Disusun oleh: Devita Tuty Anggraeni, S. Ked NIM. 102011101038
Dokter Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A dr. Ramzy Syamlan, Sp.A dr. Saraswati Dewi Sp.A Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak Di RSD dr. Soebandi Jember
SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER 2013 LAPORAN KASUS
STATUS PASIEN I. IDENTITAS Identitas Pasien
Nama
: An. R
Umur
: 18 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat
: Jln A Yani Gang 4 No 27 Jember
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Tanggal MRS : 29 April 2015
No RM
: 07.62.15
Identitas Orang Tua Pasien
Nama Ayah
: Tn. J
Umur
: 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat
: Jln A Yani Gang 4 No 27 Jember
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Pedagang Kelontong
Nama Ibu
: Ny. Y
Umur
: 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat
: Jln A Yani Gang 4 No 27 Jember
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
II. ANAMNESIS Heteroanamnesis dilakukan pada ibu pasien pada H2MRS di Ruang Aster RSD S. RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan Utama Sesak napas 2. Riwayat Penyakit Sekarang - 6 hari SMRS: pasien dikeluhkan batuk grok-grok dan muntah. Pasien mengeluh batuk semakin parah pada malam hari. Batuk berdahak tapi dahaknya tidak bisa keluar. Dahak berwarna hijau. Pasien memuntahkan makanan ketika batuk. Tidak riwayat tersedak sebelum batuk. Pasien tidak ada kontak dengan keluarga atau tetangga yang batuk lama. Pasien tidak demam, kejang dan tidak ada sakit perut. Pasien tidak mengeluh adanya benjolan di daerah rahang, leher, dan ketiak. Pasien juga tidak berdebardebar dan sesak saat tidur. BAB pasien 3x sehari dengan konsistensi lunak dan berwarna kuning kecoklatan, tidak ada lendir dan tidak ada darah. BAK pasien juga normal berwarna kuning jernih. Menurut ibu pasien, pasien
mengalami penurunan nafsu makan.
4 hari SMRS: batuk grok-grok semakin hebat disertai demam. Pasien juga mengeluhkan sesak napas namun mulut pasien tidak membiru. Sesak napas ini baru terjadi sekarang. Pasien tidak memiliki riwayat alergi. Napasnya tidak berbunyi tetapi hanya timbul seperti suara mendengkur karena dahak batuknya tidak bisa keluar. Pasien masih bisa tidur namun sering terbangun karena sesak. Sesak napas tidak dipengaruhi oleh aktivitas pasien. Pasien tidak kejang dan tidak ada bengkak pada kaki maupun tangan. Pasien dibawa ke puskesmas dan pasien diberi diberi obat puyer dan diasap. Pasien mengeluh sesak napas sedikit berkurang setelah diasap. Namun pada malam hari pasien sesak lagi. Menurut ibunya, pasien semakin rewel dan
nafsu makan menurun.
2 hari SMRS: batuk dan sesak tidak membaik meskipun sudah diberi puyer dari puskesmas. Pasien tetap muntah setelah batuk. Demam juga belum membaik. Pasien tidak mau makan, hanya minum susu saja. Pasien
tidak mengeluh perutnya kembung. BAB pasien 1x sehari berwarna kuning
kecoklatan dengan konsistensi lembek, tidak ada lendir dan tidak ada darah. BAK pasien normal berwarna kuning jernih. 1 hari SMRS: pasien dibawa ke dokter spesialis anak karena tidak kunjung
membaik. Batuk dan sesak pasien semakin berat. Pasien juga tetap demam. Pasien diberi sirup penurun panas dan puyer. Oleh dokter, pasien disarankan untuk periksa lab darah dan foto thorax namun pasien menolak. SMRS: pasien terlihat lemas dan sesak napas semakin berat. Batuk dan
demam semakin parah. Pasien masih muntah ketika batuk. Kemudian orang tua pasien membawa pasien ke RSD S. Pasien tidak BAb sejak kemarin. Namun BAK pasien normal berwarna kuning jernih. Bibir pasien tidak membiru. 3. Riwayat pengobatan 4 hari SMRS pasien berobat ke puskesmas dan diberi puyer dan diasap. 1 hari SMRS pasien berobat ke dokter spesialis anak dan diberi sirup penurun panas dan puyer. 4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat ISPA: pasien pernah batuk pilek selama 3 hari pada waktu
pasien umur 6 bulan tapi pasien tidak mengalami sesak napas
Riwayat sesak napas sebelumnya: disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Asma: disangkal
6. Silsilah Keluarga Silsilah keluarga 56 th
52 th
45 th
36 th
70 th 50 th
46 th
18 bln Ket :
68 th 38 th
35 th
30 th
Laki-laki Perempuan Pasien 7.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat kehamilan Pasien merupakan anak satu-satunya., pada saat hamil ibu berusia 33 tahun. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya (G1P0A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan posyandu sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, tidak kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum jamu, tidak merokok dan tidak pernah minum-minuman yang mengandung alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi baik, makan 3-4 kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk dan sayur. Riwayat persalinan Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan ditolong bidan, usia kehamilan cukup bulan, lahir kepala dulu, air ketubannya tidak tahu, bayi langsung menangis kuat, berat badan 3000 gram, panjang badan lahir 49 cm, tidak terdapat trauma saat kelahiran, tidak cacat dan perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan. Riwayat pasca persalinan Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan. ASI ibu tidak keluar dan bayi diberikan asupan PASI setelah dilahirkan, tidak terjadi pendarahan pada tali pusat, dan bayi tidak kuning, tidak demam, tidak kejang. Ibu rutin membawa pasien ke posyandu.
8. Imunisasi : di berikan di posyandu
a. BCG : (+) pada umur 1 bulan b. DPT
: 1 kali , pada umur 2 bulan
c. Polio
: 4 kali , baru lahir, 2 , 4, dan 6 bulan
d. Campak
: 1kali, pada umur 9 bulan
e. Hepatitis B : 3 kali, pada umur 0, 1, dan 6 bulan
Kesan: Imunisasi tidak lengkap menurut PPI 9. Riwayat Pemberian Makanan
0 - 6 bulan
: susu formula
Pasien minum susu formula dengan baik 8-10x/hari
6 - 12 bulan
: susu formula+ Bubur susu.
Pasien minum susu formula setiap pasien ingin minum dan bubur susu diberikan 3x/hari dan selalu habis (+ 8-10 sdm)
12 - 18 bulan
: susu formula + Bubur kasar
Pasien minum susu formula setiap pasien ingin minum dan bubur kasar (nasi tim yang dihaluskan dengan tambahan lauk dan sayur) diberikan 3x/hari dan selalu habis (+ 8-10 sdm).
18 bln - Sekarang : Menu keluarga
Menu keluarga berupa nasi + lauk lengkap (tempe / telur / tahu / ayam / sayur) diberikan 3x/hari dan selalu habis Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik
10. Pertumbuhan dan perkembangan
Pertumbuhan Menurut ibu pasien, berat badan anaknya naik-turun sekitar 1 minggu pertama setelah kelahiran, namun masih dalam batas normal. Kemudian seiring dengan bertambahnya usia, berat badan dan tinggi badan pasien meningkat sesuai dengan berat badan dan tinggi badan anak seusianya. KMS tidak pernah melewati batas garis merah. Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya
Perkembangan
Motorik Kasar Mengangkat kepala : 3 bulan Tengkurap/telentang sendiri : 5 bulan Duduk tanpa dibantu : 8 bulan Berdiri tanpa dibantu : 11 bulan Berjalan mengelilingi rumah : 12 bulan Berlari : 17 bulan Motorik Halus 6
Mata mengikuti gerakan objek : 3 bulan
Meraih benda di depannya : 4 bulan Menaruh benda di mulut : 5 bulan Merangkak meraih benda : 6 bulan Menggambar garis : 18 bulan Bahasa Mengoceh spontan : 3 bulan Tertawa dan menjerit saat diajak bermain : 4 bulan Berkata-kata tanpa arti : 6 bulan Menirukan suara : 8 bulan Memahami perintah sederhana : 11 bulan Mengucapkan 5-10 kata : 16 bulan Sosial dan kemandirian Mengenal wajah ibunya : 2 bulan Mengenal wajah anggota keluarga : 6 bulan Berpartisipasi saat diajak bermain : 11 bulan Bermain dengan teman lainnya : 17 bulan Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usianya
11. Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Sosial ekonomi Ayah bekerja sebagai wiraswasta. Penghasilan perbulan kurang lebih Rp. 3.500.000,00 untuk menghidupi 3 orang. Lingkungan Pasien tinggal bersama orang tuanya, ukuran rumah 20m x 10m x 5m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 2m x 2m. Memiliki 8 buah jendela, dinding dari bata, lantai keramik, atap genting, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum, kamar mandi di rumah. Pasien menggunakan kasur dan bantal kapuk. Ayah pasien tidak merokok. Rumah tidak berdekatan dengan lapangan maupun pabrik (cerobong asap). Di depan rumah terdapat selokan yang kotor namun tetap mengalir, rumah tidak dekat sungai dan gumuk. Keluarga pasien sering menggantung baju dalam jumlah banyak di belakang pintu kamar. Pasien memasak menggunakan kompor gas. Kesan : keadaan sosial ekonomi dan lingkungan baik 12. Anamnesis Sistem
a. Sistem serebrospinal: Demam (+), kejang (-), kesadaran kompos
mentis b. Sistem kardiovaskular: Tidak berdebar-debar c. Sistem pernapasan: batuk grok-grok, sesak napas, ada pernafasan cuping hidung, dan ada retraksi dinding dada d. Sistem gastrointestinal: muntah, nafsu makan menurun, tidak BAB sejak kemarin e. Sistem urogenital: BAK lancar berwarna kuning jernih dan tidak nyeri f. Sistem integumentum: Tidak kuning, tidak pucat g. Sistem muskuloskeletal: tidak bengkak, tidak ada kelainan
III. PEMERIKSAAN FISIK
(Dilakukan pada tanggal 30 April 2015 di RKK RSD S) 1. PEMERIKSAAN UMUM 1. Keadaan Umum
: Lemah
2. Kesadaran
: Compos Mentis
3. Tanda Vital: Frekuensi nadi
: 110 x/menit
Frekuensi Pernapasan
: 58 x/menit
Suhu
: 38,1 oC
Waktu pengisian kapiler
: < 2 detik
4. Status gizi Berdasarkan grafik di Kartu Menuju sakit, status gizi berdasarkan umur, dan berat badan ideal adalah: BB Sekarang : 11 Kg BB Ideal
: 12 Kg
PB
: 76 cm
Status gizi
: (BBS : BBI) x 100% = 91,6%
5. Kulit: turgor kulit normal, tidak sianosis, tidak ikterus
6. Kelenjar limfe: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening 7. Otot: Tidak ada atrofi otot, tidak ada kekakuan otot leher
8. Tulang: Tidak ada deformitas
9. Sendi: Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan 2. PEMERIKSAAN KHUSUS 1. Kepala Bentuk : normocephal (bulat dan simetris) Ukuran
: normocephal
Rambut: hitam, lurus, dan tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik, tidak ada oedem palpebra, reflek cahaya +/+ , air mata +/+, mata tidak cowong Hidung: tidak ada sekret, tidak ada perdarahan, ada pernapasan cuping hidung. Telinga: tidak ada sekret, tidak ada darah Mulut: tidak sianosis, tidak ada darah Kesimpulan: ada pernapasan cuping hidung. 2. Leher Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-) 3. Dada Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, ada retraksi subcostal. Jantung
Inspeksi
: iktus cordis tidak tampak
Palpasi
: iktus cordis tidak teraba
Perkusi
: redup
Auskultasi
: S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara
tambahan Paru Dextra Anterior
simetris,
Sinistra ada
I = simetris, ada retraksi
retraksi P
Tidak
ada
ada
ketertinggalan gerak P = sonor
ketertinggalan gerak P = sonor
A = Vesikuler, terdapat
Vesikuler,
terdapat rhonki, tidak
rhonki,
ada wheezing
wheezing
Dextra Posterior
Tidak
simetris,
retraksi P = Tidak
tidak
ada
Sinistra ada
I = simetris, ada retraksi
ada
Tidak
ada
ketertinggalan gerak P = sonor
ketertinggalan gerak P = sonor
A = Vesikuler, terdapat
Vesikuler,
terdapat rhonki, tidak
rhonki,
terdapat wheezing
wheezing
tidak
terdapat
Jantung Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: Iktus kordis tidak teraba
Perkusi
: Redup Batas kanan atas
: ICS II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan
Batas kiri atas Batas kiri bawah
: ICS II garis parasternal kiri
: ICS IV garis midklavikula kiri.
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan
4. Perut
10
Inspeksi
: permukaan dinding cembung
Auskultasi
: bising usus normal
Perkusi
: timpani
Palpasi
: soepel, tidak ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran
lien.
5. Anogenitalia
Anus
: (+)
Genital
: (+), perempuan
6. Anggota Gerak Lengan Anggota gerak
Kanan
Tungkai Kiri
Kanan
Kiri
Akral hangat
Oedema
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 29/04/2015 Hematologi
Hasil pemeriksaan
Nilai normal
Hb
13,3
10,5-13,5 gr/dl
Leukosit
7,1
6,0-17,5 x109/L
Hematokrit
41,6
33-39%
Trombosit
253
150-450 x103/dL
MCV
70,9
82-92 fl
Gula Darah
Hasil Pemeriksaan
Nilai Normal
Glukosa Sewaktu
75
<200 gr/dl
Foto thorax tanggal 29 April 2015
11
V. RESUME A. Anamnesis Pasien perempuan usia 1,5 tahun. Pasien datang dengan keluhan sesak napas. Pasien mengeluh batuk grok-grok dan demam. Pasien rewel dan gelisah serta nafsu makan menurun. Pasien tidak BAB sejak H2SMRS dan BAK normal. Tidak ada ada riwayat batuk lama, kejang, dan sesak. Pasien sudah dibawa ke puskesmas. Di puskesmas diasap dan diberi puyer namun tidak membaik. Lalu pasien dibawa ke dokter spesialis anak diberi obat sirup penurun pas dan puyer. Tetapi tidak membaik. Lalu pasien dibawa ke RS dr Soebandi karena sesak semakin parah dan lemah Keluarga pasien ada yang menderita batuk. Imunisasi tidak lengkap Status gizi secara antropometrik gizi baik B. Pemeriksaan Fisik 12
Jenis cairan : Infus D5 NS 1000cc/24jam Diet : Susu formula (SGM2) 8x60cc 2. Medikamentosa
O2 nasal 1 lpm
Injeksi cefotaxim (100mg/ Kg BB/ hari) 3x350 mg
Nebulizer ventolin resp + NaCl 0,9% 3x1
Salbutamol 1mg + ambroxol 6mg (3x1)
VIII. EDUKASI Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, dan progonis, komplikasi, serta pencegahan komplikasi IX.
PLANNING Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, tanda-tanda gangguan nafas
