Anda di halaman 1dari 21

Nama

Hendrik

Nim

1307045016

BAB II
KASUS PHARMACEUTICAL CARE
MYELODISPLASTIC SYNDROMME REFRACTORY ANEMIA
A. Defenisi
Sindroma Dismielopoetik (SDM) primer adalah suatu sindrom yang di
tandai oleh displasi dari sistem hemopoetik (dysmyelopoesis, dyserthoropoesis,
dan dysthrombopoesis), baik tunggal maupun campuran, disertai dengan gangguan
maturasi dan diferensiasi yang sebelumnya belum diketahui. Jika penyebabnya
diketahui disebut SDM sekunder, misalnya defisiensi vitamin B 12 atau defisiensi
asam folat, pengobatan sitostatik, dan sebagainya (Ningrum, 2009).
SDM pada umumnya terjadi pada usia lanjut dengan rerata umur 60-75
tahun; laki-laki sedikit lebih sering daripada perempuan dan penyebabnya sampai
saat ini masih belum diketahui (Ningrum, 2009).
SDM primer ini meliputi penyakit-penyakit yang sebelumnya disebut
sebagai preleukemia, smouldering leukemia, oligoblastic leukemia, hemopoetic
dysplasia, sindrom mielodisplastik, primary acquired sideroblastic anemia.
Manifestasi klinisnya disebabkan karena adanya sitopeni, baik tunggal maupun
kombinasi, yaitu keluhan-keluhan anemi yang menetap, perdarahan karena
trombopeni, dan adanya granulositopeni dengan segala akibatnya (Ningrum,
2009).
B. Etiologi
Faktor resiko untuk berkembangnya MDS antara lain :
a. Usia
Studi populasi di Inggris menemukan bahwa secara kasar insiden meningkat
dari 0,5 dalam 100.000 populasi yang berusia dibawah 50 tahun menjadi 89
dalam 100.000 populasi pada orang yang berusia 80 tahun atau lebih.
b. Predisposisi genetik
Sindrom familial telah dilaporkan, namun jarang.
c. Paparan lingkungan
Khususnya dengan Benzene dan pelarut kimia lainnya.
d. Terapi sebelumnya

Termasuk pengobatan radiasi dan agen kemoterapi lainnya (Ningrum, 2009)


C. Manifestasi Klinik
SDM sering ditemukan pada pasien usia lanjut antara umur 60-75 tahun, dan
pada sebagian kasus pada umur < 50 tahun; laki-laki sedikit lebih sering daripada
perempuan. Keluhan dan gejala secara umum lebih dikaitkan dengan adanya
sitopenia. Umumnya pasien datang dengan keluhan cepat lelah, lesu yang
disebabkan anemia. Perdarahan karena trombositopenia dan infeksi atau panas
yang dikaitkan dengan leukopenia/neutropeni juga dapat menjadi keluhan pasien
walaupun sedikit kurang sering. Pada sebagian kecil dan sangat jarang dari pasien
terjadi splenomegali atau hepatomegali (Ningrum, 2009).
D. Diagnosis
1. Gejala Klinis
Diagnosis SDM dipertimbangkan untuk setiap pasien dewasa yang disertai
gejala-gejala sebagai berikut :
a. Anemi dan/perdarahan-perdarahan dan/febris yang tidak jelas sebabnya dan
refrakter terhadap pengobatan.
b. Pemeriksaan darah tepi menunjukkan adanya sitopeni dari satu atau lebih
sistem darah.
c. Adanya sel-sel muda/blas dalam jumlah sedikit (< 30%) dengan atau tanpa
monositosis darah tepi.
d. Sumsum tulang dapat hipo, normo, atau hiperselular dengan disertai displasi
sistem hemopoesis

(anomali

Pelger-Huet, perubahan megaloblastik,

peningkatan ringan sel-sel blas dan sebagainya)


e. Namun gambaran-gambaran tersebut tidak dapat dimasukkan dalam
diagnosis yang jelas dari penyakit-penyakit lain seperti ITP, leukemi, anemi
aplastik, dan lain-lain (Ningrum, 2009).
Diagnosis SDM ditetapkan bila ada butir 1 ditambah paling sedikit tiga dari
butir 2. Sebenarnya untuk diagnosis SDM perlu dibantu dengan pemeriksaan
pembiakan sel-sel sumsum tulang dan pemeriksaan sitogenetik. Sitogenetik
sumsum

tulang

dapat

memberikan

informasi

prognosis

dan

adanya

abnormalitas kromosom yang merupakan kunci untuk membedakan SDM


primer dan sekunder. Kromosom abnormal sumsum tulang ditemukan pada 30

50 % pasien SDM de novo. Berbagai kelainan sitogenetik pada SDM


termasuk delesi, trisomi, monosomi dan anomali struktur (Ningrum, 2009).
Diagnosis MDS harus dipertimbangkan pada setiap pasien, khususnya pada
pasien tua dengan persisten sitopenia atau monositosis yang tidak dapat
dijelaskan. Pemeriksaan yang teliti terhadap apusan darah tepi dan sumsum
tulang diperlukan untuk membuktikan kebenaran ciri-ciri sitologi displastik
dalam satu atau lebih hematopoietic lineages. Keberadaan granulosit dengan
nuclear hipopigmentasi, yaitu, anomali pseudo-Pelger-Huet, mononuclear atau
mikromegakariosit, netrofil hipogranular atau megakariosit, makro-ovalosit,
dan akantosit mungkin akan jelas. Karena penemuan yang tunggal bukan
merupakan diagnosis MDS, kondisi yang poternsial memberikan kontribusi
harus dikeluarkan. Status gizi, penggunaan alcohol dan obat-obatan, paparan
dengan bahan kimia beracun, , terapi sebelumnya dengan antineoplastik atau
radioterapi dan factor risiko untuk HIV harus diperhatikan (List and Doll,
1998).
Perjalanan penyakit myelodysplastic syndrome (MDS) bisa berlangsung
selama beberapa tahun dengan anemia yang tidak diketahui sebabnya dan
trombositopeni atau neutropeni ringan. Gejala klinis yang muncul pada
myelodysplastic syndrome biasanya berkaitan dengan rendahnya jumlah sel-sel
darah tepi, yaitu anemia, atau trombositopeni atau neutropeni. Namun 50% dari
penderita MDS tidak merasakan gejala apa-apa, dan penyakit ii baru ditemukan
dengan tidak sengaja pada pemeriksaan darah rutin (Young, 2008).
Dari anamnesis, pasien biasanya datang dengan keluhan lemas, lesu, cepat
lelah saat beraktivitas yang disebabkan oleh anemia. Adanya kemungkinan
riwayat mimisan, gusi berdarah, badan mudah memar, sebagai manifestasi
klinis dari trombositopeni. Fungsi trombosit yang tidak baik merupakan
penyebab lain yang akan meningkatkan resiko terjadinya perdarahan. Adanya
demam dan infeksi bakteri atau jamur, seperti pneumonia dan infeksi saluran
kemih, yang dikaitkan dengan neutropeni. Batuk darah, hematuria, dan darah

pada feses juga mungkin terjadi. Adanya riwayat kemoterapi atau paparan
radiasi merupakan fakta yang penting (Young, 2008).
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda anemia, seperti kulit dan
membran mukosa pucat. Bisa ditemukan petechie atau ekimosis pada kulit
akibat trombositopenia. Pada sekitar 20% penderita MDS ditemukan adanya
splenomegali. Lesi pada kulit yang langka seperti Sweets syndrome (febrile
neutrophilic dermatosis), juga mungkin muncul pada MDS. Sedangkan sindrom
autoimun jarang ditemukan (Harrison) (Young, 2008).
2. Pemeriksaan Penunjang
Pada pasien dengan myelodysplastic syndrome, ditemukan perubahan yang
signifikan pada perhitungan sel-sel darah tepi, dan abnormalitas pada sumsum
tulang.
a. Pemeriksaan Darah
Pada perhitungan sel-sel darah tepi, anemia muncul pada sebagian besar
kasus, baik berdiri sendiri maupun sebagai bagian dari bisitopeni atau
pansitopenia. Adanya neutropenia atau trombositopenia tanpa disertai
anemia jarang terjadi. Biasanya merupakan anemia makrositik, dan pada
pemeriksaan darah tepi biasanya tampak adanya bimorfik eritrosit dengan
ukuran besar dan jumlah kurang dari normal. Trombosit juga ditemukan
dalam ukuran besar dengan jumlah granula minimal.. neutrofil juga
ditemukan mengalami hipogranulasi, adanya hiposegmentasi, bentuk
melingkar, atau segmen abnormal pada nucleus, meliputi badan Dohle, dan
mungkin mengalami penurunan fungsi. Adanya mieloblast pada sirkulasi
berhubungan dengan banyaknya blast pada sumsum tulang, dan jumlah ini
penting untuk klasifikasi dan prognosis. Jumlah total sel darah putih
biasanya normal atau rendah, kecuali pada leukemia mielomonositik kronik.
Seperti pada anemia aplastik, MDS dapat dihubungkan dengan populasi
klonal sel PNH (Young, 2008).
b. Pemeriksaan Sumsum Tulang
Sumsum tulang biasanya normal atau hiposeluler, tetapi pada 20% kasus
hiposeluler ini dibingungkan dengan aplasia. Tidak ada karakteristik tunggal

dari sumsum tulang yang dapat membedakan MDS, tetapi berikut ini perlu
diperhatikan: perubahan diseritropoetik (terutama abnormalitas nuclear) dan
sideroblast cincin pada erythroid lineage; hipogranulasi dan hipopigmentasi
pada precursor granulositik, dengan peningkatan mieloblast; dan jumlah
megakariosit menurun dengan inti yang tidak teratur. Nucleus megaloblastik
berhubungan dengan hemoglobulinisasi pada erythroid lineage sering
ditemukan. Prognosis sangat dipengaruhi proporsi dari blast sumsum tulang.
Analisis sitogenik dan fluoresen in situ hibridisasi dapat menidentifikasi
abnormalitas kromosom (Young, 2008).

E. Klasifikasi
Penggolongan MDS oleh WHO adalah :
Penyakit

Frek.

Temuan
Darah
Anemia
tanpa atau
sedikit blast

1 Refractory
Anemia
(RA)

5-10%

2 Refractory
Anemia with
Ringed
Sideroblast
(RARS)

10-12%

Anemia
tanpa blast

3 Refractory
cytopenia
with
multilineage
dysplasia
(RCMD)

24%

4 RCMD with
ringed
sideroblasts
(RCMD-RS)

15%

Sitopeniatan
pa atau
sedikit blast
tanpa Auer
rods
<1109/L
monosit
Sitopenia
tanpa atau
sedikit blast
tanpa Auer

Temuan Sumsung
Tulang
Hanya displasia
eritroid < 5%
blast <15%
sideroblast cincin
Hanya displasia
eritroid < 5%
blast >15%
sideroblast cincin
Displasia pada
10% se < 5%
blast
tanpa Auerrods
<15% sideroblast
cincin
Displasia pada
10% se < 5%
blast
tanpa Auerrods

Prognosis
Memperpanjang
perawatan 6%
berubah menjadi
leukemia
Memperpanjang
perawatan 1-2%
berubah menjadi
leukemia
Tergantung klinis
11% berubah
menjadi leukemia

5 Refractory
anemia with
excess
blasts-1
(RAEB-1)
6 Refractory
anemia with
excess
blasts-2
(RAEB-2)
7 Myelodyspla
stic
syndrome,
unclassified
(MDS-U)
8 MDS with
isolated del
(5q)

40%
(RAEB1+2)

Belum
diketahui

Belum
diketahui

rods
<1109/L
monosit
Sitopenia
< 5% blast
tanpa
Auerrods
<1109/L
monosit

15% sideroblast
cincin
Displasia
unilineage atau
multilineage
5-9% blast tanpa
Auerrods

Kegagalan
sumsum tulang
progresif 25%
berubah menjadi
leukemia

Sitopenia
5-19% blast
Auerrods
<1109/L
monosit
Sitopenia
tanpa atau
sedikit blast
tanpa Auer
rods
Anemia
<5% blast
Platelet
normal atau
meningkat

Displasia
unilineage atau
multilineage
10-19% blast
Auerrods
Displasia pada
myeloid atau
platelet lineage
< 5% blast tanpa
Auer rods
Normal atau
peningkatan
megakariosit
dengan nucleus
hipolobulated
< 5% blast tanpa
Auerrods
Isolated del(5q)

Kegagalan
sumsum tulang
progresif 33%
berubah menjadi
leukemia
Belum diketahui

Belum diketahui

(Young, 2008)
F. EPIDEMIOLOGI DAN PREVALENSI
MDS idiopatik merupakan penyakit pada usia tua, usia rata-rata saat onset
mulai muncul adalah 68 tahun. Jumlah penderita pria sedikit lebih banyak
dibandingkan penderita perempuan. MDS merupakan bentuk gagal sumsum tulang
yang umum, dengan angka laporan insiden 35 hingga lebih dari 100 penderita dari
setiap satu juta penduduk pada populasi umum, dan 120 hingga lebih dari 500
penderita dari setiap satu juta penduduk usia lanjut. MDS jarang diderita anakanak, namun leukemia monositik dapat terjadi. MDS yang terkait dengan terapi
tidak berhubungan dengan tingkatan usia dan terjadi pada sekitar 15 % pasien
yang tengah menjalani terapi kombinasi modalitas kanker. Angka kejadian MDS

terus meningkat, seiring semakin dikenalnya sindrom ini oleh dokter dan
meningkatnya usia harapan hidup (Young, 2008).
G. PATOFISIOLOGI
MDS disebabkan oleh paparan dari lingkungan seperti radiasi dan benzene,
beberapa factor risiko yang lain telah dilaporkan secara tidak konsisten. MDS
sekunder terjadi sebagai efek toksik dari terapi kanker, biasanya dengan kombinasi
radiasi dan radiomimetic alkylating agent seperti busulfan, nitrosourea, atau
prokarbazin (dengan masa laten 5-7 tahun) atau DNA topoisomerase inhibitor (2
tahun) (Young, 2008).
Baik anemia aplastik yang didapat setelah terapi yang imunosupresif
maupun anemia Fanconi, keduanya dapat berkembang menjadi MDS. MDS
merupakan kelainan stem sel hemopoitik klonal yang mengarah pada gangguan
proliferasi dan diferensiasi sel. Abnormalitas sitogenik ditemukan pada sekitar
separuh pasien, dan beberapa spesifik lesi yang sama juga terlihat pada leukemia
yang sesungguhnya, aneuploid lebih sering terjadi disbanding translokasi.
Manifestasi hemtologik merupakan hasil dari akumukasi dari lesi genetic multiple:
hilangnya tumor supresor gen, aktifnya mutasi onkogenik, atau perubahan
merugikan lainnya. Abnormalitas sitogenik tidak terjadi secara acak (hilangnya
semua atau 5,7,dan 20, trisomi 8) dan berhubungan debgan etiologi (11q23
following topoisomerase II inhibitors); leukemia mielomonositik kronik sering
berhubungan dengan t(5;12) yang menghasilkan gen chimeric tel-PDGF. Jenis dan
jumlah abnormalitas sitogenik berhubungan kuat dengan kemungkinan berubah
menjadi leukemia dan harapan hidup. Mutasi dari N-ras (onkogen), p53 dan IRF-I
(tumor supresor gen), Bcl-2 (antiapoptotik gen), dan beberapa yang lain telah
dilaporkan namun terjadi lambat pada rangkaian yang berkembang menjadi
leukemia. Apoptosis pada sel sumsum tulang meningkat pada MDS, agaknya
berhubungan dengan perubahan genetik ini atau sebagai respon imun.
Patofisiologi imun diduga berhubungan dengan trisomi 8 MDS, yang sering
memberi reaksi secara klinis terhadap terapi imunosupresif (Young, 2008).
H. Penatalaksaan

Sampai saat ini biasanya kurang memuaskan. Pengobatan dengan tindakan


transplantasi sumsum tulang dapat meningkatkan survival rate hingga 50% selama
3 tahun.
Kemoterapi tidak dianjurkan pada fase awal MDS, umumnya hanya
diberikan pada tipe RAEB, RAEB-T, CMML. Sejak 1968 pengobatan dengan
ARA-C dosis rendah yang diberikan pada pasien MDS dapat memberikan respons
rate antara 50-75% dan respons ini tetap bertahan 2-14 bulan setelah pengobatan.
Dosis ARA-C yang direkomendasi adalah 20mg/m2/hari secara drip atau
10mg/m2 secara subkutan setiap 12 jam selama 21 hari (Ashariati, 2008).
GM-CSF atau G-CSF dapat diberikan pada pasien MDS yang mengalami
pansitopenia untuk merangsang diferensiasi hematopoiesis progenitor cells. GMCSF diberikan dengan dosis 30-500 mcg/m2/hari atau G-CSF 50-1600 mcg/m2
(0,1-0,3 mcg/kgBB/hari/subkutan selama 7-14 hari) (Ashariati, 2008).
Penggunaan piridoksin, androgen, danazol, asam retinoat dapat sebagai
pengobatan MDS. Piridoksin 200mg/hari selama 2 bulan kadang-kadang dapat
memberikan respons pada tipe RASB walaupun sangat kecil. Danazol
600mg/hari/oral selama 3 bulan dapat meningkatkan trombosit terutama pada
MDS tipe trombopeni. 13-cis retinoic acid dengan dosis 1,0 mg/kgBB/hari/oral
dapat memberikan response rate 21-33% setelah 3 minggu pengobatan (Ashariati,
2008).
I. Prognosis
Walaupun stratifikasi prognosis berguna untuk kategori diagnostik pasien
dengan MDS, pembatasan prognosis dengan klasifikasi FAB telah terbukti dengan
quite variable clinical within in FAB subgroup. Gambaran morfologi termasuk
dalam variabel (Greenberg, et al, 2004).
IPSS untuk MDS ada dari pertimbangan workshop analisis risiko MDS
internasional, dibandingkan dengan system yang baru, resiko berdasarkan IPSS
telah dibuat untuk meningkatkan penggolongan prognosis dalam kasus MDS.
Dalam

analisis ini, sitogenik, morfologi dan data klinis digabung dan

dikumpulkan dari kelompok yang besar dari kasus MDS yang termasuk dalam

studi prognosis yang baru dilaporkan. FAB morfologi digunakan untuk


menentukan diagnosis MDS, selain itu gambaran darah tepi 4-6 minggu digunakan
untuk menyingkirkan etiologi cytopeni yang lain seperti : obat-obatan, penyakitpenyakit yang lain, atau awal evolusi AML (Greenberg, et al, 2004).
Variabel independen untuk menentukan harapan hidup dan evolusi AML
berdasarkan persentase blast sumsum tulang, jumlah sitopeni dan subgroup
sitogenetik (baik, sedang, jelek ). Pasien dengan kelainan kromosom t8, 21 atau
inv 16 digolongkan dalam AML. Usia juga merupakan variabel yang lain untuk
menentukan harapan hidup, tapi bukan variabel untuk menentukan evolusi AML.
Prosentase sel blast sumsum tulang dibagi menjadi 4 kategori yaitu : 1. kurang
dari 5% , 2. 5%-10% , 3. 11%-20%, 4.21%-30% (Greenberg, et al, 2004).
Sitopeni ditetapkan oleh IPSS berdasarkan kadar hemoglobin <10 g/dl dan
hitung neutofil absolute (ANC) dibawah 1800/ml dan trombosit dibawah
100.000/ml. Pasien dengan kariotipe sumsum tulang yang normal del(5q), del
(20q) dany Y mempunyai prognosis yang baik (70%), sedangkan pasien yang
mempunyai kelainan yang komplek (3 atau lebih kelainan kromosom), atau
kelainan kromosom 7 mempunyai prognosis yang jelek (16%). Pasien dengan
kategori yang komplek, sebagian besar mempunyai kelainan kromosom 5/7
dengan adanya kelainan yang lain (Greenberg, et al, 2004).
Untuk megembangkan IPSS untuk MDS, skor resiko relatif untuk tiap
variable yang signifikan (prosentase sel blast, subgroup sitogenetik, dan jumlah
sitopeni) digenerated. Dengan menggabungkan skor risiko untuk varibel utama,
pasien dibagi menjadi 4 kelompok resiko dalam segi harapan hidup dan evolusi
AML yaitu : rendah, sedang 1, sedang 2, dan tinggi (Greenberg, et al, 2004).
Tabel International Prognostic Scoring System (IPPS) untuk MDS
Variabel Prognostik
Blast sumsum tulang
Kariotipe
Sitopenia (lineages affected)

0
<5%
Bagus
0 atau 1

0,5
5-10%
Sedang
2 atau 3

Skor
1
Jelek

1,5
11-20%

2
21-30%

Kelompok

Skor
0
0,5 - 1
1,5 -2,0
>2,5

Rendah
Sedang 1
Sedang 2
Tinggi

PHARMACEUTICAL CARE
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama
: Tn. Rs
b. TTL
: 08 Oktober 1975
c. Umur
: 38 tahun 8 bulan 9 hari
d. BB
: 68 kg
e. TB
: 167 cm
f. Ruangan
: Cempaka 505 02 Kelas III A
g. Tgl MRS
: 04 Juni 2014
h. No. RM
: 317406300-16-43-99
i. Jaminan
: JKN non PBI
2. DIAGNOSA MASUK
Myelodisplastic Syndromme Refractory Anemia (MDS RA)
3. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
Hepatitis B Kronik
4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Myelodisplastic Syndromme Refractory Anemia (MDS RA)

5. DATA OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Laboratorium
Parameter

Nilai Normal

Tanggal
04/06/14 05/06/14 06/06/14 08/06/14

Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit

12.0 - 16.0 g/dL


36.0 - 46.0 %
3.90 - 5.30 x 10^6/L
4.50 - 13.50 x 10^3/L
150 400 x 10^3/L

6,3
23,4
3,38
3,66
65

7,4
25,8
3,6
4,91
67

9,5
30,8
4,24
5,04
37

Natrium
Kalium
Klorida

135 150 mmol/L


3,5 5,3 mmol/L
95 111 mmol/L

140
3,4
108

SGOT
SGPT
Ureum Creatinin
Serum Creatinin
E - GFR

0-38 u/L
0-41 u/L
19-44 mg/dl
< 1,17 mg/dl
> 60 ml/min/1,73 m2

30
26
21
0,76
122

B. Gambaran Darah Tepi


Jenis Pemeriksaan

Hematologi
Gambaran Sumsum Tulang
Keterangan Klinik
Morfologi
Sediaan dipulas
Partikel
Kepadatan Sel
Sel Lemak
Jumlah Sel
Trombopoesis
Jumlah Megakariosit
Bentuk Muda
Bentuk Abnormal
Pembetukan Trombosit
Hitung Jenis
Seri Mieloid
Blast
Progranulosit
Mielosit
Metamielosit

Hasil

Rujukan

Suspect Anemia Aplastik


Wright
Ada
Meningkat
Sedang
Meningkat
Meningkat
(+)/ non budding megacariocyte
(+)
Kurang

0.0 %
0.0 %
3.5 %
2.5 %

Batang
Segmen
Basofil
Eosinofil
Total Mieloid
Seri Eritroid
Rubriblast
Prorubrisit
Rubrisit
Metarubrisit
Total Eritroid
M : E Ratio
Seri Lain
Limfosit
Monosit
Plasmosit
Histiosit
Mistosis
Megaloblas
Seri Eritrosit Berinti
Sel Tidak Dikenal
Kelainan Morfologi
Morfologi Eritrosit

Kesan

6.5 %
20.0 %
0.0 %
1.0 %
33.5 %
0.0 %
0.5 %
10.0 %
49.0 %
59,5 %
1 : 8
7%
0%
0%
0%
(-)
(-)
> 1 (+)
(-)
(-)
Mikrostik - Hipokromik
Anisopoikilositosis
Ovalosit (+)
Sel Target (+)
Deseritropoesis
Distrombopoesis
Sesuai dengan MDS - RA

6. PROTOKOL KEMOTERAPI
1) Diagnosa :
Myelodisplastic Syndromme Refractory Anemia
2) Protokol :
Premedikasi : Inj. Diphenhidramin dan Inj. Dexamethasone masing
masing 1 Ampul.
Premedikasi : Inj. Ondansetron 8 mg i.v Bolus sebelum pemberian
Sitarabine 100 mg

Kemoterapi : Citarabin 100 mg dalam NS 100 cc


7. PROFIL PENGOBATAN
Nama Obat

Obat di Bangsal
NaCl 0,9 %
Inj. Dipenhidramin
Inj. Dexamethasone
Inj. Ondansetron
Inj. Cytarabine
Obat Pulang
Ondansetron

Dosis

Tanggal
4

10

11

12

13

14

15

12 Jam
1 Ampul
1 Ampul
1 x 8 mg
100 mg

v
-

v
-

v
v
v
-

v
v
v

v
v
v

v
v
v

v
v
v

v
v
v

v
v
v

v
v
v

v
v
v

V
v
v

8 mg

8. ANALISIS KASUS
1) Perhitungan Dosis
Terapi
(BSA= 1,78 M2)

Dosis yang diberikan

Dosis Rujukan
(BCCA 2014)

Penilaian

100 mg

100 mg/m2

8 mg/hari

8 mg/hari

1.78 x 100 = 178 mg


Tidak Tepat Dosis
(Dosis Rendah)
Tepat Dosis

Diphenhidramin

10 mg/ml
(1 ampul @ 1ml)

25 50 mg i.v/hari

Tidak Tepat Dosis


(Dosis Rendah)

Dexamethasone

5 mg/ml
(1 ampul @ 1 ml)

12 mg i.v/hari

Tidak tepat dosis


(Dosis Rendah)

Cytarabine

Ondansetron

2) Pembahasan

Pada kasus ini pasien didiagnosa mengalami Myelodisplasia Syndromme


Refractory Anemia yaitu, suatu sindrom yang di tandai oleh displasi dari sistem
hemopoetik (dysmyelopoesis, dyserthoropoesis, dan dysthrombopoesis), baik
tunggal maupun campuran, disertai dengan gangguan maturasi dan diferensiasi.
Di lihat dari riwayat pernyakit terdahulunya pasien ini didiagnosa mengalami
Hepatitis B kronik dan Suspect Anemia aplastika, sampai akhirnya pasien
terdiagnosa mengalami Myelodisplasia Syndromme Refractory Anemia. Hasil
pemeriksaan yang mendukung diagnosa ini adalah ditemukannya keadaan
dyserthoropoesis, dan dysthrombopoesis yang mana keduanya adalah gambaran
klinis untuk tegaknya diagnosa Myelodisplasia Syndromme Refractory Anemia.
Menurut NCCN Guidelines tahun 2010 untuk penegakan diagnosa adalah
diawali dengan tanda klinis rendahnya nilai hemoglobin, berdasarkan riwayat
sebelumnya pasien pernah diduga mengalami Anemia aplastika tetapi hasilnya
negative sehingga pemeriksaan harus terus dilanjutkan untuk melacak penyebab
terjadinya penurunan kadar hemoglobin dalam darah.

(NCCN V.2, 2010)

(NCCN V.2, 2010)

(NCCN V.2, 2014)


Sebagai penatalaksanaannya pasien menjalani Kemoterapi di Rumah Sakit
Kanker Dharmais Jakarta, dengan protocol sebagai berikut :
Hidrasi : IVFD NaCl 0,9% 12 jam/Kolf
Premedikasi : Inj. Diphenhidramin dan Inj. Dexamethasone masing
masing 1 Ampul.
Premedikasi : Inj. Ondansetron 8 mg i.v Bolus sebelum pemberian
Sitarabine 100 mg

Kemoterapi : Citarabin 100 mg dalam NS 100 cc


Pasien mendapatkan Kemoterapi dengan Cytarabine, sebelum menjalani
Kemoterapi

beberapa parameter harus terpenuhi untuk digunakan dalam

perhitungan dosis, karena pemberian suatu obat untuk pasien kanker seringkali
menggunakan dan mempertimbangkan kondisi yang spesifik, seperti tinggi
badan dan berat badan terbaru untuk menghitung BSA, nilai klirens terbaru,
nilai SGPT, SGOT untuk mempertimbangkan dosis kanker, apakah perlu
direduksi ataupun tidak, mengingat obat kanker memiliki sifat yang toksik
terhadap sel kanker juga toksik terhadap sel normal dari pasien.
a)
Berat badan Pasien: 68 kg
b)
Tinggi badan:167 cm
c)
BSA : 1,78 m2
d)
Hb : 9,5 (tgl 8/6/14)
e)
e - GFR (tgl 5/6/14) 122 ml/min
f)
SGOT (tgl 5/6/14) 30 mg/dL
g)
SGPT (tgl 5/6/14) 26 mg/dL
Dari data di atas semua parameter telah memenuhi syarat untuk dilakukannya
Kemoterapi. Kemoterpai dimulai pada tanggal 9 Juni 2014 seiring dengan
kondisi pasien yang semakin baik, pasien akan menjalani terapi kemo selama 7
hari. Protokol yang digunakan sesuai dengan BA Cancer Agency tahun 2012
tentang Penatalaksanaan Acute Myeloid Leukimia menggunakan dosis rendah
Cytarabine. Dosis yang direkomendasikan adalah antara 100 200 mg/m2

(BCCA, 2012)
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa keberhasilan terapi dengan
menggunakan dosis rendah Cytarabine memberikan keberhasilan sebesar
antara 24 s/d 79 %.

(Malcovati et al, 2013)


Dari hasil perhitungan dosis Cytarabine berdasarkan dosis rujukan 100 mg/m 2
hasilnya adalah dosis terlalu rendah dimana dosis yang seharusnya diberikan
adalah 178 mg/1,78 m2, sehingga hal ini termasuk ke dalam Drug Related
Problems kategori dosis terlalu rendah sehingga rekomendasinya adalah
Cytarabine diberikan dengan dosis 200 mg.
Cytarabine termasuk golongan antimetabolites kemoterapi yang sangat mirip
dengan zat normal dalam sel. Ketika sel-sel memasukkan zat ke dalam
metabolisme sel, mereka tidak mampu untuk membagi. Antimetabolites
adalah sel-siklus tertentu. Mereka menyerang sel-sel pada fase yang sangat
spesifik dalam siklus. Antimetabolites diklasifikasikan sesuai dengan zat yang
mereka mengganggu.
Kemoterapi yang paling efektif adalah yang mampu membunuh sel-sel yang
membelah dengan cepat. Sayangnya, kemoterapi tidak tahu perbedaan antara
sel kanker dan sel normal. The normal sel-sel akan tumbuh kembali dan
sehat, tetapi sementara itu, efek samping terjadi. The normal sel paling
sering terpengaruh oleh kemoterapi adalah sel-sel darah, sel-sel di perut,

mulut dan usus, dan folikel rambut; mengakibatkan jumlah darah rendah, luka
mulut, mual, diare, dan / atau rambut rontok. Obat yang berbeda dapat
mempengaruhi bagian-bagian tubuh yang berbeda.
Kemampuan kemoterapi untuk membunuh sel-sel kanker tergantung pada
kemampuannya untuk menghentikan pembelahan sel. Biasanya, obat bekerja
dengan merusak RNA atau DNA yang memberitahu sel bagaimana untuk
menyalin dirinya dalam divisi. Jika sel-sel tidak dapat membagi, mereka mati.
Semakin cepat sel-sel membagi, semakin besar kemungkinan kemoterapi
yang akan membunuh sel kanker. Mereka juga menyebabkan sel bunuh diri
(self-kematian atau apoptosis).
Mekanisme kerja dari Cytarabine adalah Inhibisi DNA sintesis. Sitosin
memasuki sel melalui proses carrier dan harus mengalami perubahan menjadi
senyawa aktifnya : arasitidin trifosfat. Sitosin adalah analog purin dan
bergabung ke dalam DNA, sehingga, cara kerja utamanya adalah inhibisi
DNA polimerase yang mengakibatkan penurunan sintesis dan perbaikan
DNA. Tingkat toksisitasnya mempunyai korelasi linear dengan masuknya
sitosin ke dalam DNA, bergabungnya DNA dengan sitosin berpengaruh
terhadap aktivitas obat dan toksisitasnya.
Pada pemberian Cytarabine ada beberapa hal yang perlu diperhatikan
diantaranya adalah :
Cytarabine termasuk moderate emetogenik ---- premedikasi diberikan Inj.
Ondansetron 8 mg i.v bolus.
Cytarabine dapat menyebabkan terjadinya Neutropenia , sehingga harus
diwaspadai resiko terjadinya infeksi
Cytarabine dapat menyebabkan terjadinya luka pada mulut setelah
menjalani chemoterapy 1 2 siklus, rekomendasi : dosis dapat diturunkan
25-50% tergantung hasil observasi kemungkinan munculnya efek samping
penggunaan Cytarabine.

Sebagai obat pre-medikasi sebelum pemberian kemoterapi pasien diberikan


Injeksi Diphenhidramin dan Injeksi Dexamethasone masing-masing sebanyak
1 ampul dan dilanjutkan sesaat sebelum diberikan Cytarabine pasien
dipremedikasi dengan Injeksi ondanncetron 8 mg i.v bolus. Obat obat
premedikasi tersebut diberikan untuk mencegah terjadinya Adverse Drug
Reactions akibat dari penggunaan Cytarabine.

Untuk penatalaksanaan mual dan muntah akibat penggunaan Cytarabine pada


pasien ini sudah di pre-medikasi dengan pemberian Injeksi Diphenhidramin
dan Injeksi Dexamethasone dan sesaat sebelum pemberian Cytarabine
diberikan ondancetron 8 mg dan hal tersebut telah sesuai dengan BCCA
Guidelines tahun 2012.

(BC Cancer Agency, 2012)

Dexamethasone merupakan obat golongan kortikosteroid yang digunakan


pada pre-medikasi sebelum pemberian kemoterapi dengan kemungkinan
mekanisme kerjanya adalah mengurangi mual dan muntah terkait dengan
penurunan mediator inflamasi yang diketahui bekerja pada area CTZ
(Chemoreceptor trigger zone) yang juga terkait dengan perbaikan fungsi
sawar darah otak dan diketahui bekerja secara sinergis dengan antagonis
reseptor 5HT3.
Ondansetron termasuk kelompok obat Antagonis serotonin 5-HT3, yang
bekerja dengan menghambat secara selektif serotonin 5-hydroxytriptamine
(5HT3) berikatan pada reseptornya yang ada di CTZ (chemoreseceptor trigger
zone) dan di saluran cerna. Sesuai Guidelines BC Agency Cancer tahun 2012
ondancetron merupakan First line dalam penatalaksanaan mual dan muntah
akibat penggunaan Kemoterapi.

DAFTAR PUSTAKA
Ashariati, A. 2006. Sindrom Dismielopoetik. In: Sudaryono, AW., Setiyohadi, B.,
Alwi, I. (editors) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. IV. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI. Pp: 663-5
Greenberg, PL., et al. 2004. Myelodisplatic Syndrome. In: Greenberg, PL., Attar, E.,
Battiwalla, M., Bennett, J., Bloomfield, J., DeCastro, C. (editors) Practice
Guidelines in Oncology .Vol.1. 2004. New York: National Comprehensive
Cancer Network (NCCN). Pp: 1-14
Guidelines for Prevention and Treatment of Chemotherapy-Induced Nausea and
Vomiting in Adults. BC Cancer Agency - SCNAUSEA Protocol Revised 2012
http://www.google.co.id/http://kerangijo.wordpress.com/13
http://www.google.co.id/http://ningrumwahyuni.wordpress.com/2009/07/05/myelody
splasia-syndrome.
Malcovati, L., E. Hellstram-Lindberg, et al. "Diagnosis and treatment of primary
myelodysplastic syndromes in adults: recommendations from the European
LeukemiaNet." Blood 122(17): 2943-2964.
NCCN clinical practice guidelines in oncology. Cancer-and chemotherapy-induced
anemia. V. 2.2010.
NCCN clinical practice guidelines in oncology. Cancer-and chemotherapy-induced
anemia. V. 2.2014.
Young, Neals S. 2008. Aplastic Anemia, Myelodysplasia, and Related Bone Marrow
Failure Syndrome. In: Kasper, DL., Braunwald, E., Fauci, A., Hauser, S.,
Longo, D., Jameson, J. (editors) Harrisons 17th edition Principles of Internal
Medicine. New York: McGraw Hill. Pp: 668-71

Beri Nilai