CASE REPORT

SESSION
Preseptor :
Aris Primadi, dr., SpA (K)
Disusun oleh :
Artha Falentin Putri Susilo
1301-1207-0194
Mohd. Fahim Bin Abd. Rahman
1301-12073012

Keterangan Umum
Penderita :
Nama
: An. S
Usia
: 9 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: Kelas 1 SD
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jl. Kp. Cikamuning RT 01/06, Kp.
Cipatat Mandalasan, Kec. Cipatat, Kab. Bandung
Agama
: Islam
Anak ke: 4 dari 5 bersaudara
Tanggal Masuk RS
: 2 April 2008
Tanggal Pemeriksaan : 7 April 2008

Anamnesa
Keluhan

Utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :
Satu minggu sebelum masuk ke rumah
sakit, penderita nampak sesak nafas. Sesak
tidak disertai suara mengi/mengorok. Sesak
tidak berhubungan dengan aktivitas, tidak
disertai bengkak pada kelopak mata atau
tungkai. Sesak juga tidak disertai kebiruan
pada ujung-ujung jari dan seluruh mulut.
Penderita masih dapat tidur dengan satu
bantal. Penderita merasa lebih nyaman tidur
miring ke kiri dibandingkan terlentang.

Keluhan disertai panas badan yang tidak

begitu tinggi, siang sama dengan malam. Pasien
juga mengeluh batuk lama sekitar 6 bulan. Pasien
juga mengeluh sakit dada yang hilang timbul.
Keluhan tidak disertai pucat, mencret,
sariawan/warna putih di rongga mulutnya. Pasien
juga tidak mengalami muntah-muntah, kejang
maupun penurunan kesadaran. Riwayat kontak
(+). Buang air besar dan buang air kecil tiada
kelainan. Pasien juga kurang makan (nafsu makan
menurun) sehingga pasien jadi tampak lesu.
Pasien dibawa ke Puskesmas dan kemudian
dibawa ke UGD anak Rumah Sakit Hasan Sadikin.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita diketahui mempunyai riwayat

sakit Tuberkulosis Paru saat berusia 5 tahun
(2005), berobat ke Puskesmas dan mendapat
terapi obat anti tuberkulosis selama satu tahun.
Setelah pengobatan selesai, sebulan kemudian
penderita diobati dengan obat anti tuberkulosis
lagi karena masih ada batuk dan berat badan
tidak naik, selama 6 bulan (10 kg). Namun,
setelah pengobatan kedua ini selesai, tetap
tidak ada perbaikan. Akan tetapi, pasien tetap
kontrol ke dokter.

Pada Maret 2008 lalu, pasien dirujuk dari

Puskesmas ke RS Cimbuleuit, karena masalah
mengurus Askeskin akhirnya pasien dirujuk ke
Rumah Sakit Hasan Sadikin.
Pasien lahir cukup bulan dengan ditolong paraji.
Sewaktu lahir, pasien langsung menangis
dengan berat badan 3,5 kg. Pasien adalah anak
keempat dari lima bersaudara. Pasien diberi ASI
selama 6 bulan, kemudian dari usia 6 sampai 8
bulan diberi tambahan dengan nasi tim. Sejak
usia 8 bulan sampai sekarang diberi makanan
menu keluraga. Menu makanan berupa nasi
yang dihaluskan, nasi dengan kuah bakso, nasi
dengan tempe dan putih telur. Riwayat
imunisasi pasien lengkap.

Pendidikan terakhir ayah dan ibu adalah SD.

Pekerjaan ayah dan ibu sebagai pedagang
makanan. Riwayat keluarga dengan keluhan
yang sama tidak ada. Riwayat perokok
dalam keluarga juga tidak ada. Keluarga
tinggal di satu rumah dengan luas 4x6
meter persegi yang mempunyai dua buah
kamar. Kamar yang dihuni pasien bersama
ayah dan ibunya berukuran 2x2 meter
persegi dan tidak mempunyai jendela.

Penyakit yang telah dialami

Cacar air (+)

Batuk rejan (-)
Tampek (+)
Pneumonia (-)
Hepatitis (-)
Tonsilitis (-)
Muntaber (-)
OMA/OMP (-)
Pleuritis (-)
Gastritis (-)
Difteri (-)
Kejang (+)
Chorea (-)
Malaria (-)
Hernia(-)
Diarrhea (-)
Alergi (-)
Tumor(-)
Trauma (-)
Tuberkulosis(+)
Demam rematik(-)
Typhus abdominalis (+)

Penyakit pada Keluarga dan

Kerabat

Alergi (-)
Jantung (-)
Hipertensi(-)
Epilepsi (-)
Asma (-)
Ginjal (-)
Rheumatism (-)
Tuberkulosis (-)
Diabetes (-)
Lambung (-)
Syphilis (-)
Psychosis (-)

Vaksinasi
BCG

(+)
DPT (+), (+), (+)
Polio (+), (+), (+)
Campak (+)
Hepatitis B (+), (+), (+)

Anamnesa Makanan
0-6

bulan
: ASI
6-10 bulan
: ASI + bubur susu
10-18 bulan
: ASI + nasi tim
18 bulan- sekarang: Menu keluarga

Anamnesa Kepandaian &

Pertumbuhan
Gigi

pertama 6 bulan
Berbalik
6 bulan
Duduk
9 bulan
Berdiri
12 bulan
Berjalan
14 bulan
Berbicara
10 bulan
Membaca
7 tahun
Menulis
7 tahun
Sekolah
6 tahun
Gigi sekarang lengkap

PEMERIKSAAN FISIK
Pengukuran Antropometris
Usia
: 9 tahun
Berat Badan
: 15,5 kg
Tinggi Badan
: 116 cm
BMI
: 11,52 kg/m2

Keadaan Umum
Gizi: Buruk
Kesadaran
: CM
Kesan sakit
: Sakit sedang
Cyanosis : Tidak
Dyspneu : Tidak
Dehidrasi : Tidak
Edem
: Tidak
Bentuk badan : Simetris
Cara berbaring dan mobilitas
: Tidak dalam letak
paksa
Cara berjalan : Tidak ada kelainan
Habitus : Tidak ada kelainan

Status Gizi
BMI/U
: < -3 SD
Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi
: 73 x / menit
Respirasi
: 28 x / menit
Suhu
: 36,8 C

Pemeriksaan Khusus
Kulit
: tidak ada kelainan
KGB
: KGB colli d = 0,5 1,5 cm, bilateral,
mobile, kenyal
Kepala
: simetris
Mata
: conjunctiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik
Hidung
: PCH (-)
Telinga
: secret (-)
Mulut
: Perioral sianosis (-), tonsil T1-T1 tenang
Leher
: retraksi suprasternal (-)

Dada
: bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostal (-)
Depan
Inspeksi: Retraksi interkostal (-)
Palpasi : VF menurun mulai ICS V kiri
Perkusi : Dull mulai ICS V kiri
Auskulatasi: VBS menurun mulai ICS V kiri
Crackles +/+, Slem -/+, Wheezing -/Belakang
Inspeksi: Retraksi interkostal
Palpasi : VF menurun mulai setinggi V.Th VI kiri
Perkusi : Dull mulai V.Th. VI kiri
Auskulatasi: VBS menurun mulai V.Th. VI kiri
Crackles +/+, Slem -/+, Wheezing -/

Jantung : bunyi jantung murni, reguler

Perut
:
Inspeksi : datar
Palpasi : Lembut, hepar / lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Genitalia : perempuan, tidak ada kelainan
Anus, rectum : baggy pants (-), tidak ada kelainan
Ekstremitas
: akral hangat, capillary refill < 2
Status Neurologikus
- Refleks fisiologis
: APR +/+. KPR +/+
- Refleks Patologis
: Babinski -/-, Chaddox -/-

DIAGNOSA KERJA
Empyema

a/r Thorax sinistra e.c. TB

paru, susp. MDR-TB, Drug induced
hepatitis OAT, Malnutrisi berat

USULAN PEMERIKSAAN
LED
Elektrolit

: Na, K, Mg
SGOT, SGPT
Foto Thorax

PENATALAKSANAAN
Umum

Istirahat
Pertahankan suhu 36,5 oC 37,5 oC
O2 lembab 2L/menit nasal
Infus larutan 1:4 untuk obat 4
gtt/menit/micro
Diet 80 kkal/kgBB/hari 1100 kkal/hari;
ML 3x, sisa MC

 Khusus

Ampicillin 4 x 700 mg iv
Gentamycin 1 x 100 mg i.v
vit. A 200.000 IU hari 1, 2, 14
Asam folat 1 x 5 mg p.o
vit. B complex 1 x 1 tab
Curcuma 3 x 1 tab p.o
Ethambutol 1 x 250 mg p.o
Streptomycin 1 x 250 mg i.m

Penyuluhan

PROGNOSIS
Quo

ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH