LUKA TEKAN (PRESSURE ULCER)

Date: Wednesday, 10 January 2007 (10:34:07) WIT

Topic: Artikel
LUKA TEKAN (PRESSURE ULCER) : PENYEBAB DAN
PENCEGAHAN
oleh
Yunita Sari
Jenderal Soedirman University, Purwokerto
Gerontological Nursing/Wound Care Management Department
The University of Tokyo, Japan
E-mail : yunitasari_gmu@yahoo.com
Luka tekan (pressure ulcer) atau dekubitus merupakan masalah serius yang
sering tejadi pada pasien yang mengalami gangguan mobilitas, seperti pasien
stroke, injuri tulang belakang atau penyakit degeneratif. Istilah dekubitus
sebenarnya kurang tepat dipakai untuk menggambarkan luka tekan karena asal
kata dekubitus adalah de*****bere yang artinya berbaring[13]. Ini diartikan
bahwa luka tekan hanya berkembang pada pasien yang dalam keadaan
berbaring. Padahal sebenarnya luka tekan tidak hanya berkembang pada pasien
yang berbaring, tapi juga dapat terjadi pada pasien yang menggunakan kursi
roda atau prostesi[19]. Oleh karena itu istilah dekubitus sekarang ini jarang
digunakan di literatur literatur untuk menggambarkan istilah luka tekan.
Adanya luka tekan yang tidak ditangani dengan baik dapat mengakibatkan
masa perawatan pasien menjadi panjang dan peningkatan biaya rumah sakit.
Oleh karena itu perawat perlu memahami secara komprehensif tentang luka
tekan agar dapat memberikan pencegahan dan intervensi keperawatan yang
tepat untuk pasien yang beresiko terkena luka tekan.
Fisiologi dekubitus
Luka tekan adalah kerusakan jaringan yang terlokalisir yang disebabkan karena
adanya kompressi jaringan yang lunak diatas tulang yang menonjol (bony
prominence) dan adanya tekanan dari luar dalam jangka waktu yang lama.
Kompressi jaringan akan menyebabkan gangguan pada suplai darah pada
daerah yang tertekan. Apabila ini berlangsung lama, hal ini dapat menyebabkan
insufisiensi aliran darah, anoksia atau iskemi jaringan dan akhirnya dapat
mengakibatkan kematian sel [19].

Daerah daerah yang paling sering terjadi luka tekan tergantung kepada area
yang sering mengalami tekanan, yaitu :
a. Pada posisi terlentang yaitu daerah belakang kepala, sakrum dan tumit
b. Pada posisi duduk yaitu daerah ischium, atau koksik.
c. Posisi lateral yaitu pada daerah trochanter.
Faktor resiko
Braden dan Bergstrom (2000) mengembangkan sebuah skema untuk
menggambarkan faktor - faktor resiko untuk terjadinya luka tekan.

Ada dua hal utama yang berhubungan dengan resiko terjadinya luka tekan,
yaitu faktor tekanan dan toleransi jaringan. Faktor yang mempengaruhi durasi
dan intensitas tekanan diatas tulang yang menonjol adalah imobilitas,
inakitifitas, dan penurunan sensori persepsi. Sedangkan faktor yang
mempengaruhi toleransi jaringan dibedakan menjadi dua yaitu faktor ekstrinsik
dan faktor intrinsik. Faktor intrinsik yaitu faktor yang berasal dari pasien.
sedangkan yang dimaksud dengan faktor ekstrinsik yaitu faktor - faktor dari

luar yang mempunyai efek deteriorasi pada lapisan eksternal dari kulit.
Di bawah ini adalah penjelasan dari masing masing faktor diatas :
1. Mobilitas dan aktivitas
Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh,
sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang
berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi
beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Imobilitas adalah faktor yang paling
signifikan dalam kejadian luka tekan[6][16]. Penelitian yang dilakukan Suriadi
(2003) di salah satu rumah sakit di Pontianak juga menunjukan bahwa
mobilitas merupakan faktor yang signifikan untuk perkembangan luka tekan.
2. Penurunan sensori persepsi
Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk
merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini
terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan [16].
3. Kelembapan
Kelembapan yang disebabkan karena inkontinensia dapat mengakibatkan
terjadinya maserasi pada jaringan kulit. Jaringan yang mengalami maserasi
akan mudah mengalami erosi[18]. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan
kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear).
Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada
inkontinensia urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak
permukaan kulit.
4. Tenaga yang merobek ( shear )
Merupakan kekuatan mekanis yang meregangkan dan merobek jaringan,
pembuluh darah serta struktur jaringan yang lebih dalam yang berdekatan
dengan tulang yang menonjol. Contoh yang paling sering dari tenaga yang
merobek ini adalah ketika pasien diposisikan dalam posisi semi fowler yang
melebihi 30 derajad[18]. Pada posisi ini pasien bisa merosot kebawah, sehingga
mengakibatkan tulangnya bergerak kebawah namun kulitnya masih tertinggal.
Ini dapat mengakibatkan oklusi dari pembuluh darah, serta kerusakan pada
jaringan bagian dalam seperti otot, namun hanya menimbulkan sedikit
kerusakan pada permukaan kulit[19].
5. Pergesekan ( friction)

Pergesekan terjadi ketika dua permukaan bergerak dengan arah yang

berlawanan. Pergesekan dapat mengakibatkan abrasi dan merusak permukaan
epidermis kulit. Pergesekan bisa terjadi pada saat penggantian sprei pasien
yang tidak berhati-hati[19].
6. Nutrisi
Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya
diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan[8].
Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada
orangtua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar
albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.
7. Usia
Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan
karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan
mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan
respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara
epidermis dan dermis[18]. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan
lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan,
pergesekan, dan tenaga yang merobek.
8. Tekanan arteriolar yang rendah
Tekanan arteriolar yang rendah akan mengurangi toleransi kulit terhadap
tekanan sehingga dengan aplikasi tekanan yang rendah sudah mampu
mengakibatkan jaringan menjadi iskemia. Studi yang dilakukan oleh Nancy
Bergstrom ( 1992) menemukan bahwa tekanan sistolik dan tekanan diastolik
yang rendah berkontribusi pada perkembangan luka tekan.
9. Stress emosional
Depresi dan stress emosional kronik misalnya pada pasien psikiatrik juga
merupakan faktor resiko untuk perkembangan dari luka tekan[18].
10. Merokok
Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki
efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil penelitian
Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan antara merokok dengan
perkembangan terhadap luka tekan.

11. Temperatur kulit

Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur merupakan
faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.
Menurut hasil penelitian, faktor penting lainnya yang juga berpengaruh
terhadap risiko terjadinya luka tekan adalah tekanan antar muka ( interface
pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh
dengan permukaan matras[19]. Apabila tekanan antar muka lebih besar
daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh darah kapiler akan mudah
kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan
nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar 32 mmHg. Menurut penelitian
Sugama (2000) dan Suriadi (2003) tekanan antarmuka yang tinggi merupakan
faktor yang signifikan untuk perkembangan luka tekan. Tekanan antar muka
diukur dengan menempatkan alat pengukur tekanan antar muka ( pressure pad
evaluator) diantara area yang tertekan dengan matras.

Stadium luka tekan

Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel )[9], luka tekan
dibagi menjadi empat stadium (gambar 2 ), yaitu :
1. Stadium Satu
Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan
dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut :
perubahan temperatur kulit ( lebih dingin atau lebih hangat ), perubahan
konsistensi jaringan ( lebih keras atau lunak ), perubahan sensasi (gatal atau
nyeri). Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai
kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan
kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.

2. Stadium Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya.
Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang
yang dangkal.
3. Stadium Tiga
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari
jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat
seperti lubang yang dalam
4. Stadium Empat
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis
jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam
serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

Menurut stadium luka tekan diatas, luka tekan berkembang dari permukaan luar
kulit ke lapisan dalam ( top-down). Namun menurut hasil penelitian saat ini,
luka tekan juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti fascia dan
otot walapun tanpa adanya adanya kerusakan pada permukaan kulit[21]. Ini
dikenal dengan istilah injuri jaringan bagian dalam (Deep Tissue Injury). Hal
ini disebabkan karena jaringan otot dan jaringan subkutan lebih sensitif
terhadap iskemia daripada permukaan kulit. Kejadian DTI sering disebabkan
karena immobilisasi dalam jangka waktu yang lama, misalnya karena periode
operasi yang panjang. Penyebab lainnya adalah seringnya pasien mengalami

tenaga

yang

merobek

(shear).

Jenis luka tekan ini lebih berbahaya karena berkembang dengan cepat daripada
luka tekan yang dimulai dari permukaan kulit. Kebanyakan DTI juga lebih sulit
disembuhkan walaupun sudah diberikan perawatan yang adekuat [3]. NPUAP
dan WOCN (2005) menyimpulkan bahwa DTI masuk ke dalam kategori luka
tekan, namun stadium dari DTI masih diperdebatkan karena stadium yang
selama ini ada merepresentasikan luka tekan yang dimulai dari permukaan
menuju kedalam jaringan (top-down), sedangkan DTI dimulai dari dalam
jaringan
menuju
ke
kulit
superficial
(
bottom-up)[3].
Selama ini perawat sulit untuk mengidentifikasi adanya DTI karena kerusakan
pada bagian dalam jaringan sulit untuk dilihat dari luar[15]. Yang selama ini
sering digunakan sebagai tanda terjadinya DTI pada pasien yaitu adanya tanda
trauma yang dalam atau tanda memar pada jaringan[3]. Pada orang yang
berkulit putih, DTI sering nampak sebagai warna keunguan atau kebiruan pada
kulit. Saat ini terdapat metode yang reliabel untuk mengenali adanya DTI, yaitu
dengan menggunakan ultrasonografi. Bila hasil ultrasonografi menunjukan
adanya daerah hypoechoic, maka ini berarti terdapat kerusakan yang parah
pada jaringan bagian dalam, meskipun tidak ada kerusakan dipermukaan kulit
atau hanya minimal[15]]. Gambar 4 menunjukan adanya daerah hypoechoic
(lingkaran merah) pada pemeriksaan dengan menggunakan ultrasonografi.

Pencegahan dan intervensi awal pasien dengan luka tekan :

1. Kaji resiko individu terhadap kejadian luka tekan
2. Pengkajian resiko luka tekan seharusnya dilakukan pada saat pasien
memasuki RS dan diulang dengan pola yang teratur atau ketika ada perubahan
yang signifikan pada pasien, seperti pembedahan atau penurunan status

kesehatan[5]. Beberapa instrumen pengkajian resiko dapat digunakan untuk

mengetahui skor resiko. Diantara skala yang sering digunakan adalah skala
Braden dan Norton[18]. Saat ini skala Braden telah diuji validitasnya di
Indonesia, dan memiliki nilai validitas dan reliabilitas yang tinggi [17].
3. Identifikasi kelompok kelompok yang beresiko tinggi terhadap kejadian luka
tekan. Orangtua dengan usia lebih dari 60 tahun, bayi dan neonatal, pasien
injuri tulang belakang adalah kelompok yang mempunyai resiko tinggi
terhadap kejadian luka tekan[12].
4. Kaji keadaan kulit secara teratur
a. Pengkajian kulit setidaknya sehari sekali
b. Kaji semua daerah diatas tulang yang menonjol setidaknya sehari sekali .
c. Kulit yang kemerahan dan daerah diatas tulang yang menonjol seharusnya
tidak dipijat karena pijatan yang keras dapat mengganggu perfusi ke
jaringan[1].
5. Kaji status mobilitas.
Untuk pasien yang lemah, lakukanlah perubahan posisi. Ketika menggunakan
posisi lateral, hindari tekanan secara langsung pada daerah trochanter. Bila
ingin memposisikan pasien pada posisi lateral, maka posisikanlah pasien pada
posisi lateral inklin 30 , posisi ini memungkinkan distribusi tekanan pada
daerah yang lebih luas[16]. Posisi lateral inklin 30 derajad terdapat pada
gambar 5.

Untuk menghindari luka tekan didaerah tumit, gunakanlah bantal yang

diletakan dibawah kaki bawah. Bantal juga dapat digunakan pada daerah
berikut untuk mengurangi kejadian luka tekan :
Diantara lutut kanan dan lutut kiri
Diantara mata kaki
Dibelakang punggung
Dibawah kepala
6. Minimalkan terjadinya tekanan.
Hindari menggunakan kasa yang berbentuk donat di tumit[14]. Perawat
dirumah sakit di Indonesia masih sering menggunakan donat yang dibuat dari
kasa atau balon untuk mencegah luka tekan. Menurut hasil penelitian Sanada
(1998) ini justru dapat mengakibatkan region yang kontak dengan kasa donat
menjadi iskemia.
Rendahkan kepala tempat tidur 1 jam setelah makan, bila tidak mungkin
karena kondisi pasien, maka kajilah daerah sakral lebih sering
Tentukanlah jenis matras yang sesuai dengan kondisi pasien[19].

7. Kaji dan minimalkan terhadap pergesekan (friction)dan tenaga yang merobek

(shear).
Bersihkan dan keringkan kulit secepat mungkin setelah episode inkontinensia.
Kulit yang lembab mengakibatkan mudahnya terjadi pergesaran dan perobekan
jaringan. Pertahankan kepala tempat tidur pada posisi 30 atau dibawah 30
derajat untuk mencegah pasien merosot yang dapat mengakibatkan terjadinya
perobekan jaringan[19].
8. Kajilah inkontinensia
Kelembapan yang disebabkan oleh inkontinensia dapat menyebabkan maserasi.
Lakukanlah latihan untuk melatih kandung kemih (bladder training) pada
pasien yang mengalami inkontinesia. Hal lain yang dapat dilakukan untuk
mencegah terjadinya luka tekan adalah :
Bersihkanlah setiap kali lembab dengan pembersih dengan PH seimbang.
Hindari menggosok kulit dengan keras karena dapat mengakibatkan trauma
pada kulit.
Pembersih perianal yang mengandung antimikroba topikal dapat digunakan
untuk mengurangi jumlah mikroba didaerah kulit perianal[10]..
Gunakalah air yang hangat atau sabun yang lembut untuk mencegah
kekeringan pada kulit. Kulit orangtua lebih kecil toleransinya dari efek
kekeringan karena sabun dan air panas[19]..
Berikanlah pelembab pada pasien setelah dimandikan untuk mengembalikan
kelembaban kulit.
Bila pasien menggunakan diaper, pilihlah diaper yang memiliki daya serap
yang baik, untuk mengurangi kelembapan kulit akibat inkontinensia.
9. Kaji status nutrisi
Pasien dengan luka tekan biasanya memiliki serum albumin dan hemoglobin
yang lebih rendah bila dibandingkan dengan mereka yang tidak terkena luka
tekan[11]
Kajilah status nutrisi yang meliputi berat badan pasien, intake makanan,
nafsu makan, ada tidaknya masalah dengan pencernaan, gangguan pada gigi,
riwayat pembedahan atau intervensi keperawat/medis yang mempengaruhi
intake makanan[19].
10. Kaji dan monitor luka tekan pada setiap penggantian balutan luka[19].
meliputi :
Deskripsi dari luka tekan meliputi lokasi, tipe jaringan ( granulasi, nekrotik,
eschar), ukuran luka, eksudat ( jumlah, tipe, karakter, bau), serta ada tidaknya
infeksi.
Stadium dari luka tekan
Kondisi kulit sekeliling luka

 Nyeri pada luka

11. Kajilah faktor yang menunda status penyembuhan
Penyembuhan luka seringkali gagal karena adanya kondisi kondisi seperti
malignansi, diabetes, gagal jantung, gagal ginjal, pneumonia
Medikasi seperti steroid, agen imunosupresif, atau obat anti kanker juga akan
mengganggu penyembuhan luka[18].
12. Evaluasi penyembuhan luka
Luka tekan stadium II seharusnya menunjukan penyembuhan luka dalam
waktu 1 sampai 2 minggu. Pengencilan ukuran luka setelah 2 minggu juga
dapat digunakan untuk memprediksi penyembuhan luka. Bila kondisi luka
memburuk atau terjadi deteriorasi pada luka, evaluasilah luka secepat
mungkin[21].
Parameter untuk penyembuhan luka termasuk dimensi luka, eksudat, dan
jaringan luka.
Pantaulah perkembangan dari penyembuhan luka dengan menggunakan
instrumen/skala. Contoh instrumen yang sering digunakan untuk mengkaji
penyembuhan luka adalah PSST (pressure sore status tool ), dan PUSH
( pressure ulcer scale for healing)[4].
13. Kajilah komplikasi yang potensial terjadi karena luka tekan seperti abses,
osteomielitis, bakteremia, fistula[19].
14. Berilah pasien edukasi berupa penyebab dan faktor resiko untuk luka tekan
dan cara cara untuk meminimalkan luka tekan.

Acknowledgement
I would like to thank to Professor Hiromi Sanada and Gojiro Nakagami for the
figures and helping me in creating this article.
Daftar Pustaka
1. Agency for Health Care Policy and Reseach, U.S. Department of health and
Human Services. Pressure ulcers in adult: prediction and prevention. 1992.
Rockville
2. Allman R.M.,Goode,P.S, Patrick,M.M.,et al. Pressure ulcer risk factors
among hospitalized patients with activity limitations. Journal of the american
Medical association. 1995;273:865-870
3. Ankrom A.M., Bennet G.R., Sprigle S.,et al. Pressure-related deep tissue
injury under intact skin skin and the current pressure ulcer staging systems.

Advances in skin and wound care.2005;18:35-42

4. Bates -Jensen . Indices to include in wound healing assessment. Advances in
Wound Care. 1995;8:25-3
5. Berlowitz D.R., Brandeis. G.H., Anderson J., Du W, et al. Effect of pressure
ulcers on the survival of long -term care residents. The Journal Of Gerontology.
1997, 52A
6. Braden BJ, Bergstrom N . A conceptual schema for the study of the etiology
of pressure sores. Rehab Nursing, 2000, 25, 105-110
7. Defloor T., The Risk of Pressure Sores: Aconceptual scheme. Journal of
Clinical Nursing, 1999;8:206-216,.
8. Guenter P., Malyszck R.,Bliss D.Z.,et al. Survey of nutritional status in
newly hospitalized patiens with stage III or stage IV pressure ulcers. Advances
in Wound Care.2000;13:164-168
9. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Push Tools. Available at :
http://www.npuap.org. Accesed Desember 2006
10. Newman. D.K., Wallace.D.W., et.al Moisture control and incontinence
management. In D.L Krasner.G.T. Rodeheaver,and R.G Sibbald, Chronic
wound care : A clinical source book for healthcare professionals (3rd ed).2001.
Wayne,PA:HMP communication
11. Pieper B., Sugrue M., Weiland M., et al. Risk factor, prevention methods,
and wound care for patients with pressure ulcers. Clinical Nurse
Speacialist.1998;12:7
12. Quigley. S.M., Curley. M.A.Q. Skin Integrity in The Pediatric Population:
preventing and managing pressure ulcers. Journal Of The Society Of Pediatric
Nurses. 1996;1(1):7
13. Republika. Dekubitus. Available at: www.republika.co.id. Acessed
Desember 2006.
14. Sanada, H. Pressure ulcers management.
http://square.umin.ac.jp/sanada/english/show-e.html. Accessed Desember 2006
15. Sato M., Sanada H., Konya C., et al. Prognosis stage I and related factors.
International Wound Journal. 2006;3:335-362
16. Sugama., J., Sanada, H., Kanagawa, K., et al . Risk factors of pressure sore
development, intensive care unit, Pressure relieving care, the Japanese
version of the Braden Scale. Kanazawa Junior Collage, 1992, 16, 55-59

17. Suriadi, Sanada H, Kitagawa A, et.al. Study of reliability and validity of the
braden scale translated into indonesia. 2003. Master thesis. Kanazawa
University, Japan
18. Sussman, C. & Bates-Jensen, B.M.. Wound Care: a collaborative practice
manual for physical therapist and nurses. Second Edition. Gaithersburg: AN
Aspen publication, 2001,235 260
19. Wound Ostomy and Continence Nurses Society : Guideline for prevention
and management of pressure ulcers, 2003, 1-15
20. Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society. WOCN society response
to NPUAP white papers: Deep tissue injury, stage 1 pressure ulcer, and stage II
pressure ulcers. Glenview ill: Wound, Ostomy, and Continence Nurses
Society;2005
21. Van Rijswijk L., Braden B. Pressure ulcer patient and wound assessment:
An AHCPR clinical parctice guideline update. ostomy/Wound
Management.1999;45(suppl.1A):56S-67S

This article comes from .: PPNI - Persatuan Perawat Nasional Indonesia :.

http://inna-ppni.or.id/html
The URL for this story is:
http://inna-ppni.or.id/html/index.php?name=News&file=article&sid=126