Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN JAGA

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. L
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur
: 60 Tahun
Alamat
: Kayu manis
Tanggal Masuk RS : 06-07-2015, Jam
15.42 WIB

Keluhan Utama:
Benjolan di payudara kanan sejak 9 bulan
yang lalu

Keluhan tambahan :
Nyeri dan gatal

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Tidak
Pasien
Benjolan
Benjolan
Pasien
Tidak

OS sudah menikah dan mempunyai 2


orang anak
OS menyusui anaknya hanya sampai usia 2
bulan
Menstruasi pertama OS pada usia 17 tahun
OS saat ini sudah tidak haid , menopouse
pada umur 50 tahun

Riwayat penyakit dahulu:


OS sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan
yang sama pada payudaranya
Riwayat kencing manis, darah tinggi, asma, dan
penyakit lain disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
Kakak dan adik OS menderita keluhan yang sama
seperti OS dan di diagnosis CA Mamae
Riwayat darah tinggi, kencing manis, asma disangkal
Riwayat Kebiasaan:
Pasien tidak merokok atau mengkonsumsi alkohol

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tek Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 c
Status gizi
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 157
BMI : 24,1 (normal)

Kepala dan Leher

Thorax
Pulmonal
Inspeksi

Palpasi

Depan

Belakang

Kiri

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kanan

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kiri

- Tidak ada benjolan

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Fremitus taktil simetris

- Tidak ada benjolan

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Fremitus taktil simetris

Kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kanan

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kiri

- Suara vesikuler

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-),Ronki(-)

Kanan

Perkusi

Auskultasi

Kanan

Inspeksi

Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi

Pulsasi ictus cordis teraba 1 jari medial


linea midclavicularis kiri di sela iga IV

Perkusi

Auskultasi

Batas atas

Sela iga ketiga linea


parasternalis kiri

Batas
kanan

Sela iga kelima linea


sternalis kanan

Batas kiri

Sela iga keempat 1 jari


medial linea
midclavicularis kiri

BJ I dan BJ II regular, murmur (-),


Gallop (-)

Abdomen

Ekstremitas Atas
Kanan

Kiri

Tidak Ada

Tidak ada

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

Ke segala arah

Ke segala arah

Gerak

Ke segala arah

Ke segala arah

Kekuatan

+5

+5

Edema

Luka

Ekstremitas Bawah
Kanan

Kiri

Luka

Ada

Tidak ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

Ke segala arah

Ke segala arah

Gerak

Ke segala arah

Ke segala arah

Kekuatan

+5

+5

Edema

Otot

STATUS LOKALIS
Inspeksi
Tampak benjolan, hiperemis (-),
retraksi puting (+), discharge (-),
peau dorange (-), erosi (+)
Palpasi

Terdapat benjolan pada mammae


dextra berbentuk bulat diameter
4 cm, dengan batas jelas.
Benjolan keras, tidak dapat
digerakkan, nyeri tekan (-)

Regio
Mammae
Dextra

KGB Regional

Tidak ada pembesaran


pada KGB Axila maupun
Supraklavikula

LABORATORIUM
3 Juli 2015
HEMATOLOGI

HASIL

NILAI RUJUKAN

1.96 ribu/uL

5-10 ribu/uL

Hemoglobin

11.8 g/dL

12-14 g/dL

Hematokrit

36 %

37-47 %

175 ribu/uL

150-400 ribu/uL

HASIL

NILAI RUJUKAN

PT

14,3 detik

12-18 detik

APTT

29.7 detik

20-40 detik

Leukosit

Trombosit
HEMOSTASIS

3 Juli 2015

FUNGSI HATI

HASIL

NILAI RUJUKAN

SGOT

20 U/L

< 37 U/L

SGPT

38 U/L

< 41 U/L

HASIL

NILAI RUJUKAN

Ureum

21 mg/dL

20-40 mg/dL

Kreatinin

0,8 mg/dL

0,5-1,5 mg/dL

HASIL

NILAI RUJUKAN

137 mg/dL

60-110 mg/dL

FUNGSI GINJAL

GLUKOSA DARAH
Glukosa darah
sewaktu

11 Maret 2015

FNAB

( Fine Needle Aspiration Biopsy)

Karsinoma duktal
invasif jenis tubular

USG
Gambaran malignancy mammae
dextra mencakup aspek superior
lateral medial dan retropapila
mammae

Resume
Seorang wanita 60 tahun datang dengan keluhan terdapat
benjolan yang awalnya dirasakan sebesar telur puyuh yang
semakin lama semakin membesar sejak sembilan bulan yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan
Inspeksi
Tampak benjolan, retraksi puting (+), erosi (+)
Palpasi
Terdapat benjolan pada mammae dextra berbentuk bulat
diameter 4 cm, dengan batas jelas. Benjolan keras, terfiksir,
nyeri tekan (-)

DIAGNOSA KERJA

KARSINOMA MAMMAE
DEXTRA
T2 N0 MX

T2 : Diameter 2-5 cm
N0 : CA belum menyebar ke lymph node
Mx : Metastasis belum dapat dinilai

PENATALAKSANAAN

1. Modified Radikal Mastektomi


2. Kemoterapi adjuvant

Tumor Primer (T)


Tumor primer tidak dinilai
Tx
Carcinoma in situ (LCIS atau DCIS) atau pagets disease
Tis
T1
T1a
T1b
T1c
T2
T3
T4
T4a
T4b
T4c
T4d

pada puting tanpa tumor


Tumor 2 cm

Tumor >0.1 cm - 0.5 cm


Tumor >0.5 cm - 1 cm
Tumor >1 cm - 2 cm
Tumor >2 cm - 5 cm
Tumor >5 cm
Tumor dalam berbagai ukuran dengan perluasan
sampai ke dinding dada atau kulit
Tumor meluas sampai dinding dada (tidak termasuk m.
pectoralis)
Tumor meluas ke kulit dengan ulserasi, edema dan
nodul satelit
Gabungan T4a dan T4b
Karsinoma Inflamasi

Pembuluh Limfe/Node (N)


NX
regional kelenjar limfe tidak dapat dinilai.
N0
tidak ada metastasis kelenjar limfe.
N1
metastasis bergerak ke ipsilateral kel.limfe
aksila.
N2
metastasis menetap pada ipsilateral
kel.limfe aksila,
N3
metastasis ke ipsilateral kelenjar limfe
internal mamae

Distances Metastasis (M)


MX

jarak metastasis tidak dapat dinilai.

M0

Tidak ada jarak metastasis

M1

Jarak metastasis (termasuk metastasis ke


kelenjar limfe ipsilateral supraclavicular)

STAGE
0

TNM
Tis, N0, M0

Angka harapan
hidup 5 tahun (%)
92

T1, N0, M0

87

IIA

T0, N1, M0

78

T1, N1, M0
T2, N0, M0
IIB

T2, N1, M0

68

T3, N0, M0
IIIA

T0, N2, M0

51

T1, N2, M0
T2, N2, M0
T3, N1, M0
T3, N2, M0
IIIB

T4, N0, M0
T4, N1, M0
T4, N2, M0

42