Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun oleh:
Devita Tuty Anggraeni, S. Ked
NIM. 102011101038

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Ramzy Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati Dewi Sp.A
Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik
Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak
Di RSD dr. Soebandi Jember

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK


RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2013
LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Identitas Pasien

Nama

: An. R

Umur

: 18 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat

: Jln A Yani Gang 4 No 27 Jember

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Tanggal MRS : 29 April 2015

No RM

: 07.62.15

Identitas Orang Tua Pasien

Nama Ayah

: Tn. J

Umur

: 45 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat

: Jln A Yani Gang 4 No 27 Jember

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pedagang Kelontong

Nama Ibu

: Ny. Y

Umur

: 35 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat

: Jln A Yani Gang 4 No 27 Jember

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

II. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan pada ibu pasien pada H2MRS di Ruang Aster RSD S.
RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Sesak napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
- 6 hari SMRS: pasien dikeluhkan batuk grok-grok dan muntah. Pasien
mengeluh batuk semakin parah pada malam hari. Batuk berdahak tapi
dahaknya tidak bisa keluar. Dahak berwarna hijau. Pasien memuntahkan
makanan ketika batuk. Tidak riwayat tersedak sebelum batuk. Pasien tidak
ada kontak dengan keluarga atau tetangga yang batuk lama. Pasien tidak
demam, kejang dan tidak ada sakit perut. Pasien tidak mengeluh adanya
benjolan di daerah rahang, leher, dan ketiak. Pasien juga tidak berdebardebar dan sesak saat tidur. BAB pasien 3x sehari dengan konsistensi lunak
dan berwarna kuning kecoklatan, tidak ada lendir dan tidak ada darah. BAK
pasien juga normal berwarna kuning jernih. Menurut ibu pasien, pasien

mengalami penurunan nafsu makan.


4 hari SMRS: batuk grok-grok semakin hebat disertai demam. Pasien juga
mengeluhkan sesak napas namun mulut pasien tidak membiru. Sesak napas
ini baru terjadi sekarang. Pasien tidak memiliki riwayat alergi. Napasnya
tidak berbunyi tetapi hanya timbul seperti suara mendengkur karena dahak
batuknya tidak bisa keluar. Pasien masih bisa tidur namun sering terbangun
karena sesak. Sesak napas tidak dipengaruhi oleh aktivitas pasien. Pasien
tidak kejang dan tidak ada bengkak pada kaki maupun tangan. Pasien
dibawa ke puskesmas dan pasien diberi diberi obat puyer dan diasap. Pasien
mengeluh sesak napas sedikit berkurang setelah diasap. Namun pada
malam hari pasien sesak lagi. Menurut ibunya, pasien semakin rewel dan

nafsu makan menurun.


2 hari SMRS: batuk dan sesak tidak membaik meskipun sudah diberi
puyer dari puskesmas. Pasien tetap muntah setelah batuk. Demam juga
belum membaik. Pasien tidak mau makan, hanya minum susu saja. Pasien

tidak mengeluh perutnya kembung. BAB pasien 1x sehari berwarna kuning


kecoklatan dengan konsistensi lembek, tidak ada lendir dan tidak ada darah.
BAK pasien normal berwarna kuning jernih.
1 hari SMRS: pasien dibawa ke dokter spesialis anak karena tidak kunjung

membaik. Batuk dan sesak pasien semakin berat. Pasien juga tetap demam.
Pasien diberi sirup penurun panas dan puyer. Oleh dokter, pasien
disarankan untuk periksa lab darah dan foto thorax namun pasien menolak.
SMRS: pasien terlihat lemas dan sesak napas semakin berat. Batuk dan

demam semakin parah. Pasien masih muntah ketika batuk. Kemudian orang
tua pasien membawa pasien ke RSD S. Pasien tidak BAb sejak kemarin.
Namun BAK pasien normal berwarna kuning jernih. Bibir pasien tidak
membiru.
3. Riwayat pengobatan
4 hari SMRS pasien berobat ke puskesmas dan diberi puyer dan diasap. 1 hari
SMRS pasien berobat ke dokter spesialis anak dan diberi sirup penurun panas
dan puyer.
4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat ISPA: pasien pernah batuk pilek selama 3 hari pada waktu

pasien umur 6 bulan tapi pasien tidak mengalami sesak napas


Riwayat sesak napas sebelumnya: disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Asma: disangkal

6. Silsilah Keluarga
Silsilah keluarga
56 th

52 th

45 th

36 th

70 th
50 th

46 th

18 bln
Ket :

68 th
38 th

35 th

30 th

Laki-laki
Perempuan
Pasien
7.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan


Riwayat kehamilan
Pasien merupakan anak satu-satunya., pada saat hamil ibu berusia 33 tahun.
Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya (G1P0A0). Usia kehamilan hingga 9
bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan
dan posyandu sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama kehamilan ibu pasien
tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, tidak kejang, tidak muntah
berlebih, tidak demam, tidak pernah mengalami pendarahan melalui jalan
lahir, tidak minum jamu, tidak merokok dan tidak pernah minum-minuman
yang mengandung alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi
baik, makan 3-4 kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk dan sayur.
Riwayat persalinan
Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan ditolong bidan, usia kehamilan
cukup bulan, lahir kepala dulu, air ketubannya tidak tahu, bayi langsung
menangis kuat, berat badan 3000 gram, panjang badan lahir 49 cm, tidak
terdapat trauma saat kelahiran, tidak cacat dan perawatan tali pusat dilakukan
baik oleh bidan.
Riwayat pasca persalinan
Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan. ASI ibu tidak keluar dan bayi
diberikan asupan PASI setelah dilahirkan, tidak terjadi pendarahan pada tali
pusat, dan bayi tidak kuning, tidak demam, tidak kejang. Ibu rutin membawa
pasien ke posyandu.

8. Imunisasi : di berikan di posyandu


a. BCG
: (+) pada umur 1 bulan
b. DPT

: 1 kali , pada umur 2 bulan

c. Polio

: 4 kali , baru lahir, 2 , 4, dan 6 bulan

d. Campak

: 1kali, pada umur 9 bulan

e. Hepatitis B : 3 kali, pada umur 0, 1, dan 6 bulan


Kesan: Imunisasi tidak lengkap menurut PPI
9. Riwayat Pemberian Makanan

0 - 6 bulan

: susu formula

Pasien minum susu formula dengan baik 8-10x/hari

6 - 12 bulan

: susu formula+ Bubur susu.

Pasien minum susu formula setiap pasien ingin minum dan bubur susu
diberikan 3x/hari dan selalu habis (+ 8-10 sdm)

12 - 18 bulan

: susu formula + Bubur kasar

Pasien minum susu formula setiap pasien ingin minum dan bubur kasar
(nasi tim yang dihaluskan dengan tambahan lauk dan sayur) diberikan
3x/hari dan selalu habis (+ 8-10 sdm).

18 bln - Sekarang : Menu keluarga


Menu keluarga berupa nasi + lauk lengkap (tempe / telur / tahu / ayam /
sayur) diberikan 3x/hari dan selalu habis
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik

10. Pertumbuhan dan perkembangan


Pertumbuhan
Menurut ibu pasien, berat badan anaknya naik-turun sekitar 1 minggu pertama
setelah kelahiran, namun masih dalam batas normal. Kemudian seiring dengan
bertambahnya usia, berat badan dan tinggi badan pasien meningkat sesuai
dengan berat badan dan tinggi badan anak seusianya. KMS tidak pernah
melewati batas garis merah.
Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya

Perkembangan

Motorik Kasar
Mengangkat kepala
: 3 bulan
Tengkurap/telentang sendiri : 5 bulan
Duduk tanpa dibantu
: 8 bulan
Berdiri tanpa dibantu
: 11 bulan
Berjalan mengelilingi rumah : 12 bulan
Berlari
: 17 bulan
Motorik Halus
6

Mata mengikuti gerakan objek : 3 bulan


Meraih benda di depannya
: 4 bulan
Menaruh benda di mulut
: 5 bulan
Merangkak meraih benda
: 6 bulan
Menggambar garis
: 18 bulan
Bahasa
Mengoceh spontan
: 3 bulan
Tertawa dan menjerit saat diajak bermain
: 4 bulan
Berkata-kata tanpa arti
: 6 bulan
Menirukan suara
: 8 bulan
Memahami perintah sederhana
: 11 bulan
Mengucapkan 5-10 kata
: 16 bulan
Sosial dan kemandirian
Mengenal wajah ibunya
: 2 bulan
Mengenal wajah anggota keluarga
: 6 bulan
Berpartisipasi saat diajak bermain
: 11 bulan
Bermain dengan teman lainnya
: 17 bulan
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usianya

11. Sosial Ekonomi dan Lingkungan


Sosial ekonomi
Ayah bekerja sebagai wiraswasta. Penghasilan perbulan kurang lebih Rp.
3.500.000,00 untuk menghidupi 3 orang.
Lingkungan
Pasien tinggal bersama orang tuanya, ukuran rumah 20m x 10m x 5m, terdiri
dari 3 kamar tidur dengan ukuran 2m x 2m. Memiliki 8 buah jendela, dinding
dari bata, lantai keramik, atap genting, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber
air minum dari sumur tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum,
kamar mandi di rumah. Pasien menggunakan kasur dan bantal kapuk. Ayah
pasien tidak merokok. Rumah tidak berdekatan dengan lapangan maupun
pabrik (cerobong asap). Di depan rumah terdapat selokan yang kotor namun
tetap mengalir, rumah tidak dekat sungai dan gumuk. Keluarga pasien sering
menggantung baju dalam jumlah banyak di belakang pintu kamar. Pasien
memasak menggunakan kompor gas.
Kesan : keadaan sosial ekonomi dan lingkungan baik
12. Anamnesis Sistem

a. Sistem serebrospinal: Demam (+), kejang (-), kesadaran kompos


mentis
b. Sistem kardiovaskular: Tidak berdebar-debar
c. Sistem pernapasan: batuk grok-grok, sesak napas, ada pernafasan
cuping hidung, dan ada retraksi dinding dada
d. Sistem gastrointestinal: muntah, nafsu makan menurun, tidak BAB
sejak kemarin
e. Sistem urogenital: BAK lancar berwarna kuning jernih dan tidak
nyeri
f. Sistem integumentum: Tidak kuning, tidak pucat
g. Sistem muskuloskeletal: tidak bengkak, tidak ada kelainan

III. PEMERIKSAAN FISIK


(Dilakukan pada tanggal 30 April 2015 di RKK RSD S)
1. PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan Umum

: Lemah

2. Kesadaran

: Compos Mentis

3. Tanda Vital:
Frekuensi nadi

: 110 x/menit

Frekuensi Pernapasan

: 58 x/menit

Suhu

: 38,1 oC

Waktu pengisian kapiler

: < 2 detik

4. Status gizi
Berdasarkan grafik di Kartu Menuju sakit, status gizi berdasarkan umur,
dan berat badan ideal adalah:
BB Sekarang : 11 Kg
BB Ideal

: 12 Kg

PB

: 76 cm

Status gizi

: (BBS : BBI) x 100% = 91,6%

5. Kulit: turgor kulit normal, tidak sianosis, tidak ikterus


6. Kelenjar limfe: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
7. Otot: Tidak ada atrofi otot, tidak ada kekakuan otot leher

8. Tulang: Tidak ada deformitas


9. Sendi: Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan
2. PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Kepala
Bentuk : normocephal (bulat dan simetris)
Ukuran

: normocephal

Rambut: hitam, lurus, dan tidak mudah dicabut


Mata : konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik, tidak ada oedem
palpebra, reflek cahaya +/+ , air mata +/+, mata tidak cowong
Hidung: tidak ada sekret, tidak ada perdarahan, ada pernapasan cuping
hidung.
Telinga: tidak ada sekret, tidak ada darah
Mulut: tidak sianosis, tidak ada darah
Kesimpulan: ada pernapasan cuping hidung.
2. Leher
Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-), pembesaran tiroid
(-), deviasi trakea (-)
3. Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, ada
retraksi subcostal.
Jantung

Inspeksi

: iktus cordis tidak tampak

Palpasi

: iktus cordis tidak teraba

Perkusi

: redup

Auskultasi

: S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara

tambahan
Paru
Dextra
Anterior

simetris,

Sinistra
ada

I = simetris, ada retraksi

retraksi
P

Tidak

ada

ada

ketertinggalan gerak
P = sonor

ketertinggalan gerak
P = sonor

A = Vesikuler, terdapat

Vesikuler,

terdapat rhonki, tidak

rhonki,

ada wheezing

wheezing

Dextra
Posterior

Tidak

simetris,

retraksi
P = Tidak

tidak

ada

Sinistra
ada

I = simetris, ada retraksi

ada

Tidak

ada

ketertinggalan gerak
P = sonor

ketertinggalan gerak
P = sonor

A = Vesikuler, terdapat

Vesikuler,

terdapat rhonki, tidak

rhonki,

terdapat wheezing

wheezing

tidak

terdapat

Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Redup
Batas kanan atas

: ICS II garis parasternal kanan.

Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan


Batas kiri atas
Batas kiri bawah

: ICS II garis parasternal kiri


: ICS IV garis midklavikula kiri.

Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan


4. Perut

10

Inspeksi

: permukaan dinding cembung

Auskultasi

: bising usus normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: soepel, tidak ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran


lien.

5. Anogenitalia

Anus

: (+)

Genital

: (+), perempuan

6. Anggota Gerak
Lengan
Anggota gerak

Kanan

Tungkai
Kiri

Kanan

Kiri

Akral hangat

Oedema

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan laboratorium tanggal 29/04/2015
Hematologi

Hasil pemeriksaan

Nilai normal

Hb

13,3

10,5-13,5 gr/dl

Leukosit

7,1

6,0-17,5 x109/L

Hematokrit

41,6

33-39%

Trombosit

253

150-450 x103/dL

MCV

70,9

82-92 fl

Gula Darah

Hasil Pemeriksaan

Nilai Normal

Glukosa Sewaktu

75

<200 gr/dl

Foto thorax tanggal 29 April 2015

11

V. RESUME
A. Anamnesis
Pasien perempuan usia 1,5 tahun.
Pasien datang dengan keluhan sesak napas.
Pasien mengeluh batuk grok-grok dan demam.
Pasien rewel dan gelisah serta nafsu makan menurun.
Pasien tidak BAB sejak H2SMRS dan BAK normal.
Tidak ada ada riwayat batuk lama, kejang, dan sesak.
Pasien sudah dibawa ke puskesmas. Di puskesmas diasap dan
diberi puyer namun tidak membaik. Lalu pasien dibawa ke dokter
spesialis anak diberi obat sirup penurun pas dan puyer. Tetapi tidak
membaik. Lalu pasien dibawa ke RS dr Soebandi karena sesak
semakin parah dan lemah
Keluarga pasien ada yang menderita batuk.
Imunisasi tidak lengkap
Status gizi secara antropometrik gizi baik
B. Pemeriksaan Fisik
12

Frek. Jantung
: 136x/menit, regular
Frek. Pernafasan
: 35x/menit
Suhu aksila
: 37,4o C
CRT
: < 2 detik
K/L
: a/i/c/d: -/-/-/Thorak
Cor
: S1S2 tunggal
Pulmo
: vesikuler +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/Abdomen
: flat, BU (+)N, soepel, timpani
Ekstremitas : Akral hangat (+) (+)
oedem
(-) (-)
(+) (+)
(-) (-)

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja :
Bronkopneumonia
VII. PENATALAKSANAAN
1. Terapi suportif

Cairan
kebutuhan cairan: 1232 cc/hari

Nutrisi
kebutuhan protein: 13,59 gr/hari
kebutuhan kalori: 1122 kkal/hari

Jenis cairan :
Infus D5 NS 1000cc/24jam
Diet : Susu formula (SGM2) 8x60cc
2. Medikamentosa

O2 nasal 1 lpm

Injeksi cefotaxim (100mg/ Kg BB/ hari) 3x350 mg

Nebulizer ventolin resp + NaCl 0,9% 3x1

Salbutamol 1mg + ambroxol 6mg (3x1)


VIII. EDUKASI
Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak: penyebab, perjalanan
penyakit, perawatan, dan progonis, komplikasi, serta pencegahan komplikasi
IX.

PLANNING
Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, tanda-tanda gangguan nafas

13

X. PROGNOSIS
- Dubia ad bonam

14