii clinice standarte i
instrumentale. Din punct de vedere clinic insuficiena cardiac poate fi recunoscut prin semne i
simptome n asociere cu evidene obiective de disfuncie cardiac. Semnele insuficienei cardiace
includ: dispneea de efort sau ortopneea, sporirea presiunii venoase jugulare, apariia edemelor la
gambe. Simptomatologia clinic de dispnee, fatigabilitate, palpitaii cardiace sunt comune pentru
ambele forme nozologice, iar strile de lipotimii, cefalee, bufeuri de cldur, cardialgii sunt
specifice n cele mai multe cazuri pentru hipertensiunea arterial.
n datele examenului clinic obiectiv la bolnavii cu hipertensiune arterial este necesar de
a aprecia indicii fiziologici funcionali n raport cu vrsta ale sistemului cardiovascular: sporirea
valorilor tensionale pentru tensiunea arterial sistolic i cea diastolic (TAs i TAd) peste
percentila 95 dup vrst i gen conform ghidului European n managementul hipertensiunii
arteriale la copii i adolesceni, creterea frecvenei contraciilor cardiace, accelerarea i
labilitatea pulsului [88]. Pentru insuficiena cardiac congestiv este caracteristic turgescena
jugularelor, dansul carotidelor, semne clinice de hepatosplenomegalie, ineficiena funciei renale
cu alterri ale diurezei spre oligurie i anurie, dar este necesar de menionat, c n stadiile
incipiente ale bolii funcia renal poate fi nc pstrat. n cadrul examenului clinic auscultativ se
apreciaz apariia suflurilor de regurgitare transvalvular pe valva arterei pulmonare, valva
tricuspid, valva mitral, accentuarea zgomotelor cordului n anumite puncte de auscultaie
parasternale, la examenul palpator precordial se determin dilatarea zonei ocului apexian, n
cadrul examenului percutor dilatarea limitelor matitii relative a cordului, preponderent ale celor
stngi.

181

La prima etap de diagnostic pentru confirmarea patologiei cardiovasculare la bolnavii


suspeci la hipertensiunea arterial secundar se recomand identificarea factorilor de risc
cardiovascular (antecedente eredo-colaterale de maladii cardiovasculare, dislipidemii familiale,
diabet zaharat, obezitate, consum excesiv de sare, tabagism) i a patologiilor asociate.
Iniial n cadrul primei etape de diagnostic sunt necesare investigaiile de laborator
usuale: determinarea hemoglobinei i a hematocritului n hemoleucogram, ale proteinuriei
(microalbuminuriei n sedimentul urinar/24 ore), ale indicilor de coagulare (fibrinogen,
factorului de coagulare a sngelui VII, indicelui INR), a produilor metabolici ale reteniei
azotate (ureea, creatinina, azotul restant, acidul uric), enzimelor ficatului (lactatdehidrogenaza
seric, bilirubuna, aspartataminotransferaza), ale glicemiei bazale, lipidogramei.
De rnd cu examinrile de laborator n cadrul primei etape de diagnostic sunt necesare
urmtoarele

investigaii

instrumentale

standard:

ECG,

EchoCG Doppler,

radiografia

cardiopulmonar, ECG Holter monitorizare/24 ore cu aprecierea indicilor variabilitii ritmului


cardiac i monitorizarea automat a tensiunii arteriale cu aprecierea profilului diurn i nocturn al
tensiunii arteriale i a indicilor de variabilitate ale valorilor tensionale.
n cazul prezenei n simptomatologia clinic a cel puin dou semne din cele enumerate
anterior i a unui n cadrul examenului instrumental este necesar de a continua investigaiile
instrumentale i de laborator.
n cazul depistrii modificrilor la etapa I n simptomatologia clinic i n cadrul
investigaiilor instrumentale i de laborator se trece la urmtorul nivel - a doua etap de
diagnostic, care prevede un examen detaliat instrumental i de laborator cu aplicarea unor teste
specifice diagnostice: confirmarea n cadrul examenului electrocardiografic al semnelor de
hipertrofie ale miocardului ventriculului stng, ale dereglrilor proceselor metabolice cu
modificri ale complexului QRS i ale undei T, determinrii dereglrilor de ritm cardiac,
semnelor de prognostic evolutiv al insuficienei cardiace (ale duratei intervalului QT).
n cadrul examenului ecocardiografic determinarea semnelor specifice de disfuncie
sistolic a miocardului prin aprecierea modificrilor funcionale ale cordului: alterri ale fraciei
de ejecie a ventriculului stng, modificri ale fraciei de scurtare a ventriculului stng, sporirea
gradienilor de regurgitare transvalvular pe valva aortic, valva arterei pulmonare, valva
tricuspid, precum i dilatarea inelelor valvulare, dilatarea compartimentelor cordului.
O semnificaie major diagnostic este determinarea semnelor de disfuncie diastolic n
cadrul examenului echocardiografic care se obiectivizeaz prin anumite modificri funcionale i
morfologice ale cordului, printre care se numr micrile paradoxale ale pereilor VS de tip
diskinetic, akinetic, hipokinetic n caz de ischemie sever cardiac, majorarea masei miocardului
182

ventriculului stng, hipertrofia miocardului i ale septului ventricular, care influeneaz i fracia
de ejecie a miocardului VS. Aprecierea disfunciei diastolice ale miocardului a devenit posibil
datorit implementrii n practica clinic a metodei de Doppler echocardiografie. Rezultatele
estimrilor getului sangvin transmitral dup datele de dopplerografie permit a aprecia faza de
umplere rapid (unda primar diastolic E) i de umplere atrial (unda end- diastolic A).
Sporirea rigiditii diastolice a ventriculului stng la etapele de debut ale insuficienei cardiace
cronice secundare hipertensiunii arteriale este cauzat de diferii factori printre care se numr i
hipertrofia miocardului VS. Peretele ngroat al ventriculului stng primete o rigiditate sporit,
ceea ce se nsoete cu scderea capacitii de relaxare a lui. Dereglrile funciei diastolice ale
miocardului actualmente se definesc ca modificri precoce de afectare ale sistemului
cardiovascular.
Pentru identificarea afectrii altor organe i sisteme se recomand examenul
ultrasonografic ale organelor interne i ale sistemului reno-urinar, examenul radiografic al
rinichilor, scintigrafia dinamic a rinichilor.
De asemenea, n cadrul etapei a II-a de diagnostic este important diagnosticul specific de
laborator cu aprecierea modificrilor metabolice ale diferitor sisteme fiziologice prin
determinarea modificrilor sistemului renin-angiotensin-aldosteron cu aprecierea reninei
plasmatice, aldosteronului plasmatic, aldosteronului n urina/ 24 ore, ale angiotensinei II,
plasminogenului, de asemenea determinarea activitii efectorilor sistemului simpato-adrenal, n
special ale epinefrinei i norepinefrinei n mediile biologice (ser, urin).
Etapa a treia de diagnostic al disfunciilor cronice ale miocardului include monitorizarea
ECG dup metoda Holter cu aprecierea variabilitii ritmului cardiac i analiza automat
ambulatorie a nivelului tensiunii arteriale sistolice i celei diastolice pentru determinarea
variabilitii profilului tensional diurn i nocturn. n cadrul etapei a treia de diagnostic se
efectueaz testele de laborator speciale cu aprecierea lipoproteinei-a, proteinei C reactive ca
factor de risc cardiovascular, albuminei modificate de ischemie, mioglobinei, troponinelor
cardiace

(TnT,

TnI),

enzimelor

lizozomale,

componentelor

stresului

oxidativ

(ale

hidroperoxizilor lipidici, dialdehidei malonice, ale activitii antioxidante totale), ale gradului de
hipoxie celular cu determinarea acidului lactic i piruvic, ale componentelor metabolismului
glucidic (fucozei totale, glicemiei), lipidic, precum i ale enzimelor lizozomale,
glucuronidazei.
Etapa a patra de diagnostic al disfunciilor cronice ale miocardului include examinrile
prin rezonana magnetic nuclear ale cordului i vaselor mari, precum i identificarea afectrii
altor organe int cum sunt creierul (accidente vasculare ischemice, hemoragii intracerebrale), ale
183

vaselor retinei (ngustarea i defigurarea arterelor, apariia exudatului, hemoragii, edem papilar a
nervului optic), rinichi (nefroscleroz, insuficien renal cronic). La aceast etap dup
indicaii pentru confirmarea unei anomalii vasculare renale este recomandat angiografia
rinichilor.
Reieind din etiopatogenia multifactorial a hipertensiunii arteriale, am cercetat cile de
corecie n funcie de varianta disfunciei ventriculare i implicarea afectrii altor organe i
sisteme.
Datele epidemiologice noi, ultimele rezultate ale cercetrilor clinice i standardele actuale
bazate pe ghidurile internaionale n etiopatogenia, diagnosticul i tratamentul hipertensiunii
arteriale au adus viziuni noi semnificative n managementul bolnavilor cu disfuncii cronice ale
miocardului secundare hipertensiunii arteriale. n rezultat, n ultimii 5-10 ani s-au produs
modificri eseniale n viziunea factorilor declanatori, diagnosticul i tratamentul bolnavilor cu
HTA. n primul rnd, este necesar de menionat faptul, c a fost confirmat poligenitatea
hipertensiunii arteriale, ceea ce impune necesitatea de a nelege aceast patologie nu numai din
punctul de vedere ale supravalorilor TA n evoluia cronic a maladiei, dar i ca un complex de
modificri interrelaionale ale factorilor genetici, hemodinamici, metabolici i neurohormonali.
Rezultatele multiplelor studii internaionale au confirmat efectivitatea terapiei combinate
hipotensive la majoritatea bolnavilor cu HTA, ns n vrstele pediatrice situaiile clinice rmn a
fi problematice i nectnd la faptul, c se cunosc implicrile patogenetice ale multiplelor
mecanisme, pn la momentul actual noi nu avem criterii prognostice, care ar permite de a
aprecia calea evolutiv a hipertensiunii arteriale la bolnav n fiecare caz clinic concret.
Medicina fundamental a atins i cercetrile n domeniul aspectelor genetice ale
hipertensiunii arteriale. Sunt definitivate forme monogene rare ale hipertensiunii arteriale. n
ceea ce privete HTA primar este documentat rolul genelor sistemului renin-angiotensinaldosteron, n special a genei angiotensinogenului i ale receptorilor lui, gena inhibitorilor
enzimei de conversie. A fost constatat c alela 6 A i 235 T a genelor angiotensinogenului sunt
parametrii genetici de baz n diferite ri pentru aprecierea predispunerii genetice ctre
hipertensiunea arterial. O semnificaie a fost atribuit i genei -aducinei, genei receptorului
insulinei i genei de transformare a factorului de cretere 1. Sunt atinse unele succese reuite n
terapia genic experimental a hipertensiunii arteriale. Urmtoarea poziie esenial aparine
variantei metabolice ale hipertensiunii arteriale, n special al reducerii activitii fizice i
alimentaiei iraionale. Din factorii de risc metabolici actuali fac parte: acidul uric, activatorul
tisular endogen al plasminogenului, deficitul de estrogeni, fibrinogenul, factorul de coagulare a
sngelui VII, d-dimerul, lipoproteina a, proteina C reactiv.
184

Fig. 5.1. Algoritm de diagnostic n disfunciile cronice ale miocardului secundare hipertensiunii
arteriale

185

Este stabilit rolul factorilor de risc hemodinamici nu numai n evoluia hipertensiunii


arteriale, dar i n apariia complicaiilor cardiovasculare. Astfel, s-a constatat, c cu ct este mai
nalt frecvena contraciilor cardiace, cu att prognosticul evoluiei maladiei este mai
nefavorabil. Datele experimentale denot implicarea n evoluia hipertensiunii arteriale a
stresului peretelui vascular, dar odat cu apariia posibilitilor de monitorizare a valorilor
tensionale au devenit extrem de importani parametrii variabilitii ritmului cardiac i ale
valorilor tensionale. Este constatat, c variabilitatea sporit ale TA i supravalorile tensionale
nocturne determin un mecanism triger n afectarea organelor int i posibilitatea apariiei
complicaiilor cardiovasculare ale hipertensiunii arteriale. Aceti factori i pstreaz
semnificaia negativ i n cazul valorilor reduse tensionale medicamentos. Este stabilit rolul
endoteliului i a oxidului de azot n geneza complicaiilor cardiovasculare legate de
hipertensiunea arterial. Endoteliului vascular se atrage o mare atenie din punctul de vedere a
organului int de afectare precoce i din alt punct de vedere n calitate de factor al sporirii
TA propriu-zise. Endoteliul vascular funcional este menit s menin o stare de echilibru ale
proceselor de agresivitate vascular, care n final determin progresiunea complicaiilor.
Funcia endoteliului din punct de vedere fiziologic determin tonusul vascular, sinteza i
inhibarea factorilor de cretere, inflamaia nespecific care determin prognosticul vasculopatiei
hipertensive, influeneaz hemostaza i tromboliza. n ultimii ani a fost naintat conceptul
alternativ al hipertensiunii arteriale, conform crui la baza progresiunii HTA se afl dereglarea
echilibrului dintre angiotensina II i oxidul de azot, precum i aciunea oxidului nitric [101]. n
legtur cu factorii patogenetici ale HTA este notat rolul inflamaiei nespecifice n progresarea
vasculopatiei hipertensive.
n studiul dat a fost confirmat rolul hormonilor sistemului simpato-adrenal prin evaluarea
concentraiei lor n mediile biologice (snge i urin), importana factorilor fiziologici n verigile
patogenetice ale evoluiei disfunciilor cronice ale miocardului. Conform datelor obinute, se
observ creterea activitii nivelului adrenalinei i noradrenalinei n serul sangvin iniial n
ambele grupe de studiu, att la bolnavii cu miocardite, ct i la cei cu HTA astfel, nct n grupa I
activitatea a sporit cu 57%, iar n grupa II cu 38% comparativ cu lotul de control. n dinamica
observaional peste 6 luni nivelele activitii au avut o scdere n I grup doar cu 6%, iar n
grupul II respectiv cu 5%, n general rmnnd nalte comparativ cu controlul cu 51% (I grup)
i cu 33% (II grup). Nivelul activitii norepinefrinei n ser iniial n I grup a fost sporit cu 50%,
iar n al II-lea grup cu 20% fa de lotul de control, iar peste 6 luni nivelul activitii a sczut n I
grup cu 22%, iar n al II-lea grup activitatea a crescut cu 21%.

186

Activitatea epinefrinei n urin n grupul I iniial a sporit cu 117%, iar n grupul II s-au
notat nivele exagerat majorate cu 440%, iar peste 6 luni activitatea epinefrinei n urina a crescut
cu 31% n I grup i cu 95% n grupul al II-lea. La bolnavii cu ICC a fost cercetat activitatea
norepinefrinei n urin la includere n studiu care a notat valori majorate cu 174% n grupul
bolnavilor cu miocardite i cu 70% n grupul bolnavilor cu HTA. n dinamica observaional n I
grup activitatea s-a redus cu - 108%, iar la bolnavii cu HTA a sporit cu 41%.
n baza datelor obinute putem constata, c la bolnavii cu disfuncii cronice ale
miocardului se produce sporirea evident ale nivelelor concentraionale ale catecolaminelor n
snge i urin, preponderent la bolnavii cu insuficien cardiac secundar hipertensiunii
arteriale, ns n tratamentul de durat cu inhibitorii enzimei de conversie i inhibitorul
receptorilor de aldosteron am obinut reducerea activitii concentraionale n ser i urin cu
aproximativ 50% de la valorile iniiale. Acest lucru confirm implicarea nemijlocit n evoluia
insuficienei cardiace a efectorilor sistemului simpatic, dar i merit atenie faptul c, corecia de
jugulare a valorilor fiziologice concentraionale este extrem de dificil i, posibil n astfel de
cazuri, este indicat terapie cu antagoniti -adrenergici dup criterii selective speciale, ceea ce
ar constitui domeniul de cercetri ulterioare n cardiologie pediatric.
Este oportun de menionat, c n cercetare din totalul bolnavilor cu hipertensiune arterial
38 bolnavi (73%) au avut o evoluie labil a hipertensiunii arteriale, iar 14 bolnavi (26,9%)
respectiv o evoluie stabil a hipertensiunii arteriale. n cadrul examenului individual
echocardiografic pentru fiecare pacient n studiul dat a fost determinat disfuncia diastolic de
tip hipertrofie al ventriculului stng la 13,4% (7 bolnavi) din pacienii cu hipertensiune arterial
stabil i la 8 bolnavi (21%) din pacienii cu hipertensiune arterial labil. Disfuncia diastolic
frecvent se determin deja la debutul hipertensiunii arteriale n baza examenului
echocardiografic Doppler prin evaluarea principalelor semne cu estimarea getului sangvin
transmitral prin aprecierea fazei de umplere rapid - unda primar diastolic E i de umplere
atrial - unda end-diastolic A, sporirea rigiditii diastolice a VS, hipertrofia VS, scderea
capacitii de relaxare al ventriculului stng.
n rezultatele studiului dat s-a constatat, c parametrii funciei diastolice se modific n
funcie de forma hipertensiunii, ceea ce confirm implicarea nemijlocit al complexitii
factorilor hemodinamici, metabolici, funcional structurali n evoluia disfunciilor cronice ale
miocardului.
Diagnosticul diferenial clinic ntre aceste nozologii sugereaz oportuniti clinicoparaclinice i stabilete programul investigaional i de tratament medicamentos al disfunciilor
cronice ale miocardului. Metodele de diagnostic bazate pe cele dou forme clinice (miocardite i
187

hipertensiune arterial) au fost stabilite n funcie de tabloul clinic, vrsta copilului, posibilitile
investigaionale.
Parametrii sugestivi de diagnostic pe care le-am folosit n studiu la bolnavii cu disfuncii
cronice ale miocardului secundare miocarditelor au fost urmtorii: manifestrile clinice ce
estimau semnele sugestive de insuficien cardiac (dispnee, diaforez, modificri ale coloraiei
tegumentelor, tahiaritmii, bradiaritmii, sincope, edeme periferice, semne de hepatosplenomegalie, alterri ale diurezei), de rnd cu specificul semnelor n examenul clinic obiectiv
cu aprecierea modificrilor auscultative ale sonoritii zgomotelor cardiace cu atenuarea lor,
lrgirii zonei de propagare a suflurilor cardiace, dilatrii limitelor de matitate relativ a cordului,
apariia dereglrilor de ritm cardiac.
n confirmarea diagnosticului de disfuncii cronice ale miocardului secundare
miocarditelor au fost importante urmtoarele metode instrumentale aplicate n studiul dat:
electrocardiografia n 12 derivaii standard i cu aprecierea indicilor variabilitii ritmului cardiac
la examenul ECG Holter de durat n 24 de ore, radiografia cardiopulmonar cu calcularea
indicelui cardiotoracic, examenul EchoCG Doppler cu estimarea tuturor parametrilor
hemodinamici.
Obiectivizarea strii clinice, indicii de laborator, testele specifice folosite n studiul dat,
metodele investigaionale i instrumentale au permis de a elabora un algoritm de diagnostic n
disfunciile cronice ale miocardului secundare miocarditelor la copii i adolesceni (figura 5.2.).
Algoritmul de diagnostic n disfunciile cronice ale miocardului secundare miocarditelor
este multidimensional i complex. Analiznd datele acestui studiu, avem posibilitatea de a
constata faptul c, att miocarditele, ct i hipertensiunea arterial evolueaz clinic cu simptome
de insuficien cardiac. Dinamica evoluiei acestor simptome provoac dezvoltarea insuficienei
cardiace cronice / congestive care este mecanismul cheie n declanarea disfunciei sistolice i a
disfunciei diastolice ventriculare, ce pot fi documentate i obiectivizate n cadrul examenelor
ecocardiografic cu aprecierea parametrilor hemodinamici, radiologic cardiopulmonar cu
determinarea unei congestii venoase i a cardiomegaliei. n diagnosticul disfunciilor cronice ale
miocardului secundare miocarditelor i hipertensiunii arteriale pot fi iniiate i examinrile de
ultim or ca tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear care au o distincie aparte
i indicaii speciale. Rolul examinrilor intervenionale diagnostice cum sunt biopsia
endomiocardic, coronaroangiografia i ventriculografia n cardiologie pediatric este redus,
lund n consideraie specificul invaziv investigaional, problemele etice de intervenie,
complicaiile posibile ireversibile organice i complexitatea de evaluare tehnic [97].

188

De aici rezid faptul c, aplicarea metodelor noninvazive n diagnosticul disfunciilor


cronice ale miocardului aparine prezentului i viitorului n cardiologia pediatric. Este necesar
de menionat c, un rol important n diagnosticul precoce a disfunciilor cronice ale miocardului
l are aprecierea modificrilor metabolice prin implementarea metodelor de diagnostic de
laborator cu determinarea concentraiilor serice ale metaboliilor biochimici, imunoenzimatici i
hormonali. n funcie de indicii metabolici, clinici, hemodinamici este posibil alegerea unei
strategii de tratament patogenetic cu selectarea individual a abordului medicamentos care s
influeneze remodelarea patologic a miocardului i s ofere un prognostic benefic al vieii
bolnavilor. Rezultatele acestui studiu au demonstrat eficiena net superioar a inhibitorilor
enzimei de conversie n terapie combinat cu inhibitorii receptorilor de aldosteron versus
monoterapie cu inhibitorii de enzim de conversie n terapia de durat al bolnavilor cu disfuncii
cronice ale miocardului secundare miocarditelor prezentnd o performan a indicilor funcionali
hemodinamici, clinici i metabolici.
Actualmente n studiile de specialitate opiniile sunt diferite n ceea ce privete opiunile
tratamentului medicamentos n cardiomiopatiile inflamatorii la copii. n ghidurile internaionale
n managementul miocarditelor se recomand diferite modaliti de conduit simptomatic,
terapie antiviral i de imunosupresie n cazul confirmrii implicrii factorilor etiologici virali,
terapie patogenetic pentru modularea activitii sistemelor renin-angiotensin-aldosteron, ale
sistemului simpato-adrenal dup indicaii clinice cu remedii medicamentoase din care fac parte:
preparatele -agoniste, cum sunt blocantele de receptori adrenergici (metoprolol, atenolol,
bisoprolol, propranolol) i blocantele de receptori i adrenergici (Carvedilol), blocantele
canalelor de calciu (verapamil), inhibitorii enzimei de conversie ale angiotensinei I i II
(captopril, lisinopril, berlipril, enalapril), diuretice de ans (lazix), diuretice tiazidice n cazul
asocierii semnelor de insuficien cardiac pentru descrcarea circuitului mare hemodinamic
[41]. Diureticile sunt indicate la toi pacienii care prezint simptome de congestie sistemic sau
pulmonar i mai ales edeme [91]. Utilizarea judicioas a diureticilor permite meninerea
majoritii pacienilor fr retenie hidric, dar n practica pediatric ele se recomand dup
indicaii clinice cu mare precauie n eventualitatea prevenirii complicaiilor posibile de dereglri
hidroelectrolitice, metabolice, ionice, hemodinamice care agraveaz starea bolnavilor.
n ghidurile de specialitate n managementul miocarditelor se recomand antagonitii
canalelor de Ca n asocierea anumitor dereglri de ritm cardiac, dar nu sunt date certe care s
confirme c acest grup de preparate ar putea influena prognosticul i vitalitatea bolnavilor n
tratamentul de durat. Printre preparatele recomandate sunt i agenii cardiotonici i agenii
vasodilatatori, dar ele nu au fost considerate de prim linie pentru tratamentul de durat.
189

Factorii de risc n managementul controlului bolnavilor cu miocardite complicate cu


insuficiena cardiac sunt legai de prevenia apariiei disfunciei ventriculare, care sporete
riscul potenial pentru moartea subit i progresarea insuficienei cardiace cronice. Cu scop de
profilaxie a morii subite se folosesc cardiovertere, defibrilatoare implantabile sau terapia de
resincronizare [58]. Pacienii care nu rspund la terapia optimal tradiional sunt candidai
pentru o jugulare hemodinamic cu asistarea funciei ventriculare, n special al ventriculului
stng, n cazuri selecte pentru transplant cardiac. n ara noastr practicile n conduita
intervenional n cardiologie pediatric sunt nc foarte modeste, tehnicile care se folosesc sunt
nc mult sub posibiliti, ceea ce explic faptul, c pn la momentul actual n ar nu se
efectueaz transplantul cardiac, dar aceast intervenie este una din cele mai costisitoare i mai
complicate i dificile din punct de vedere etic, tehnic, biologic i fiziologic n toate rile unde se
practic i necesit a fi efectuat numai n condiii speciale n centre de transplantare
specializate. La momentul actual este absolut necesar de a dezvolta domeniul de aritmologie
pediatric n legtur direct cu posibilitile n domeniul chirurgiei cardiace pediatrice.
Dei sunt lansate strategii generale n managementul miocarditelor la aduli, la copii ns
practicile internaionale nu pot cuprinde diversitatea implicrii factorilor fiziologici, clinici,
hemodinamici, metabolici i astfel, nu asigur totalmente rspunsul la multe ntrebri n conduita
acestei maladii la diferite categorii de bolnavi n funcie de particularitile fiziologice,
structurale i morfofuncionale ale sistemului cardiovascular i ale altor sisteme.
Reieind din aceasta, am considerat necesar de a efectua n studiul dat selectarea unui
tratament patogenetic cu doze mici i medii ale remediilor din grupul inhibitorilor de enzim de
conversie ale angiotensinei (captopril, enalapril) i inhibitorului receptorilor de aldosteron
(spironolacton) n vederea modulrii evoluiei sindromului de insuficien cardiac, aprecierii
performanei indicilor hemodinamici, stabilizrii procesului patologic, prevenirii complicaiilor,
ceea ce am considerat inovator n aprecierea aciunii lor asupra indicatorilor clinici de comun cu
cei hemodinamici i metabolici care particip nemijlocit n evoluia disfunciilor cronice ale
miocardului.

190

Miocardita
Factori etiologici - virali, bacterieni, toxici. Tablou clinic de dispnee, fatigabilitate, palpitaii, acrocianoz,
tablou radiologic cardiopulmonar cu injurie pulmonar viral, bacterian, majorarea indicelui cardiotoracic,
parametrii sugestivi ecocardiografici -dilatarea cavitilor cordului, apariia rehurgitrilor transvalvulare,
alterarea funciei globale ale miocardului

Simptome i/sau semne sugestive de ICC: dispnee, diaforez, modificri ale coloraiei tegumentelor,
tahiaritmii, bradiaritmii, sincope, edeme periferice, semne de hepato-splenomegalie, alterri ale diurezei)
Cardiopatie evident
cardiomegalie la examen radiologic cardiopulmonar, modificri electrofiziologice pe ECG: apariia
dereglrilor de ritm cardiac i conducere, alungirea intervalului QT, dereglri metabolice ale repolarizrii
miocardului ventriculului stng, prezena hiperfunciei i/sau hipertrofiei camerelor inimii n special al VS,
AS ))
Insuficien cardiac congestiv
Examen clinic (fatigabilitate, dispnee, palpitaii cardiace conform clasamentului NYHA, semne radiologice
de congestie pulmonar i/sau cardiomegalie, examen EcoCG)
Semne ecocardiografice de disfuncie sistolic i/sau diastolic a miocardului ventriculului stng
Disfuncie sistolic a miocardului
alterri ale FE VS, modificri ale fraciei de
scurtare a VS, sporirea gradienilor de rehurgitare
transvalvular pe valva aortic, pulmonar,
tricuspid, dilatarea camerelor cordului

EcoCG: FE normal

Tratament conservativ ACE


inhibitori (captopril,
enalapril), diuretice,
inhibitori ale aldosteronei
( spironolacton), antagoniti
-adrenergici, ageni
cardiotonici, vasodilatatori
Eviden n dinamic
Tratament operativ: la
indicaii speciale
cardiovertere,
defibrilatoare implantabile,
terapie de resincronizare,
transplant cardiac

Disfuncie diastolic a miocardului


se apreciaz la Doppler EcoCG (estimarea getului
sangvin transmitral prin aprecierea fazei de umplere
rapid - unda primar diastolic E i de umplere
atrial - unda end-diastolic A, sporirea rigiditii
diastolice a VS, hipertrofia VS, scderea capacitii
de relaxare a VS)

EcoCG: FE sczut cu sau


fr asocierea dereglrilor

Examinri paraclinice:
-Rx toracelui, ECG n
12 derivaii standard,
- ECG Holter
monitoring 24 ore,
- monitorizarea TA n
24 ore,
-Eco CG Doppler
Examinri intervenionale la
necesitate dup indicaii speciale:
-BEM,
-coronaroangiografie
-ventriculografie.

Examinri de laborator :
- proteine cardiospecifice
(troponinele cardiace (TnI,
TnT), mioglobina,
albumina modificat de
ischemie), enzime
cardiospecifice (lactat
dehidrogenaza seric, CFK
MB, ASAT),
-parametrii stresului
oxidativ, enzimele
citoplasmatice
-indicii lipidogramei
-teste cu aprecierea
hormonilor n snge i
urin ale sistemelor
catecolaminelor, RAA,
-teste de retenie azotat.

Fig. 5.2. Algoritm de diagnostic n disfunciile cronice ale miocardului secundare miocarditelor
191

Din punct de vedere a coreciei disfunciilor cronice ale miocardului secundare


miocarditelor putem s recomandm aceste remedii doar n condiiile unui abord adecvat n
conduita bolnavilor, complex pentru fiecare caz clinic, tinnd cont de rezultatele clinicoparaclinice i investigaionale n tratamentul de durat.
5.3. Evaluarea complex a rezultatelor studiului
n evaluarea capacitii fiziologice a sistemului cardiovascular este important estimarea
funciei integrale a cordului. Proprietile de baz fiziologice a cordului care sunt bine cunoscute
stau la baza aprecierii funcionalitii integrale a cordului. Starea integral a cordului se definete
prin starea optim a proprietilor cordului, n special a celor 5 proprieti ale cordului care
includ funcia cronotrop (ritmicitatea), funcia dromotrop (de conducere), funcia batmotrop
(excitabilitatea), funcia inotrop (contractilitatea), funcia tonotrop (tonicitatea) i structura
funcionalitii cordului. Principalele funcii ale sistemului cardiovascular constau n dezvoltarea
i meninerea unei TA medii adaptate la cerinele tisulare, n condiii de flexibilitate i de
minimalizare a efortului inimii pentru asigurarea nutriiei esuturilor i eliminarea produilor de
catabolism, care este cea mai important, precum i transportul substanelor de la un organ la
altul, transportul hormonilor care regleaz diferite funcii ale organelor, transportul
componentelor sistemului imun, meninerea echilibrului hidro-electrolitic.
Analiznd proprietile inimii, este necesar de menionat, c funcia cronotrop
(ritmicitatea) definete frecvena cardiac i ritmicitatea lor, este o proprietate a celulelor
sistemului excito-conductor. Funcia dromotrop (de conducere) definete capacitatea de a
conduce stimulii generali la nivel cardiac, este o proprietate a tuturor tipurilor de celule cardiace,
dar n special a celulelor sistemului excito-conductor. Funcia batmotrop (excitabilitatea)
definete capacitatea de a rspunde la stimuli printr-un potenial de aciune, este o proprietate a
tuturor tipurilor de celule cardiace, dar n special a fibrelor miocardice contractile (cu rspuns
rapid). Funcia inotrop (contractilitatea) definete capacitatea de a rspunde la stimuli printr-o
contracie, este o proprietate a fibrelor miocardice contractile atriale i ventriculare. Funcia
tonotrop (tonicitatea) definete capacitatea celulelor cardiace de a menine un tonus contractil
bazal, este o proprietate a fibrelor miocardice contractile atriale i ventriculare. Factorii de care
depinde consumul de O2 miocardic se divizeaz n majori: inotropismul, frecvena cardiac,
tensiunea intraparietal (wall sress) i minori din care fac parte metabolismul miocardic i
activitatea hormonilor. Inotropismul se reduce la aciunea a doi factori: factor inotrop pozitiv (+)
i factor inotrop negativ (-). Factorul inotrop pozitiv (+) evalueaz la sporirea consumului de
oxigen miocardic care depinde de activitatea sistemului nervos simpatic, catecolaminelor, adrenoreceptorilor, preparatelor tonicardiace, Ca 2+, teofilinei. Factorul inotrop negativ (-) se
192

produce n urma aciunii hipoxiei, acidozei, aciunii sistemului nervos simpatic periferic, adrenoblocantelor.
Pentru asigurarea unei funcii integrale a cordului sunt necesare anumite mecanisme
fiziologice printre care un loc aparte se atribue mecanismelor reglrii fluxului coronarian. Se
cunosc cteva mecanisme ale reglrii fluxului coronarian: 1) autoreglarea metabolic i
miogenic, care este cel mai important mecanism; 2) reglarea nervoas; 3) reglarea umoral.
Autoreglarea reprezint mecanismul local de reglare. n autoreglarea metabolic particip
factorii catabolici de autoreglare: adenozina, presiunea O2, ATP, AMP, receptorii vasculari,
factorii endoteliali, derivaii din acidul arahidonic, oxidul nitric. Mecanismul miogen se
realizeaz datorit creterii presiunii sangvine intracardiace. Reglarea nervoas este asigurat
prin sistemul nervos vegetativ simpatic care posed efect direct pe coronare mari prin stimularea
adrenoreceptorilor i pe coronarele mici prin stimularea adrenoreceptorilor, i prin efect
indirect prin intermediul 1 - adrenoreceptorilor, care poate fi blocat prin adrenoblocante
neselective (Propranolol). Reglarea umoral asigur un volum circulator prin aciunea
catecolaminelor, angiotensinei II, endotelinelor, oxidului de azot, prostaglandinelor (PG1,2),
serotoninei, bradikininei.
Din punct de vedere a proceselor fiziologice, funcia integral a cordului implic i lucrul
mecanic cardiac, care se produce la solicitrile de presiune, de exemplu, n hipertensiunea
arterial sau n stenoza aortic i la solicitrile de volum - n insuficiena aortic, n insuficiena
cardiac. Funcia integral a cordului se explic i prin eficiena cardiac sau randamentul care
reprezint raportul ntre lucrul mecanic net i enegria total utilizat. Exerciiul fizic
mbuntete eficiena cardiac, deoarece sporete debitul cardiac i accelereaz lucrul inimii,
fr o cretere proporional a minut volumului de O2. Utilizarea substratului energetic depinde
de sursele de energie n condiii vitale printre care se numr: 1) acizii grai saturai i nesaturai
care asigur pn la 70% din energia necesar; 2) compuii glucidici (glucoza, lactatul,
piruvatul), care la rndul su asigur 30 40% din energia necesar; 3) corpii cetonici, care
prezint la fel o surs de energie, mai ales n acidoze. Utilizarea unei largi game de substraturi
reprezint un factor de securitate energetic. Inima utilizeaz numeroase substraturi, n funcie
de:
-

concentraia lor arterial, inima va utiliza preferenial substratul energetic care se

gsete n concentraii mai mari;


-

raportul ntre diferii compui, respectiv de prezena sau absena celorlalte substraturi;

balana endocrin - insulina crete preluarea glucozei de ctre inim, dar nu

influeneaz preluarea lactatului;


193

starea de nutriie.

Producerea de energie cardiac are loc n mitocondrii: acizii grai, lactatul, piruvatul i
corpii cetonici sunt degradai naintea glucozei. Metabolizarea glucozei se realizeaz prin
fosforilare oxidativ din o molecul de glucoz rezultnd 36 molecule de ATP. n anaerobioz
sau ischemie se produce glicoliz anaerob. Scderea produciei de energie n raport cu
cantitatea de glucoz oxidat i cu necesarul energetic efectiv aduce la faptul, c dintr-o
molecul de glucoz se formeaz 2 molecule de ATP. Sporirea produciei de acid lactic n esutul
cardiac genereaz scderea pH intracelular i implicit are loc inhibarea glicolizei, a utilizrii
acizilor grai i a sintezei proteice care provoac n final necroza cardiomiocitelor. n ischemie
acumularea de acid lactic constituie una din cauzele durerii anginoase. Datorit permeabilitii
membranei celulei miocardice pentru adenozin, aceasta trece n interstiiu i apoi n circulaie,
fiind rspunztoare de vasodilataia coronarian.
Lund n vedere cele expuse considerm, c aceste momente sunt eseniale n definirea
strii fiziologice integrale a cordului. Actualmente n fiziologia cordului sunt dou tendine
clinico-tiinifice, una din ele denot indicii fiziologici care caracterizeaz starea integral a
cordului dependente de nozologie i exist i alt baz tiinific pentru a aprecia aceast stare
integral, n care o atenie deosebit se atribuie indicilor integrali ale cordului indiferent de
nozologie din care fac parte parametrii spectrali, parametrii variabilitii ritmului cardiac cu
frecven ultrajoas SDNN, SDANN, TotP i ULFP; parametrii variabilitii ritmului cardiac
cu frecven joas SDNNi, VLFP i LFP, i cei cu frecven nalt rMSSD, pNN50 i HFP.
Astfel, parametrii variabilitii ritmului cardiac parametrii de timp: SDNN, SDNNi, r-MSSD,
pNN50 i parametrii spectrali: puterea total (ms), puterea frecvenei joase (ms) i puterea
frecvenei nalte (ms) au o semnificaie esenial n aprecierea funciei integrale a cordului
[193]. De o importan major n electrofiziologia cordului se numr diferite componente a
spectrului NN: puterea total spectral n diapazonul (1,1510-5 0,40 ) Tot P (total power),
puterea ondulaiilor NN n diapazonul frecvenelor ultrajoase (0,0033 0,04 ) VLFP,
puterea ondulaiilor n diapazonul frecvenelor joase (0,04 0,15 ) LFP, puterea ondulaiilor
NN n diapazonul frecvenelor nalte (0,15 0,40 ) HFP. Toi aceti parametri reprezint
componentele eseniale n funcia integral a inimii.
n clinic funcia integral a cordului se apreciaz n baza indicilor hemodinamici:
ritmului cardiac, pulsului periferic, frecvenei cardiace, valorilor tensionale i presiunii venoase
centrale, parametrilor electrocardiografici, echocardiografici i indicilor metabolici. La baza
cercetrilor clinice efectuate n studiu s-a aflat aprecierea tuturor acestor proprieti, specificnd
modificrile echocardiografice, electrocardiografice prin monitorizarea Holter ambulatorie
194

automat pe durata de 24 de ore, precum i modificrile variabilelor tensiunii arteriale n


monitorizarea ambulatorie automat i modificrile metabolice prin estimarea testelor
biochimice de laborator nominalizate anterior.
Disfunciile cronice ale miocardului reprezint evenimentul principal al evoluiei
insuficienei cardiace cronice/congestive secundare att afeciunilor primare ale muchiului
cardiac de genez inflamatorie, ct i secundare hipertensiunii arteriale. Polimorfismul
manifestrilor clinice ale disfunciilor cronice ale miocardului la copii i adolesceni cauzeaz
dificulti

att

diagnosticul

precoce

ale

sindromului

de

insuficien

cardiac

cronic/congestiv, ct i n administrarea tratamentului patogenetic de suport.


Evolutiv disfunciile cronice ale miocardului se caracterizeaz nu doar prin modificri
morfofuncionale, ci sunt asociate i de tulburri metabolice, astfel ca estimarea dereglrilor
biochimice ce survin n cadrul declanrii lor pot avea o semnificaie diagnostic. Relatrile
studiilor din domeniu sunt contradictorii, referindu-se doar la unele dereglri ale proceselor
metabolice n variabilele sindromului de insuficien cardiac congestiv [13, 16, 21, 22].
Miocarditele prezint o afeciune inflamatorie a muchiului cardiac, care este susinut cu
dificulti mari att din punct de vedere diagnostic, ct i n utilizarea unor anumite metode de
tratament.
Hipertensiunea arterial n vrstele pediatrice are anumite particulariti de clasament, de
evoluie a evenimentelor clinice i anumite specificiti de diagnostic paraclinic, care au fost
stipulate n studiul dat.
O dovad elocvent constatat n cercetare a cauzelor de apariie ale disfunciilor cronice
ale miocardului la copii i adolesceni sunt considerate att afeciunile inflamatorii ale
muchiului cardiac, ct i hipertensiunea arterial.
O importan deosebit n studiul dat a fost dedicat diagnosticului precoce biochimic al
modificrilor homeostazice care se declaneaz n insuficiena cardiac cronic. A fost apreciat
valoarea diagnostic a diferitor biomarkeri de afectare miocardic la pacienii cu disfuncii
cronice ale miocardului inclui iniial, la care s-a realizat analiza parametrilor hemodinamicii
centrale i ale indicatorilor clinico-paraclinici.
Rezultatele studiului nostru confirm, c disfunciile cronice ale miocardului la copii n
majoritatea cazurilor sunt o consecin a unui proces de miocardit ce evolueaz clinic divers,
inclusiv cu apariia complicaiilor att pulmonare (pneumonii, trombembolism pulmonar,
sindrom de coagulare intravascular disiminat, insuficien respiratorie acut), ct i
cardiocirculatorii cu declanarea insuficienei cardiace acute (oc cardiogen) sau cronice.

195

Modificrile metabolice iniiate n insuficiena cardiac cronic, dereglarea ultrastructurii


cardiomiocitelor, nrutirea balanei ionice ale miocardului favorizeaz apariia instabilitii lui.
Aceasta la rndul su, provoac iniierea destabilizrii electrice ale miocardului cu apariia
dereglrilor de ritm i conductibilitate a cordului. Iniial sub form de tahiaritmii, bradiaritmii,
blocuri atrioventriculare, apariia btilor ectopice generate din diverse focare electrice ale
sistemului de conducere. Aceste dereglri pot induce la copii o destabilizare electric, ionic,
metabolic continu a miocardului cu mrire rapid a compartimentelor cordului i apariia unor
aritmii fatale cu dezvoltarea insuficienei cardiace acute. Lund n consideraie faptul, c la copiii
de vrst fraged sunt caracteristice multe schimbri funcionale ale miocardului ca vascularizare
abundent, deficien de esut conjunctiv, difereniere prematur a miofibrilelor, procesul acut la
nivel de cardiomiocite are specificul su de evaluare i necesit un studiu aprofundat prin
determinarea unor metode care ar releva indirect starea acestuia n muchiul cardiac. Datele
acestui studiu demonstreaz, c terapia de suport patogenetic cu IECA (Captopril, Enalapril) i
cu inhibitori ale receptorilor de aldosteron (spironolacton) ofer posibilitatea de a ameliora
indicii hemodinamicii centrale. Este cunoscut faptul, c miocardita reprezint asocierea
perturbrilor alterative i a celor exudativ-proliferative din esutul interstiial [2, 3, 37]. La
apariia acestor schimbri contribuie mult enzimele celulelor din infiltratul inflamator (histiocite,
macrofagi, leucocite polimorfonucleare, monocite). n aceste celule crete activitatea
hidrolazelor, fosfatazei acide, glucozidazelor, aminopeptidelor [14]. O importan deosebit n
studiul dat s-a atribuit cercetrilor la nivel celular a schimbrilor biochimice n disfunciile
cronice ale miocardului secundare miocarditelor i hipertensiunii arteriale.
S-a constatat, c n miocardita acut pot servi drept indicatori indireci ai procesului
inflamator cardiac prezena n serul sangvin att a proteinelor biomarkeri de inflamaie i
ischemie, ct i a unui ir de enzime lizozomale.
Determinarea gradului de destabilizare a membranelor celulare s-a realizat prin estimarea
activitii enzimelor citoplasmatice (markerilor membranelor celulare LDH, -glucuronidaza)
la bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului.
La rnd cu acestea datele studiului confirm rezultatele investigaiilor precedente i
demonstreaz, c n disfunciile cronice ale miocardului la copii prezint valoare diagnostic i
activitatea n ser sangvin a enzimelor citoplasmatice ceea ce coincide cu datele din literatur [21,
33]. Analiza nivelului concentraional a enzimelor citoplasmatice a permis a oferi o semnificaie
diagnostic ale acestor markeri n evoluia sindromului de insuficien cardiac cronic i a servit
drept indicator n abordul terapeutic patogenetic al acestuia.

196

n studiu a fost evaluat dinamica indicilor lipidici i a parametrilor stresului oxidativ la


pacienii cu disfuncii cronice ale miocardului secundare miocarditelor i hipertensiunii arteriale.
n urma cercetrilor a fost constatat, c la bolnavii cu ICC se produc modificri semnificative n
metabolismul lipidelor dup indicii urmtori: se modific nivelul concentraional al
colesterolului LDL, a dialdehidei malonice i ale activitii antioxidante totale n raport cu
indicatorii lotului martor. Rezultatele studiului nostru au confirmat faptul, c n ICC se produc
modificri n metabolismul colesterolului lipoproteinelor de densitate mic (LDL colesterol)
concomitent cu declanarea modificrilor componentelor stresului oxidativ la etapele precoce de
evoluie a disfunciilor cronice ale miocardului. La bolnavii cu ICC secundar miocarditelor i
hipertensiunii arteriale a fost evaluat valoarea diagnostic a produilor oxidrii peroxidice,
precum i ale activitii antioxidante totale n ser.
Este tiut, c stresul oxidativ care de fapt se declaneaz datorit dizechilibrului ntre
sistemele generatoare de radicali liberi ai oxigenului i sistemele endogene enzimatice cu
capaciti de protecie antioxidant, reprezint un element patogenetic esenial n declanarea,
meninerea i exacerbarea rspunsului ischemic de diferit origine, inclusiv cea inflamatorie cu
potenial de generare a sindromului de insuficien cardiac cronic i, n rezultat, a insuficienei
multiple poliorganice, care servesc drept suport de apariie i meninere a disfunciilor cronice
ale miocardului.
Aceste procese implic activitatea speciilor reactive de oxigen, care genereaz n
condiiile alterrii ischemice ale endoteliului vascular i coopereaz n reeaua complex de
mediatori ale reaciei inflamatorii sistemice i reprezint calea comun n generarea leziunilor
celulare i a apoptozei celulare, toate n ansamblu stau la baza sindromului de insuficien
cardiac cronic.
Rezultatele estimate n studiu cu privire la cercetrile biochimice ale activrii indicilor
stresului oxidativ sunt deosebit de importante n aprecierea severitii afectrii funcionale i
metabolice ale miocardului i sunt n concordan cu studiile de specialitate [16, 68].
Malondialdehida seric reprezint produsul final al acidului arahidonic care fiind asociat cu
evoluia insuficienei cardiace cronice ar putea fi un argument n favoarea folosirii acestui
marker al peroxidrii lipidice ca indicator de prognostic privind riscul dezvoltrii disfunciilor
cronice ale miocardului i ale disfunciei poliorganice. Reieind din aceste premize, se poate
afirma c radicalii liberi derivai ai oxigenului sunt considerai n calitate de mediatori de prim
linie n producerea leziunilor celulare i tisulare n condiiile de ischemie episodic sau cronic
n insuficiena cardiac secundar miocarditelor i hipertensiunii arteriale. n consecin, este

197

necesar de a orienta obiectivele de tratament n direcia stimulrii sistemelor de protecie contra


efectelor deteriortoare ale radicalilor liberi asupra esuturilor organismului.
Unul din obiectivele centrale de studiu a fost aprecierea unor markeri de nalt
specificitate i sensibilitate ale afectrii integritii cardiomiocitelor aa ca proteinele
cardiospecifice - troponina cardiac I, mioglobina i albumina modificat de ischemie n ser
sangvin la pacienii cu disfuncii cronice ale miocardului.
Probele speciale ale biomarkerilor de ischemie a miocardului enumerate reprezint o
nou etap n diagnosticul precoce ale disfunciilor cronice ale miocardului i n esen au
confirmat evoluia proceselor de ischemie i de genez inflamatorie la nivel celular n miocard la
bolnavii inclui n studiu. Pe parcursul studiului efectuat a fost apreciat valoarea coninutului
seric concentraional ale proteinelor specifice cordului. n rezultatul cercetrilor s-a constatat o
majorare a coninutului seric a Troponinei I pn la 1,200,24 ng/ml n lotul de studiu iniial cu
reducerea ulterioar n dinamic a concentraiei pn la normalizare statistic semnificativ n
raport cu indicatorii iniiali. Evaluarea nivelului concentraional ale mioglobinei n ser sangvin a
notat o sporire semnificativ la etapa iniial (33,201,71 ng/ml) cu ameliorare ulterioar veridic
concludent n raport cu indicatorii iniiali.
Rezultatele studiului nostru au relevat semnificaia clinico-diagnostic a determinrii
concentraiei n ser sangvin a proteinei specifice cordului - Troponinei I n diagnosticul precoce
ale afectrii miocardului de genez inflamatorie la copiii cu disfuncii cronice ale miocardului,
notnd o pondere semnificativ a concentraiei serice. Rezultatele cercetrii noastre coincid cu
datele din literatura de specialitate n ce privete sensibilitatea i importana diagnostic a testului
de apreciere a troponinei I n afeciunile hipoxice i ischemice ale inimii [36, 53, 54].
Rezultatele cercetrilor noastre cu privire la aprecierea mioglobinei n ser sangvin la
copiii cu insuficien cardiac cronic se prezint diferite cu datele din literatur, care sunt
controverse n ce privete nivelele serice concentraionale n diverse stri patologice ale
miocardului i au estimat un test important de diagnostic biochimic al disfunciilor cronice ale
miocardului secundare miocarditelor i hipertensiunii arteriale [13].
n studiul nostru am cercetat activitatea albuminei modificate de ischemie care se
consider o protein nou a crei concentraie este dozat pentru msurarea ischemiei cardiace.
Testul realizat pentru dozarea AIM (Albumin Cobalt Binding Test) este bazat pe capacitatea
scazut a regiunilor N-terminale ale albuminei umane de a lega cobaltul n condiii de ischemie
miocardic, probabil din cauza unui mecanism care include producerea de radicali liberi. Atunci
cnd este realizat impreun cu dozarea altor markeri cardiaci cum ar fi troponina, acest test

198

reprezint un avantaj diagnostic important n detecia unui atac de cord timpuriu sau a unei
ischemii cardiace de orice origine: hipoxic, aterosclerotic, inflamatorie [62, 66, 81].
Pentru evaluarea eficienei testului de legare a cobaltului de albumin s-au fcut mai
multe studii. Astfel, testul a fost utilizat primar la pacienii cu sindrom coronarian acut [36, 45].
Iniial s-a constatat un fenomen de reducere a legrii cobaltului exogen la regiunile N-terminale
ale albuminei serice umane in vitro la pacienii cu dureri acute suspectai de angin instabil sau
infarct miocardic [62]. Apoi s-a realizat un test colorimetric pentru a evidenia cantitatea de
cobalt legat de albumin, a crui rezultat se msura n uniti de absorbie [66]. n cadrul unui
studiu clinic preliminar efectuat pe 139 de pacieni cu dureri acute anginoase, 99 dintre pacienii
diagnosticai cu ischemie miocardic (primul grup) aveau niveluri sczute ale cobaltului legat de
albumin, comparativ cu ceilali 40 de pacieni care nu aveau semne de ischemie [81].
n concluzie, albumina modificat de ischemie este un biomarker nou identificat cu o
sensibilitate i specificitate nalt n evaluarea proceselor de hipoxie i ischemie a miocardului,
iar dozarea ei mpreun cu efectuarea unor teste complementare poate mbunti n mod evident
strategiile de diagnostic n disfunciile cronice ale miocardului.
Mecanismele cheie n developarea sindromului de insuficien cardiac sunt activarea
sistemelor neurohormonale renin-angiotensina-aldosteron i a celui simpato-adrenal. Unul din
stimulii principali de reglare a secreiei hormonilor medulei suprarenale se consider
acetilcolina, n afar de aceasta secreia lor este stimulat de angiotensina 2, histamin i
bradichinin. Acetilcolina provoac depolarizarea celulelor cromafine, care se produce cu
eliberarea catecolaminelor. Fiecare celul cromafin se afl n contact direct cu axonii celulelor
nervoase. Penetrarea Ca n celul dup depolarizarea membranei reprezint momentul principal
n relaia stimul-secreie [30]. Se cunoate existena diferitor stimuli de producere
catecolaminergic care se divizeaz n fiziologici i psihologici cum se numr durerea acut i
cronic, traumele, hemoragia i pierderile de lichid, asfixia i hipoxia, modificrile pH mediilor
biologice al organismului, tulburrile schimbului de gaze, influena factorilor fizici n special al
temperaturii extreme ale mediului, efortul fizic exagerat, hipoglicemia i hipotensiunea. Din
stimulii psihologici la nivel emoional se numr strile de fric, strile de anxietate i cele
depresive, atacurile panice [30]. n organismul uman adrenalina i noradrenalina se elibereaz
ndependent de ctre stimulii specifici astfel, nct agresia i labilitatea emotiv n atacurile
panice sunt legate de secreia sporit de noradrenalin, iar strile de anxietate, fric sunt legate de
secreia sporit de adrenalin.
n deceniile trecute studiile fiziologice au fost orientate spre determinarea cauzelor
neurotoxicitii induse de catecolamine i sugerau c aceasta este provocat de autooxidarea
199

nonenzimatic a catecolaminelor cu formarea hinonilor reactivi. Doar studiile efectuate n ultimii


ani au permis de a elucida mecanismele neurotoxicitii efectorilor sistemului simpatoadrenergic. n baza cercetrilor fiziologice experimentale n primul rnd a fost constatat, c
procesul de dezaminare este bifazic: iniial sub aciunea monoaminoxidazei (MAO) se formeaz
metabolii intermediari hiperreactivi care de fapt sunt aldehide, care ulterior se transform n
metabolii stabili i ineri [22, 70]. Actualmente este stabilit faptul, c metabolismul
catecolaminelor se produce n fond n aceleai celule unde au fost sintetizate. Ulterior n calitate
de metabolii reactivi intermediari enzimatici sub influena monoaminoxidazei se formeaz 3,4dihidroxifenil acetaldehida i 3,4-dihidroxifenil-glicolaldehida, care au un rol important n
procesele neurodegenerative care ating sistemul nervos central i sistemul nervos periferic [22,
30, 51].
n cercetrile experimentale a fost determinat, c diferite dereglri n schimbul veziculoaxoplasmatic a monoaminelor, care duc la dezaminare intensiv intraneuronal, favorizeaz
creterea concentraiilor de catecolaldehide neurotoxice. Ulterior aceste procese provoac
scderea pH citozolului i producerea ATP-ului, ceea ce ulterior duce la dereglarea funciei
pompei ATP- dependente care rspunde de susinerea gradientului electrochimic pH al mediului.
Astfel, n momentul cnd se epuizeaz resursele energetice i scade pH-ul intracelular, ceea ce
are loc n ischemie, hipoxie sau n intoxicaia cu cianide, se produce o ieire rapid a
catecolaminelor n citoplasm. Expulsia neuronilor i gradul de afectare este direct proporional
cu sporirea concentraiei metaboliilor. Toate aceste elemente fiziologice sugereaz implicarea
procesului de dezaminare a catecolaminelor n mecanismul proceselor patologice [22, 30].
Mecanismele patogenetice care se declaneaz n insuficiena cardiac cronic includ
neurotoxicitatea indus de catecolamine, care este susinut de autooxidarea neenzimatic a
catecolaminelor cu formarea hinonilor [107, 147]. Cercetrile din ultimii ani au elucidat
mecanismul neurotoxicitii catecolaminelor. Procesul de dezaminare reprezint dou etape: de
la nceput sub aciunea monoaminoxidazei se formeaz metabolii intermediari de reactivitate
nalt sub form de aldehide, care ulterior se transform n metabolii dezaminai stabili i ineri
[155, 156]. n situaiile de epuizare a surselor energetice se reduce pH-ul intracelular ceea ce este
caracteristic pentru ischemie, hipoxie, se produce o eliberare rapid i semnificativ a
catecolaminelor n citoplasma neuronilor, i gradul de afectare este direct proporional majorrii
concentraiei metaboliilor. Astfel se includ procesele de dezaminare a catecolaminelor n
mecanismele de afectare celular [157].
n studiul dat a fost estimat activitatea hormonilor sistemului simpato-adrenal la bolnavii
cu disfuncii cronice ale miocardului secundare miocarditelor i HTA. Din indicii hormonali a
200

fost apreciat nivelul concentraional al catecolaminelor al epinefrinei i norepinefrinei n ser i


n urin, astfel, a fost estimat activitatea lor biologic.
Rezultatele studiului dat confirm implicarea nemijlocit a excesului de catecolamine n
apariia disfunciilor ventriculare, modularea concentraiei lor fiind dependent de abordul
terapeutic, care necesit corecie individual i administrarea remediilor cu aciune dirijat
asupra excesului catecolamiergic aa ca substanele medicamentoase beta-agoniste, din care fac
parte -adrenoblocantele i blocantele receptorilor --.
Remediile folosite n studiul dat inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
(Captopril, Enalapril) i inhibitorul receptorilor de aldosteron (Spironolacton) n tratamentul de
durat au o aciune preponderent asupra activitii sistemului renin-angiotensin-aldosteron,
fapt care a fost confirmat prin obinerea ameliorrii indicilor hemodinamici, statusului clinic
funcional, dar am determinat i o aciune benefic n reducerea concentraiilor serice a
epinefrinei i norepinefrinei. Experiena noastr arat, c simptomele de insuficien cardiac
sunt ameliorate dup administrarea dozelor mici i medii de inhibitori ale enzimei de conversie
ale angiotensinei i ale inhibitorului receptorilor de aldosteron n urma tratamentului administrat
foarte selectiv pentru fiecare pacient [4, 5, 6]. Cercetrile noastre sunt n concordan cu
rezultatele studiilor din domeniu care menionez, c identificarea insuficienei cardiace cronice
se afl n legtur direct cu aprecierea modificrilor parametrilor hemodinamici de performan
ventricular i nivelele neurohormonale [30, 168, 171].
Estimarea rezultatelor obinute n lucrare constat faptul, c n abordul clinico-biologic al
disfunciilor cronice ventriculare la copii i adolesceni este oportun i determinarea activitii
proteinelor specifice cordului i ale enzimelor cardiospecifice, care faciliteaz diagnosticul
precoce imunoenzimatic i biochimic al procesului inflamator, hipoxic i ischemic cardiac pn
la apariia insuficienei cardiace simptomatice [7]. Totodat, aceti markeri biologici ofer
posibilitatea de prognozare a suferinei miocardului, ceea ce este foarte important n conduita
terapeutic i prognosticul maladiei. Apariia modificrilor precoce metabolice n coninutul
seric al proteinelor i enzimelor cardiospecifice anticip procesele de remodelare ale miocardului
ventriculului stng, ceea ce poart o conotaie extrem de important clinico - hemodinamic n
dezvoltarea disfunciei sistolice i diastolice ventriculare.
Abordarea clinic diagnostic i curativ a pacienilor cu insuficien cardiac cronic
este important la toate etapele de evoluie a maladiei de baz. Rezultatele studiului relev, c
bolnavii cu hipertensiune arterial, care au primit terapie combinat cu remediile Captopril i
Spironolacton au manifestat o important ameliorare att de ordin clinic cu reducerea
simptomelor funcionale de insuficien cardiac, ct i o micorare semnificativ a valorilor
201

tensionale rezultnd cu o diferen autentic ntre grupuri. La 6 luni de durat observaional


pacienii tratai cu Enalapril din lotul IV de studiu i-au mbuntit evident prestaia, dar au
cedat semnificativ lotului III cu o diferen veridic dup indicii de performan a inimii, ca
valoarea masei miocardului VS (g) i indicele masei miocardului VS (IMMVS).
La bolnavii cu insuficien cardiac cronic secundar hipertensiunii arteriale au fost
apreciai indicii variabilitii ritmului cardiac care reprezint elementele electrofiziologice
principale de estimare a prognozei n remodelarea miocardului i n evoluia disfunciilor
ventriculare. Din estimrile de specialitate se cunoate, c sindromul de hipertensiune arterial la
aceti bolnavi este asociat cu riscul de cretere a ratei de morbiditate i mortalitate prin alterarea
disfunciei ventriculare sistolice cu scderea fraciei de ejecie a miocardului ventriculului stng
asociat cu alungirea duratei complexului QRS n cadrul electrocardiografiei [110, 132]. De
ctre savan ii autohtoni a fost estimat rolul parametrilor variabilit ii ritmului cardiac la
bolnavii cu migren [119]. Avnd la baz diferenierea reactivitii vegetative dup
cardiointervalografie, n cadrul monitorizrii ECG automate dup metoda Holter a fost efectuat
analiza indicilor variabilitii ritmului cardiac cu aprecierea parametrilor cu frecven joas
(SDNNi) i ultrajoas (SDNN i SDANN) care au notat valori autentic sporite iniial i n
dinamica observaiei comparativ cu valorile similare ale lotului - martor (p<0,05). Caracteristica
modificrilor parametrilor cu frecven nalt rMSSD, pNN50 i HF de asemenea a specificat
sporirea concludent a valorilor la bolnavii cu HTA comparativ cu lotul - martor (p < 0,01).
Aceste rezultate confirm implicarea aciunii sistemului nervos simpatic n reglarea fiziologic a
ritmului cardiac i prezint o conotaie deosebit de important n mecanismele electrofiziologice
ale inimii, precum i n estimarea prognosticului evolutiv al insuficienei cardiace cronice i a
riscului posibilitilor de apariie al dereglrilor de ritm cardiac severe cu risc vital [8].
Estimrile realizate n studiu a parametrilor hemodinamici la bolnavii cu insuficien
cardiac cronic secundar hipertensiunii arteriale au confirmat o dilatare a compartimentelor
cordului - att a diametrelor camerelor drepte (DAD, DVD), ct i ale celor stngi cu alterri
semnificative ale funciei de contracie global ale miocardului ventriculului stng la etapa de
includere al bolnavilor n studiu.
Evaluarea statutului clinic s-a efectuat n dinamic curativ la toi pacienii din grupele de
studiu. Evoluia simptomatologiei clinice n loturile investigate a fost tradus prin semnele
clinice ale insuficienei cardiace cronice clasificate dup NYHA. Rezultatele estimrilor strii
clinice au artat, c la interval de 6 luni de observaie clinic comparativ cu iniialul se observ o
dinamic pozitiv la bolnavii ce au format lotul I de studiu cu lipsa semnelor de IC n 97,1%
cazuri i doar n 2,9% cazuri (1 pacient) s-a nregistrat clasa funcional NYHA I. n lotul II de
202

studiu au intervenit ameliorri semnificative astfel, nct lipsa semnelor de ICC s-a observat n
69,2% cazuri (18 bolnavi), s-a redus numrul cazurilor cu ICC CF NYHA II pn la 26,9% (7
bolnavi).
Distribuirea n dinamic a pacienilor conform simptomatologiei clinice dup clasa
funcional de insuficien cardiac n lotul III de studiu a fost urmtoarea: NYHA II s-a apreciat
n 42,3% cazuri, iar clasa funcional NYHA I n 19,2% cazuri, pe cnd n 38,5% cazuri clinice a
fost apreciat lipsa simptomatologiei clinice de insuficien cardiac. Repartiia acestui indice n
lotul IV de studiu a fost urmtoarea: CF NYHA I a fost determinat n 34,6% cazuri, CF NYHA
II n 42,3% cazuri, lipsa simptomatologiei clinice de insuficien cardiac s-a apreciat n 23,1%
cazuri.
Estimrile parametrilor echocardiografici n mod separat pentru loturile I i II investigate,
au constatat modificri concludente la etapa iniial de intrare n studiu dup parametrii urmtori:
DAD, DVD, VTDVS, VTSVS, FEVS fa de lotul - martor.
n urma terapiei administrate cu IECA asociate cu spironolacton i cu IECA n
monoterapie specifice loturilor, la pacienii cu miocardite n ambele grupuri s-au produs
ameliorri ale indicilor hemodinamici, care se manifestau prin mbuntirea dimensiunilor
DVD, precum i a funciei globale ale miocardului VS tradus prin fracia de ejecie. Efectul
obinut s-a meninut n dinamicul observaional. Timp de 6 luni nu s-a nregistrat agravarea strii
clinice, nici nrutirea indicatorilor hemodinamicii centrale.
n rezultatele studiului dat am constatat, c n disfunciile cronice ale miocardului
secundare miocarditelor i hipertensiunii arteriale se determin o dilatare att a compartimentelor
drepte, ct i ale celor stngi ale cordului, acest fapt ajut la diferenierea diagnosticului de baz.
Lund n consideraie multitudinea de factori etiologici i varietatea mecanismelor patogenetice,
problema medicaiei n insuficiena cardiac cronic este una din cele mai complexe, n care
individualizarea

este

obligatorie.

Obiectivele

tratamentului

sunt:

prevenirea

dilatrii

compartimentelor inimii, reducerea semnelor de staz venoas n circuitul pulmonar, suprimarea


aritmiilor aprute i prevenirea tulburrilor de ritm cardiac fatale, pecum i ameliorarea
parametrilor hemodinamici i a variabilitii ritmului cardiac. Acestea vizeaz prevenirea
gradului avansat de insuficien cardiac. Termenul de supraveghere a bolnavilor a constituit
pn la 6 luni, o perioad important pentru a face unele concluzii. Rezultatele studiului dat au
artat, c de o importan major este polimorfizmul simptomatologiei tabloului clinic la
bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului secundare celor dou forme clinice. Astfel,
manifestrile clinice la bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului secundare miocarditelor
acute au fost urmtoarele: n 95,1% cazuri s-a apreciat dispnee, n 86 % cazuri fatigabilitate, n
203

68,9% cazuri tahicardie, n 13,1% cazuri - bradicardie, n 55,7% cazuri - cardialgii, n 26,2%
cazuri - hepatomegalie, n 9,8% cazuri - splenomegalie, n 52,5% cazuri - edeme periferice,
atenuarea zgomotelor inimii la examenul clinic auscultativ s-a apreciat n 96,7% cazuri clinice.
n simptomatologia clinic la bolnavii cu hipertensiune arterial au predominat
urmtoarele simptome: tahicardie n 86,4% cazuri, cefalee n 86,5% cazuri, fatigabilitate n
78,8% cazuri, lipotimii n 15,4% cazuri, vertigii n 40,4% cazuri, bufeuri de cldur n 65,4%
cazuri.
n scopul studierii tolerabilitii studiul prezent a fost iniiat cu indicarea remediilor gen
IE i a inhibitorilor receptorilor de aldosteron la bolnavii cu miocardite i hipertensiune
arterial complicat cu insuficien cardiac cronic, utiliznd doze incipiente foarte mici dup
scheme individualizate. Acest fapt a confirmat prevenirea unor efecte adverse care sunt descrise
n literatura de specialitate. Termenii de durat a tratamentului au fost apreciai n funcie de
tolerabilitatea preparatului, ameliorri de ordin clinic i paraclinic. Efecte adverse, nregistrate n
lotul care au administrat enalapril, au fost urmtoarele: reacii cutanate la 3 bolnavi (2,7%
cazuri), vertigii la 4 bolnavi (6,9% cazuri).
Efecte adverse la administrarea IE n insuficiena cardiac la copii au fost relatate de
mai muli cercettori [22, 23, 28]. Frecvena acestor complicaii dup diferii autori variaz ntre
2-15% n insuficena cardiac de gravitate medie i peste 65% la subiecii cu clasa funcional IV
NYHA, ele fiind aprute n primele 4-6 sptmni de la prima administrare. n rezultatele
studiului dat, am constatat efect pozitiv n urma tratamentului cu IE n lotul I cu lipsa
semnelor de insuficien cardiac n 97,1% cazuri, n lotul II n 69,2% cazuri, n lotul III n
38,5% cazuri, iar n lotul IV respectiv n 23,1% cazuri, lund n analiz complex datele clinice,
paraclinice, neinvazive i testele de laborator specifice.
De remarcat faptul, c n dinamica observaiei clinico-paraclinice nu s-a nregistrat
agravarea strii clinice i nici nrutirea indicatorilor hemodinamicii centrale.
n diagnosticul paraclinic al insuficienei cardiace cronice merit atenie i radiografia
organelor cutiei toracice n cadrul creia a fost determinat cardiomegalia pe contul camerelor
stngi i drepte ale inimii pe fonul stazei venoase n circuitul mic la pacienii cu disfuncii
cronice ale miocardului.
Radiografia toracic n proiecia anterioar, efectuat n eantionul general de studiu, a
oferit dou elemente valoroase pentru diagnosticul insuficienei cardiace: cardiomegalia i
semnele de hipertensiune venoas pulmonar. Cardiomegalia definit printr-un raport
cardiotoracic 0,50 semnific disfuncie sistolic a ventriculului stng care n studiul dat a fost

204

de origine inflamatorie i hipertensiv. Prezena cardiomegaliei n toate loturile de studiu a fcut


foarte probabil diagnosticul de insuficien cardiac cronic la copiii cu dispnee manifest clinic.
Analiznd valorile indicelui cardiotoracic n evoluia sindromului de insuficien cardiac
cronic la bolnavii cu miocardit am constatat o majorare a ICT iniial n lotul I de studiu cu
valoarea de 55,510,66 i n lotul II respectiv 55,360,61 fr diferen semnificativ ntre loturi
(p0,05) cu ameliorare a inidicilor n dinamic la 6 luni de observaie. Caracteristica ICT la
bolnavii cu HTA a notat o sporire iniial n lotul III - 54,460,47 i n lotul IV - 54,110,45
(p0,05) cu reducerea valorilor la 6 luni de supraveghere.
Majoritatea cercettorilor au folosit determinarea clasei funcionale de insuficien
cardiac dup clasificarea NYHA la copiii cu miocardite, cardiomiopatii, hipertensiune arteriala,
cardiopatii congenitale i dobndite [28, 38, 41, 44]. Estimrile subiective ce in de determinarea
clasei funcionale de insuficien cardiac au cptat un suport obiectiv la analiza evoluiei
parametrilor organici (diametrele compartimentelor inimii) i funcionali ai ventriculului stng
(FE i FS) n studiul nostru. Astfel, medicaia de lung durat a consemnat modificri eseniale
n sensul parametrilor organici, cei funcionali au reacionat promt, cele mai apreciabile rezultate
s-au urmrit n dinamica observaiei clinice. Reducerea FCC n caz de tahicardie sinusal,
jugularea dereglarilor proceselor de repolarizare n ambele grupe de studiu, precum i regresia
semnelor de hipertrofie a miocardului ventriculului stng la bolnavii cu insuficien cardiac
cronic secundar HTA n 53,8% cazuri n rezultatele studiului nostru explic evenimentul de
ameliorare a parametrilor funcionali (FE i FS) la bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului.
Evoluia parametrilor organici i funcionali a demonstrat o ameliorare evident a acestor indici
n dinamica tratamentului n ambele grupuri de studiu cu oscilaii neuniforme.
Ameliorri de ordin clinic i paraclinic la pacienii care au primit terapie patogenetic cu
enalapril au fost stabilite n perioade mai prelungite dup durata evoluiei maladiei comparativ cu
pacienii care au administrat terapie combinat cu IECA i Spironolacton. Rezultatele obinute
confirm o evoluie lent a indicatorilor clinico-paraclinici n grupele cu monoterapie (enalapril)
comparativ cu grupele cu terapie combinat (captopril i spironolacton) la bolnavii cu disfuncii
cronice ale miocardului.
Menionm faptul, c o concluzie important a studiului dat este prestaia net superioar a
bolnavilor ce au primit terapie combinat n ameliorarea indicilor de performan a miocardului.
Evoluia parametrilor ecocardiografici ai bolnavilor care au administrat monoterapie (IECA) a
cedat evident celor ce au administrat terapie combinat iniiat n studiu.
Aceste date demonstreaz elocvent importana interveniei medicamentoase asupra
cercului vicios al activrii neuroendocrine la pacienii cu disfuncii cronice ale miocardului, lucru
205

imposibil prin administrarea digitalelor, diureticilor, agenilor inotrop pozitivi. Necesit


menionare faptul, c n studiul dat au fost inclui n mare majoritate pacieni cu ritm sinusal.
Problema utilizrii glicozizilor cardiaci n tratamentul insuficienei cardiace n cazul ritmului
sinusal suport discuii ample pn n prezent. Terapia cu glicozizi cardiaci la copii se utilizeaz
doar n cazuri de jugulare a tahicardiilor paroxistice supraventriculare i fibrilaie atrial cu scop
de prevenire sau reducere temporar a gradului de insuficien cardiac. Conform unor informaii
de specialitate, actualmente este dovedit c administrarea glicozizilor cardiaci n prezena unei
cardiomegalii marcate i tahicardiei sinusale este deosebit de nefast, n asemenea cazuri efectul
inotropic pozitiv fiind semnificativ, iar cel proaritmic - remarcabil chiar la administrarea dozelor
mici [48, 53, 77]. Deoarece aceast clas de ageni practic nu influeneaz automatismul nodului
sinusal i efectul bradicardic nensemnat poate fi atribuit numai capacitilor vagolitice,
utilizarea glicozidelor cardiace n prezena ritmului sinusal la pacienii cu insuficien cardiac
trezete dubii.
De aceea programele terapeutice aplicate n studiu au demonstrat o influen diferit att
asupra valorilor parametrilor electrocardiografici, ct i echocardiografici ai hemodinamicii la
copiii cu disfuncii cronice ale miocardului, dar au fost bazate pe verigile eseniale patogenetice
de jugulare neuroendocrin a insuficienei cardiace cronice.
Necesit menionare faptul, c n toate studiile precedente remediile gen IECA i
inhibitorii receptorilor de aldosteron au fost administrate n calitate de terapie patogenetic de
baz n asociere cu glicozide cardiace, diuretice, -adrenoblocante [97, 98, 104, 110].
Lund n consideraie rezultatele studiului dat se poate afirma cu certitudine, c remediile
gen inhibitorii enzimei de conversie ale angiotensinei i inhibitorii receptorilor de aldosteron
exercit o aciune benefic neuroendocrin inhibitoare la pacienii cu disfuncii cronice ale
miocardului i pot genera mbuntirea continu a capacitii funcionale ale inimii, astfel,
ameliornd starea clinic a bolnavilor cu regresia clasei funcionale de insuficien cardiac,
reducnd gradul de remodelare patologic a miocardului, ceea ce asigur un prognostic favorabil
al maladiei de baz. Cercetrile clinice efectuate n studiul dat au confirmat beneficiile aplicrii
acestor remedii la pacienii cu insuficien cardiac congestiv graie efectelor patogenetice care
au contribuit la micorarea expresiei de remodelare patologic a miocardului ventriculului stng,
meninerea funciei sistolice a inimii, la reducerea gradului de afectare a funciei diastolice, astfel
prevenind riscul complicaiilor cardiovasculare.
5.4. Concluzii la capitolul 5
1. Indicii funcional-biochimici i componentele neurohormonale detectate de comun cu
datele clinice i instrumentale au permis elaborarea unei scheme de lucru a patogeniei i
206

perfectarea algoritmului de diagnostic i de tratament al disfunciilor cronice ale miocardului,


avnd ca scop prognozarea i prevenirea complicaiilor, a episoadelor de agravri clinice, de
restabilire la etapele clinico - evolutive a diverselor verigi ale homeostazei i metabolismului
modificat prin tratamente patogenetice.
2. Corecia disfunciilor cronice ale miocardului la copii i adolesceni se bazeaz pe
monitorizarea parametrilor funcionali hemodinamici i homeostazici i reiese din caracterul
modificrilor clinico-paraclinice i clasa funcional de insuficien cardiac, vrsta i masa
corporal al pacientului i include aplicarea remediilor gen inhibitori ale enzimei de conversie,
inhibitori ale receptorilor de aldosteron.
3. Programele terapeutice aplicate n studiu au demonstrat o influen diferit att asupra
valorilor parametrilor electrocardiografici, radiologici, ct i echocardiografici ai hemodinamicii
la copiii cu disfuncii cronice ale miocardului i au fost bazate pe verigile eseniale patogenetice
de jugulare neuroendocrin a insuficienei cardiace cronice.
4. Rezultatele obinute la pacienii care au primit monoterapie cu enalapril au fost
stabilite n perioade mai prelungite dup durata evoluiei maladiei comparativ cu pacienii care
au administrat terapie combinat cu IECA i Spironolacton, i confirm o evoluie lent de
ameliorare a indicatorilor clinico-paraclinici avnd, n consecin, un efect benefic la bolnavii cu
disfuncii cronice ale miocardului.
5. Rezultatele imediate i la distan n disfunciile cronice ale miocardului la copii au
fost dependente de un diagnostic timpuriu, de reechilibrarea homeostazei i a metabolismului
modificat, al stadiului clinico-evolutiv n care s-a aplicat tratament patogenetic, de corectitudinea
select a indicaiilor.

207

CONCLUZII GENERALE I RECOMANDRI PRACTICE


CONCLUZII GENERALE
1. Studiul complex fiziologic, metabolic i clinic a strii funcionale a organismului
copiilor i adolescenilor cu disfuncii cronice ale miocardului a evideniat tulburri funcionale
ale sistemelor fiziologice, ce determin starea integral a cordului care se traduc prin modificri
ale parametrilor hemodinamicii centrale, frecvenei i variabilitii ritmului cardiac, ale valorilor
tensiunii arteriale sistolice i diastolice, prin remodelarea miocardului ventriculului stng, ct i a
altor parametri fiziologici ale sistemelor simpato-adrenal, renin-angiotensin-aldosteron, ale
unor componente ale metabolismului lipidic, proteic, care se utilizeaz n estimarea tabloului
clinico-paraclinic ale nozologiilor studiate miocardite i hipertensiune arterial.
2. Particularitile simptomatologiei clinico-paraclinice ale insuficienei cardiace
secundare miocarditelor la copii i adolesceni se caracterizeaz prin diminuarea mecanismelor
compensatorii ale sistemului cardiovascular i se manifest prin: tahicardie n 68,9%, atenuarea
zgomotelor cordului n 96, 7%, palpitaii cardiace n 68, 9%, fatigabilitate n 86, 9% ,
edeme periferice n 52,5% cazuri, reducerea funciei globale ale miocardului ventriculului
stng, majorarea masei miocardului ventriculului stng (97,58,0 g).
3. Majoritatea pacienilor cu miocardit acut i hipertensiune arterial la internare au fost
selectai n funcie de expresia clinic a insuficienei cardiace cronice dup clasamentul NYHA i
manifestau semne caracteristice clasei funcionale II NYHA n 92,4% i 82,7% cazuri respectiv,
iar n rezultatul tratamentului au fost constatate ameliorri ale expresiei semnelor de insuficien
cardiac la bolnavii cu miocardit n 65,5% cazuri i n 40,4% cazuri la cei cu hipertensiune
arterial, pe cnd n 26,9% i n 42,3% cazuri respectiv s-au meninut simptome de insuficien
cardiac.
4. Indicii clinici i hemodinamici la bolnavii cu insuficien cardiac cronic secundar
hipertensiunii arteriale au urmtoarea conotaie: tahicardie n 88,5% cazuri, fatigabilitate n
78,8% cazuri, cardialgii n 53,8% cazuri, vertigii n 40,4% cazuri, bufeuri de cldur n 65,4%
cazuri, palpitaii cardiace n 88,5% cazuri, modificri ale indicilor de performan a parametrilor
funcionali hemodinamici majorarea grosimii relative ale peretelui ventriculului stng, sporirea
masei miocardului VS (174,80,5 g) i ale indicelui masei miocardului ventriculului stng,
semne de hipertrofie ale miocardului ventriculului stng n 61,5% cazuri.
5. Rezultatele investigaiilor clinice n evoluia disfunciilor cronice ale miocardului la
bolnavii cu hipertensiune arterial denot, c n 61,5% cazuri (12 bolnavi) la aplicarea
tratamentului combinat (Captopril, Spironolacton) ameliorarea semnelor de insuficien cardiac
nu a atins nivelul scontat, iar n condiiile tratamentului cu enalapril n monoterapie numrul de
208

bolnavi care nu i-au ameliorat pe deplin statusul funcional era i mai mare - 20 (76,9%), ceea
ce relev lipsa efectului scontat n tratamentul de durat cu inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei i inhibitorul receptorilor de aldosteron la bolnavii cu hipertensiune arterial.
6. Analiza comparativ a eficienei terapiei combinate cu inhibitorul enzimei de conversie
ale angiotensinei (Captopril) i inhibitorul receptorilor de aldosteron (Spironolacton) versus
monoterapie cu IECA (Enalapril) la bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului secundare
miocarditelor i hipertensiunii arteriale a evideniat un efect net superior la bolnavii cu
miocardite ce au primit terapie combinat n ameliorarea indicilor de performan a miocardului
i regresia clasei funcionale de insuficien cardiac.
7. La copiii cu insuficien cardiac cronic au fost determinate modificri pregnante ale
metabolismului lipidic la nivelul lipoproteinelor de densitate mic (LDL), ale trigliceridelor i
creterea intensitii peroxidrii lipidelor cu inhibarea activitii antioxidante totale, sporirea
valorilor hidroperoxizilor lipidici timpurii, intermediari i tardivi i reducerea coninutului seric
al activitii dialdehidei malonice, ce au semnificaie diagnostic n evoluia disfunciilor cronice
ale miocardului.
8. Bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului suport modificri ale metabolismului
proteic, ceea ce a fost confirmat prin sporirea concentraiei serice ale proteinelor specifice
cordului troponinei I, mioglobinei, albuminei modificate de ischemie, ale proteinei C reactive,
lactatdehidrogenazei serice indiferent de nozologie nivelul numeric ale crora cu excepia
lactatdehidrogenazei serice n rezultatul tratamentului se normalizeaz.
9. La bolnavii cu insuficien cardiac cronic s-a determinat un coninut sporit n ser
sangvin ale acidului piruvic, acizilor uronici, acidului lactic, valoarea numeric ale crora dup o
perioad de 6 luni de tratament se reduce nesemnificativ, ceea ce reflect insuficiena diminurii
reaciilor inflamatorii.
10. La copiii i adolescenii cu disfuncii cronice ale miocardului s-a constatat o stare
funcional sporit a sistemului simpato-adrenal, indiferent de forma insuficienei cardiace
cronice, care se manifest printr-un nivel crescut de catecolamine - epinefrin i norepinefrin n
mediile biologice (ser, urin), dinamica valorilor nominale ale crora n rezultatul tratamentului
patogenetic pe parcursul perioadei de 6 luni are un caracter descendent diferit de valorile
normale. Probele biologice efectuate au evideniat impactul deosebit de important al mediatorilor
catecolaminergici n patogenia insuficienei cardiace cronice la copii.
11. Proteinele specifice cordului (mioglobina, troponina I, albumina modificat de
ischemie, proteina C reactiv) i enzimele cardiospecifice (lactatdehidrogenaza seric,
creatinfosfokinaza, CFK-MB), precum i coninutul epinefrinei i norepinefrinei n mediile
209

biologice pot servi ca markeri biologici al procesului inflamator i hipoxico-ischemic cardiac n


diagnosticul precoce biochimic, imunoenzimatic i hormonal al disfunciilor cronice ale
miocardului, precum i n determinarea eficienei terapeutice i n evoluia maladiei de baz.
12. Apariia modificrilor precoce complexe metabolice (n metabolismul lipidic, proteic,
enzimatic) la copiii i adolescenii cu insuficien cardiac cronic ce anticip procesele de
remodelare ale miocardului ventriculului stng, poart o conotaie important clinicohemodinamic n dezvoltarea disfunciei sistolice i diastolice ventriculare.
13. S-a argumentat un nou algoritm de diagnostic al disfunciilor cronice ale miocardului
care prevede aplicarea unui complex de metode investigaionale i teste de laborator biochimice
i hormonale care reflect implicarea nemijlocit ale sistemelor patogenetice ale insuficienei
cardiace cronice, dar i ale celor ce se includ concomitent n evoluia miocarditelor i
hipertensiunii arteriale i ale proceselor metabolice ce determin activitatea funcional integral
a cordului.
14. S-a elaborat un nou concept de tratament a disfunciilor cronice ale miocardului care
prevede corecia difereniat a dereglrilor verigilor patogenetice a insuficien ei cardiace
cronice precum i ale celor ce se implic concomitent n dezvoltarea tabloului clinico-paraclinic
pe o durat de timp ce stopeaz modificrile structural - funcionale ale cordului i
hemodinamicii i normalizeaz dereglrile metabolice.

RECOMANDRI PRACTICE
1. Implementarea n practica clinic a determinrii biomarkerilor afectrii verigilor
patogenetice, ce determin evoluia disfunciilor cronice ale miocardului (troponinei I,
mioglobinei, albuminei modificate de ischemie, lactatdehidrogenazei, creatinfosfokinazei - MB)
va contribui la micorarea ratei evoluiilor nefavorabile ale sindromului de ICC congestiv care
nsoete diverse maladii cardiovasculare la copii i adolesceni, precum i n reducerea
semnificativ a mortalitii prin maladii cardiovasculare odat cu perfectarea diagnosticului i
strategiilor terapeutice.
2. Pacienii cu disfuncii cronice ale miocardului n dependen de clasa funcional de
insuficien cardiac cronic i de modificrile indicilor hemodinamici i bioumorali necesit
tratament conservativ patogenetic iniiat n seciile specializate sub controlul tuturor parametrilor
nominalizai. Scopul medicaiei este de reechilibrare a metabolismului i a modificrilor
funcionale ale sistemelor patogenetice implicate, precum i de prevenire a severitii evoluiei
evenimentelor clinice i a gradului de remodelare patologic a miocardului.
3. Toi pacienii diagnosticai cu insuficien cardiac cronic secundar miocarditelor i
210

hipertensiunii arteriale i iniiai ntr-un anumit tratament patogenetic necesit a fi evaluai i


observai n condiii de ambulator o dat n lun i mai frecvent pentru agravri de ctre
cardiolog pediatru, pe o perioad nu mai puin de 5 ani cu evaluri clinico-diagnostice cu scop de
prevenire a agravrilor i a riscurilor cardiovasculare.
4. Complexitatea msurilor medicale cu asigurarea tratamentului selectat cu remedii
patogenetice la acest contingent de bolnavi vor contribui la ameliorarea prognosticului pe termen
lung al funcionalitii sistemului cardiovascular al viitorului adult i la mbuntirea esenial a
calitii vieii.
5. Utilizarea n practica clinic a metodelor biochimice, imunoenzimatice n calitate de
metode elective pentru determinarea gradului de afectare i severitate a proceselor hipoxice n
miocard precum i n ghidarea efectelor remediilor gen inhibitori ale enzimei de conversie a
angiotensinei i inhibitori ale receptorilor de aldosteron n evoluia insuficienei cardiace
cronice la copii i adolesceni.
6. Explorrile privind diverse opiuni farmacoterapeutice cu utilizarea remediilor gen
inhibitori ale enzimei de conversie ale angiotensinei i inhibitori ale receptorilor de aldosteron
care s acioneze asupra reducerii expresiei clinico-hemodinamice a insuficienei cardiace
congestive sunt utile n prevenirea disfunciilor cronice ale miocardului la copii i adolesceni.

211

BIBLIOGRAFIA
1.

Crivoi A. i al. Sanologie i ecologie uman. Chiinu, 2014. 730 p.

2.

Furdui T. i al. Etapele eseniale n dezvoltarea intrauterin a ftului i profilaxia


malformaiilor congenitale. Chiinu, 2006. 66 .

3.

Grosu V. Rolul biomarkerilor de leziune miocardic n diagnosticul disfunciilor cronice


ale miocardului la copii i adolesceni. n: Revista Medical Romn, 2014, vol. LXI,
nr.4, p. 248 - 255.

4.

Grosu V. Hipertensiunea arterial la copii i adolesceni: probleme de clasament,


diagnostic i tratament. n: INFO-MED, 2004, nr. 3 (5), p. 28-33.

5.

Grosu V. Semnificaia albuminei modificate de ischemie n diagnosticul insuficienei


cardiace cronice la copii i adolesceni. n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei.
tiinele vieii. Chiinu, 2011, nr. 1 (313), p. 24-34.

6.

Grosu V. Noi oportuniti n diagnosticul precoce a disfunciilor cronice ale miocardului


la copii i adolesceni. n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiinele vieii.
Chiinu, 2011, nr. 2 (314), p. 51 - 61.

7.

Grosu V. Aspecte de evaluare n insuficiena cardiac congestiv la copii i adolesceni.


n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiinele vieii. Chiinu, 2013, nr.2
(320), p. 54 - 69.

8.

Grosu V. Evaluarea indicilor variabilitii ritmului cardiac n disfunciile cronice ale


miocardului la copii i adolesceni. n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei.
tiinele vieii. Chiinu, 2013, nr. 3 (321), p. 18 - 30.

9.

Gudumac V., Baciu E., Marin V. Metode de dozare a activitii enzimatice. Elaborare
metodic. Chiinu, 2001. 60 p.

10.

Gudumac V., Niguleanu V., Carajia S. Investigaii biochimice. Elaborare metodic.


Chiinu, 2008. 72 p.

11.

Spinei L., Lozan O., Badan V. Biostatistica. Chiinu, 2009. 336 p.

12.

Tintiuc D., Grossu I. Sntate public i management. Chiinu, 2007. 896 p.

13.

. ., . ., . .
. : , 1999, nr. 7, c. 25
-32.

14.

. . ,
. : , 1997, . 62, nr. 6, c. 659-668.

15.

. ., . ., . .


212

. : ,
1995, nr. 5, . 58-62.
16.

-
. : , 1999, nr. 9, . 17.
17.

.., . C
-
. : ..., 1989, nr. 1, c. 127-131.

18.

. . .
. :
, 1998, nr. 6, c. 10-14.

19.

. . .
. :
, 2007, nr. 2, c. 40-44.

20.

. . .
. : , 1997, 37, nr. 5, c. 55-58.

21.

. . .
. :
, 2003, nr. 3, . 28-33.

22.

, 2007, nr. 3, . 21-37.


23.

. .

. : , 2002, nr. 12, . 4-12.

24.

. . .

. : , 1999, nr. 2, . 27-34.


25.

. . . : ,
2000, nr. 4, c. 121-150.

26.

. . . :
, 2002, nr. 4, . 23-24.

27.

.. (, LISA). ,
. http: //www.polismed.com/articles-immunofermentnyjj-analiz-i213

ia-elisa-sut-princip-metoda-i-ehtapy-issledovanija.html. (vizitat - 10. 07. 2014).


28.

.., .., ..
c . : K, 2010, 7, . 38-42.

29.

Co .. . . :
, 1989, nr. 1, . 32-34.

30.

T . ., .. . ,
, . :
, 2008, nr. 12, . 3-15.

31.

T . .
,
. : , 2007, nr. 8, .
6-18.

32.

. . .
. : , 2008, nr.
10, . 21-32.

33.

. ., . ., . .

. : , 2006, . 17-21.

34.

ACE COMMITTI RECOMMENDATION. Recommendation for chamber quantification:


a report from American Society of Echocardiography,s. In: J.Am. Soc. Echocardiogr.,
2005, vol.18, p. 1440-1463.

35.

Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial


Collaboration Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients
randomised to ACE inhibitor or calcium chenel bloker vs. Diuretic. The Antihypertensive
Triall: (ALLHAT). In: JAMA, 2002, nr. 288, p. 2981-2997.

36.

Apple F. S., Wu A. H., Mair J. Future biomarkers for detection of ischemia and risk
stratification in acute coronary syndrome. In: Clin. Chem., 2005, vol. 51, nr. 5, p. 810824.

37.

Aretz H., Billingham M., Edwards W. Myocarditis: the Dallas criteria. In: Human
Pathology, 1987, vol. 18, p. 619-624.

38.

Arnett D. K., Glasser S. P., McVeigh G. Blood pressure and arterial compliance in young
adults. The Minnesota Children's Blood Pressure Study. In: Am. J. Hypertens, 2001, vol.
14, p. 200-205.

39.

Arnett D. K., Fuentes L., Broeckel U. Genes for left ventricular hypertrophy. In: Current
214

Hypertension Reports, 2004, vol. 6, p. 36-41.


40.

Al-Biltagi M., at al. Circulating cardiac troponins levels and cardiac dysfunction in
children with acute and fulminant viral myocarditis. In: Acta. Paediatr., 2010, vol. 99, p.
15101516.

41.

Auerbach S.R., et al. BNP levels predict outcome in pediatric heart failure patients: post
hoc analysis of the Pediatric Carvedilol Trial. In: Circ. Heart. Fail., 2010, vol. 3, p. 606
611.

42.

Batisky D., Sorof J., Sugg J. Efficay and safety of extended release metoprolol succinate
in hypertensive children 6 to 16 years of age: a clinical trial experience. In: J. Pediatr.,
2007, vol.150, p.134-139.

43.

Belsha C. Ambulatory blood pressure monitoring and hypertensive target-organ damage


of children. In: Blood pressure monitoring, 1999, nr. 4, p. 161-164.

44.

Berenson G. S., Srinivasan S. R., Bao W. Association between multiple cardiovascular


risk factors and atherosclerosis of children and young adults. The Bogalusa Heart Study.
In: N. Engl. J. Med., 1998, vol. 338, p. 1650-1656.

45.

Bhagavan N. V., Lai E. M., Rios P. A. Evaluation of Human Serum Albumin Cobalt
Binding Assay for the Assesment of Myocardial Ischemia and Myocardial Infarction. In:
Clin. Chemistry, 2003, vol. 49, nr. 4, p. 581-585.

46.

Bohn D., Benson L. Diagnosis and management of pediatric myocarditis. In: Journal of
Pediatrics Drugs, 2002, vol. 4, nr. 3, p. 171-181.

47.

Bonita Falkner M.D., et al. The Fourth report on the Diagnosis, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, May, 2005.
http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf. (vizitat - 15. 08. 2010).

48.

Braunwald E., Bristow M. R. Congestive heart failure: fifty years of progress. In:
Circulation, 2000, vol. 102, p. IV 14-IV 23.

49.

Branite T., i al. Aspects of molecular mechanisms in myocardial hypertrophy,


particular morphological changes and cell bioenergetic characteristics in patients with
dilated cardiomyopathy. In: The Medical-Surgical Journal, 2013, vol. 117, nr. 4, p. 851856.

50.

Brown D., Giles W., Croft J. Left ventricular hypertrophy as a predictor of coronary heart
disease mortality and the effect of hypertension. In: Am. Heart J., 2000, vol. 140, nr. 6, p.
848-856.

51.

Brunner-La Rocca H., Weilenmann D., Kiowschi W. Within patient comparison of


different dosage of enalapril on functional capacity and neurohumoral levels in patients
215

with chronic heart failure. In: Am. Heart J., 1999, vol. 138, p. 4-11.
52.

Bruns L. A., Chrisant M., Lamour J. M. Carvedilol as therapy in pediatric heart failure:
An initial multicenter experience. In: Journal of Pediatrics, 2001, vol. 138, p. 505-511.

53.

Burch D., Benson I. Diagnosis and management of pediatric myocarditis. In: Pediatrics
Drugs, 2002, vol. 4, p. 171-181.

54.

Burkhop J., Rosol M., Craig R. Effect of a cardiomyopathy - causing Troponin T


mutation on thin filament function and structure. In: Biol. Chem., 2001, vol. 276, nr. 23,
p. 20788-9.

55.

Burnett J. C. Jr., Costello-Boerrigter L., Boerrigter G. Heart failure - a companion to


Braunwald's Heart Disease. In: Philadelphia: WB Saunders Company, 2004, p. 279-289.

56.

Burns L. A., Canter C. E. Should -blockers be used for the treatment of pediatric
patients with chronic heart failure? In: Pediatrics Drugs, 2002, nr. 4, p. 771-778.

57.

Caforio A., Calabrese F., Angelini A. A prospective study of biopsy-proven myocarditis:


prognostic relevance of clinical and etiopathogenetic features at diagnosis. In: Eur. Heart
J. , 2007, vol. 28, p. 1326-1330.

58.

Cazes A., et al. Mechanical ventricular assistance in heart failure: pathology of the
cardiac apex removed during device implantation. In: Cardiovasc. Pathol., 2010, vol. 19,
p. 112116.

59.

Checchia P. A., Kulik T. J. Acute viral myocarditis: Diagnosis. Guidelines for the
diagnosis and treatement of acute viral myocarditis. In: Pediatric Critical Care Medicine,
2006, vol. 7, nr. 6, p. S8-S11.

60.

Chen W., Srinivasan S. R., Elkasanany A. Cardiovascular risk factors clustering features
of insulin resistence syndrome (Syndrome X) in a biracial (Black-Whtite) population of
children, adolescents, and young adults. The Bogalusa Heart Study. In: Am. J.
Epidemiol., 1999, vol. 150, p. 667-674.

61.

Chobanian A. V., Bakris G. L., Black H. R. Seventh report of the Joint national
Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. In:
Hipertension, 2003, vol. 42, p. 1206-1252.

62.

Christenson R. H., Hong Duh Sh., Sanhal W. R. Caracteristics of an Albumin Cobalt


Binding Test for Assesment of Acute Coronary Syndrome Patients: A Multicenter Study.
In: Clin. Chemistry, 2001, vol. 47, nr. 3, p. 464-470.

63.

Cimen O., et al. Release of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in children with acute
rheumatic carditis. In: Cardiol. Young., 2010, vol. 20, p. 297301.

64.

Clement D. L. et al. Arterial Hypertension 2013 guidelines (Management of), reviewed.


216

In:Journal

of

the

ESC

Council

for

Cardiology

Practice.http://www.escardio.org/communities/councils/ccp/ejournal/volume12/Pages/20
13-ESC-hypertension-guidelines-reviewed-Clement.aspx#.U3B_fPl_t8E

(vizitat

11.11.2013).
65.

Cocker M. S., Abdel-Aty H., Strohm O. Age and gender effects on the extent of
myocardial involvement in acute myocarditis: a cardiovascular magnetic resonance. In:
Mayo Clin Proc., 2009, vol. 84, p. 1001-1009.

66.

Collinson P. O., Gaze D. C. Ischaemia-modified albumin: clinical utility and pitfalls in


measurement. In: J. Clin. Pathol., 2008, nr. 61, p. 1025-1028.

67.

Collinson P., Chamberlain L. Cardiac markers in the diagnosis of acute coronary


syndromes. In: Curr. Cardiol. Rep., 2001, vol. 3, nr. 4, p. 280-288.

68.

Colucci W. S. Molecular and cellular mechanisms of myocardial failure. In: Am. J.


Cardiol., 1997, vol. 80, p. 15L-25L.

69.

Committee on Atherosclerosis, Hypertension and Obezity in the Young (AHOY) of the


Council on Cardiovascular Disease in the Young. American Heart Association. In:
Circulation, 2002, vol. 106, p. 143-160.

70.

Communal C., Singh K., Pimentel D. Norepinephrine stimulates apoptosis in adult rat
ventricular myocytes by activation of the -adrenergic pathway. In: Circulation, 1998,
vol. 98, p. 1329-3134.

71.

Goodlin S. J. et al. Consensus statement: palleative and supportive care in advansed heart
failure. In: J. Card. Fail., 2004, nr. 3, p. 200-209.

72.

Dabllof B., Devereux R. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan


Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial
against atenolol. In: Lancet, 2002, vol. 359, p. 995-1003.

73.

Daniels S. R. et al. Left ventricular geometry and severe left ventricular hypertrophy in
children and adolescents with essential hypertension. In: Circulation, 1998, vol. 97, p.
1907-1911.

74.

Davis B. R., Kostis J. B., Simpson L. M. Heart failure with preserved and reduced left
ventricular ejection fraction in the antihipertensive and lipid-lowering treatment to
prevent. In: Circulation, 2008, 118 (22): 2 p. 259-67.

75.

Davis P. H., Dawson J. D., Riley W. A. Carotid intimal-medial thickness is related to


cardiovascular risk factors measured from childhood through middle age: the Muscatine
Study. In: Circulation, 2001, vol. 104, p. 2815-2819.

76.

Deshpande S. R., et al. B-type natriuretic peptide at presentation of dilated


217

cardiomyopathy in children predicts outcome. In: Congenital Heart Disease., 2011, vol.
6, p. 539540.
77.

Deswal A. et al. Emerging strategies in the treatment of chronic heart failure. Editor: DL
Mann: Heart failure-a companion to Braunwald's heart disease. In: Philadelphia: WB
Saunders Company, 2004, p. 637-647.

78.

Dhir M., Nagueh S. F. Echocardiography and prognosis of heart failure. In: Curr. Opin.
Cardiol., 2002, nr. 17, p. 253-256.

79.

Dodd D. A., Doyle T. Safety of endomyocardial biopsy in children < 2 years of age with
dilated cardiomyopathy or myocarditis. In: Pediatric Cardiology, 2004, vol. 25, p. 593594.

80.

Doust J. A., Pietrzak E., Dobson A. How well does B-type natriuretic peptide predict
death and cardiac events in patients with heart failure: systematic review. In: BMJ, 2005,
nr. 330, p. 625.

81.

Duarte M. M., Rocha J. B., Moresco R. N. Association between ischemia modified


albumin, lipids and inflamation biomarkers in patients with hypercholesterolemia. In:
Clin. Biochem, 2009, vol. 42, nr. 7-8, p. 666-671.

82.

Dzau V. Autocrine and paracrine mechanisms in the pathophysiology of heart failure. In:
Am J. Cardiol., 1992, vol. 70, p. 4C-11C.

83.

Empar Lurbe, Cifkova R., Kennedy J. Management of high blood pressure in children
and adolescents: recommentations of the European Society of Hypertension. In: Journal
of Hypertension, 2009, vol. 27, p.1719-1742.

84.

English R. F., Janosky J. E., Ettedgui J. A. Outcomes for children with acute myocarditis.
In: Cardiology of the Young, 2004, vol. 14, p. 488-493.

85.

Erlacher P. et al. Cardiac troponin and beta-type myosin heavy chain concentrations in
patients with polimyositis or dermatomyositis. In: Clin. Chim Acta, 2001 vol. 306, nr. 12, p. 27-33.

86.

ESH-ESC Guidelines Committee. ESH-ESC guidelines for management of arterial


hypertension. In: J. Hypertens, 2007, vol. 25, p. 1005-1087.

87.

ESH-ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for
the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH)
and of the European Society of Cardiology (ESC). In: Eur Heart J, 2013, vol. 34, p. 2159219.

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments

/Web_EM_Hypertension_2013.pdf (vizitat 10.12.2013).


88.

European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines for the


218

management of arterial hypertension. Guidelines Committee. In: Hypertens J., 2003, vol.
21, p. 1011-1053.
89.

Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in


Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education
Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III ). In: JAMA, 2001, vol. 285, p. 24862497.

90.

Feltes T. F., Adatia I. Immunotherapies for acute viral myocarditis in the pediatric
patient. Guidelines for the diagnosis and treatement of acute viral myocarditis. In:
Pediatric Critical Care Medicine, 2006, vol. 7, nr. 6, p. S17-S20.

91.

Faris R.F., et al. Diuretics for heart failure. In: Cochrane. Database. Syst. Rev., 2012, vol.
2, p. CD003838.

92.

Freedman S. B., Haladyn J. K., Floh A. Pediatric Myocarditis: Emergency Department


Clinical Findings and Diagnostic Evaluation. In: Pediatrics, 2007, vol. 120, p. 1278-1285.

93.

Garg R., Yusuf S. Overview of randomised trials of angiotensin converting enzyme


inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. In: J. Am. Med.
Association, 1995, vol. 273, p. 1450-1456.

94.

Gaze D. C. Ischemia Modified Albumin: A Novel Biomarker for the Detection of


Cardiac Ischemia. In: Drug Metabolism and Pharmacokinetics, 2009, vol. 24, nr. 4, p.
333-341.

95.

Goineau S., Pape D., Guillo P. Combined effects of enalapril and spironolactone in
hamsters with dilated cardiomyopathy. In: Journal of Cardiovascular Pharmacology,
2003, vol. 18, nr. 3, p. 189-193.

96.

Gordon P., Bonneroy E., Kircorian G. Serum cardiac Troponin I Increase in Acute Type
a Aortic Dissection: A new Independent Predictor of Mortality. In: J. Am. Coll. Cardiol,
2000, nr. 35, Suppl. A, Abstr., p. 1091-1276.

97.

Grun S., et al. Long-term follow-up of biopsy-proven viral myocarditis: predictors of


mortality and incomplete recovery. In: J. Am. Coll. Cardiol., 2012, vol. 59, p. 1604
1615.

98.

Ghelani S.J., et al. Demographics, trends, and outcomes in pediatric acute myocarditis in
the United States, 2006 to 2011. In: Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes., 2012, vol. 5, p.
622-627.

99.

Gunduz A., Turedi S., Mentese A. Ischemia modified albumin levels in cerebrovascular
accidents. In: Am. J. Emerg. Med., 2008, vol. 26, nr. 8, p. 874-878.
219

100.

Hamm C., Heeshen C., Goldman B. Troponin T predict the benefit of abciximab in
patients with unstable angina in Capture study. In: Engl. J. Med., 1999, vol. 340, p. 16231629.

101.

Heiss C., Amabile N., Lee A. Brief second hand smoke exposure depresses endothelial
progenitor cells activity and endothelial function: sustained vascular injury and blunted
nitric oxide production. In: J. Am. Coll. Cardiol., 2008, vol. 51 (18), p. 1760-1771.

102.

Herder S., Weber E., Winkemann A. Efficacy and Safety of angiotensin II receptor type 1
antagonists in children and adolescents. In: Pediatr. Nephrology, 2010, vol. 25, p. 801811.

103.

Ho K., Pinsky J., Kannel W., Levy D. The epidemiology of heart failure: The
Framingham Heart Study. In: J. Am. Coll. Cardiol., 1993, vol. 32 (Suppl. A), p. 6A-13A.

104.

Hoch M., Netz H. Heart failure in pediatric patients. In: Thorac Cardiovascular Surg.,
2005, nr. 53, p. 129-134.

105.

Holmvang L., Lucher M., Clemmensen P. Very early risk stratification using unstable
coronary artery disease (A Trombin Inhibition in Myocardial ischemia (TRIM)
Substudy). In: Circulation, 1998, vol. 8, p. 2004-2009.

106.

Hunt S. A., Abraham W. T., Chin M. H. et. al. ACC/AHA 2005 ghuideline update for the
diagnosis and mangement of chronic heart failure in the adult: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
In: Circulation, 2005, vol. 112, p. 1825-1852.

107.

Jefferies J., Chang A. The neurohormonal axis and biochemical markers of heart failure.
In: Cardiol. Young, 2005, vol. 15, p. 333-344.

108.

Jong P., Yusuf S., Rousseau M. Effect of enalapril on 12-year survival and life
expereancy in patients with left ventricular systolic dysfunction: a follow-up study. In:
Lancet May, 2003, vol. 361, p. 1843-1848.

109.

Kaefer M., Piva S., de Carvalho J. Association between ischemia modified albumin,
inflamation and hyperglycemia in type 2 diabetes melitus. In: Clin. Biochem, 2010, vol.
43, nr. 4-5, p. 450-454.

110.

Kantor P.F., et al. Heart failure in congenital heart disease. In: Can. J. Cardiol., 2013, vol.
29, p. 753757.

111.

Kay J., Colan S., Graham T. Congestive heart failure in pediatric patients. In: Am. Heart
J., 2001, vol. 142, p. 923-928.

112.

Kindermann I., Kindermann M., Kandolf R. Predictors of outcome in patients with


suspected myocarditis. In: Circulation, 2008, vol. 118, p. 639-648.
220

113.

Klugman D., et al. Pediatric patients hospitalized with myocarditis: a multi-institutional


analysis. In: Pediatr. Cardiol., 2010, vol. 31, p. 222228.

114.

Konstam M., Kronenberg M., Rousseau M. Effects of the angiotensin converting enzyme
inhibitor enalapril on the long-term progression of left ventricular dilatation in patients
with asimptomathic systolic dysfunction. SOLVD (Studies of Left Ventricular
Dysfunction) Investigators. In: Circulation, 1993, vol. 88, nr. 5, p. 2277-2283.

115.

Knoflach M., Kiechl S., Kind M. Cardiovascular risk factors and atherosclerosis in
young males: ARMY (Atherosclerosis Risc Factors in Male Youngsters). In: Circulation,
2003, vol. 108, p. 1064-1069.

116.

Kuhl U., Pauschinger M., Moutsias M. Diagnosis and treatement of patients induced
inflammatory cardiomyopathy. In: European Heart Journal, 2002, suppl. 1, p. 173-180.

117.

Kukin M., Kalmon J., Charney R. Prospective, randomized comparison of effect of longterm treatment with metoprolol or carvedilol on symptoms, exercise, ejection fraction and
oxidative stress in heart failure. In: Circulation, 1999, vol. 99, p. 2645-2651.

118.

Kyto V., Saukko P., Lignitze E. Diagnosis and presentation of fatal myocarditis. In:
Human Pathology, 2005, vol. 36, p. 1003-1007.

119.

Lacusta V., Grosu O., Odobescu S. et al. Heart rate variability in chronic vs. frequent
migraine patients.

Abstracts for the 16-th Congress of the European Federation of

Neurological Society. In: The European Journal of Neurology, 2012, 19 (Suppl. 1),
p.129.
120.

La Vecchia L. et al. Comparison between Troponin T and Troponin I in the detection of


periprocedural myocardial damage after coronary angioplasty. In: Eur. Heart J., 1996,
Suppl. Abstr., p. 1984.

121.

Lama G. et al. Enalapril: antiproteinuric effect in children with nephrotic syndrome. In:
Clinical Nephrology, 2000, vol. 53, nr. 6, p. 432-436.

122.

Lang K. et al. Discordant results for cardiac troponins in patients with renal failure
asymptomatic for ischaemic heart disease. In: Eur. Heart J., 1999, vol. 20, Suppl, Abstr.
p. 396.

123.

Lauer B., Niederau C., Kuhl E. Cardiac troponin T in patient with clinically suspected
myocarditis. In: Journal of American College of Cardiology, 1997, vol. 30, p. 1354-1359.

124.

Lee D. H. et al. Change in ischemia-modified albumin and its clinical significance during
exercise stress testing. In: Circ. J., 2010, vol. 74, nr. 3, p. 484-489.

125.

Lee K. J., Mc Crindle B. W., Bohn D. J. Clinical outcome of acute myocarditis in


children. In: Hearth, 1999, vol. 82, nr. 2, p. 226-233.
221

126.

Lehman J. J., Kelly D. P. Gene regulatory mechanisms governing energy metabolism


during cardiac hypertrophic growth. In: Heart Fail. Rev., 2002, nr. 7, p. 175-185.

127.

Lemos J. A., Mc Guire D. K., Drazner M. H. B-type natriuretic peptide in cardiovascular


disease. In: Lancet, 2003, nr. 362, p. 316-322.

128.

Levi Daniel M. D., Alejos Juan M. D. Diagnosis and Treatment of pediatric viral
myocarditis. In: Journal of Pediatrics Drugs, 2002, vol. 4, nr. 10, p. 637-647.

129.

Lindahl B. et al. Invasive vs noninvasive strategy in relation to troponin T level and ECG
findings - a FRISC II substudy. In: Eur. Heart J., 2000, vol. 21, Suppl. Abstr., p. 469.

130.

Lindahl B., Venge P., Wallentin L. The FRISC experience with management of acute
coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendation of task
force of European Society of Cardiology. In: Eur. Heart J., 2000, vol. 21, p. 1406-1432.

131.

Lippi G., Montagnana M. Ischemia-modified albumin in ischemic disorders. In: Ann.


Thorac Cardiovasc. Surg., 2009, vol. 15, nr. 2, p. 137.

132.

Lipshultz Steven E., Lipshultz R. Ventricular dysfunction clinical research in infants,


children and adolescents. In: Progress in Pediatric Cardiology, 2000, vol. 12, nr.1, p.1-28.

133.

Lopez-Sendon J., Swedberg K. Expert consensus document on angiotensin converting


enzyme inhibitors in cardiovascular disease. The Task Force on ACE-inhibitors of the
European Society of Cardiology. In: European Heart Journal, 2004, vol. 25, p. 14541470.

134.

Louis A., Cleland I. G., Grabbe S. A clinical Trials Up Date: Capricorn, Copernicus,
Miracle, Staf, Ritz 2, Encor, Recover, Renaisance and cohexia and colesterol in heart
failure. Highlights of the Scientific Sessions of the ACC 2001. In: Eur. J. Heart Fail.,
2001, nr. 3, p. 381-387.

135.

Lowre L. Diurethic therapy of heart failure of infants and children. In: Progress in
Pediatric Cardiology, 2000, vol. 12, nr. 1, p. 1-28.

136.

Lubrano R., Soscia F., Elli M. Renal and cardiovascular effects of angiotensin-converting
enzyme inhibitor plus angiotensin II receptor antagonist therapy in children with
proteinuria. In: Pediatriacs, 2006, 118 (3), p. 833-838.

137.

Magnani J. W., William D. Myocarditis. In: Current Trends in Diagnosis and Treatment
Circulation, 2006, vol. 113, p. 876-890.

138.

Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., 2013 ESH-ESC Guidelines for the management of
Hypertension. In: J.Hypertension, 2013, vol. 31:7, p. 1281-1357.

139.

Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K.. 2013 ESH-ESC Guidelines for the management of
Hypertension. In: European Heart J, 2013, vol. 34: 28, p. 2159-2219.
222

140.

Marian A., Roberts R. The molecular genetic basis for hypertrophic cardiomyopathy. In:
J Mol Cell. Cardiol., 2001, vol. 33, nr. 4, p. 655-670.

141.

Mary M., Stephens MD, Lisa Maxwell MD. Terapeutic options for the treatment of
hypertension in children and adolescents. In: Clin. Respir. Pulm.Med., 2012, vol. 6, p.1325.

142.

Monyeki K., Kemperte. The risc factors for elevated blood pressure and how to address
cardiovascular rosk factors: a review in paediatric populations. In: Journal of Human
Hypertension, 2008, vol. 22 (7), p. 450-459.

143.

McGill H. C., Mc Mahan C. A., Zieske A.W. Effect of non-lipid risk factors on
atherosclerosis in youth with a favorable lipoprotein profile. In: Circulation, 2001, vol.
103, p. 1546-1550.

144.

Mihu I., Vegh Z., Burisch I. i al. Incidence and iniial disease in 2011 in Europe and
Australia: Rezults of the 2011 ECCO - EpiCom inception cohort. In: Unbound
MEDLINE: Journal of Crohns & Colitis, 2014, p.1-3.

145.

Montagnana M., Lippi G., Volpe A. et al. Evaluation of cardiac laboratory markers in
patients with systemic sclerosis. In: Clin. Biochem., 2006, nr. 39, p. 913-917.

146.

Mori Y., Nakazawa M., Tominarsu H., Momma K. J. Long-term effect of angiotensinconverting enzime inhibitor in volume overloaded heart during growth: a controlled pilot
study. In: American College of Cardiology Journal, 2000, vol. 36, nr. 1, p. 270-275.

147.

Munzel T., Kury S., Holtz J. Neurohormonal inhibition and hemodynamic unloading
during prolonged inhibition of ANF degradation in patients with severe chronic heart
failure. In: Circulation, 1992, vol. 86, p. 1089-1099.

148.

Naional High Blood Pressure Education Program Working Groop on High Blood
Pressure in Children and Adolescents The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. In: Pediatrics, 2004,
vol. 114, p. 555-576.

149.

NCEP Expert Panel on Blood Cholesterol: Levels in children and adolescents: National
Cholesterol Education Program (NCEP): Highlights of the Report of the Expert Panel on
Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents. In: Pediatrics, 1992, vol. 89,
p. 495-501.

150.

Newby L. K., Ohman E. M., Christenson R. H. Benefit of glycoprotein IIb/IIIa inhibition


in patients with acute coronary syndromes and troponin T positive status: the Paragon B
troponin T Substudy. In: Circulation, 2001, vol. 103, nr. 24, p. 2891-2896.

151.

Nishiyama M., et al. Efficacy and safety of carvedilol for heart failure in children and
223

patients with congenital heart disease. In: Heart Vessels., 2009, vol. 24, p. 187192.
152.

Nugent A. W., Daubeney F. E., Chondros P. The epidemiology of childhood


cardiomiopathy in Australia. In: New England Journal of Medicine, 2003, vol. 348, p.
1639-1646.

153.

Packer M., Califf R. M., Konstan M. A. et. al. Comparision of omaprilat and enalapril in
patients with chronic heart failure: the Omaprilat Versus Enalapril Randomized Trial of
Utility in Reducing Events (OVERTURE). In: Circulation, 2002, vol. 106, p. 920-926.

154.

Packer M., Fowler M. B, Roecker E. B. Effect of carvedilol on the morbidity of patients


with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized
cumulative survival (Copernicus) study. In: Circulation, 2002, nr. 106, p. 2194-2199.

155.

Packer M. How should physicians view heart failure? The philosophical and
physiological evolution of three conceptual models of the disease. In: Am. J. Cardiol.,
1993, vol. 71, p. 3C-11C.

156.

Packer M. Role of the sympathetic nervous system in chronic heart failure. In:
Circulation, 1990, vol. 82 (Suppl.1), p. 1-6.

157.

Patel M. S., et al. Serum parameters and echocardiographic predictors of death or need
for transplant in newborns, children, and young adults with heart failure. In: Am. J.
Cardiol., 2010, vol. 105, p. 1798-1801.

158.

Pahl E., et al. Incidence of and risk factors for sudden cardiac death in children with
dilated cardiomyopathy: a report from the Pediatric Cardiomyopathy Registry. In: J. Am.
Coll. Cardiol., 2012, vol. 59, p. 607-615.

159.

Paul F. Kantor et al. Presentation, Diagnosis, and Medical Management of Heart Failure
in Children: Canadian Cardiovascular Society Guidelines. In: Canadian Journal of
Cardiology, 2013, vol. 29, p. 1535-1552. http://www.onlinecjc.ca/article/S0828282X(13)01363-9/fulltext (vizitat 05.01.2014).

160.

Parrillo J. E. Inflammatory Cardiomyopathy (Myocarditis). Which patients schould be


treated with anti-inflammtory therapy? In: Circulation, 2006, vol. 104, p. 4-6.

161.

Paulus WJ, van Dallegoij JJ. Treatment of heart failure with normal ejection fraction: an
incovenient truth. In: J. Am. Coll. Cardiol, 2010, vol 55 (6), p. 526-37.

162.

Paulus WJ, et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the
diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the heart
Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. In:
Eur. Heart J, 2007, vol. 28 (20), p. 2539-50.

163.

Pauriah M, Struthers AD, Lang C. C. Biomarkers and surrogate endpoints in


224

cardiovascular therapeutics research: under scrutiny following results of the Enhance


study. In: Cardiovasc. Ther., 2008, vol. 26, p. 85-88.
164.

Peakok F., et al. Meta-analysis of ischemia modified albumin to role out acute coronary
syndrome in the emergency department. In. Am. Heart J., 2006, nr. 152, p. 253-262.

165.

Pearson T. et al. A community-based, randomised trial of ezetimibe added to statin


therapy to attain NCEP ATP III goals for LDL cholesterol in hypercholesterolemic
patients: the ezetimibe add-on to statin for effectiveness (EASE) trial. In: Mayo Clin
Proc., 2005, vol. 80, nr. 5, p. 587- 595.

166.

Pinsky D., Iang Y., Aji W. Nitric oxide induces apoptosis of adult rat cardiac myocytes.
In: Circulation, 1995, vol. 92, p. 1-208.

167.

Pitt B., Zannand F., Remme W. J. For the Randomised Aldactone Evaluation Study
Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with
severe congestive heart faiulre. In: N. Engl J. Med., 1999, nr. 341, p. 709-717.

168.

Ponda M. P., Hostetter T. H. Aldosterone antagonism in chronic kidney disease. In: Clin.
L. Am. Soc. Nephrol., 2006, 1 (4) p. 668-677.

169.

Pozzi C. et al. ACE inhibitors and angiotensin II receptor blokers in IgA nephropathy
with mild proteinuria: The Acelarb study. In: J. Nephrol., 2006, vol. 19 (4), p. 508-514.

170.

Ramachandra G., et al. The challenges of prompt identification and resuscitation in


children with acute fulminant myocarditis: case series and review of the literature. In: J.
Paediatr. Child. Health., 2010, vol. 46, p. 579-582.

171.

Raes A., Malfoi T, Van Aken S. Lisinopril in paediatric medicine: a retrospective chort
review of long-term treatment in children. In: J.Renin Angiotensin Aldosterone system,
2007, vol.8 (1), p. 3-12.

172.

Rosenthal D., Chrisant N. R., Edense E. International Society for Heart and Lung
Transplantation: Practice guidelines for management of heart failure in children. In: J.
Heart Lung Transplant., 2004, vol. 23, nr. 12, p. 1313-1333.

173.

Ross M. D. Medical management of chronic heart failure of children. In: American


Journal Cardiovascular Drugs, 2001, vol. 1, nr. 1, p. 37-44.

174.

Roche S.L., et al. Isovolumic acceleration at rest and during exercise in children normal
values for the left ventricle and first noninvasive demonstration of exercise-induced
force-frequency relationships. In: J.Am. Coll. Cardiol., 2011, vol. 57, p. 11001107.

175.

Shina L. - -
. In: Circulation 2003, 107, p.2403-5. http://www. drmed.ru
/laboratornaya-diagnostika/kobalt-svyazyvayushchayasposobnost-albuminachuvstvitelny
225

y-marker. (vizitat - 10. 07. 2010).


176.

Sanchez A., Barth J. D., Zhang L. The carotid artery wall thickness in teenagers in related
their diet and typical risc factors of heart disease among adults. In: Atherosclerosis, 2000,
vol. 152, p. 65-266.

177.

Sahin M., et al. Diagnostic performance of BNP and NT-ProBNP measurements in


children with heart failure based on congenital heart defects and cardiomyopathies. In:
Clin. Biochem., 2010, vol. 43, p. 12781281.

178.

Schwartz S.M., Wessel D.L. Medical cardiovascular support in acute viral myocarditis in
children. Guidelines for the diagnosis and treatement of acute viral myocarditis. In:
Pediatric Critical Care Medicine, 2006, vol. 7, nr. 6, p. S12-S16.

179.

Shaddy R. R. Medical management of chronic systolic left ventricular dysfunction in


children. Taylor & Francis Group. In: Pediatric Heart failure, 2005, p. 589-619.

180.

Shaddy R. E, Curtin E. L, Sower B. The pediatric randomized Carvedilol trial in children


with heart failure: rationale and design. In: Am. Heart J., 2002, nr. 144, p. 383-389.

181.

Shekerdemian L., Bohn D. Acute viral myocarditis: Epidemiology and pathophysiology.


Guidelines for the Treatement of Myocaritis. In: Pediatric Critical Care Medicine, 2006,
vol. 7, nr. 6, (Suppl), p. S2-S7.

182.

Sugimoto M., et al. The role of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in the diagnosis
of congestive heart failure in children. Correlation with the heart failure score and
comparison with B-type natriuretic peptide. In: Circ. J., 2010, vol. 74, p. 9981005.

183.

Sugimoto M., at al. Volume overload and pressure overload due to left-to-right shuntinduced myocardial injury. Evaluation using a highly sensitive cardiac Troponin-I assay
in children with congenital heart disease. In: Circ. J., 2011, vol. 75, p. 22132219.

184.

Soungswang J. K., Nana A. Cardiac Troponin T: a marker in the Diagnosis of acute


myocarditis in children. In: Pediatric Cardiology, 2005, vol. 26, p. 45-49.

185.

Soungswang J., Duronguisitkul K. Cardiac Troponin T: its role in the diagnosis of


clinically suspected acute myocarditis and chronic dilated cardiomyopathy in children.
In: Pediatr. Cardiology, 2002, vol. 23, nr. 5, p. 531-535.

186.

Stuart J. P. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. In:
European Heart Journal, 2006, vol. 27, p. 65-75.

187.

Swahn C. et al. A gender-perspective on the use of 1 mw-heparin (dalteparin) in the


FRISC II medical trial. In: Eur. Heart J., 2000, vol. 21, (Suppl.), Abstr. p. 363.

188.

Udink Ten Cate F.E., et al. Does reversed apical or basal left ventricular rotation in
children with dilated cardiomyopathy recover following medical therapy? A two226

dimensional speckle tracking study. In: Int. J. Cardiol., 2011, vol. 153, p. 330333.
189.

Thakur V, et al. Diagnosis and management of fetal heart failure. In: Can. J. Cardiol.,
2013, vol. 29, p. 759-767.

190.

The Gusto IV-ACS Investigators. Effect of glycoprotein IIb-IIIa receptors blocker


abciximab in patients with acute coronary syndromes without early coronary
revascularisation: the Gusto IV-ACS randomised trial. In: Lancet, 2001, vol. 357, p.
1915-1924.

191.

Thomas C., Mattoff B., Wagner J. Safety and efficacy of ontravenoous labetalol for
hypertensive crisis in infants and small children. In: Pediatr. Crit. Care Med., 2011, vol.
12, p. 28-32.

192.

Turnball F. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Colaboration. Effect of


different blood-pressure lowering regimes on major cardiovascular events: results of
prospectively - designed overviews of randomised trials. In: Lancet, 2003, nr. 362, p.
1527-1535.

193.

Vovc V., Beleaga T. et al. Heart rate variability in voluntary hyperventilation at two
respiratory frequencies. In: Proceedings of International Scientific and Applied
Conference "High Technology, basic and applied researches in physiology and
medicine", 2010, p. 117-119.

194.

Volpe M. Microalbuminuria screening in patients with hypertension: Reccomendations


for clinical practice. In: Int. J. Clin. Pract, 2008, vol. 62 (1), p. 97-108.

195.

Waagstein F., Bristow M., Swedberg K. Beneficial effects of metoprolol in idiopathic


dilated cardiomyopathy. Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy (MDC) Trial Study
Group. In: Lancet, 1993, vol. 342, p. 1441-1446.

196.

Wong D.T., et al. Effectiveness of serial increases in amino-terminal pro-B-type


natriuretic peptide levels to indicate the need for mechanical circulatory support in
children with acute decompensated heart failure. In: Am. J. Cardiol., 2011, vol. 107, p.
573578.

197.

Wolf G., Gben S. Leptin and renal disease. Am. J. Kidney, 2002, vol. 346, p. 591-602.

198.

Weintraub R. G., et al. Presentation, echocardiographic findings and long-term outcomes


in children with familial dilated cardiomyopathy. In: Prog. Pediatr. Cardiol., 2011, vol.
31, p. 119122.

199.

Wells T., Portman R., Norman P. Safety, efficacy, and pharmacokinetics of telmisartan in
pediatric patients with hypertension. In: Clinical Pediatrics, 2010, vol. 49 (10), p. 938946.
227

200.

Yuan J. et al. CXCL 10 Inhibits Viral Replication Through Recruitment of Natural Killer
Cells in Coxackievirus B3-Induced Myocarditis. In: Circ. Res., 2009, vol. 104, p. 628638.

201.

Yeoh T., et al. A randomised, placebo-controlled trial of carvedilol in early familial


dilated cardiomyopathy. In: Heart. Lung. Circ., 2011, vol. 20, p. 566573.

202.

Yaplito-Lee J., et al. Cardiac manifestations in oxidative phosphorylation disorders of


childhood. In: J. Pediatr., 2007, vol. 150, p. 407411.

228

ANEXE

229

Anexa 1. Acte despre implementarea realizrilor tiinifico-practice

230

Anexa 1
continuare

231

Anexa 1
continuare

232

233

Anexa 1
continuare

234

Anexa 1
continuare

235

Anexa 1
continuare

236

Anexa 1
continuare

237

Anexa 1
continuare

238

Anexa 1
continuare

239

Anexa 1
continuare

240

Anexa 1
continuare

241

Anexa 1
continuare

242

Anexa 1
continuare

243

Anexa 1
continuare

244

Anexa 1
continuare

245

Anexa 1
continuare

246

Anexa 1
continuare

247

Anexa 1
continuare

248

Anexa 1
continuare

249

Anexa 2.

250

DECLARAIA PRIVIND ASUMAREA RSPUNDERII

Subsemnata, declar pe rspundere personal, c materialele prezentate n teza de doctorat


sunt rezultatul propriilor cercetri i realizri tiinifice. Contientizez, c n caz contrar, urmeaz
s suport consecinele n conformitate cu legislaia n vigoare.

Grosu Victoria

Semntura

_________________2015

251

CV AUTORULUI

Date personale
Nume, prenume

Grosu Victoria

Data, luna, anul naterii

23 septembrie 1969

Locul naterii

Republica Moldova, or. Bli

Studii universitare

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae

1986-1992

Testemianu, Facultatea de Pediatrie, Chiinu.

Studii postuniversitare

Internatura la specialitatea cardiologie pediatric

1992-1993
Activitate profesional
1993-2010

Cercettor tiinific superior n laboratorul Cardiologie


pediatric al IMSP Instiututului de Cardiologie, Chiinu.

Din 2008

Confereniar universitar la Catedra de Pediatrie i


Neonatologie al Facultii de Perfecionare a Medicilor al
Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu, Chiinu.

Stagii:
1993

Specializare n fiziologia clinic, electronic medical i


diagnosticul funcional, Universitatea de Stat de Medicin
i Farmacie Nicolae Testemianu, Chiinu.

1994

Specializare n Cardiologie clinic, Universitatea de Stat


de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Chiinu.

1999

Stagiune n cardiologie, Moscova, Rusia

2004

Specializare n Probleme actuale n

cardiologie,

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae


Testemianu, Chiinu.
2008

Curs n Managementul terapiei intensive n pediatrie,


Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu, Chiinu.

2008

Curs n cadrul programului MS RM Mecanisme i


instrumente de asigurare a calitii asistenei medicale n
baza protocoalelor clinice.

252

2010

Curs Actualiti n pediatrie, Universitatea de Stat de


Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Chiinu.

2010

Curs n Pulmonologie pediatric, Universitatea de Stat


de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Chiinu.

2010

Curs n Pediatrie general, Universitatea de Stat de


Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Chiinu.

2011

Curs de formare a formatorilor n Suportul Vital Avansat


Pediatric (SVAP) n cadrul Proiectului Repemol al
Ageniei Elveiene pentru Dezvoltare i Cooperare i
Centrului pentru Politici i Servicii de Sntate al MS,
Chiinu, RM (27-30 iunie).

2011

Curs de formare a formatorilor n Urgene pediatrice n


cadrul Proiectului Repemol al Ageniei Elveiene pentru
Dezvoltare i Cooperare i Centrului pentru Politici i
Servicii de Sntate al MS, Chiinu, RM (24-26
octombrie).

2011

Curs de formare a lectorilor n Suportul Vital Avansat


Pediatric (SVAP) n cadrul Proiectului Repemol al
Ageniei Elveiene pentru Dezvoltare i Cooperare i
Centrului pentru Politici i Servicii de Sntate al MS,
Chiinu, RM (19-24 septembrie).

2012

Curs de formare a formatorilor Suportul Vital Avansat


Pediatric (SVAP) n cadrul Proiectului Repemol al
Ageniei Elveiene pentru Dezvoltare i Cooperare i
Centrului pentru Politici i Servicii de Sntate al MS,
Chiinu, RM (5-9 octombrie).

2012

Curs de formare a formatorilor HIV/SIDA n Urgene


Pediatrice n cadrul Proiectului Repemol al Ageniei
Elveiene pentru Dezvoltare i Cooperare i Centrului
pentru Politici i Servicii de Sntate al MS, Chiinu, RM
(27 aprilie).

2013

Curs n Suportul Avansat Pediatric (SVAP), n cadrul


Proiectului Repemol al Ageniei Elveiene pentru

253

Dezvoltare i Cooperare i Centrului pentru Politici i


Servicii de Sntate al MS, Chiinu, RM (27-31 mai).
2014

Curs n Urgene Pediatrice, modul I Proiectului Repemol al


Ageniei Elveiene pentru Dezvoltare i Cooperare i
Centrului pentru Politici i Servicii de Sntate al MS,
Chiinu, RM (14 mai).

Domeniile de activitate

n anii 1993-2010 a activat n funcie de cercettor

tiinific

tiinific

superior

laboratorul

de

Cardiologie

Pediatric al IMSP Institutului de Cardiologie, a


participat activ ntr-o serie de studii tiinifice instituionale
i interclinice.
Activitatea tiinific s-a desfurat n cadrul temelor
tiinifice ale Institutului de Cardiologie, ntre anii 19931997 a studiat problemele gradului de rspndire al
maladiilor cardiovasculare la copii n RM. Din 1998 a
efectuat cercetri n cadrul temei tiinifice Clinica,
diagnosticul i tratamentul etiopatogenic al miocarditelor
la copii.
n anii 2001-2003 a efectuat cercetri n cadrul temei de
cercetare tiinific al Institutului de Cardiologie Evoluia
natural i n funcie de medicaie a miocarditelor la
copii.
n anii 2004-2007 a executat lucrul de cercetare tiinific
cu tema Strategii de diagnostic i tratament n miocardite
la copii.
Din 1998-2003 a efectuat studiul tiinific cu tema
Aspectele clinico-biochimice de diagnostic i tratament al
miocarditelor acute la copii.
Din 2003-2013 a efectuat studiul tiinific cu tema:
Impactul disfunc iilor cronice ale miocardului asupra
strii fiziologice integrale a cordului i metabolismului
organismului.
Participri la foruri tiinifice

c -
254

internaionale:

, 5-8 , 1999;
Congresul al XL-lea Naional de Cardiologie, Romnia,
Sinaia, 2001;
:
I I , 30 - 1 2005 , ;
First Congress of Emergency Medicine of the Republic of
Moldova, Chiinu, 2008;
Congresul III al fiziologilor din CSI, Ialta, Ucraina, 2011

Lucrri tiinifice publicate

Autoare a 58 publicaii tiinifice, din care 44 la tema tezei,


1 monografie, 1 inovaie, 19 acte de implementare a
realizrilor tiinifico-pracice. La activ 11 comunicri la
conferine naionale i internaionale de specialitate.

Afilieri

Membru

al

Societii

Cardiologilor

din

Republica

Moldova,
Membru al Societii Pediatrilor din Republica Molodova.
Cunoaterea limbilor

Romn, rus, englez, francez

Date de contact

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae


Testemianu, Departamentul de Pediatrie, str. Burebista
93, tel. 022527426, email: victoria.grosu@usmf.md

255