Anda di halaman 1dari 28

SKENARIO

IKTERUS

Skenario
Laki-laki 45 tahun dengan keluhan
menurut keluarga matanya makin
kuning. Lain lain tidak ada keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


1. Kapan pertama kali memperhatikan adanya mata kuning ?
Apakah makin hari makin bertambah warna kuningnya ?
2. Adakah gejala lain seperti :
Nyeri abdomen di daerah mana ? sejak kapan ? dan
bagaimana karakteristiknya ?
Demam ? sejak kapan ? karakteristik ?
Penurunan nafsu makan, mual, muntah, lemas ?
Warna kencing gelap seperti air teh ? Warna tinja
keputihan seperti dempul ? Gatal-gatal ?
3. Adakah tanda-tanda penyakit hati kronis seperti
pembengkakan pada perut, kaki, atau seluruh tubuh ?
Bengkak-bengkak ? di mana ? sejak kapan ? memberat ?
4. Riwayat bepergian ?
5. Adakah tanda-tanda keganasan seperti penurunan berat
badan yang tidak dapat di jelaskan sebabnya ?
Penurunan berat badan ?

1. Kapan pertama kali memperhatikan adanya mata kuning ? Apakah makin hari makin
bertambah warna kuningnya ?
2. Adakah gejala lain seperti :
Nyeri abdomen di daerah mana ? sejak kapan ? dan bagaimana karakteristiknya ?
; yaitu untuk mencari kemungkinan kolesistitis atau batu empedu yang bisa
menimbuylkan kolik. Karakteristik nyeri kolik bilier adalah nyeri pada daerah perut
kanan atas atau epigastrium yang berlangsung > 30 mnt dan < 12 jam disertai
panas badan yang dapat menjalar ke skapula / pundak kanan. Kadang hepatitis juga
bisa menimbulkan nyeri perut walaupun tidak kolik.
Nyeri abdomen karena penekanan juga bermakna secara klinis, seperti misalnya pada
murphy sign yang khas pada kolesistitis dan pembesaran hepar, nyeri tekan disertai
pembesaran hepar pada hepatitis, hepatoma, abses hepar.
Demam ? sejak kapan ? karakteristik ?
; Pada keadaan kolangitis (peradangan dukt. Biliaris) dapat ditemukan trias charcoat
(panas, nyeri perut, ikterus), kasus demam tifoid, DBD, serta malaria juga dapat
menyebabkan ikterus sebagai komplikasi akibat terjadinya hepatitis atau karena
hemolisis seperti pada malaria.
Penurunan nafsu makan, mual, muntah, lemas ?
; sering pada hepatitis, SH, hepatoma, dan pembesaran hepar lainnya.
Warna kencing gelap seperti air teh ? Warna tinja keputihan seperti dempul ?
Gatal-gatal ?
; Steatore, urin gelap seperti teh, dan pruritus lebih jelas ditemukan pada obstruksi bilier
(kolesistitis, kolelitiasis, Ca kaput pankreas, dll)
3. Adakah tanda-tanda penyakit hati kronis seperti pembengkakan pada perut, kaki, atau
seluruh tubuh ?
Bengkak-bengkak ? di mana ? sejak kapan ? memberat ? ; SH sering menimbulkan
acites walaupun oedem tungkai juga sering menyertai, cardiac sirrosis dapat hanya
timbul acites atau disertai oedem tungkai dan peningkatan JVP.
4. Riwayat bepergian ? Pertimbangkan malaria atau infeksi hepatitis

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


1. Adakah riwayat mata kuning sebelumnya ?
2. Adakah riwayat pernah sakit kuning
( hepatitis ) sebelumnya atau kontak dengan
penderita sakit kuning ?
3. Adakah riwayat transfusi darah, mendapat
suntikan, cabut gigi, di tatto dalam kurang lebih
6 bulan terakhir ?
4. Adakah riwayat batu empedu atau pernah
mengalami operasi kolesistektomi ?
5. Adakah riwayat seringnya mengkonsumsi obatobatan medis, NAZA, atau obat alternatif seperti
jamu-jamuan yang dipikirkan hepatotoksik ?
6. Adakah riwayat sering mengkonsumsi alkohol ?

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


1. Adakah riwayat mata kuning sebelumnya ?
2. Adakah riwayat pernah sakit kuning ( hepatitis ) sebelumnya atau
kontak dengan penderita sakit kuning ?
; Untuk menentukan ikterus karena suatu infeksi (ex : hepatitis) atau
apakah karena penyakit hati kronis non infeksi (ex : SH)
3. Adakah riwayat transfusi darah, mendapat suntikan, cabut gigi, di tatto
dalam kurang lebih 6 bulan terakhir ?
; Juga untuk menentukan ikterus karena suatu infeksi dan penularannya
(HBV, HCV, HDV penularannya melalui darah ; HAV dan HEV
penularannya dari fekal-oral / enterik)
4. Adakah riwayat batu empedu atau pernah mengalami operasi
kolesistektomi ?
; Kemungkinan ikterus disebabkan karena gangguan eksresi bilirubin
karena kedua hal tersebut.
5. Adakah riwayat seringnya mengkonsumsi obat-obatan medis, NAZA,
atau obat alternatif seperti jamu-jamuan yang dipikirkan hepatotoksik ?
; Kemungkinan ikterus berasal dari hepatitis drugs induced
6. Adakah riwayat sering mengkonsumsi alkohol ?
; Kemungkinan ikterus disebabkan oleh SH atau hepatitis alkoholik, atau
dapat juga karena fatty liver alkoholik.

RIWAYAT KELUARGA

Pada pasien dengan ikterus yang tidak


dapat ditemukan penyebabnya ; yang
mungkin disebabkan karena defisiensi
enzim, gangguan aktivasi enzim, atau
idiopatik.
Keadaan ini sering ditemukan :
- pada anak bayi dengan ikterus yang
patologis (ex : sind. Gilbert, sind. Criglernajjar, anemia hemolitik) dan
- wanita hamil atau sedang minum pil KB
yang sebelumnya tidak pernah mengalami
ikterus (sind. Dubin-Johnson).

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
1. Sklera ikterik ? serta tentukan warnanya apakah
memberi kesan kekuningan (yellownish jaundice)
atau kehijauan (greenish jaundice) atau hanya
sub ikterik ?
2. Cari kemungkinan ikterik yang juga dapat
tampak pada palatum mole dan frenulum
linguale ?
3. Tanda-tanda anemia ?
4. Sianosis perioral ?
5. Fetor hepatikum ?

Kepala
1. Sklera ikterik ? serta tentukan warnanya apakah memberi
kesan kekuningan (yellownish jaundice) atau kehijauan
(greenish jaundice) atau hanya sub ikterik ?
; Kesan yellownish jaundice menandakan ikterus berasal dari
kelainan intrahepatik, Greenish jaundice menandakan ikterus
berasal dari kelainan ekstrahepatik.
2. Cari kemungkinan ikterik yang juga dapat tampak pada
palatum mole dan frenulum linguale ?
3. Tanda-tanda anemia ?
; Anemia disertai ikterik perlu dipikirkan anemia hemolitik.
4. Sianosis perioral ?
; Menunjukkan adanya kelainan pada cor atau pulmo. Sering
pada cardiac sirrosis.
5. Fetor hepatikum ?
; Menandakan banyak amoniak dalam tubuh yang merupakan
tanda kegagalan fungsi hati. Paling sering pada koma
hepatikum.

Leher
6. Tentukan JVP apakah meningkat ?
7. KGB teraba membesar ?
Thorax
8. Tentukan batas paru-hepar, apakah
ada peranjakan hati ?
9. Cari kemungkinan adanya
ginekomastia dan spider nevy ?
Pulmo : Adakah kelainan ?
Cor : Adakah kelainan seperti gagal
jantung ?

Leher
6. Tentukan JVP apakah meningkat ?
; Menunjukkan bendungan sistemik / portal. Misal pada
cardiac sirrosis.
7. KGB teraba membesar ?
; Menunjukkan adanya infeksi. Hepatitis dapat dengan
pembesaran KGB
Thorax
8. Tentukan batas paru-hepar, apakah ada peranjakan
hati ?
9. Cari kemungkinan adanya ginekomastia dan spider
nevy ?
; Merupakan salah satu stigmata SH.
Pulmo : Adakah kelainan ?
Cor : Adakah kelainan seperti gagal jantung ?

Abdomen
10. Inspeksi; cari adanya :
Massa
Acites
Venektasi
11. Auskultasi :
Cari kemungkinan terdapat bruit pada massa yang
tampak
12. Perkusi :
Cari kemungkinan redup yang dapat menunjukkan
kemungkinan adanya massa atau pembesaran organ
Nilai adanya acites dengan shifting dullness
Cari kemungkinan adanya nyeri ketok pada regio hepar,
kendung empedu, epigastrium

Abdomen
10. Inspeksi; cari adanya :
Massa
Acites
Venektasi
; Kelainan-kelainan ini sering pada SH dan hepatoma.
11. Auskultasi :
Cari kemungkinan terdapat bruit pada massa yang tampak
; Bruit (+) pada massa hepar menunjukkan Hepatoma.
12. Perkusi :
Cari kemungkinan redup yang dapat menunjukkan
kemungkinan adanya massa atau pembesaran organ
Nilai adanya acites dengan shifting dullness
Cari kemungkinan adanya nyeri ketok pada regio hepar,
kendung empedu, epigastrium

13. Palpasi :
Tentukan konsistensi abdomen
Hepatomegali ? Tentukan besar dan konsistensi ?, tepi
tajam / tumpul ?, permukaan licin-rata / berbenjolbenjol ? nyeri tekan (NT) ?
Splenomegali ? Tentukan dalam batas schuffner, serta
nilai ruang troube ?
Nilai Murphy sign
Massa hati dgn tepi tajam, permukaan licin dan rata,
konsistensi keras, NT (+) : Hepatitis
Massa hati dgn tepi tajam, permukaan berbenjol-benjol
dan rata, konsistensi keras, NT (+) : Hepatoma
Massa hati dengan tepi tumpul, permukaan licin dan
berbenjol, fluktuasi (+), konsistensi lunak, NT (+) :
Abses Hepar

Ekstremitas
14. Oedem ? Pitting / non-pitting ?
; Pitting oedem dapat menunjukkan hipoalbuminemia
sebagai kegagalan sintesis hati serta retensi Na dan air
sebagai akibat dari hipertensi porta. Sering pada SH
15. Clubbing finger ? Sianosis ?
; Sering pada cardiac sirrosis.
16. Eritema palmaris ?
17. Liver nail ? ( kuku berwarna putih dengan ujung kuku
berwarna merah jambu, biasanya bilateral dan masih
dapat ditembus cahaya )
18. Kontraktur dupuytren ? ( kontraktur fleksi jari-jari
akibat fibrosis fasia palmaris )
; Kontraktur dupuytren dan liver nail dapat di temukan
pada SH.

Ekstremitas
14. Oedem ? Pitting / non-pitting ?
15. Clubbing finger ? Sianosis ?
16. Eritema palmaris ?
17. Liver nail ?
18. Kontraktur dupuytren ?

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
1. Tes darah :
Hematologi rutin ( Hb, Ht, Leukosit, diff.count, Trombosit, LED )
Fungsi pembekuan : Bleeding time, clotting time, protrombin time, partial
tromboplastin time, fibrinogen ( Khususnya dilakukan pada kecurigaan
gagal hati kronis atau ikterik dengan gangguan perdarahan )
Kimia klinik : Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT, Bilirubin I / II / total,
Kolesterol, Protein, Ratio albumin / globulin, gula darah sewaktu
Enzim hati lainnya ( di sesuaikan kebutuhan klinis ) : Alkali fosfatase,
Aminotransaminase, Gamma Glutamil Transferase, Amilase, LDH, kolin
esterase, AFP (Alfa Feto Protein).
Serologis Hepatitis : HbS Ag, IgM HAV
2. Urinalisa rutin: makroskopik, pH, bilirubin, urobilin, sedimen, protein,
albumin
3. Feses ( disesuaikan kebutuhan klinis )

Pencitraan
4. USG abdomen : Menentukan adanya kelainan seperti sirosis,
hipertensi portal, abses, hepatoma, hepatitis, obstruksi bilier (
dilatasi duktus biliaris )
5. Lain-lain :
CT- Scan
MRI
ERCP ( Endoscopic Retrogade Cholangio-Pancreatography ),
baik untuk melihat adanya sumbatan ekstrahepatik yaitu pada
saluran bilier.
PTC ( Percutaneus Transhepatic Cholangiography ), fungsinya
hampir sama dengan ERCP
Biopsi Hati
Dapat menentukan kolestasis intrahepatik, diagnosis hepatoma,
dan kelainan hepatoseluler lainnya; tetapi sangat jarang di
lakukan dan perlu pertimbangan klinis yang matang.

Pencitraan
4. USG abdomen :
5. Lain-lain :
CT- Scan
MRI
ERCP ( Endoscopic Retrogade CholangioPancreatography ),
PTC ( Percutaneus Transhepatic
Cholangiography ), fungsinya hampir
sama dengan ERCP
Biopsi Hati

TINJAUAN PUSTAKA

IKTERUS
ETIOLOGI

Ikterus prehepatik

Ikterus
hepatik

Ikterus Posthepatik

CURRENT Medical Diagnosis &

IKTERUS OBSTRUKTIF
NO

GEJALA DAN TANDA

Warna kulit kuning, hijau muda sampai


tua

Warna kemih gelap ( bilirubin


terkonjunggasi)

Warna feses seperti dempul

Pruritus

Demam menggigil , mual dan muntah


(Cholangitis)
CURRENT Medical Diagnosis &

NO

GEJALA DAN TANDA

Penurunan BB

Nyeri perut kanan bagian atas

Nyeri bersifat intermitten


( batu, Ca. rektum,
cholangiocarcinoma)

Durasi nyeri pendek hilang pada Ca.


pankreas

10

Hepatomegali

11

Palpable gallblader
CURRENT Medical Diagnosis &

CURRENT Medical Diagnosis &

Penatalaksanaan
Indikasi kolesistektomi sebagai

Tindakan operatif

berikut
:
Tindakan

1.operatif
Adanya keluhan bilier

Pemberian CDCA dibutuhkan

-ESWL
Kolesistektomi
merupakan
litotripsi
syarat tertentu
yaitu
:

non

apabila mengganggu atau


Indikasi
dari kolesistostomi
semakin
sering atau berat.

- Terapi disolusi

:
2. Adanya
komplikasi atau
untuk perawatan
batu
dimana adalah
Prinsip
dietetic
Wanita
hamilempedu
umum
sangat buruk
pernah
ada komplikasi
batu
terapinya
adalah
pada
penderita
batukronis
kandung Keadaan
- dasar
Penyakit
hati yang
Kolesistostomi
- kandung
Extracorporeal
misalnya
karena
sepsis
empedu.
disintegrasi
batu
dengan
empedu
adalahberat
memberi
Kolik
empedu
atau
PTBD
(perkutaneus
Wave
Penderita
yang
berumurlain
lanjut,
3.Shock
Adanya
penyakit
gelombang
sehingga
istirahat
padakejut
kandung
berulang-ulang
- Sfingerotomy
transhepatik
bilirian
Lithotripsi
(ESWL)
ada
penyakit
lain yang
yang
mempermudah
menjadi
partikel
yang
empedu
dan
mengurangi
rasa karena
Kandung
empedu
yang lebih
tidak
endosokopik
drainage)
, Pemasangan
T
yang
menyertai,
timbulnya
komplikasi
kecil.
Pemecahan
batu menjadi berat
sakit,
juga untuk memperkecil
berfungsi.
Tube
saluran
empedu
teknik
operasi.
- misalnya
Diabetes
Mellitus,
Dietetik
partikel kecil batu
bertujuan
agar kesulitan
kemungkinan
memasuki
kelarutannya
duktus
sistikus. dalam asam
empedu menjadi meningkat

koledoskop
dan
Laparatomi
Tersangka
adanya
pankreatitis.
kandung
empedu
yang
kolesistektomi
pemasangan
T
tidak tampak
pada foto