Anda di halaman 1dari 5

Anamnesis

pasien datang dengan keluhan batuk berdarah yang dialami kurang lebih 2 minggu yang
lalu, dahak yang di batukkan lendi bercampur strep darah . pasien juga mengalami demam
kurang lebih 2 minggu yang lalu, pasien telah meminum obat penurun panas. panas turun
setelah meminum obat penurun panas tetapi beberapa hari pasien demam kembali. pasien
juga mengeluh berkeringan malam, tiap malam pasien ganti baju 2 sampai 3 kali setiap
malamnya. pasien juga merasakan penurunan berat badan kurang lebih 5kg. pasien juga
merasakan sesak, sesak di alami hilang timbul. Sesak yang dialami pasien agak mengurang
apabila beristirahat. sakit kepala juga dialami pasien, mual dan muntah tidak dialami.
pasien mempunyai riwayat pengobatan TB 3 bulan, pasien sudah berhenti meminum obat
sebelum bulan keenam . ( putus obat)
merokok (+) kira- kira 2sampai 3 bungkus perharinya
alkohol (-)
Riwayat penyakit dahulu : hipertensi, DM, asam urat, Ginjal, Paru , Liver di sangkal

Pemeriksaan Fisik
KU : sedang

Kesadaran : CM

Tensi : 120/80

Nadi : 92

Respirasi : 24

kepala

: conjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-)

leher

: pembesaran KGB (-)

Thorax

: cor : BJ I-II Reguler, Bising (-)


pulmo : Sp. Vesikuler Rh +/+ Wh-/-

Abdomen

: Datar, lemas, BU (+) Normal


Hepar dan Lien Tidak teraba

ektremitas

: akral hangat, edema (-)

Suhu : 37,8

Follow up tanggal 26 bulan mei 2015


S: keluhan batuk berdarah (+), Sesak (+)
O: KU : sedang
Tensi : 120/90

Kesadaran : CM
Nadi : 94

Respirasi : 26

kepala

: conjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-)

leher

: pembesaran KGB (-)

Thorax

: cor : BJ I-II Reguler, Bising (-)

Suhu : 37,8

pulmo : Sp. Vesikuler Rh +/+ Wh-/Abdomen

: Datar, lemas, BU (+) Normal


Hepar dan Lien Tidak teraba

ektremitas

: akral hangat, edema (-)

A: Hemaptoe ec susp TB paru putus obat

P:

IVFD Nacl 0.9 % = 20 gtt/menit


codein 3x20mg tab
inj Ceftriaxone 2x1gr
inj. Omeprazole 3x1
omeprazole 2x1 caps
paracetamol 3x500 mg
Nebulizer combivent + fulcovan / 8 jam

Follow up tanggal 27 bulan mei 2015


S: keluhan batuk berdarah (+), Sesak (+)
O: KU : sedang
Tensi : 130/80

Kesadaran : CM
Nadi : 94

Respirasi : 24

Suhu : 37,0

kepala

: conjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-)

leher

: pembesaran KGB (-)

Thorax

: cor : BJ I-II Reguler, Bising (-)


pulmo : Sp. Vesikuler Rh +/+ Wh-/-

Abdomen

: Datar, lemas, BU (+) Normal


Hepar dan Lien Tidak teraba

ektremitas

: akral hangat, edema (-)

A: Hemaptoe ec susp TB paru putus obat

P:

IVFD Nacl 0.9 % = 20 gtt/menit


codein 3x20mg tab
inj Ceftriaxone 2x1gr
inj. Omeprazole 3x1
omeprazole 2x1 caps
Nebulizer combivent + fulcovan / 8 jam

Rencana : pemeriksaan DL, Na, K, Cl,ur, cr, SGOT, SGPT


sputum BTA 3x

Follow up tanggal 28 bulan mei 2015


S: keluhan batuk berdarah (+), Sesak (+)
O: KU : sedang
Tensi : 120/80

Kesadaran : CM
Nadi : 90

Respirasi : 26

kepala

: conjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-)

leher

: pembesaran KGB (-)

Thorax

: cor : BJ I-II Reguler, Bising (-)


pulmo : Sp. Vesikuler Rh +/+ Wh-/-

Suhu : 36,7

Abdomen

: Datar, lemas, BU (+) Normal


Hepar dan Lien Tidak teraba

ektremitas

: akral hangat, edema (-)

A: Hemaptoe ec susp TB paru putus obat

P:

IVFD Nacl 0.9 % = 20 gtt/menit


codein 3x20mg tab
inj Ceftriaxone 2x1gr
inj. Omeprazole 3x1
omeprazole 2x1 caps
Nebulizer combivent + fulcovan / 8 jam

menunggu hasil pemeriksaan DL, Na, K, Cl,ur, cr, SGOT, SGPT


sputum BTA 3x

Follow up tanggal 29 bulan mei 2015


S: keluhan batuk berdarah (+), Sesak (+)
O: KU : sedang
Tensi : 110/80

Kesadaran : CM
Nadi : 92

Respirasi : 24

kepala

: conjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-)

leher

: pembesaran KGB (-)

Thorax

: cor : BJ I-II Reguler, Bising (-)


pulmo : Sp. Vesikuler Rh +/+ Wh-/-

Abdomen

: Datar, lemas, BU (+) Normal


Hepar dan Lien Tidak teraba

ektremitas

: akral hangat, edema (-)

Suhu : 36,5

A: Hemaptoe ec susp TB paru putus obat

P:

IVFD Nacl 0.9 % = 20 gtt/menit


codein 3x20mg tab
inj Ceftriaxone 2x1gr
inj. Omeprazole 3x1
omeprazole 2x1 caps
Nebulizer combivent + fulcovan / 8 jam

menunggu hasil pemeriksaan DL, Na, K, Cl,ur, cr, SGOT, SGPT


sputum BTA 3x