LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama
: Ny. R
Umur
: 58 Tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Suku/ Bangsa
: Jawa/ Indonesia
Status Marital
: Menikah
Agama
: Islam
Tanggal Masuk RS
: 08 Juni 2015
Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2015
No. Medrec
: 12072043xx
Diagnosa Medis
: Hernia Umbilikus+Pickwian Syndrom
Alamat
: Surabaya
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama
Umur
Pekerjaan

: Ny. S
: 62 Tahun
: Wiraswasta

Hubungan dengan pasien

Alamat

: Suami
: Surabaya

b. Primary Survey
1) Airway
Lidah tidak jatuh, terdapat secret, terpasang ventilator tipe PSIMV, terpasang ETT
diameter/kedalaman 7/23, terdengar suara hembusan napas dari mulut dan hidung, uap
pernapasan dapat dirasakan.
2) Breathing
Pergerakkan dada simetris, terdapat dispnea, Frekuensi napas 22 x/mnt ,tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi otot-otot bantu nafas, tidak ada ronchi,
tidak ada wheezing, sonor pada seluruh lapang pandang paru.
3) Circulating
TD : 112/88 mmHg

HR : 80 x/menit
CRT < 2 detik
Nadi radialis teraba kuat, frekuensi 80 x/menit
Terpasang infus RL 15 tts/menit + NaCl, terpasang monitor EKG: Sinus Rytem
c. Secondary Survey
1) Anamnesa
-

Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 minggu, di rumah tidur dengan posisi duduk, pasien baru datang dengan
keluhan utama lemah, sesak. Riwayat MRS Soewandi di ICU 1 bulan karena sakit
jantung dan paru. Pasien obesitas. Pasien mengalami penurunan kesadaran saat
akan beronat ke poli bedah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan sebelumnya pasien pernah punya riwayat MRS Soewandi di
ICU 1 bulan karena sakit jantung dan paru.

Riwayat Penyakit Keluarga

Suami pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang
sama dengan pasien dan tidak ada penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi, dll.

2) Pemeriksaan Fisik
-

Kepala
Kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, rambut tidak ada ketombe,
distribusi merata, rambut tidak rontok.

Mata
Pupil bulat isokor 3/3 mm, reflek cahaya +/+, conjungtiva ananemis, sklera
anikterik, gerakan bola mata ke segala arah, penglihatan jelas

Hidung
Bentuk simetris, pernafasan cuping hidung (-), linorea (+), sekret (-), tidak ada
nyeri tekan

Mulut
Mukosa bibir lembab, sianosis (-), peradarahan (-), terpasang ETT ukuran 7/23,
terpasang NGT untuk Sonde Feeding

Telinga
Tidak ada perdarahan/sekresi dari telinga, pendengaran jelas

Leher
JVP tidak meningkat

Thorax
Terpasang CVP pada ICS 2 dextra, bunyi jantung S1-S2 reguler, tidak ada S3
murmur, tidak ada S4 gallop, HR : 96 x/mnt

Paru-paru
Bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostal (-), terpasang elektroda EKG, Suara
nafas ronchi (-), wheezing (-), gargling (+), krepitasi (-), Sonor.

Abdomen
Bentuk abdomen datar, tidak ada tanda tanda trauma abdomen, BU 6 x/mnt, tidak

terdengar adanya bruit aorta, lien dan hepar tidak teraba.

Ekstremitas
GCS 4X6, Edema ekstremitas (+), CRT< 2 detik, akral hangat, reflek biseps +/+,

triseps +/+, patela +/+, kekuatan otot

Kulit
Suhu 36,7 0C akal hangat, turgor kulit baik, terdapat kemerahan di lipatan lipatan
perut

3) Data Psikososial
a) Penampilan
Pasien memakai baju pasien di ruang ROI I
b) Status emosi
Pasien terpasang ETT
c) Koping
Pasien terpasang ETT
d) Konsep diri
Pasien terpasang ETT

e) Hubungan social
Suami pasien mengatakan orang yang paling disayangi dan dekat dengan pasien
adalah anak-anaknya, pasien mampu bersosialisasi dengan masyarakat.
4) Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium

Tanggal
Pemeriksaan
Kimia Klinik

Hasil

Natrium
Analisa Gas Darah

Nilai Rujukan

Satuan

136.0-145.0

mmol/L

pH

7.35-7.45

PCO2

35-45

mmHg

PO2

80-100

mmHg

HCO3

22-26

mmol/L

Total CO2

19-24

mmol/L

Base Excess

-3.30 - +3.30

mmol/L

O2 Saturation
Kesan:

94-100

Nilai Rujukan

Satuan

Tanggal 13-12-2012
Pemeriksaan
Kimia Klinik

Hasil

Ureum

15-45

mg/dL

Kreatinin

0.9-1.5

mg/dL

ASL (SGOT)

<32

U/L

ALT (SGPT)
Bilirubin

<31

U/L

Bil. Total

<1.0

mg/dL

Bil. Direk

<0.25

mg/dL

Bil. Indirek

<0.85

mg/dL

Tanggal 17-12-2012
Pemeriksaan
Darah Rutin

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Hemoglobin

13.5-17.5

g/dL

Hematokrit

40-52

Leukosit

4.400-11.300

/mm3

Eritrosit

4.6-6.5

Juta/uL

Trombosit
Kimia Klinik

150.000-450.000

/mm3

Albumin

3.4-4.8

g/dL

Hasil pemeriksaan radiologi

Tanggal
Thorax AP:
-

Tampak bercak infiltrat di lapang tengah paru kanan yang superposisi dengan
scapula
Kesan: pneumonia kanan, KP aktif

Therapy
-

Prostigmin 8 amp = SA 4 amp dalam NaCl 0.9% 500 cc/24 jam

Cefotaxime 4x1 gr

Metilprednisolon 1x50 mg

Edotin 3x1 tab.

Mestinon 4x1 tab.

Vit. C 2x1 tab.

Vit. B complex 2x1 tab.

Nexium 1x1 tab

Nebulizer (NaCl 0.9% + combivent)

Diit: ensure 1000 +peptamin 500 +putih telur 2