Anda di halaman 1dari 54

Syok pada Anak-anak

Singkatan yang Penting


DO2: Delivery of
Oxygen/penyampaian O2
CO: Cardiac Output
CaO2
SVR: Systemic Vascular Resistance/
Tonus vasukular
SV: Stroke Volume
HR: Heart Rate
SaO2

SYOK pada Anak: Introduksi


Definisi: Jaringan tubuh tidak menerima
cukup Oksigen (O2 & substrate (glukos)
untuk kebutuhan metaboliknya
Penyebab morbiditi & mortalitas besar pd
anak
Akibat: Gagal ginjal, Rusak otak, Rusak usus,
Gagal hati/liver, ketidakseimbangan elektrolit,
DIC (koagulasi intravaskular meluas), ARDS (sindrom
kegawatan pernafasan akut), Gagal jantung &
kematian.

Patofisiologi Syok
Sel2 kekurangan O2 & glukos
Hasil metabolisme aerobik: 36 ATP / molekul
glukos
Hasil metabolisme anaerobik: 2 ATP / molekul
glukos plus asam laktat

Kekurangan energi (ATP) proses2 di


dinding sel gagal & rusak
Syok Hipoksik: Kekurangan O2
Syok Iskemik: Kekurangan glukos

Hemodinamik Tekanan
Darah
Myocardial
Contractility
Stroke Volume
Cardiac Output
Blood
Pressure

Preload
Afterload

Heart Rate
Systemic Vascular
Resistance

Textbook of Pediatric Advanced Life Support, 1988

Penyampaian Oksigen ke
Sel
Cardiac Output (CO):
Stroke Volume X Heart Rate
Arterial O2 Content (CaO2):
Arterial O2 Saturation
X Hemoglobin
O2 Delivery : CO X CaO2

Etiologi Syok
Di daerah2 berkembang etiologi syok pada
anak:
Sepsis 57%
Hipovolemia 24%*
Distributif 14% (termasuk anafilaksis)
Kardiogenik
5%
Obstruktif <1%
*Namun Hipovolemia penyebab terbesar di
daerah2 kurang berkembang.

Syok Hipovolumik
Kekurangan volum darah intravaskular
Kehilangan volum Intravaskular:
gastroenteritis, kebakaran, diabetes
insipidus,
kepanasan
Perdarahan: trauma, bedah, dari traktus
pencernaan
Kehilangan interstitial: kebakaran, sepsis,
sindrom nefrotik, asites

Syok Hipovolumik krn


Gastroenteritis
Mortalitas: 6 20 juta anak mati setiap tahun
Anak dpt kehilangan 10 20% volum cair
edaran (circulating volume) dlm 1 2 jam!
Emesis & disenteri (BAB darah) merumitkan
Penyebab:
Virus: Rotavirus, Adenovirus, Enterovirus dll
Bakteri: Shigella, Salmonella, E. Coli,
Cholera
Protozoa: Amoeba

Syok Hipovolumik krn Bocoran


Kapilar
Third Spacing

Volum intravaskular dikurangi karena


bocoran serum dari kapilar masuk rongga
interstitial
Hasil ironis: syok & edema (dikira overload)
Penyebab:
Dengue Hemorrhagic Fever / Sindrom
Syok
Sepsis
Kebakaran

Syok Obstruktif
Ada perlawanan fisik CO & SVR (tonus)
Kelainan Jantung Bawaan (tampak pd
neonatus)
Koarktasi Aorta Stenosis katub Aorta
Kerusakan katub jantung dari Demam Rumatik
Endokarditis Bakteri Subakut
Kardiomyopati hipertrofik
Sepsis* (Status ahkir: obstruksi kapilar krn DIC)
Tamponad Jantung: perikarditis konstiktif:
TBC, hipotiroid

Tamponad Jantung
TBC: Perikarditis Konstriktif
Bayangan jantung
mirip
kresek penuh air
Denyut jantung
terdengarjauh
(meredup)
Terapi darurat:
Nanah diisap
dgn jarum &
speit besar

Syok Distributif
Tonus vaskular melemah: vasodilasi (melebar)
Vasodilasi menambah kapasitas sistem vena
Hasilnya hipovolemia relatif ( preload)
walaupun tiada kehilangan cairan intravaskular
Penyebab:
Anafilaksis: obat, vaksin, darah, bisa,
makanan
Luka nurologis: otak, spinal: putus input syaraf
simpatetik bradikardi & hipotensi
Sepsis*: krn toksin2 & mediator2 vasoaktif

Syok Kardiogenik
Kontraktiliti jantung lemah mengurangi
SV (volum nadi) & CO (output jantung)
Penyebab
Gagal Jantung Kongesti (darah mogok di
paru)
Penyakit Jantung Iskemia (jarang pd anak)
Kardiomyopathi: virus
Obat2
Sepsis*

Syok Kardiogenik
Kardiomegali (CHD)
Bayangan jantung
tetap tetapi semua
aspek membesar

*Syok Sepsis
Respons inflamasi sistemik (seluruh tubuh)
krn adanya mikrob2 & racunnya.
Semua faktor penyampaian O 2 dilemahkan
Endotoksin mediator2 inflamasi: sitokin2,
interlukin2, aktivasi komplemen, bradykinin2
Enzim Sintatase Oksid Nitrik (NO) dilatasi
vena
Kerusakan kapilar bocoran serum
Kontraktiliti jantung dilemahkan : output
Koagulasi Intravaskular (DIC): perdarahan &
obstruksi kapilar2 di organ vital

Syok Anafilaksis
Anafilaksis: reaksi imun
akut yg dahsyat &
melipatkan lebih dari 2
sistem organ
Pemicu: obat, vaksin,
darah, sengatan serangga,
bisa, makanan dll
Akibat anafilaksis:
degranulasi sel2 mast
pelepasan histamin
vasodilatasi.

TMI: Too much


information!

Gejala Akut Anafilaksis Multisistem

Saluran Nafas Atas: stridor, suara parau, bersin,


rinorea,
dispnea krn edema pd tenggorakan, bibir & lidah
Saluran Nafas Bawah: batuk, dispnea, takipnea,
mengik
(asma) krn bronkospasm, apnea

Kardiovaskular: takikardia, aritmia, nadi lemah &


cepat,
pallor, hipotensi, vertigo, gelisah, sadar, sinkope
Kulit: Eritema (tenggorakan, lidah bibir),
angioedema,
gatal (pruitis), urtikaria, pucat
Saluran Cerna: nyeri abdomen, mual, muntah, diare

Dispnea pd Anafilaksis

Angioedema & Urtikaria

Pencegahan Anafilaksis dari


Antibiotik?
Tindakan tes kulit untuk kemungkinan
terjadinya Anafilaksis dari antibiotik
tertentu (menginjeksi sedikit antibiotik
sukutan) tidak pernah didukung riset.
Tes kulit yg negatif pun masih dapat
kena anafilaksis
Tes kulit yg positif mungkin sekali tidak
akan kena anafilaksis
Jadi tes kulit antibiotik tidak dianjurkan
& tidak menolong (kecuali di ...) =]

Anamnesa Syok Bervariasi


Umum: lemah, letargi, malaise, tidak
mau minum/makan, output urin
Banyak muntah & menceret: Hipovolemia
Trauma (tusukan / tumpul) pd abdomen,
patah tulang besar (terbuka / tertutup):
syok hemorraghica
Demam (lebih pd pasien lemah imun,
immunocompromised) neonatus, diobati
krn kanker: Syok Sepsis
Sengatan, injeksi, makan alergen:
Anafilaksis

Permeriksaan Fisik Syok


Status mental / kesadaran menurun
Vasokontriksi* kulit extremitas:
Nadi: cepat & biasanya* lemah
Extremitas: biasanya* dingin, basa
Kulit: biasanya* pucat,
biru (sianosis),
bermarmer (mottling) >
(*kecuali awalnya syok
anafilaksis & syok sepsis)

Syok Kompensasi vs
Dekompensasi

Syok kompensasi berarti perfusi pada kulit &


organ2 , namun tekanan darah sistol sentral
masih tertahan cukup untuk otak & jantung
Syok dekompensasi tekanan darah sentral
sistolik menurun < 5% normal
Neonatus: <60 mgHg
Bayi (< 1 thn): <70 mgHg
Anak (> 1 thn): <70mgHg + (2 X umur
tahun)
Contoh: Anak 10 thn: 70 + (2 X 10) = <90
mgHg

Permeriksaan Fisik Syok:


Nadi
Output Jantung (CO): stroke volume
(SV) X nadi (Heart Rate).
Untuk menahan CO, kalau SV turun,
nadi ditingkatkan: takikardi
Pada anak takikardi juga bisa terjadi
karena demam, takut, nyeri, gelisah
Namun takikardi pd waktu pasien
tenang sangat berarti sebagai
kemungkinan tanda awal syok.

Permeriksaan Fisik Syok:


Perfusi Kulit
Pada syok (penyampaian O2 ) darah
dialihkan dgn cara vasokonstriksi ke organ
vital (jantung & otak) dari organ non-vital
(kulit) dingin, pucat
Capillary refill: jari atau anterior kaki dicepit
selama 5 detik lalu dilepas. Waktu menjadi
merah kembali biasanya dalam 2 3 detik.
Kalau waktu pengisian
kembali >4 detik: ada
vasokonstriksi kulit yg
penting: syok

Permeriksaan Fisik Syok:


Perfusi Kulit
Kecualian pd Awalnya Syok
Distributif
Pada awal syok distributif, proses vasodilatasi
umum menghambat proses vasokonstriksi
kulit.

Contoh: awalnya syok anafilaksis & syok sepsis


Darah tidak dialihkan dari kulit. Maka kulit
lebih hangat & merah. Nadi cepat tetapi kuat
Capillary Refill pada awal syok distributif lebih
cepat dari normal: 1 2 detik

Syok Kardiogenik vs
Nonkardiogenic
Syok Kardiogenik jarang pada anak kecuali
ada kelainan jantung bawaan (neonatus
lebih sering)
Natalaksana untuk syok kardiogenik
sangat berbeda drpd syok non kardiogenik
Tanda syok kardiogenik:
Takikardia
Hepatomegali
Irama gallop jantung
Bising (murmur) jantung
Precordial heave
Distensi vena jugular

Evaluasi Syok
Tanda syok awal
Takikardia
Capillary refill lama
Rewel, irritable

Tanda syok akhir


Bradikardi
Status mental (letargi, koma)
Hipotonia, Refleks tendon
Pernafasan Cheyne-Stokes
Hipotensi tanda sangat akhir
Tekanan darah Sistol BP < 70 + (2 X umur
tahun)

Tindakan Evaluasi Syok


Tindakan A B C (Airway Breathing,
Circulation) selalu berprioritas sblm
tindakan evaluasi apapun
Evaluasi Syok
DL & Differential
Panel Serum Metabolik
Radiograf Thorax
Status Asam-Basah (acid-base)

Pemeriksaan Darah Lengkap


(CBC)
Anemia (hemoglobin ) mengurangi
penyampaian O2 ke sel (memberatkan syok)
Lukositsos dapat menandai sepsis (klasik)
Lukopenia menandai sepsis pd neonatus
Nutrofilia (Differential) menandai infeksi bak.
Tambahan sel nutrofil BAN lebih peka
Nutropenia dapat menandai status imun
Trombositopenia menandai DHF & DIC

Perhitungan Normal Lukosit pd


Anak
Saat lahir: 9000 - 30 000!
Umur 24 jam: 9400 - 34 000!
Umur 1 bulan: 5000 - 19 000
Umur 1-3 tahun: 6000 - 17 500
Umur 4-7 tahun: 5500 - 15 500
Umur 8-13 tahun: 4500 - 13 500
Pada anak yg berumur 2 sampai 5 tahun:
SDP yg paling banyak ialah limfosit
Pada bayi (< 2 tahun) dan anak > 5 tahun:
SDP yang paling banyak ialah nutrofil.

Pemeriksaan Panel Serum


Metabolik
Hipernatremia (Na > 150) menandai hipovolemia
Hiponatremia (Na < 130) menandai hipovolemia
BUN (ureum) & Kreatinin menandai hipovolemia
CO2 menandai asidosis metabolik
Tes Faal Hepar (LFTs) AST) & (ALT) menandai
kerusakan sel hati (bukan diagnosa HEPATITIS!)
Hipoglukemia (glukos < 40 - 50) merusak otak,
dll
Hipokalemia (K < 3.5) menandai asidosis / faal
ginjal

Radiograf Toraks

Kardiomegali

Pneumonia

Satus Asam/Basah (Acid


Base)

Syok ( 02 di sel) metabolisme ananerobik


asam laktat = asidosis matabolik
Bikarbonat serum (normal: 20 to 29
mEq/L
& Laktat serum
(normal: 0,5 to 2,2 mmol/L darah vena &
0,5 to 1,6 mmol/L darah arteri
Diare dapat mengurangi kadar bikarbonat
lagi

Natalaksana Syok pada Anak


Langkah-langkah Pertama
Apapun penyebabnya Syok prioritaskan
menjamin A B C
Airway: Saluran nafas bebas hambatan
Breathing: Pernafasan cukup untuk
membawa O2 ke tubuh
Circulation: Sirkuasi darah lancar & cukup
Pasang Pulse Oximeter & Monitor jantung
kalau ada
Periksa glukos serum langsung bila
alatnya ada

Tatalaksana Syok: Saluran


Nafas
Selalu memberi O2 tambahan

Intubasi Endotrakeal & ventilasi apabila


kemungkinan kegagalan pernafasan
tambah kuat.
Lebih aman & mudah bila dilakukan
sebelum kegagalan
Mengurangi tekanan intratoraks negatif
Oksigenasi ditambah, Penyampaian O2
lebih baik & konsumsi O2 dikurangi
Dapat membuat hyperventilasi kalau
perlu untuk mengurangi asidosis

Tatalaksana Syok: Sirkulasi Darah


Terdasar etiologi (penyebab) yang diduga
Volum intravaskular diperbaiki cepat
IV Periferal di 2 situs yg stabil & lancar
Infus Intra Oseus (I.O.) bila pasien < 4
tahun
Kateter Vena Sentral lebih ideal
Cairan IV Isotonik: Normal Saline, Ringers
Laktat, atau 5% albumin
Darah atau Paked RBC bila ada perdarahan
besar atau bila status tidak stabil ssdh
60cc/kg cairan kristaloid
Ingat anemia memburukkan keadaan
pasien hipoksik & syok

Natalaksana Syok pada Anak


Mengatasi Hipovolemia
Penyebab kematian anak sedunia # 2 (dulu
#1)
Penyebab
Kekurangan Air (diare, muntah, kurang
minum, diabetes & kebakaran luas)
Kekurangan darah (trauma &
kecelakaan; perdarahan okultus, patah
tulang spt pelvis, truma pd abdomen)
Preload turun SV dan CO .
Kompensasi: HR dan SVR (tonus)

Natalaksana Syok pada Anak


Mengatasi Hipovolemia
Dasar Terapi: Tambah cairan
Angka dihidrasi sering dikira lebih sedikit daripada
kenyataan.
Sering evaluasi ulang: Perfusi (cap refill), output
urin, tanda2 vital.
Hepatomegali & rales di paru: tanda kelebihan
hidrasi
Cairan Infus kristaloid Isotonic: NS (Normal Saline)
& RL (Ringers Laktat)
20cc/kg diberi cepat (5 mnt)
boleh diulang 2 kali lagi (total 60cc/kg) bila faal
jantung normal kalau syok blm diatasi
NS dapat menyebabkan asidosis hiperkloremik
(jarang)

Natalaksana Syok pada Anak


Mengatasi Syok & Sepsis:
Hati-hati!

Di New England Journal of Medicine 30/6/12


Mortality after Fluid Bolus in African Children
with Severe Infection (FEAST Trial)
3141 anak di Afrika dgn infeksi berat (57%
malaria) & syok dibagi 3 kelompok: (a) terima
bolus Albumin 5% (b) terima bolus NS (0,9%) &
kontrol. Kalau syok sangat berat masuk (a) atau
(b). Semua Rx lain sama
Mortalitas pd 48 Jam: (a) Albumen bolus 10,6%
(b) NS bolus 10,5% (c) Kontrol 7.3%
Rupanya Rx Bolus lebih bahaya pd anak syok
dgn Anemia berat, Pneumonia, Meningitis &
Enkefelitis

Natalaksana Syok pada Anak


Mengatasi Syok Kardiogenik:
Hati-hati!

Sulit membedakan syok hipovolemik


dari syok kardiogenik murni kalau tiada
tanda jantung yg khas
Sesudah memberi bolus cairan kristoloid
pertama, bila statusnya tidak membaik
sama sekali atau memburuk, syok
kardiogenik diduga.
Monitor CVP perlu dipasang
Pengobatan inotropik
Perlu memanggil spesialis Kardiologi

Obat Vaso-aktif / Kardiotonik


Dopamine

1-5 mcg/kg/min: dopaminergic


5-15 mcg/kg/min: lebih beta-1
10-20 mcg/kg/min: lebih alpha-1
dapat berhasil mengatasi syok distributif

Dobutamine

2.5-15 mcg/kg/min: kebanyakan beta-1, beberapa beta-2


dapat berhasil mengatasi syok kardiogenik

Epinephrine

0.05-0.1 mcg/kg/min: kebanyakan beta-1, beberapa beta2


> 0.1 to 0.2 mcg/kg/min: alpha-1

Norepinephrine

0.05-0.2mcg/kg/min: only alpha and beta-1


Batas atas 1mcg/kg/min

Phenylephrine

0.1-0.5mcg/kg/min: alpha murni

Natalaksana Syok pada


Neonatus & Bayi: Mungkin
perlu Infus Dextros

Pd Neonatus & bayi (< 1 thn) cadangan


glikogen terbatas, maka muda
hipoglukemia
Glukos serum perlu dievaluasi (at
bedside!) segera
Bila glukos serum rendah (<40 - 50 mg/dl
neonatus), memberi Dextros 0.5-1 g/kg IV
Pemberian Dextros sbg infus
sinambungan (continuous infusion) lebih
aman & berhasil.

Natalaksana Syok pada Anak


Syok Obstruktif
Tampak sering sama dgn syok
hipovolemik
Natalaksana pertama juga sama: Bolus
Infus Kristaloid (RS/NS)
Penyebab tamponade dikoreksi
Dranasi rongga pericardium
chest tube (pneumotoraks)
Bedah
Penyebab DIC dikoreksi (sepsis?)

Natalaksana Syok pada Anak


Syok Distributif
CO & SVR (tonus) (terbalik drpd syok
hipovolemik, Kardiogenik & obstruktif)
Masalahnya: distribusi saluran darah keliru
perfusi jaringan tidak cukup.
Disebab pelepasan endotoxin, zat2
vasoaktif, aktifasi komplemen & trombosis
kapilar
Penyebab paling sering: Syok Sepsis Awal

Natalaksana Syok pada Anak


Syok Distributif
Tujuan: Menahan volum intravaskular &
menghindari tambahan cairan di interstisium
(3rd space)
Bolus cairan IV Kristaloid pada awalnya,
sampai 40cc/kg tanpa CVP
Tambahan cairan sesuai hasil tes lab
Obat Vasoaktif/Kardiotonic sering diperlu
Mengobati penyebab dasar:
> Sepsis: obat antibiotik/antimikrobial
> Anafilaksis: Epinefrin IM dll

Tatalaksana darurat Anafilaksis


Epinefrin IM: Epipen

www.medscape.com/viewarticle/554150?sssdmh=dm1.327437&sr
c=top10

Jr. (.15mg) dan regular (.3mg)


10kg sampai 25kg: 0.15mg IM (Jr)
>25kg: 0.3mg IM (Regular)
[Bila<10kg: dosis 0,01mg/kg IM]
Bagi siapapun yg beraksi thdp
kacang tanah, ikan, kacang & biji lain
(& sengatan insekta hymenoptera!)
Bagi siapapun yg beraksi berat
terhadap susu, telor, buah, sayur
Kalau suntik ditunda, tambah bahaya
Pasien dididik untuk menyuntik diri.

Natalaksana Syok Sepsis pada


Anak
Antibiotik IV

Umur 0 3 bulan:
Ampicillin + Gentamicin & mungkin
Cephtriaxone
Umur 3 5 bulan
Cefotaxime / Cephtriaxone / Cefuoxime
Umur 6 bulan 6 tahun (& lebih)
Cefataxime plus Antibiotik Mikrolide*
(*Erythromycin, Azithromycin atau
Clarithromycin)

Natalaksana Syok pada Anak


Koreksi Kadar Bikarbonit?
Asidosis Metabolik asal dari metabolisme anaerobik
krn hipoperfusi jaringan, tidak menerima cukup O2
& glukos
Asidosis berat melemahkan kontraktility otot
miocardium serta mengurangi hasilnya zat
katekolamin2
Tatalaksana utama:
Memberi cairan infus sesuai dgn derajat syoknya
Mengontrolkan pernafasan dengan alat ventilator
Memberi Buffer Bikarbonit (msh dianggap
kontroversi)
Sodium Bicarbonate 1 2 meq / kg BB atau
Koreksi = 0.3 x BB (kg) X base deficit

Natalaksana Syok pada Anak


Pemberian Kortikosteroid?
Banyak riset menunjukkan bhw tiada
keuntungan dgn memberi kortikosteroid pd
anak yg menderita syok. Malah mungkin ada
kerugian. Tetapi masih ada banyak dokter yg
memberinya bagaikan Sakremen bagi Orang
Sekarat.
Namun satu riset pd pasien syok sepsis dewasa
yg tahan hidup krn dependen pd obat inotropik
slm 48 jam. Pasien menerima Hydrokortison
100mg TID X 5 hari (dos mega,
supraphisiologik). Syok dpt diatasi pd 68% dari
penerima hydrokortison sedangkan hanya pd
21% dari pasien kontrol.

Algorithm
mengatasi
SYOK
http://emedicine.medscap
e.com/article/1833578-me
dication

Kesimpulan SYOK pd Anak


Tujuan Terapi: Idientifikasi, Evaluasi &
Pengobatan untuk keadaan SYOK sedini
mungkin.
Prioriti2 utama tetap A B C.

Resusitasi Cairan mulai dgn carian infus


kristaloid 20cc / kg BB (atau cairan infus koloid
10cc /kg BB
Natalaksana selanjutnya sesuai dengan etiologi
(penyebab) dan kondisi hemodinamik pasien.
Intervensi awal & bijaksana adalah kunci
sukses

Helpful Websites
Shock in Pediatrics
http://emedicine.medscape.com/article
/1833578-overview
Shock in Children
http://www.slideworld.org/viewslides.
aspx/SHOCK-IN-CHILDREN-ppt-45173
FEAST Trial in Africa
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/
NEJMoa1101549
Commentary on FEAST Trial
http://www.thelancet.com/journals/lance
t/article/PIIS0140-6736(12)60260-8/full
text