Informe Medico

Nombre: S. R.
Historia clnica: 025687
Fecha de ingreso: 02/05/2015
Sexo: femenina
Edad: 50 aos

Historia de la enfermedad actual:

Paciente femenina de 50 aos de edad, sin antecedentes mrbidos conocidos,
quien es referida de otro centro con historia de cefalea holocraneana de fuerte
intensidad, acompaada a nauseas y vmitos en 2 ocasiones, con alteracin del
estado de conciencia, seguida de hemiparesia derecha de predominio crural, con
examen neurologa glasgow de 12/15, y rigidez de nuca, convulsiones tnico
clnicas generalizadas, con deterioro importante del estado neurolgico, glasgow de
7/15 por lo que se procede la intubacin endotraqueal y es trasladada a este
centro con fines de realizar arteriografa y manejo de lugar.
Examen fsico:
Se recibe paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos, en condiciones de
cuidado, en estado de coma, en ventilacin mecnica, con pupilas midriaticas,
arreactivas a la luz, hipotensa, con unos signos vitales a su llegada de:
TA: 79/68 mmHg FC: 73 L/M FR: 18 R/M
Trax: Simtrico, hipodinamico, no retracciones intercostales ni subcostales, con
hematoma subclavio izquierdo.
Corazn: RsCsRs, R1-R2 tono e intensidad adecuada, no soplos, no R3-R4.
Pulmones: Ventilados, MV adecuado, crepitantes hmedos dispersos en ambos
campos pulmonares.

Abdomen: plano, peristalsis adecuada, depresible, manejable, no masas, no

megalias
Extremidades: con mltiples hematomas por fragilidad capilar, Pulsos perifricos
adecuados, no edema, no cambios trficos
Neurolgico: Paciente bajo sedacion Ramsay 5, Pupilas midriaticas, arreactivas a
la luz, Reflejos osteotendinosos 1/2, Glasgow: Apertura ocular: 1/5, Respuesta
verbal: 1/5, Respuesta motora: 1/6 total escala de Glasgow 3/15,

resto del

examen neurologico no valorable por condicion de paciente.

Pruebas realizadas:
TAC de crneo: se evidencia un gran edema cerebral, con colapso de ambos
ventrculos, hemorragia intraparenquimatosa parietal derecha y hemorragia
subaracnoidea.
Laboratorio: Hipernatremia con un Na+ 190, adems de K+ en 2.55 y Ca+ en
8.1, la glicemia fue 159, el Hto 42.7 %, Hb 13.4 con unos glbulos blancos de
18.48, neutrfilos en 86.9, plaquetas: 95 mil, creatinina 1.7
Gases arteriales: con una Fio2 de 60 reporto un Ph: 7.22, pCO:37.2, pO2: 163.5,
con un HCO3: 15.4 y una SatO2:98.6%,
Electroencefalograma: no se evidencia actividad elctrica
Medicacin:
Solucin Indoxitol 3000 a 125 cc/hr. E.V.
KCL 20 Meq. en c/1000 ml de sol.
Gliceramin 1000 ml EV a 42 ml/hr.
Nexium 40 mgs diluido en 100cc sol c/24 horas, pasar en 1 hora EV.
AdrenoR 8 mg diluido en 100 cc sol. indoxitol EV a DR.
Dopamina 200 mg /100 ml de sol. indoxitol, EV a DR.
Epamin 100 mg c/ 8 horas, diluido en 100 ml de sol. salino. EV. pasar en hora.
Manitol 50 gr c/ 6 horas, pasar en hora.
Dexametazona 4 mg c/ 6 horas EV
Notropil 3 gr c/ 12 horas
Fluimucil 1 amp. c/8 horas, EV.

EV.

 Nebulizar con atrovent c/6 horas, Inh.

Insulina Cirstalina / Esquema, SC.

Diagnsticos:
1. Hematoma intraparenquimatoso parietal derecho.
2. Hemorragia subaracnoidea / Escala HH V /Fischer IV
3. Edema cerebral severo
4. Convulsiones secundarias

Procedimientos pendiente:
Arteriografa Cerebral