Anda di halaman 1dari 27

CASE REPORT

7/13/15

Identitas
Nama
. Munarti
Umur
Status perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Alamat
a kec.Pancoran
Agama
Suku

: Ny
: 60 thn
: Menikah
: Ibu Rumah Tangga
: SMP
: Komplek Pomad Kalibat
: Islam
: Jawa

Masuk rumah sakit


Keluhan utama

Ulu Hati

: 09 Maret 2015
:

Nyeri

Riwayat penyakit sekarang


Pasien datang dengan keluhan Nyeri Ulu hati, Mual dan Muntah 1kali, 1h
ari SMRS. Nyeri lebih terasa bila pasien mencoba makan. Terasa tidak ny
eri bila pasien tidak makan apa-apa, sehingga pasien takut dan nafsu unt
uk makan menurun. Jadi Pasien hanya makan bubur namun Cuma sediki
t 4-10 sendok makan.
(Sabtu,4/4/15)6 hari yang lalu pasien mulai merasakan nyeri ulu hati ka
rena telat makan. Demam (-), mual (-), muntah (-).
(Selasa,7/4/15) Pasien berobat ke klinik, diberikan obat lambung seperti
Ranitidin, Inpepsa, dan Paracetamol. Terasa sedikit berkurang, namun pa
sien tetep masih makan bubur.
(Kamis,9/4/15) Pasien merasa nyeri ulu hati semakin hebat, pasien menc
oba makan namun sakit, kemudian pasien kembali berobat ke dokter de
kat rumah pasien dan diberi obat untuk lambung Inpepsa, Vometa, Lans
oprazole. Pasien minum obat sebelum makan, namun setelah minum o
bat pasien merasa mual dan kemudian muntah 1 kali dan merasa lemas.
Pasien langsung ke RS Tebet setelah muntah.
BAB : Normal, BAK : Normal

4/4/15
Telat
Makan
Nyeri Ulu
hati (+)
Mual (-)
Muntah (-)
Demam (-)

5/4/15
Nyeri Ulu
hati (+)
Makan
tambah
nyeri (+)
Minum
antacyd,
tidak
berkurang
Nafsu
makan
berkurang
Demam (-)

6/4/15
Nyeri ulu
hati (+)
Makan
tambah
nyeri (+)
Demam (-)

7/4/15
Nyeri ulu
hati (+)
Makan
tambah
sakit (+)
Ke Klinik :
diberi
obat
Inpepsa,
Ranitidin,
Paracetam
ol

8/4/15
Minum
obat dari
klinik
nyeri
masih
terasa
namun
sedikit
berkurang
Tetap
Makan
bubur

7/13/15

9/4/15
Nyeri Ulu
hati terasa
lagi (tidak
bisa
ditahan)
Ke klinik
diberi
obat :
Inpepsa,
Vometa,
Lansopraz
ole
Setelah
minum
obat,
pasien
mual dan
muntah 1
kali
Terasa
lemas

Riwayat Penyakit Dahulu


Darah tinggi disangkal
Kencing manis disangkal
Penyakit jantung disangkal
Penyakit paru-paru tidak diketa

hui
Maag ADA ( bila sakit, minum
antacyd, membaik)
Asma disangkal
Sakit kuning disangkal
Kencing batu disangkal
Penyakit ginjal disangkal
Malaria disangkal
Infeksi ginjal disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Darah tinggi ADA - AYAH
Sakit jantung disangkal
Kencing manis disangkal
Sakit kuning ADA

rawat, berobat Jalan)


Penyakit paru disangkal
Asma disangkal

Anak Pasien (tidak di

Riwayat Kebiasaan pribadi


Pasien minum Jahe merah 2tahunan
Pasien sering mengikuti senam di puskesmas de

kat rumah pasien


Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan penghil
ang nyeri golongan NSAID
Pasien tidak merokok dan minum alkohol

Anamnesis Sistem
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Ikterus (-) Sianosis

(-) Keringatan

Leher

(-) ptechie

Kepala

(-) Benjolan
(-) Nyeri

Tenggorokan

(-) Trauma

(-) Nyeri kepala

(-) Nyeri menelan

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

(-) Perubahan suara

Mulut
(-) Gusi berdarah

Mata
(-) Nyeri

(-) Radang

Dada: Jantung/Paru

(-) Sekret

(-) Ggn penglihatan

(-) Nyeri dada

(-) Ortopnoe

(-) Anemia
penglihatan
Telinga

(-) Ketajaman

(-) Berdebar

(-) Sesak napas

(-) Nyeri

(-) Tinitus

(-) Batuk

(-) Sekret

(-) Ggn pendengaran

Abdomen: Lambung/usus

(-) Serangan asma

(-) Batuk darah

(-) Kehilangan pendengaran

(-) Rasa kembung

Hidung

(+) Mual

(-) Perut membesar


(-) Wasir

(+) Nyeri Ulu Hati

(-) Trauma

(-) Ggn penciuman

(+) Muntah

(-) Nyeri

(-) Epistaksis

(-) Muntah darah

(-) Mencret

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Sukar menelan

(-) Tinja darah

(-) Gejala penyumbatan

(-) Tinja warna dempul (-) Benjolan

Anamnesis Sistem
Saluran kemih
(-) Disuria

(-) Kencing manis

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urine

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tdk disadari) (-) Peny. Prostat


(-) Nanah
Katamenia
(-) Leukore
(-) Sekret

(-) Perdarahan

Saraf dan otot


(-) Anestesi

(-) Sukar mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot lemah (-) Hipo/Hiperestesia


(-) Tidak sadar (-) Pingsan
(-) Kejang

(-) Kedutan (tic)

(-) Afasia

(-) Vertigo

(-) Amnesia

(-) Disartria

Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri sendi
(-) Deformitas
(-) Sianosis
(-) gatal

(-) Luka
(-) nanah

Pemeriksaan Fisik
Tinggi badan
Berat Badan
BBI
IMT

: (151-100) x 90%
: BB/(TB)

Kesadaran

Tekanan darah
Nadi
RR
Suhu
Sianosis
Edema umum

: 151 cm
: 51 kg
: 45,9 kg
: 22,36
: Compos Menti
: 130/80 mmHg
: 92 x/menit
: 20x/menit
: 36,5 0C
: (-)
: (-)

Aspek kejiwaan: tingkah laku : Wajar


Kulit

: Sawo Matang
Kepala : normosefali, pertumbuhan rambut merata, tidak mudah
dicabut
Mata
: CA -/-, SI -/ Telinga : sekret (-), serumen (-)
Hidung : septum ditengah, sekret (-), konka tidak hipertrofi
Mulut
: mukosa faring tidak hiperemis, tidak ada erosi pada
dinding faring dan lidah
Kelenjar getah bening :
Pada pre auriculer,retroauriculer,submandibula,submentalis,regio coli

posterior,regio coli anterior,supraclavicula,infraclavicula,axilla dan ingu


nalis tidak teraba membesar

Leher

sar

: JVP 5-2,5 mmHO, kelenjar tiroid tidak teraba membe

Thorax (depan)

Paru-paru
: I Perubahan Warna Kulit di dada, Pergerakan din
ding dada terlihat simetris kanan-kiri
P Pergerakan dinding dada ter
aba simetris kanan-kiri
Fokal fremitus teraba sama keras kanankiri
P Batas paru hati garis midclavicula IC 5
dextra sonor
- pekak,
batas paru lambung IC 6 garis axilaris anterior
sinistra
Sonor - timpani
A Bunyi nafas da
sar vesikuler. Wheeezing (-/-) rales (-/-)
Jantung
:
I Ictus kordis terlihat pada IC 5 garis
midclavicula sinistra
P ictus kordis teraba pada IC 5 garis midcl
avicula sinistra
P Batas jantung kanan IC 4 sternal dex. Ba
tas jantung
kiri IC 5
Midclavicula sinistra
A Bunyi jantung 1 dan 2 reguler , gallop - ,
murmur -

Abdomen :

I perut tampak rata ,supel


A bising usus (+) lemah
P timpani, nyeri ketok ulu hati (+), pekak si
si & pekak alih(-). Nyeri ketok CVA -/, nyeri ketok he
par (+),
P (-) defence muskular (-) , hati teraba 2jari diba
wah arcus costae ,permukaan licin, lunak,nyeri (-). Lien tidak
teraba membesar, nyeri tekan (+) pada regio epigastrium, N
yeri tekan (-) pada titik Mc Burney
Ekstremitas : akral hangat, edema esk (-/-)

Ringkasan
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati, mual dan muntah 1 k
ali SMRS. 6 hari lalu pasien sudah merasakan nyeri ulu hati karen
a telat makan, Demam (-)
Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah
Nadi
RR

: 92 x/menit ,
: 20 x/menit

Suhu
JVP

: 130/80 mmHg

: 36,5 C
: 5-2,5 cmHO

Pulmo

: BND vesikuler . Rales -/- . Wh - / -

Mata

: Konjungtiva anemis -/-

Abdomen

: BU (+) Lemah, Nyeri Tekan (+) pada regio epigastrium,

NK
(+) pada epigastrirum dan Hepar
Hepar teraba 2jari dibawah arcus costae

Hasil lab RS TEBET

Jenis
Pemeriksa 9/4/201
an
5
HEMATOLO
GI

DARAH
LENGKAP

Hemoglobi
12.8
n
g/dL
4.43
Eritrosit
juta/uL
7.19
Leukosit
ribu/uL
HITUNG
JENIS

Basofil
0%
Eosinofil
0%
Batang
0%
Segmen
87 %
Limfosit
4%

jenis
pemeriksaan
Hematokrit
MCV-MCHMCHC

N : 4.4 5.9MCH

85.3 fL
28.9
pg

N : 3.8-11

339.%

N : 13-17

N
N
N
N
N

:
:
:
:
:

MCV

N : 4037.8% 52%

MCHC

0-1 % Trombosit
2-4 %
Laju Endap
3-5 %
50-70 %Darah
25-40 %

214
ribu/uL
80

N: 80100 fL
N : 2634 pg
N: 32-36
%
N: 150440
ribu/UL
N: <15
mm/jam

Pemeriksaan Kimia Klinik


Fungsi Hati

9/4/2015

SGOT

431 U/L

N : <31

SGPT

159 U/L

N : <31

9/4/2015
Gula darah sewaktu

190 mg/dL

N : <200

Elektrolit :

9/4/2015

Natrium

138.1 mmol/L

N : 135-145

Kalium (K)

3.72 mmol/L

N : 3.5 5.0

Clorida (CL)

102.2mmol/L

N : 97-110
7/13/15

jenis
pemeriksaan
FUNGSI GINJAL
BUN

9/4/2015

21.96 N : 6-20 mg/dL


N : 0.7-1.36
1.26 mg/dL

CCT : 140-60x51 72 x 1.26 = 44,


97
Perempuan : 44,97 x 0.85 = 38.2
2

kreatinin

Kimia Lain

9/4/2015

Amilase

45.14 U/L

N : <100

Lipase

36.37 U/L

N : <60

Imunoserologi

9/4/2015

HBsAg

Negatif

Negatif COI < 0.13


Positif COI > 0.13

Anti HCV elisa

Negatif

Negatif <1.0
Positif 1.0

Catatan : Serum Kuning Tua

7/13/15

7/13/15

Diagnosis Kerja
Dyspepsia ec Ulkus Peptikum

DD :
Susp Viral Hepatitis
Pancreatitis
Acute Cholecystisis
Appendicitis

7/13/15

Pemeriksaan Fungsi Hati


10/4/15
Protein total

6.85 g/dL

N : 6.20-8.00

Albumin

3.93 g/dL

N : 3.80-5.40

Globulin

2.92 g/dL

N : 2.40-2.60

Bilirubin total

3.39 mg/dL

N : 0.10-1.20

Bilirubin direk

2.03 mg/dL

N : 0.00
0.20

Bilirubin indirek

1.36 mg/dL

N : 0.00
1.00

Alkali phosphatase

263 U/L

N : 53 - 141

Gamma GT

298.09 U/L

N : 0-32
7/13/15

jenis
pemeriksaan
Urine
Urine Analisis
Warna
Kejernihan
pH

Kuning
Keruh
6.0

Kuning
Jernih
4.5 8.0

Berat Jenis
Protein
Reduksi
Bilirubin
Urobilinogen
Keton
Blood
Leukosit
Nitrit

1.025
+
Negatif
Negatif
0.2 UE
Positif
LARGE
TRACE
Positf

1.005 1.025
Negatif
Negatif
Negatif
<0.2
Negatif
Negatif
05
Negatif

10/4/2015

Nilai Normal

7/13/15

Mikroskopis Urin

10/4/2015

Leukosit

3-4/lpb

N : 0-5

Eritrosit

9-10/lpb

N : 0-3

Silinders

0/lpb

Sel Epitel

2-3/lpb

N : 0-15

Bakteri

Positif

N : Negatif

Kristal

Kalsium
Oksalat (+)

N : Negatif

Jamur

Negatif

N : Negatif

Trichomonas

Negatif

N : Negati

7/13/15

Diagnosis

7/13/15

Terapi
Diet : 1200 kal makanan biasa yang tidak merang

sang pengeluaran asam lambung


Analgetik : Tramadol/Tramal 2x1 amp
Antibiotika : metronidazol 2x500mg
PPI (omeprazole) 2 x 1

7/13/15